תוכנית 1329 של איילון היא כיסוי לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח בישראל. לפי תנאי הפוליסה מאוקטובר 2023, איילון מכסה את מלוא העלות של ארבעה דברים: שלוש התייעצויות עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח, שכר המנתח, הניתוח והאשפוז בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית עד 30 ימי אשפוז, וטיפול מחליף ניתוח. מי שבוחר ספקים שאינם בהסכם עם איילון מקבל החזר עד התקרה של הספקים שבהסכם, והתקרות האלה מופיעות באתר של איילון, לא במסמך. בכותרת הכיסוי כתוב "ללא השתתפות עצמית". זמן ההמתנה מההצטרפות: 90 ימים, בלי המתנה כשהמקרה נגרם בתאונה, ו-12 חודשים בכל מה שקשור להריון או ללידה.
השיחה עם המנתח נגמרת, ובדרך החוצה המזכירה שואלת: "יש לכם ביטוח פרטי? אנחנו לא בהסכם עם כל החברות." אם הפוליסה שלכם היא "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל" של איילון, תוכנית 1329, מה שכתוב על המצב הזה נמצא בפסקה אחת קצרה בעמוד 2 של תנאי הפוליסה. המסמך כולו שני עמודים, מאוקטובר 2023.
מה איילון משלמת כשצריך ניתוח?
המשפט שפותח את סעיף 3 הוא: "בקרות מקרה הביטוח המבטח יכסה את מלוא העלות של מקרים אלו בלבד". "מקרה ביטוח" הוא הרגע שבו מגיע לכם תשלום. כאן זה ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בכם בישראל בתקופת הביטוח, או התייעצות שבוצעה בישראל בתקופת הביטוח (סעיף 2).
אחרי המשפט הזה באה רשימה של ארבעה דברים:
- התייעצויות. שלוש בכל שנת ביטוח, עם רופא מומחה, בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח, לפני או אחרי. ההתייעצות מכוסה גם אם בסוף לא בוצע הניתוח או הטיפול שעליו התייעצתם (סעיפים 1.2 ו-3.1).
- שכר המנתח (סעיף 3.2).
- הניתוח עצמו והאשפוז שנלווה אליו, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית. לפי סעיף 3.3 זה כולל את כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לניתוח ולאשפוז, ובהן רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח, ואשפוז "עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח".
- טיפול מחליף ניתוח, כלומר טיפול שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה (סעיפים 1.3 ו-3.4). ואם אחרי הטיפול הזה תצטרכו בכל זאת טיפול נוסף, הכיסוי לטיפול "לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח".
"בית חולים פרטי" מוגדר בסעיף 1.1 בשתי דרכים: בית חולים בבעלות פרטית שאינו בית חולים ציבורי כללי, או בית חולים ציבורי כללי שהרשויות אישרו לו לתת שירות של בחירת רופא בתשלום. ו"שתל" לא כולל תותבת שיניים ושתל דנטלי (סעיף 1.8).
ומה אם המנתח או בית החולים לא בהסכם עם איילון?
זו הפסקה שבגללה כדאי לקרוא את המסמך לפני שקובעים תאריך. מיד אחרי הרשימה כתוב: "אם יבחר המבוטח לבצע פרוצדורות לעיל, עם ספקים שאינם בהסכם עם המבטח - תשפה החברה את המבוטח עד לתקרת ספקים שבהסכם. תקרות ספקי ההסכם - כפי שמופיעים באתר האינטרנט של החברה."
בעברית פשוטה: הכלל בסעיף 3 הוא "מלוא העלות". למי שבוחר לבצע את הניתוח עם ספקים שאינם בהסכם עם איילון, המסמך אומר שאיילון תחזיר את ההוצאות (במסמך: "תשפה"), אבל רק עד התקרה של הספקים שבהסכם. הסכום עצמו לא כתוב במסמך. הוא מופיע באתר של איילון.
הנה דוגמה לאופן שבו התקרה עובדת. נניח שהספקים שבחרתם אינם בהסכם עם איילון, והחשבון גבוה מהתקרה שמופיעה באתר של איילון לאותו ניתוח. לפי הכתוב, איילון מחזירה עד התקרה, וההפרש לא מוחזר. אם החשבון נמוך מהתקרה או שווה לה, אין הפרש כזה. לכן הצעד הראשון הוא לבדוק את התקרה לניתוח שלכם לפני שמתחייבים.
המסמך לא אומר מי הם הספקים שבהסכם, ולא מפרט מה קורה כשהמנתח בהסכם ובית החולים לא, או להפך. את זה בודקים מול איילון, לגבי המנתח ובית החולים המסוימים.
"ללא השתתפות עצמית": איפה זה כתוב?
בכותרת הכיסוי, בעמוד 1: "ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית". בגוף המסמך אין סעיף שמזכיר השתתפות עצמית. שימו לב שזה לא אותו דבר כמו "לא תשלמו כלום": אצל ספקים שאינם בהסכם, ההפרש שמעל התקרה לא מוחזר לפי הכתוב, גם בלי השתתפות עצמית.
גם המילים "שקל ראשון" מופיעות רק בכותרת הכיסוי ובשורה שבשולי כל עמוד ("מהשקל הראשון"). המסמך לא מסביר אותן, ולא מזכיר את השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים.
כמה זמן מחכים מההצטרפות?
תקופת אכשרה היא זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, שבו עדיין אין כיסוי. בתוכנית הזאת היא 90 ימים לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות. כשמקרה הביטוח נגרם בגלל תאונה, אין המתנה (סעיף 6).
בכל מה שקשור להריון או ללידה, ההמתנה היא 12 חודשים (סעיף 6). ולפי סעיף 1.9, ההמתנה חלה על כל מבוטח פעם אחת בלבד, בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה.
דוגמה: מי שהצטרף לפני חודש, נפצע בתאונה וצריך ניתוח בגלל הפציעה, לא מחכה עד סוף 90 הימים. מי שהצטרף לפני חודש וקבע ניתוח לשבוע הבא, בלי קשר לתאונה, עדיין נמצא בתוך 90 הימים, וסעיף 4.1 מוציא מהכיסוי מקרה שאירע בתקופה הזאת.
מה לא מכוסה?
סעיף 4 מונה את החריגים, מקרים שהפוליסה לא מכסה:
- מקרה שאירע לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה (4.1).
- ניתוח או טיפול מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה. הפלה שנדרשת מסיבה רפואית יוצאת מהחריג הזה (4.2).
- ניתוח או טיפול שלא נובעים מצורך רפואי ונועדו לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראיה. שני ניתוחים יוצאים מהחריג הזה: שיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה) למי שיחס ה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם בעיות של סוכרת או לחץ דם, או למי שיחס ה-BMI שלו גבוה מ-40 (4.3).
- ניתוח או טיפול שקשורים בשיניים או בחניכיים, או ניתוח שמבצע רופא שיניים (4.4).
- ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר, או על בסיס טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות (4.6).
- מקרה שנגרם באופן ישיר מפעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי (4.7).
- ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי (4.8).
- מקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות מ-2004 שמסדירות את הנושא (4.9).
אם יש לכם ניתוח באופק
זה רגע עמוס. יש תאריך, יש מנתח, ויש מזכירה ששואלת על ביטוח, ולא ברור כמה ייצא מהכיס. אם זה המצב שלכם, שלחו לנו את שם המנתח, בית החולים ואת דף פרטי הביטוח. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור יחד על מה שכתוב אצלכם ועל מה שצריך לברר מול איילון לפני הניתוח.
מה לא כתוב במסמך
- גובה התקרות לספקים שאינם בהסכם. המסמך מפנה לאתר של איילון.
- מי בהסכם, והאם צריך שגם המנתח וגם בית החולים יהיו בהסכם כדי לקבל את מלוא העלות.
- מה קורה עם אשפוז ארוך מ-30 ימים, ועל מה חלה התקרה הזאת. כתוב רק "עד לתקרה של 30 ימי אשפוז", בלי לומר אם זה לכל ניתוח, לשנה או לכל תקופת הביטוח.
- מחיר, גיל הצטרפות ותקופת הביטוח.
- איך מגישים תביעה, והאם צריך אישור מראש. המסמך הזה לא אומר. הפתיח שלו מפנה ל"תנאים הכלליים" של הפוליסה, שהם מסמך נפרד.
- השתלות. בתוך רשימת החריגים של סעיף 4, שנפתחת במילים "הפוליסה לא תכסה את המקרים הבאים", בין סעיף 4.4 לסעיף 4.6, מודפסת פסקה בלי מספר: "השתלה לעניין זה, "השתלה" - כהגדרתה בהוראות הפיקוח על שירותים פיננסים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ"ג-2023." סעיף 4.5 לא מופיע במסמך. המסמך לא מסביר את הפסקה הזו מעבר לכך. אם אתם צריכים השתלה, בדקו מול איילון, או שלחו לנו ונבדוק איתכם.
- ניתוח בחו"ל. המסמך מדבר רק על ניתוחים, טיפולים והתייעצויות בישראל.
הסכומים בתוכנית צמודים למדד ומתעדכנים כל חודש, לפי מדד הבסיס שפורסם ב-15.8.2022 (סעיף 5).
לא בטוחים אם המנתח ובית החולים שלכם בהסכם עם איילון, ומה זה אומר לחשבון? ספרו לנו במי מדובר, ונבדוק את זה איתכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בכם בישראל בתקופת הביטוח, או התייעצות שבוצעה בישראל בתקופת הביטוח „מקרה הביטוח הוא ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח, או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח.” | עמ' 1 · סעיף 2 |
| מה נחשב "ניתוח" | פעולה פולשנית-חדירתית שחודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות, או מניעה של כל אחד מאלה. כולל פעולה בקרן לייזר, לאבחון או לטיפול, הראיית איברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וריסוק אבני כליה או מרה בגלי קול „פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות, ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח” | עמ' 1 · סעיף 1.5 |
| מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, ושלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה לזו של הניתוח „טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף.” | עמ' 1 · סעיף 1.3 |
| מה נחשב "בית חולים פרטי" | אחד מאלה: בית חולים בישראל בבעלות פרטית שאינו בית חולים ציבורי כללי לפי החוק, או בית חולים ציבורי כללי שהרשויות אישרו לו לספק שירות בחירת רופא בתשלום „בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו בסעיף 19 לחוק האמור שהרשויות המוסמכות לספק שירות בחירת רופא בתשלום.” | עמ' 1 · סעיף 1.1 |
| מה נחשב "שתל", ומה לא | אבזר, איבר או חלק מאיבר, טבעי או מלאכותי, שמושתל או מורכב בגוף במהלך ניתוח שמכוסה בפוליסה. תותבת שיניים ושתל דנטלי לא נחשבים שתל לעניין הזה „המכוסה במסגרת הביטוח, למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי.” | עמ' 1 · סעיף 1.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי משלם | המסמך אומר שאיילון "יכסה את מלוא העלות" של ארבעה דברים בלבד: התייעצויות, שכר מנתח, ניתוח ואשפוז בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, וטיפול מחליף ניתוח „בקרות מקרה הביטוח המבטח יכסה את מלוא העלות של מקרים אלו בלבד:” | עמ' 1 · סעיף 3 (סעיפים 3.1 עד 3.4) |
| התייעצויות | שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח. התייעצות היא פגישה עם רופא מומחה בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח, לפני או אחרי. היא מכוסה גם אם בסוף לא בוצע הניתוח או הטיפול שעליו התייעצתם „שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח. לעניין זה יובהר כי התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח שההתייעצות נערכה לגביו;” | עמ' 1 · סעיפים 1.2, 3.1 |
| שכר מנתח | שכר המנתח מכוסה „שכר מנתח;” | עמ' 1 · סעיף 3.2 |
| ניתוח ואשפוז בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית | כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לניתוח ולאשפוז שנלווה אליו: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח „והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח.” | עמ' 1 · סעיף 3.3 |
| טיפול מחליף ניתוח | מכוסה. אם אחרי הטיפול החלופי תצטרכו טיפול נוסף, הכיסוי לטיפול לא שולל את הזכאות לניתוח „טיפול מחליף ניתוח; כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח, אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.” | עמ' 2 · סעיף 3.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | בכותרת הכיסוי כתוב "ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית". בגוף המסמך אין סעיף שמזכיר השתתפות עצמית. המילים "מהשקל הראשון" מופיעות גם בשורה שבשולי כל עמוד „ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל (ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית)” | עמ' 1 · כותרת הכיסוי |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות) | 90 ימים לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות. לא חלה אם מקרה הביטוח נגרם בגלל תאונה „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם עקב תאונה.” | עמ' 2 · סעיף 6 |
| אכשרה להריון וללידה | 12 חודשים לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות בנוגע להריון או ללידה „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות בנוגע להיריון או ללידה תהיה 12 חודשים.” | עמ' 2 · סעיף 6 |
| אכשרה פעם אחת בלבד | תקופת האכשרה חלה על כל מבוטח פעם אחת בלבד, בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו מבטח „תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו מבטח.” | עמ' 1 · סעיף 1.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מקרה לפני הביטוח, אחריו או באכשרה | לא מכוסה מקרה ביטוח שאירע לפני תחילת הביטוח, אחרי סוף תקופת הביטוח או בתקופת האכשרה „מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה;” | עמ' 2 · סעיף 4.1 |
| עקרות, פוריות, עיקור והפלה | לא מכוסים ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה. הפלה שנדרשת מסיבה רפואית יוצאת מהחריג הזה „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית;” | עמ' 2 · סעיף 4.2 |
| אסתטיקה, קוסמטיקה ותיקון קוצר ראיה | לא מכוסים ניתוח או טיפול שאינם נובעים מצורך רפואי ונועדו לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראיה. שני ניתוחים יוצאים מהחריג הזה: שיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה) למי שיחס ה-BMI שלו מעל 36 והוא סובל גם מבעיות של סוכרת או לחץ דם, או למי שיחס ה-BMI שלו גבוה מ-40 „ב. ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל, נוסף על כך, מבעיות של סכרת או לחץ דם, או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40;” | עמ' 2 · סעיף 4.3 |
| שיניים | לא מכוסים ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שקשורים בשיניים או בחניכיים, ולא ניתוחים שמבצע רופא שיניים „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים;” | עמ' 2 · סעיף 4.4 |
| מחקר וטכנולוגיות ניסיוניות | לא מכוסים ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר, או שמבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל כאלה שנדרש לגביהם אישור של ועדת הלסינקי עליונה או של גורם אחר שבא במקומה „ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות” | עמ' 2 · סעיף 4.6 |
| מלחמה, פעולות איבה ופעילות צבאית | לא מכוסה מקרה ביטוח שארע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה, או עקב פעילות ישירה בעלת אופי צבאי „מקרה ביטוח שארע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה או עקב פעילות ישירה בעלת אופי צבאי;” | עמ' 2 · סעיף 4.7 |
| ביקוע גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי | לא מכוסה מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי „מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי;” | עמ' 2 · סעיף 4.8 |
| מצב רפואי קודם | לא מכוסה מקרה ביטוח שארע בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004. המסמך הזה לא מפרט מה נחשב מצב רפואי קודם אצלכם „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד- 2004.” | עמ' 2 · סעיף 4.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ספקים שאינם בהסכם עם איילון | מי שבוחר לבצע את הפרוצדורות שבסעיף 3 עם ספקים שאינם בהסכם עם איילון, מקבל החזר עד התקרה של הספקים שבהסכם. התקרות מופיעות באתר האינטרנט של איילון, לא במסמך. המסמך לא מפרט מה קורה כשרק המנתח או רק בית החולים אינו בהסכם „אם יבחר המבוטח לבצע פרוצדורות לעיל, עם ספקים שאינם בהסכם עם המבטח - תשפה החברה את המבוטח עד לתקרת ספקים שבהסכם. תקרות ספקי ההסכם - כפי שמופיעים באתר האינטרנט של החברה.” | עמ' 2 · סעיף 3 (הפסקה שאחרי סעיף 3.4) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | הסכומים שבתכנית צמודים למדד ומתעדכנים כל חודש. מדד הבסיס הוא המדד שפורסם ב-15.8.2022, 13243 נקודות „הסכומים המפורטים בתכנית זו יוצמדו למדד מידי חודש, כאשר מדד הבסיס הינו המדד שפורסם ביום 15.8.2022, שערכו 13243 נקודות.” | עמ' 2 · סעיף 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פסקה על "השתלה" בין החריגים | בתוך רשימת החריגים של סעיף 4 ("הפוליסה לא תכסה את המקרים הבאים"), בין סעיף 4.4 לסעיף 4.6, מודפסת פסקה בלי מספר שמתחילה במילה "השתלה" ומפנה להגדרת "השתלה" בהוראות הפיקוח. סעיף 4.5 לא מופיע במסמך. המסמך לא מסביר את הפסקה מעבר לכך „השתלה לעניין זה, "השתלה" - כהגדרתה בהוראות הפיקוח על שירותים פיננסים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ"ג-2023.” | עמ' 2 · סעיף 4 (בין 4.4 ל-4.6) |
| תנאים כלליים נפרדים | התכנית קיימת רק אם היא מופיעה בדף פרטי הביטוח שלכם ורק כשהפוליסה בתוקף. היא כפופה לתנאים הכלליים של הפוליסה שאליה היא מצורפת, להוראות, לסייגים ולחריגים שבמסמך ולהצהרות המבוטח. התנאים הכלליים אינם חלק מהמסמך הזה „תכנית בסיס זו קיימת למבוטח במידה והדבר צוין בדף פרטי הביטוח, ובמידה והפוליסה הינה בתוקף, ובכפיפות לתנאים הכלליים לפוליסה אליהם מצורפת תכנית זו” | עמ' 1 · פתיח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- גובה התקרות לספקים שאינם בהסכם: המסמך מפנה לאתר האינטרנט של איילון ולא נוקב בסכום.
- מי הם הספקים שבהסכם, והאם צריך שגם המנתח וגם בית החולים יהיו בהסכם כדי לקבל את מלוא העלות: המסמך לא אומר.
- מה קורה כשהמנתח בהסכם ובית החולים לא, או להפך: לא כתוב.
- מה קורה עם אשפוז מעבר ל-30 ימים, ועל מה חלה תקרת 30 ימי האשפוז (לכל ניתוח, לשנה או לכל תקופת הביטוח): המסמך לא אומר.
- דמי ביטוח (מחיר), גיל הצטרפות, גיל סיום ותקופת הביטוח: לא מופיעים במסמך.
- איך מגישים תביעה, והאם צריך לבקש אישור מראש לפני ניתוח: לא כתוב במסמך הזה. הפתיח מפנה לתנאים הכלליים של הפוליסה, שאינם חלק ממנו.
- קשר לשב"ן של קופת החולים: המסמך לא מזכיר שב"ן, ולא מסביר מה פירוש "שקל ראשון" (שמופיע בכותרת הכיסוי ובשולי העמודים).
- השתלות: בתוך רשימת החריגים, בין סעיף 4.4 לסעיף 4.6, יש פסקה בלי מספר שמתחילה במילה "השתלה" ומפנה להגדרה בהוראות הפיקוח. סעיף 4.5 חסר. המסמך לא מסביר את הפסקה מעבר לכך, ואת זה בודקים מול איילון.
- מה נחשב מצב רפואי קודם אצלכם: המסמך מפנה לתקנות, ולא מפרט.
- ניתוח בחו"ל: המסמך מגדיר מקרה ביטוח רק כניתוח, טיפול או התייעצות בישראל, ולא אומר דבר על חו"ל.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪45.54 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 21 עד 30 | ₪98.65 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 31 עד 40 | ₪127.59 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 41 עד 50 | ₪199.61 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 51 עד 55 | ₪299.29 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 56 עד 60 | ₪391.14 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 61 עד 65 | ₪471.87 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 66 עד 120 | ₪624.91 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בתעריפון של החברה, צמודים למדד 14234 (15.12.2024). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
המנתח או בית החולים שבחרתי לא בהסכם עם איילון. מה המסמך אומר?
במסמך כתוב: "אם יבחר המבוטח לבצע פרוצדורות לעיל, עם ספקים שאינם בהסכם עם המבטח - תשפה החברה את המבוטח עד לתקרת ספקים שבהסכם". התקרות מופיעות באתר של איילון, לא במסמך (סעיף 3, הפסקה שאחרי סעיף 3.4). המסמך לא מפרט מה קורה כשרק המנתח לא בהסכם ובית החולים כן, או להפך. את זה, ואת התקרה לניתוח שלכם, בודקים מול איילון לפני הניתוח.
כתוב "ללא השתתפות עצמית". זה אומר שלא אשלם כלום?
כך כתוב בכותרת הכיסוי, ובגוף המסמך אין סעיף השתתפות עצמית. אבל אצל ספקים שאינם בהסכם, ההחזר הוא עד תקרה (סעיף 3). אם החשבון גבוה מהתקרה, לפי הכתוב ההפרש לא מוחזר.
הצטרפתי לפני חודש, נפצעתי בתאונה ואני צריך ניתוח בגלל זה. אני מחכה 90 יום?
לא. תקופת ההמתנה של 90 ימים לא חלה כשמקרה הביטוח (הניתוח, הטיפול או ההתייעצות) נגרם עקב תאונה (סעיף 6).