ניתוחים בישראל משלים שב״ן של איילון משלם את ההפרש בין ההוצאות בפועל על ניתוח מכוסה לבין מה שמגיע לכם מהשב״ן, עד התקרה שבפוליסה, וגם שלוש התייעצויות בשנה עם רופא מומחה אגב הניתוח. מקרה שקרה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח, או שנובע ממחלה שהתחילה בהם, לא מכוסה, ובהריון או לידה ההמתנה היא 12 חודשים.
צריך ניתוח, ויש לכם ביטוח ניתוחים משלים שב״ן של איילון? הוא עובד יחד עם קופת החולים: לפי המסמך, פונים קודם לקופת החולים, ורק אחר כך לאיילון.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, איילון משלמת מעל ומעבר למה שמגיע לכם מהשב״ן: את ההפרש בין ההוצאות בפועל על ניתוח מכוסה לבין מה שמגיע מהשב״ן, עד התקרה שבפוליסה. הכיסוי כולל שכר מנתח ומרדים, חדר ניתוח, אשפוז, בדיקות, שתלים ותרופות במהלך האשפוז, ועד 3 התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה.
מקור: המסמך של איילון
איך משתמשים בו כשצריך
- 1כשהרופא אומר שצריך ניתוחפנו קודם לקופת החולים, ואחר כך לאיילון
לפי ההערה המודגשת בעמוד 2, במשלים שב״ן פונים לקופת החולים לפני שפונים לחברת הביטוח. לקופה פונים כדי לממש את הזכויות בשב״ן, ולאיילון כדי לממש את הזכויות בפוליסה. המסמך לא אומר אם צריך אישור מראש מאיילון, לכן שאלו לפני.
- 2ניתוח בלי השב״ן: בדקו את התקרה
בניתוח או בטיפול מחליף ניתוח בלי השתתפות השב״ן, ההחזר הוא עד תקרת ספקי ההסדר שמפורסמת באתר של איילון. הסכום עצמו לא כתוב במסמך, לכן בדקו אותו לפני.
מקור: המסמך של איילון
- 3התייעצות לפני הניתוח
עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה, על הניתוח או על טיפול שמחליף אותו. כשההתייעצות לא דרך נותן שירות בהסדר, או כששילמתם לרופא בעצמכם: עד 1,500 ₪ להתייעצות.
מקור: המסמך של איילון
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- מה מגיע לי מהשב״ן על הניתוח הזה?
- מה התקרה לניתוח דרך השב״ן, ומה „שיפוי מלא” כולל?
- מה תקרת ספקי ההסדר לניתוח שלי?
- צריך אישור מראש לפני הניתוח?
על מה לשים לב
- „שיפוי מלא” דרך השב״ן
בטבלה כתוב „שיפוי מלא” לניתוח דרך השב״ן, אבל לפי ההגדרה התשלום הוא עד התקרה שבפוליסה, וסכום התקרה לא כתוב במסמך. שאלו את איילון מה התקרה.
מקור: המסמך של איילון
- 90 יום מההצטרפות
מקרה ביטוח שקרה ב-90 הימים הראשונים, או שנובע ממחלה שאירעה בהם, לא מכוסה, גם אם הניתוח עצמו נעשה אחר כך. בהריון או לידה: 12 חודשים.
מקור: המסמך של איילון
- החריגים לא מפורטים כאן
הגילוי הנאות מפנה לסעיף 5 בתנאי הפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים, ולא מונה את החריגים. בקשו מאיילון את הרשימה.
מקור: המסמך של איילון
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של איילון. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של אפריל 2026. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
ביטוח הניתוחים של איילון עובד יחד עם השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים: איילון משלמת את ההפרש בין מה שהניתוח עלה לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד התקרה שבפוליסה. אם עושים את הניתוח בלי השב"ן, ההחזר מוגבל לסכום שאיילון מפרסמת באתר שלה. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
מכתב מהקופה מאשר ניתוח דרך השב"ן. במגירה יש גם פוליסה של איילון, תכנית 1330, "משלים שב"ן". מה שרוצים לדעת פשוט: כמה ממה שהקופה לא משלמת יחזור מהפוליסה.
גילוי הנאות של התכנית הוא שני עמודים, מאפריל 2026. בעמוד השני יש שלושה משפטים על הסכום שמשולם, והם לא כתובים באותו אופן. הנה שלושתם.
שלושה משפטים על אותו סכום
המשפט הראשון, בטבלת הסכומים (לוח 2): כשהניתוח או הטיפול מחליף הניתוח נעשה "ע"י השב"ן", כתוב "שיפוי מלא". שיפוי הוא החזר של הוצאות שהיו לכם בפועל.
המשפט השני, בהערה המודגשת מתחת לטבלה: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה."
המשפט השלישי, בהגדרה (1): הכיסוי הוא "מעל ומעבר להשתתפות השב"ן", ואיילון משלמת את "ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה".
גילוי הנאות לא אומר כמה התקרה הזאת, ולא מסביר איך "שיפוי מלא" מתיישב איתה. את זה בודקים בתנאי הפוליסה המלאים, או איתנו.
שב"ן, שירותי בריאות נוספים, הוא התכנית הנוספת שקונים דרך קופת החולים. "משלים שב"ן" אומר, לפי הגדרה (1), שקודם בודקים כמה מגיע לכם מהשב"ן, ואיילון משלמת את ההפרש, עד תקרה.
כשהשב"ן לא משתתף בניתוח
גם למצב הזה יש שורה בטבלה. ניתוח או טיפול מחליף ניתוח "ללא השתתפות שב"ן" מקבל החזר "עד תקרת ספקי ההסדר כמפורט באתר האינטרנט של החברה".
המסמך לא מגדיר מי הם ספקי ההסדר. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: ספקי הסדר הם רופאים ומוסדות רפואיים שיש להם הסכם עם חברת הביטוח. הסכום עצמו לא כתוב בגילוי הנאות, ולפי המסמך הוא מופיע באתר של איילון. לכן את המספר בודקים לפני ניתוח כזה, לא אחרי שהחשבון כבר הגיע.
מה נכלל בחשבון הניתוח
לפי לוח 2: שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות חדר ניתוח, הוצאות אשפוז, בדיקות במהלך האשפוז, שתלים ותרופות במהלך האשפוז. בלוח 1 כתוב גם "ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית", וגם טיפולים מחליפי ניתוח.
המסמך לא מגדיר מה זה טיפול מחליף ניתוח. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: טיפול שניתן במקום ניתוח. אילו טיפולים בדיוק נכנסים כאן, צריך לבדוק בתנאי הפוליסה המלאים.
דעה של מומחה לפני ההחלטה
הפוליסה כוללת התייעצות עם רופא מומחה אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח.
על התייעצות שלא נעשתה דרך נותן שירות בהסדר, או כששילמתם לרופא בעצמכם, ההחזר הוא עד 1,500 ₪ להתייעצות. דוגמה: לפני ניתוח הלכתם להתייעצות על הניתוח אצל מנתח פרטי, ושילמתם לו 1,800 ₪. לפי המסמך, ההחזר לא יעבור 1,500 ₪, וההתייעצות נספרת מתוך 3 בשנת ביטוח.
על התייעצות אצל נותן שירות בהסדר, כשלא שילמתם לו בעצמכם, המסמך לא כותב סכום, ולא אומר מי משלם לו.
קודם הקופה, ואחר כך חברת הביטוח
לפי הגדרה (2) בעמוד 2, כדי לקבל את הכיסוי לניתוח "על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות לחברת הביטוח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה". כלומר, שתי פניות.
גם הסדר כתוב, בהערה המודגשת באותו עמוד: ביטוח ניתוחים משלים שב"ן "מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח". כלומר, פונים קודם לקופת החולים, ורק אחר כך לאיילון.
המסמך לא אומר אם צריך אישור מראש מאיילון, ולא מסביר איך מגישים תביעה.
אם המכתב מהקופה כבר אצלכם ואתם לא בטוחים מה עושים איתו, זה מובן. יש כאן שני גופים, שתי תקרות שונות, ומסמך קצר שלא אומר הכול. שלחו לנו צילום של דף הפוליסה ואת מה שהרופא כתב לכם. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור איתכם על הצעדים.
השב"ן, ופוליסה נוספת: שני דברים שונים
בעמוד 2 כתוב: "במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל". המשפט הזה מדבר על פוליסת ביטוח אחרת. הקשר עם השב"ן מוסבר בנפרד, בהגדרה (1) שצוטטה למעלה.
המסמך מוסיף גם ש"רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים".
90 יום, ומחלה שהתחילה בתוכם
תקופת האכשרה היא זמן ההמתנה מתחילת הביטוח. כאן היא 90 יום. בלשון המסמך: "לא יכוסה מקרה ביטוח, שקרה או שנובע ממחלה שאירעה ב-90 הימים הראשונים לתחילת הביטוח". מקרה ביטוח הוא האירוע שבגללו הביטוח משלם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). כלומר, גם ניתוח שיהיה אחרי 90 הימים לא מכוסה אם הוא נובע ממחלה שהתחילה בתוכם. במקרה שקשור להריון או לידה, ההמתנה היא 12 חודשים (365 יום).
המחיר, לפי מדרגות גיל
המחיר החודשי לפי הטבלה בעמוד 1, בעמודה "ניתוחים משלים שב"ן":
| גיל | מחיר חודשי |
|---|---|
| 0 עד 20 | 17.73 ₪ |
| 21 עד 30 | 33.38 ₪ |
| 31 עד 40 | 58.44 ₪ |
| 41 עד 50 | 81.01 ₪ |
| 51 עד 55 | 129.36 ₪ |
| 56 עד 60 | 157.56 ₪ |
| 61 עד 65 | 208.51 ₪ |
| 66 ואילך | 269.80 ₪ |
המחיר נקבע לפי הגיל כשמצטרפים, ומשתנה במהלך הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. לפי הטבלה, מי שמשלם 81.01 ₪ בגיל 50 יעבור ל-129.36 ₪ בגיל 51, לפני ההצמדה למדד. הסכומים צמודים למדד 13243 שפורסם ב-15/08/2022, והמסמך מוסיף שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". לפי הגדרה (3), דמי הביטוח כאן נמוכים מאלה של תכנית "מהשקל הראשון", שבה התשלום לא תלוי בזכויות בשב"ן.
תקופת הביטוח היא שנתיים, והיא מתחדשת מאליה לשנתיים נוספות בכל פעם, ב-1 ביוני בכל שנה זוגית, בכפוף לסעיף 9 בתנאים הכלליים.
יוצאים מהשב"ן
לפי הגדרה (4), מי שרכש הרחבה שנקראת "ברות ביטוח" יכול, כשהחברות שלו בשב"ן מסתיימת, לפנות לחברת ביטוח (כך כתוב במסמך) ולבקש לעבור לכיסוי "מהשקל הראשון". את הבקשה מגישים תוך 60 יום מהיום שהקופה הודיעה על ביטול השב"ן, או מהיום שהביטול נכנס לתוקף, לפי המאוחר מביניהם.
"ברות ביטוח" פירושו, במילים פשוטות, היכולת להתקבל לביטוח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). המסמך לא מסביר מה עוד כלול בהרחבה, וכמה היא עולה. הוא גם לא אומר מה קורה למי שעוזב את השב"ן בלי ההרחבה הזאת.
מה לא כתוב בשני העמודים
- סכום התקרה שבפוליסה, וסכום תקרת ספקי ההסדר. על השני המסמך מפנה לאתר של איילון.
- מי נותני השירות שבהסדר, והאם הניתוח חייב להיעשות אצלם.
- מה קורה בניתוח בבית חולים ציבורי. המסמך מזכיר רק בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית.
- החריגים, כלומר מה לא מכוסה. המסמך רק מפנה לסעיף 5 בתנאי הפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים.
- מה בדיוק קובע את גיל המבוטח לעניין המחיר. ליד המשפט על שינוי המחיר לפי גיל יש הערה "**" שמפנה לסעיף 1.43 בתנאים הכלליים, והסעיף עצמו לא בגילוי הנאות.
מה בדיוק כתוב במכתב שקיבלתם מהקופה, וכמה מהחשבון נשאר עליכם? שלחו לנו אותו יחד עם דף הפוליסה, ונפרק איתכם מה כל אחד משני הגופים אמור לשלם לפי מה שכתוב, ומה עוד צריך לשאול את איילון לפני שקובעים תאריך.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של איילון. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "משלים שב"ן" לפי המסמך | הביטוח משלם מעל ומעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן (שירותים נוספים שקונים דרך קופת החולים): את ההפרש בין ההוצאות בפועל על ניתוח מכוסה לבין מה שמגיע מהשב"ן, עד לתקרה שבפוליסה „ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה” | עמ' 2 · הגדרות, סעיף (1) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה כלול בביטוח, בקצרה | שלוש התייעצויות עם רופא מומחה על הניתוח או על הטיפול שמחליף אותו; שכר מנתח; ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית; טיפולים מחליפי ניתוח „ג. ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית;” | עמ' 1 · לוח 1, תיאור הביטוח (א עד ד) |
| על אילו הוצאות משלמים | שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות חדר ניתוח, הוצאות אשפוז, בדיקות במהלך אשפוז, שתלים, תרופות במהלך אשפוז, והתייעצות עם רופא מומחה „הוצאות בגין בדיקות במהלך אשפוז” | עמ' 2 · לוח 2, תיאור הכיסוי |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שנעשה דרך השב"ן | בטבלת הסכומים כתוב "שיפוי מלא". לפי הגדרה (1), ולפי ההערה המודגשת באותו עמוד ("חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה"), התשלום הוא עד לתקרה שבפוליסה, ולפי הגדרה (1) הוא ההפרש בין ההוצאות בפועל לבין מה שמגיע מהשב"ן. המסמך לא מסביר איך הניסוחים מתיישבים, וסכום התקרה לא כתוב בו „בעת ביצוע ניתוח/ טיפולי מחליף ניתוח ע"י השב"ן שיפוי מלא.” | עמ' 2 · לוח 2, הסכום המקסימלי |
| ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בלי השתתפות השב"ן | החזר עד תקרת ספקי ההסדר, כפי שהיא מפורסמת באתר האינטרנט של איילון. הסכום עצמו לא כתוב במסמך „בעת ביצוע ניתוח/ טיפול מחליף ניתוח ללא השתתפות שב"ן - שיפוי עד תקרת ספקי ההסדר כמפורט באתר האינטרנט של החברה.” | עמ' 2 · לוח 2, הסכום המקסימלי |
| התייעצות עם רופא מומחה | עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח. עד 1,500 ₪ להתייעצות שלא דרך נותן שירות בהסדר, או כששילמתם לרופא בעצמכם „עד 1,500 ש"ח להתייעצות שלא באמצעות נותן שירות בהסדר או כשהתשלום בוצע באופן ישיר ע"י המבוטח.” | עמ' 2 · לוח 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 90 יום: לא מכוסה מקרה ביטוח שקרה ב-90 הימים הראשונים, או שנובע ממחלה שאירעה בהם, גם אם הניתוח עצמו אחר כך. בהריון או לידה: 12 חודשים (365 יום) „90 ימים. לא יכוסה מקרה ביטוח, שקרה או שנובע ממחלה שאירעה ב-90 הימים הראשונים לתחילת הביטוח. בעת מקרה ביטוח הנוגע להריון או לידה, תהיה תקופת האכשרה 12 חודשים (365 יום).” | עמ' 1 · לוח 1, אכשרה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | לא מפורטים בגילוי הנאות. המסמך מפנה לסעיף 5 בתנאי הפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים „כמפורט בסעיף 5 בתנאי פוליסה זו וכמפורט בסעיף 22 בתנאים הכלליים.” | עמ' 1 · לוח 1, חריגים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל (בש"ח) | 0 עד 20: 17.73 · 21 עד 30: 33.38 · 31 עד 40: 58.44 · 41 עד 50: 81.01 · 51 עד 55: 129.36 · 56 עד 60: 157.56 · 61 עד 65: 208.51 · 66 ואילך: 269.80 „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח” | עמ' 1 · לוח 1, עלות הביטוח (עמודת "ניתוחים משלים שב"ן") |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך מקבלים את הכיסוי | פונים לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לחברת הביטוח כדי לממש את הזכויות בפוליסה. מה קודם כתוב בהערה המודגשת באותו עמוד: קודם לקופת החולים „למימוש כיסוי בגין ניתוח, על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות לחברת הביטוח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה.” | עמ' 2 · הגדרות, סעיף (2) |
| קודם לקופת החולים, ואחר כך לאיילון | לפי ההערה המודגשת בעמוד 2, ביטוח ניתוחים משלים שב"ן מחייב לפנות לקופת החולים לפני שפונים לחברת הביטוח. בביטוח ניתוחים רגיל, לפי אותה הערה, אפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד „ביטוח ניתוחים מאפשר התנהלות מול חברת הביטוח בלבד וביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח.” | עמ' 2 · לוח 2, הערה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד 13243 שפורסם ב-15/08/2022 „הסכומים צמודים למדד 13243 אשר פורסם ב 15/08/2022” | עמ' 1 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר כפול מעבר להוצאות בפועל. המשפט מדבר על פוליסה אחרת, לא על השב"ן „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · לוח 2, הערה |
| חפיפה עם השב"ן | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופת החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 1 · לוח 1, כיסויים חופפים |
| תקופת הביטוח | שנתיים, ומתחדש מאליו לשנתיים נוספות בכל פעם, ב-1 ביוני בכל שנה זוגית, בכפוף לסעיף 9 בתנאים הכלליים „שנתיים, מתחדש מאליו לשנתיים נוספות בכל פעם ביום 1 ביוני בכל שנה זוגית, והכל בכפוף למפורט בסעיף 9 לתנאים הכלליים.” | עמ' 1 · לוח 1, תקופת הביטוח |
| המחיר יכול להשתנות | לפי המצב הרפואי, או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מחיר לעומת תכנית "מהשקל הראשון" | לפי המסמך, דמי הביטוח בתכנית הזו נמוכים מאלה של תכנית "מהשקל הראשון", שבה התשלום לא תלוי בזכויות בשב"ן „דמי הביטוח בגין תוכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תוכנית בעלת כיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון'” | עמ' 2 · הגדרות, סעיף (3) |
| מי שעוזב את השב"ן, ויש לו הרחבת "ברות ביטוח" | מי שרכש את ההרחבה ("ברות ביטוח" פירושו, במילים פשוטות, היכולת להתקבל לביטוח; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) זכאי לפנות לחברת ביטוח (כך כתוב במסמך) ולבקש לעבור לכיסוי "מהשקל הראשון", תוך 60 יום מהודעת הקופה על ביטול השב"ן או מהיום שהביטול נכנס לתוקף, לפי המאוחר מביניהם „זכאי המבוטח לפנות לחברת ביטוח ולבקש לעבור לכיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון' תוך 60 ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול תוכנית השב"ן או מהמועד בו יכנס הביטול לתוקף, לפי המאוחר מבין שני המועדים האמורים.” | עמ' 2 · הגדרות, סעיף (4) |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים, כלומר אותו מוצר „חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים. כלומר, חברות הביטוח שמציעות פוליסה זו מציעות את אותו המוצר.” | עמ' 2 · לוח 2, הערה |
| טלפון שירות הלקוחות של איילון | *6677. בעמוד 1, בפרטי החברה, הוא מופיע כ„טלפון שירות לקוחות החברה”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליו. „טלפון שירות לקוחות החברה: *6677” | עמ' 1 · פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- התקרה שבפוליסה: הגדרה (1) אומרת שהתשלום הוא עד לתקרה הקבועה בפוליסה, וטבלת הסכומים אומרת "שיפוי מלא" בניתוח דרך השב"ן. סכום התקרה לא כתוב במסמך.
- תקרת ספקי ההסדר (לניתוח בלי השתתפות השב"ן): המסמך מפנה לאתר של איילון ולא כותב סכום.
- מי הם נותני השירות שבהסדר עם איילון, והאם הניתוח חייב להיעשות אצלם: לא כתוב.
- כמה משלמים על התייעצות אצל נותן שירות בהסדר, כשלא שילמתם לו בעצמכם, ומי משלם לו: לא כתוב. התקרה של 1,500 ₪ כתובה רק להתייעצות שלא דרך נותן שירות בהסדר, או כששילמתם לרופא בעצמכם.
- מה זה "טיפול מחליף ניתוח" ואילו טיפולים נחשבים כך: לא מוגדר במסמך.
- ניתוח בבית חולים ציבורי: תיאור הביטוח מזכיר בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית, ולא אומר דבר על בית חולים ציבורי.
- האם צריך אישור מראש מאיילון לפני ניתוח, ואיך מגישים תביעה: לא כתוב, מעבר לחובה לפנות קודם לקופת החולים ואחר כך לחברת הביטוח.
- רשימת החריגים: המסמך רק מפנה לסעיף 5 בתנאי הפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים.
- מה עוד כלול בהרחבת "ברות ביטוח" וכמה היא עולה, ומה קורה לפוליסה אם עוזבים את השב"ן בלי ההרחבה: לא כתוב.
- ליד המשפט על שינוי המחיר לפי גיל יש הערה "**" שמפנה לסעיף 1.43 בתנאים הכלליים, והסעיף עצמו לא בגילוי הנאות.
- גיל מקסימלי להצטרפות: לא כתוב (הטבלה ממשיכה עד "66 ואילך").
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 19.06 ₪ |
| 21 עד 30 | 35.88 ₪ |
| 31 עד 40 | 62.81 ₪ |
| 41 עד 50 | 87.07 ₪ |
| 51 עד 55 | 139.04 ₪ |
| 56 עד 60 | 169.35 ₪ |
| 61 עד 65 | 224.11 ₪ |
| מגיל 66 | 289.99 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה בטבלת המחירים של איילון, בעמודים 1 עד 8, לפי המדד של 15.12.2024. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
הניתוח שלי אושר דרך השב"ן. מה איילון מוסיפה?
לפי הגדרה (1) בעמוד 2, איילון משלמת את ההפרש בין ההוצאות בפועל על הניתוח לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד לתקרה שבפוליסה. בטבלת הסכומים באותו עמוד כתוב "שיפוי מלא" לניתוח שנעשה דרך השב"ן, אבל המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם התקרה, ולא כותב כמה היא. את זה בודקים בתנאי הפוליסה המלאים, או איתנו.
השב"ן לא משתתף בניתוח. יש לי כיסוי?
לפי טבלת הסכומים בעמוד 2, ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בלי השתתפות השב"ן מקבל החזר "עד תקרת ספקי ההסדר כמפורט באתר האינטרנט של החברה". הסכום עצמו לא כתוב בגילוי הנאות, ולכן בודקים אותו לפני הניתוח.
למי פונים כשצריך ניתוח?
לשני מקומות, ולפי סדר: קודם לקופת החולים, ורק אחר כך לאיילון. בהערה המודגשת בעמוד 2 כתוב שביטוח ניתוחים משלים שב"ן "מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח". לפי הגדרה (2) באותו עמוד, לקופה פונים כדי לממש את הזכויות בשב"ן, ולחברת הביטוח כדי לממש את הזכויות בפוליסה.
כמה מקבלים על התייעצות עם מנתח פרטי?
עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח. אם ההתייעצות לא נעשתה דרך נותן שירות בהסדר, או ששילמתם לרופא בעצמכם, ההחזר הוא עד 1,500 ₪ להתייעצות (לוח 2).
הצטרפתי לפני חודש. אני מכוסה?
עדיין לא. לפי לוח 1, מקרה ביטוח שקרה ב-90 הימים הראשונים לא מכוסה. גם מקרה שנובע ממחלה שאירעה ב-90 הימים האלה לא מכוסה, גם אם הניתוח עצמו יהיה אחר כך. במקרה שקשור להריון או לידה, ההמתנה היא 12 חודשים (365 יום).
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 1 (עמודת "ניתוחים משלים שב"ן"): למשל 58.44 ₪ בחודש לגיל 31 עד 40, 81.01 ₪ לגיל 41 עד 50, ו-129.36 ₪ לגיל 51 עד 55. המחיר משתנה לפי הגיל במהלך הביטוח, והסכומים צמודים למדד שפורסם ב-15/08/2022.
המהדורה הקודמת
קראנו קודם את המהדורה של יוני 2024. בין המהדורות השתנה העיצוב, ירד משפט שהפנה למחשבון של רשות שוק ההון, ונוספו שתי הערות: הפניה להגדרת גיל המבוטח בתנאים הכלליים, ופסקה על מעבר בין ביטוח ניתוחים רגיל לביטוח ניתוחים משלים שב"ן. הכיסויים, הסכומים והתנאים זהים.