הכיסוי 'ניתוחים ומחליפי ניתוח בחו"ל' של איילון (תכנית 1328) משלם על ניתוח, או על טיפול שמחליף ניתוח, שבחרתם לעשות בבית חולים מחוץ לישראל. התנאים: רופא מומחה נתן חוות דעת על הצורך לפני הנסיעה, והרופא שמנתח, וגם מי ששותף לביצוע הניתוח, לא ניתחו בישראל בששת החודשים שלפני הניתוח. אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם איילון, המסמך נותן "כיסוי מלא" לשכר המנתח ולהוצאות הרפואיות, כולל אשפוז עד 40 ימים, בלי לפרט מה "מלא" כולל. בלי הסכם, סכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח הוא 250% מעלות אותו ניתוח בישראל, לפי הסכום שאיילון מפרסמת באתר שלה. בטיפול מחליף ניתוח התקרה של 250% חלה גם כשיש הסכם. טיסות, אחות, שהייה בחו"ל וטיפולי שיקום משולמים רק אחרי ניתוח מורכב, כלומר ניתוח שאחריו אושפזתם 7 ימים לפחות. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 ימים, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
המנתח שלכם מנתח בבית חולים פרטי בישראל, ומציע לנתח אתכם באירופה, שם הוא מנתח גם. אבל בכיסוי הזה של איילון, תכנית 1328, יש תנאי שבודקים קודם: שהמנתח לא ניתח בישראל בששת החודשים שלפני הניתוח.
הרופא שלי מנתח גם בישראל וגם בחו"ל. זה משנה?
כן. לפי סעיף 2.1, הניתוח בחו"ל מכוסה רק אם הרופא שמבצע אותו, וגם מי ששותף לביצועו, לא ניתחו בישראל בששת החודשים שלפני הניתוח.
"מקרה ביטוח", כלומר המצב שבו הפוליסה משלמת, מוגדר באותו סעיף: מצב רפואי שמחייב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, שבחרתם לעשות בבית חולים מחוץ לישראל. ותנאי נוסף: שרופא מומחה נתן חוות דעת על הצורך בניתוח או בטיפול לפני שנסעתם.
90 הימים הראשונים מההצטרפות הם תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה שבו עדיין אין כיסוי. זה לא חל על מקרה שנגרם בתאונה (סעיף 9).
בית החולים או הרופא בחו"ל לא בהסכם עם איילון. כמה יחזור?
המסמך מדבר על "נותן שירות" שיש לו הסכם עם איילון, ולא אומר מה קורה כשרק אחד מהם, בית החולים או המנתח, בהסכם עם איילון. לפי סעיף 3, איילון משלמת ישירות לנותן השירות או מחזירה לכם את ההוצאות.
אם יש הסכם (סעיף 3.1), המסמך נותן "כיסוי מלא" להוצאות שבסעיף 5.1, בלי להסביר מה בדיוק "מלא" כולל. ביניהן: שכר הרופא שמנתח, וכל ההוצאות הרפואיות של הניתוח והאשפוז, כולל אשפוז של עד 40 ימים (גם אשפוז שלפני הניתוח נכלל), שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, תרופות ובדיקות פתולוגיות. בסעיף 5.1 יש גם הוצאות נוספות, שמפורטות בהמשך.
אם אין הסכם (סעיף 3.2), אתם מקבלים את אותם כיסויים, אבל סכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח הוא 250% מ"עלות הניתוח בישראל". לפי סעיף 3.2, זה הסכום שמפורסם באתר האינטרנט של איילון לאותו ניתוח בישראל. אם הניתוח לא מופיע שם, העלות מחושבת לפי ניתוח דומה שמופיע באתר, מאותו סדר גודל, סוג ומורכבות, לפי החלטת רופא החברה ולפי אמות מידה רפואיות מקובלות.
דוגמה במספרים, בהנחה שכל החשבון הוא הוצאות שהכיסוי משלם עליהן: נניח שבאתר של איילון כתוב שהניתוח עולה בישראל 40,000 ₪. התקרה היא אז 100,000 ₪. אם החשבון בבית החולים בחו"ל הוא 130,000 ₪, לפחות 30,000 ₪ לא יכוסו בכיסוי הזה. המסמך לא אומר אילו הוצאות נוספות, כמו טיסות, נספרות בתוך אותה תקרה.
מציעים לי טיפול בחו"ל שיחליף את הניתוח. איילון משלמת גם על זה?
כן, אם זה "טיפול מחליף ניתוח": טיפול או סדרת טיפולים במקום ניתוח, שלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שהוא מחליף (סעיף 1.2).
לפי סעיף 4, יש "כיסוי מלא" לשכר הרופא ולהוצאות הרפואיות, כולל אשפוז עד 40 ימים, אבל סכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח הוא 250% מהעלות בישראל של הניתוח שהטיפול מחליף, כפי שהיא מפורסמת באתר של איילון. אם הניתוח שהטיפול מחליף לא מופיע באתר, העלות מחושבת לפי ניתוח דומה שמופיע שם, לפי קביעת רופא החברה ולפי אמות מידה רפואיות מקובלות. התקרה הזאת חלה גם כשלנותן השירות יש הסכם עם איילון. על טיסות, שהייה בחו"ל או שתל בטיפול כזה, סעיף 4 לא אומר דבר.
ואם הטיפול לא הספיק? סעיף 2.2 קובע שהטיפול המחליף לא מבטל את הזכות לניתוח, אם אחריו תצטרכו טיפול נוסף.
הטיסות, האחות והשהייה בחו"ל: רק אחרי אשפוז של שבוע לפחות
חלק מההוצאות מסביב לניתוח משולם רק ב"ניתוח מורכב", כלומר ניתוח שאחריו הייתם מאושפזים 7 ימים לפחות (סעיף 1.4). במקרה כזה:
- טיסות במחלקת תיירים, "כיסוי מלא", לכם ולמלווה. לקטין: לו ולשני מלווים (סעיף 5.1.4.1). וגם נסיעות בין שדה התעופה לבית החולים, הלוך וחזור (סעיף 5.1.4.2).
- אחות פרטית: עד 650 ₪ ליום, עד 8 ימים, בתוך 30 ימים מהניתוח (סעיף 6.1).
- שהייה בחו"ל: עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד. לקטין, עד 1,500 ₪ ליום לו ולשני מלווים. עד 30 יום (סעיף 6.2). המסמך לא אומר אם הסכום ליום הוא לכל אחד או לכולם יחד.
ומה משולם גם בלי אשפוז ארוך?
סעיף 5.2 נותן החזר עד תקרה, בלי תנאי של ניתוח מורכב: שתי התייעצויות עם רופא מומחה בישראל בקשר לניתוח, עד 1,200 ₪ כל אחת; התייעצות אחת עם מומחה בחו"ל, עד 4,000 ₪; הטסה רפואית כשיש צורך רפואי, עד 100,000 ₪, ו"כיסוי מלא" אם איילון תיאמה אותה; הבאת מומחה רפואי לישראל כדי שינתח אתכם כאן, כשאי אפשר להטיס אתכם לחו"ל מסיבות רפואיות, עד 200,000 ₪; ושתל, עד 60,000 ₪. ו"כיסוי מלא" גם למיסים, היטלים והמרת מטבע (סעיף 5.1.5), והטסת גופה אם המבוטח נפטר בזמן השהות בחו"ל לצורך הניתוח (סעיף 5.1.3).
"שתל" מוגדר בסעיף 1.7: כל אבזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, איבר מלאכותי, או מפרק מלאכותי או טבעי, שמושתל או מורכב בגוף במהלך ניתוח שהביטוח מכסה. לא כולל תותבת שיניים ושתל דנטלי.
אחרי הניתוח: שיקום, החלמה ובדיקות המשך
גם כאן, רק אחרי ניתוח מורכב. פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום כושר הדיבור בישראל, שנדרשו בגלל הניתוח ונעשו בתוך 90 ימים ממנו: עד 250 ₪ לטיפול, עד 16 טיפולים לכל הסוגים יחד, ובתנאי שאתם משלמים השתתפות עצמית של 20% מעלות הטיפול (סעיף 6.3). מוסד החלמה מוכר בישראל, בתוך 3 חודשים מהניתוח ועד 10 ימים רצופים, אם רופא מומחה בתחום החליט שצריך: עד 400 ₪ ליום (סעיף 6.4). ובדיקות והתייעצויות בחו"ל שהמנתח דרש כהמשך ישיר לניתוח, בתוך 90 ימים: עד 100,000 ₪ (סעיף 6.5).
150,000 ₪ אם המבוטח נפטר: מתי ולמי
הפיצוי הזה לא תלוי בניתוח מורכב. אם המבוטח נפטר בתוך 14 ימים מהניתוח, וכתוצאה ישירה ממנו, איילון משלמת 150,000 ₪ למוטב שהוא קבע, כלומר מי שהוא רשם כמקבל הכסף, ואם לא קבע, ליורשים החוקיים (סעיף 7). כל הסכומים צמודים למדד ומתעדכנים כל חודש (סעיף 8).
אילו ניתוחים ומצבים לא מכוסים?
לפי סעיף 10: ניתוחים וטיפולים שקשורים לשיניים או לחניכיים, וניתוחים שמבצע רופא שיניים; ניתוחים בגלל הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה; ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שלא נובע מצורך רפואי ונועד לאסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה, חוץ משני ניתוחים שהחריג הזה לא חל עליהם: שיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי (ניתוח להרזיה) כשה-BMI מעל 36 ויש בנוסף בעיות של סכרת או לחץ דם, או כשה-BMI גבוה מ-40. גם השתלת איברים, בישראל או בחו"ל, לא מכוסה בכיסוי הזה, וגם לא "טיפולים מיוחדים מחוץ לישראל" כפי שהם מוגדרים בפוליסה נפרדת להשתלות (סעיף 10.11).
עוד חריגים: מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה; רפואה משלימה; טיפולים נפשיים; מחקר וטכנולוגיות ניסיוניות; מקרה שנגרם באופן ישיר מפעילות מלחמתית, מפעולת איבה או מפעילות ישירה בעלת אופי צבאי (סעיף 10.3); מקרה שנגרם מביקוע או היתוך גרעיני, מפגיעה מנשק לא קונבנציונלי או מזיהום רדיואקטיבי (סעיף 10.4); ומקרה שקרה למי ששוהה רוב השנה, 183 ימים לפחות, מחוץ לישראל. בדיקות, הקרנות, כימותרפיה, זריקות ובדיקות כמו CT ו-MRI לא מכוסות כשהן לא חלק מהניתוח או מהטיפול המחליף (סעיף 10.13). ומקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה. החריג הזה כפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח בנושא מצב רפואי קודם (2004), והמסמך לא מגדיר את המונח ולא מפרט מה התקנות קובעות (סעיף 10.6).
אם אתם כבר מתכננים את הנסיעה
לפני שסוגרים מנתח ובית חולים, שווה לדעת אם הם עומדים בתנאים ומה תהיה התקרה. צלמו את דף פרטי הביטוח שלכם ושלחו לנו עם שם הניתוח והמקום, ונחזור אליכם מיד.
מה נשאר פתוח אחרי קריאת התנאים
המחירים שקובעים את התקרה של 250% נמצאים באתר של איילון, לא במסמך. לא כתוב אם צריך אישור מראש לפני הנסיעה או איך מגישים תביעה, ואין רשימה של נותני השירות שבהסכם. גם לא כתוב איך מחשבים יחד את ה-20% ואת התקרה של 250 ₪ בטיפולי השיקום.
כבר יש לכם שם של מנתח בחו"ל, ואתם לא בטוחים אם הוא עומד בתנאי של ששת החודשים? כתבו לנו מי הוא ואיפה הוא עובד, ונבדוק איתכם מה כתוב בפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הפוליסה משלמת (מה שהיא קוראת "מקרה ביטוח") | מצב רפואי שמחייב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, שבחרתם לעשות בבית חולים מחוץ לישראל. בשני תנאים: רופא מומחה נתן חוות דעת על הצורך בניתוח או בטיפול לפני שנסעתם; והרופא שמבצע את הניתוח, וגם מי ששותף לביצועו, לא ניתחו בישראל בששת החודשים שלפני הניתוח „ובלבד שהרופא המבצע את הניתוח או שותף לביצועו אינו מנתח בישראל בששת החודשים שקדמו לניתוח.” | עמ' 1 · סעיף 2.1 |
| מה זה "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי או סדרת טיפולים אצל נותן טיפול מחליף ניתוח, במקום ניתוח, שלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שהוא מחליף „טיפול רפואי או סדרת טיפולים המבוצע בידי נותן טיפול מחליף ניתוח כתחליף לביצוע ניתוח, אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף.” | עמ' 1 · סעיף 1.2 |
| מה זה "ניתוח מורכב" | ניתוח שאחריו הייתם מאושפזים 7 ימים לפחות. חלק מההוצאות (טיסות, נסיעות יבשתיות, אחות, שהייה בחו"ל, טיפולי שיקום, בית החלמה, בדיקות המשך בחו"ל) משולמות רק בניתוח מורכב „ניתוח שבעקבותיו אושפז המבוטח במשך 7 ימים לפחות.” | עמ' 1 · סעיף 1.4 |
| מה זה "שתל" | כל אבזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, איבר מלאכותי, או מפרק מלאכותי או טבעי, שמושתל או מורכב בגוף במהלך ניתוח שהביטוח מכסה. לא כולל תותבת שיניים ושתל דנטלי „למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי.” | עמ' 1 · סעיף 1.7 |
| מה זה "עלות הניתוח בישראל" | הסכום שמפורסם באתר האינטרנט של איילון לאותו ניתוח. אם הניתוח לא מופיע באתר, העלות מחושבת לפי ניתוח דומה שמופיע באתר (אותו סדר גודל, סוג ניתוח, מורכבות), לפי החלטת רופא החברה ולפי אמות מידה רפואיות מקובלות „הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה לאותו הניתוח בישראל.” | עמ' 1 · סעיף 3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שכר הרופא שמבצע את הניתוח או הטיפול | "כיסוי מלא" (המסמך לא מסביר מה "מלא" כולל), בכפוף לסעיפים 3 ו-4 „שכר הרופא המבצע את הניתוח או הטיפול מחליף ניתוח מחוץ לישראל;” | עמ' 2 · סעיף 5.1.1 |
| ההוצאות הרפואיות של הניתוח והאשפוז | "כיסוי מלא" (המסמך לא מסביר מה "מלא" כולל) להוצאות הרפואיות שנדרשות לניתוח או לטיפול ולאשפוז שנלווה אליו, כולל אשפוז עד 40 ימים (כולל אשפוז לפני הניתוח), שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, תרופות, בדיקות פתולוגיות ובדיקות שנעשו כחלק מהניתוח „כולל הוצאות אשפוז עד לתקרה של 40 ימים, כולל אשפוז טרום ניתוח או טרום הטיפול מחליף הניתוח” | עמ' 2 · סעיף 5.1.2 |
| הטסת גופה | "כיסוי מלא" להטסת הגופה אם המבוטח נפטר כשהוא מחוץ לישראל לצורך הניתוח. המסמך לא מסביר מה "מלא" כולל „עלות הטסת גופת המבוטח אם נפטר בעת שהותו מחוץ לישראל לצורך הניתוח;” | עמ' 2 · סעיף 5.1.3 |
| טיסות בניתוח מורכב | "כיסוי מלא" לטיסות במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה. מבוטח קטין: למבוטח ולשני מלווים. המסמך לא מסביר מה "מלא" כולל „כיסוי מלא לטיסות במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה. במקרה שהמבוטח קטין - כיסוי מלא במחלקת תיירים למבוטח ולשני מלווים.” | עמ' 2 · סעיף 5.1.4.1 |
| נסיעות יבשתיות בניתוח מורכב | נסיעות של המבוטח ומלוויו בין שדה התעופה לבית החולים בחו"ל, הלוך וחזור „הוצאות נסיעה יבשתיות בגין ניתוח מורכב של המבוטח ומלוויו, משדה התעופה לבית החולים מחוץ לישראל וחזרה;” | עמ' 2 · סעיף 5.1.4.2 |
| מיסים, היטלים והמרת מטבע | "כיסוי מלא". המסמך לא מסביר מה "מלא" כולל „הוצאות בשל מיסים, היטלים והמרת סכום הביטוח למטבע חוץ.” | עמ' 2 · סעיף 5.1.5 |
| פיצוי אם המבוטח נפטר | 150,000 ₪ למוטב שהמבוטח קבע (ואם לא קבע, ליורשים החוקיים), אם המבוטח נפטר בתוך 14 ימים מיום הניתוח וכתוצאה ישירה ממנו „פיצוי בגובה 150,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח אצל נותן שירות שאין לו הסכם עם איילון | אותם כיסויים, אבל סכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על 250% מעלות אותו ניתוח בישראל „ובלבד שסכום הכיסוי המירבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מעלות אותו הניתוח בישראל.” | עמ' 1 · סעיף 3.2 |
| טיפול מחליף ניתוח, עם הסכם ובלי הסכם | "כיסוי מלא" לשכר הרופא (סעיף 5.1.1) ולהוצאות הרפואיות, כולל אשפוז עד 40 ימים (סעיף 5.1.2), אבל סכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על 250% מהעלות בישראל של הניתוח שהטיפול מחליף, כפי שהיא מפורסמת באתר איילון. אם הניתוח לא מופיע באתר, העלות מחושבת לפי ניתוח דומה שמופיע באתר (אותו סדר גודל, סוג ניתוח, מורכבות), בהתאם לקביעת רופא החברה ועל פי אמות מידה רפואיות מקובלות. התקרה חלה גם כשנותן השירות בהסכם עם איילון. הסעיף מזכיר רק את סעיפים 5.1.1 ו-5.1.2 „ובלבד שסכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מעלות הניתוח החלופי בישראל.” | עמ' 2 · סעיף 4 |
| שתי התייעצויות עם רופא מומחה בישראל | עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, בקשר לניתוח „הוצאות שתי התייעצויות עם רופא מומחה בישראל בקשר לניתוח עד לסך של 1,200 ₪ לכל התייעצות.” | עמ' 2 · סעיף 5.2.1 |
| התייעצות אחת עם רופא מומחה מחוץ לישראל | עד 4,000 ₪ „הוצאות התייעצות אחת בקשר לניתוח עם רופא מומחה מחוץ לישראל - עד 4,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 5.2.2 |
| הטסה רפואית | עד 100,000 ₪ כשעלה צורך רפואי. אם איילון תיאמה את ההטסה: "כיסוי מלא" (המסמך לא מסביר מה "מלא" כולל) „הוצאות הטסה רפואית במקרה שבו עלה צורך רפואי - עד 100,000 ₪. אם החברה תיאמה את ההטסה הרפואית המיוחדת - כיסוי מלא.” | עמ' 2 · סעיף 5.2.3 |
| הבאת רופא מומחה לישראל | עד 200,000 ₪ להבאת מומחה רפואי לישראל כדי לבצע את הניתוח בישראל, כשאי אפשר להטיס את המבוטח לחו"ל מסיבות רפואיות „הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע הניתוח בישראל במקרה שלא ניתן להטיס את המבוטח מחוץ לישראל מסיבות רפואיות - עד 200,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 5.2.4 |
| שתל שהושתל בניתוח | עד 60,000 ₪ „הוצאות עלות שתל שהושתל במהלך ניתוח - עד 60,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 5.2.5 |
| אחות פרטית בניתוח מורכב | עד 650 ₪ ליום, עד 8 ימים, בתוך 30 ימים מיום הניתוח המורכב „לתקופה שלא תעלה על 8 ימים בתוך 30 ימים ממועד ביצוע הניתוח המורכב – עד 650 שקלים חדשים ליום.” | עמ' 2 · סעיף 6.1 |
| שהייה בחו"ל לצורך ניתוח מורכב | עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד. מבוטח קטין: עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים. לתקופה של 30 יום לכל היותר „עד 1,000 שקלים חדשים ליום למבוטח ולמלווה אחד או במקרה שבו המבוטח הוא קטין עד 1,500 שקלים חדשים ליום למבוטח ולשני מלווים, לתקופה מרבית של 30 יום.” | עמ' 2 · סעיף 6.2 |
| מוסד החלמה מוכר בישראל | אחרי ניתוח מורכב, בתוך 3 חודשים מיום הניתוח, עד 10 ימים רצופים, אם רופא מומחה בתחום החליט שיש צורך בהחלמה: עד 400 ₪ ליום „אם רופא מומחה בתחום הרלבנטי החליט על הצורך בהחלמה - עד 400 ₪ לכל יום.” | עמ' 2 · סעיף 6.4 |
| בדיקות והתייעצויות רפואיות בחו"ל אחרי ניתוח מורכב | בדיקות והתייעצויות שהמנתח דרש, כהמשך ישיר של הניתוח המורכב, בתוך 90 ימים מיום הניתוח: עד 100,000 ₪ „ובלבד שבוצעו בתוך 90 ימים מיום ביצוע הניתוח - עד 100,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 6.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום כושר הדיבור בישראל | אחרי ניתוח מורכב בחו"ל, כשהטיפולים נדרשו בגללו ונעשו בתוך 90 ימים מיום הניתוח: עד 250 ₪ לטיפול, עד 16 טיפולים לכל סוגי הטיפולים יחד, ובתנאי שאתם משלמים השתתפות עצמית של 20% מעלות הטיפול „עד 250 שקלים חדשים לטיפול ועד 16 טיפולים לכל סוגי הטיפולים לכל היותר, ובלבד שהמבוטח נושא בהשתתפות עצמית בגובה 20% מעלות הטיפול.” | עמ' 2 · סעיף 6.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (תקופת אכשרה) | 90 ימים מיום ההצטרפות, שבהם עדיין אין כיסוי. לא חל כשמקרה הביטוח נגרם בגלל תאונה. לפי ההגדרה, תקופת האכשרה חלה פעם אחת בלבד לכל מבוטח בתקופות ביטוח רצופות „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 3 · סעיף 9 (וסעיף 1.8) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מקרה מחוץ לתקופת הביטוח | לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו, או בזמן תקופת האכשרה „מקרה ביטוח שאירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה;” | עמ' 3 · סעיף 10.1 |
| שיניים | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שקשורים לשיניים או לחניכיים, או ניתוחים שמבצע רופא שיניים „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשורים בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים;” | עמ' 3 · סעיף 10.2 |
| מלחמה, איבה, גרעין | מקרה שקרה באופן ישיר בגלל פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי (סעיף 10.3). וגם מקרה שקרה בגלל ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי (סעיף 10.4) „מקרה ביטוח שאירע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי;” | עמ' 3 · סעיפים 10.3 ו-10.4 |
| מי ששוהה רוב השנה מחוץ לישראל | מקרה שקרה למבוטח ששוהה רוב ימות השנה (183 ימים לפחות) מחוץ לישראל „מקרה ביטוח שאירע למבוטח השוהה רוב ימות השנה (183 יום לפחות) מחוץ למדינת ישראל;” | עמ' 3 · סעיף 10.5 |
| מצב רפואי קודם | מקרה ביטוח שנגרם בגלל מצב רפואי קודם. החריג כפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח בנושא מצב רפואי קודם (2004). המסמך לא מגדיר "מצב רפואי קודם" ולא מפרט מה התקנות קובעות „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח” | עמ' 3 · סעיף 10.6 |
| הריון ופוריות | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בגלל הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה;” | עמ' 3 · סעיף 10.7 |
| אסתטיקה ותיקון קוצר ראייה | ניתוח או טיפול שלא נובע מצורך רפואי ונועד לאסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה. חוץ משני ניתוחים: שיקום השד אחרי כריתת שד; וניתוח בריאטרי (ניתוח להרזיה) למי שה-BMI שלו מעל 36 והוא סובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40 „ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40.” | עמ' 3 · סעיף 10.8 (ותתי-הסעיפים שבו) |
| רפואה משלימה וטיפולים נפשיים | לא מכוסים „טיפולי רפואה משלימה;” | עמ' 3 · סעיפים 10.9 ו-10.10 |
| השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל | השתלת איברים, בישראל או בחו"ל, וטיפולים מיוחדים בחו"ל כפי שהם מוגדרים בפוליסת ההשתלות, לא מכוסים בכיסוי הזה „השתלת איברים בישראל או מחוץ לישראל, או טיפולים מיוחדים מחוץ לישראל כהגדרתם בפוליסת השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל;” | עמ' 3 · סעיף 10.11 |
| מחקר וטכנולוגיות ניסיוניות | ניתוחים או טיפולים למטרות מחקר, או כאלה שמבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל כאלה שדורשים אישור של ועדת הלסינקי עליונה או של גורם אחר שבא במקומה „ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות” | עמ' 3 · סעיף 10.12 |
| בדיקות וטיפולים שאינם חלק מהניתוח | בדיקות, בדיקות מעבדה, רנטגן, הקרנות, טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים, טיפול היפרתרמי, זריקה, הזלפות, ובדיקות ופעולות הדמיה כמו CT ו-MRI, כשהם לא חלק מהניתוח או מהטיפול המחליף „אם הן אינן חלק ממהלך הניתוח או מהטיפול מחליף הניתוח.” | עמ' 3 · סעיף 10.13 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם איילון | "כיסוי מלא" להוצאות שבסעיף 5.1 (המסמך לא מפרט מה "מלא" כולל), החזר עד תקרה להוצאות שבסעיף 5.2 ובסעיף 6, ופיצוי לפי סעיף 7. בסעיף הזה אין תקרה של 250% „כיסוי מלא עבור ההוצאות המפורטות להלן בסעיף 5.1, שיפוי מוגבל עבור ההוצאות המפורטות בסעיף5.2 ובסעיף 6 ופיצוי כאמור בסעיף 7.” | עמ' 1 · סעיף 3.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | הסכומים צמודים למדד ומתעדכנים מדי חודש. מדד הבסיס: המדד שפורסם ב-15.8.2022, 13243 נקודות „הסכומים המפורטים בתוכנית זו יוצמדו למדד מידי חודש” | עמ' 2 · סעיף 8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טיפול מחליף ניתוח לא מבטל את הזכות לניתוח | אם אחרי הטיפול המחליף תצטרכו טיפול נוסף, הזכות לניתוח נשארת „ביצוע טיפול מחליף ניתוח לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.” | עמ' 1 · סעיף 2.2 |
| זו תכנית בסיס | התכנית קיימת רק אם היא מופיעה בדף פרטי הביטוח, וכפופה לתנאים הכלליים של הפוליסה שאליה היא מצורפת „תכנית בסיס זו קיימת למבוטח במידה והדבר צוין בדף פרטי הביטוח” | עמ' 1 · פתיח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה כולל "כיסוי מלא" (סעיפים 3.1, 4, 5.1): המסמך משתמש במילים ולא מסביר אותן.
- מה עולה כל ניתוח בישראל לפי אתר איילון: המסמך מפנה לאתר ולא כולל את הסכומים, ולכן אי אפשר לדעת ממנו מה התקרה של 250% בניתוח מסוים.
- אילו מההוצאות נספרות בתוך התקרה של 250% (למשל אם גם הפיצוי של 150,000 ₪ בסעיף 7 נכלל בה): המסמך מדבר על "סכום הכיסוי המירבי למקרה ביטוח" ולא מפרט.
- בטיפול מחליף ניתוח, סעיף 4 מזכיר רק את שכר הרופא ואת ההוצאות הרפואיות (סעיפים 5.1.1 ו-5.1.2). המסמך לא אומר במפורש מה קורה עם טיסות, שהייה, שתל ושאר ההוצאות בטיפול כזה.
- שהייה בחו"ל (סעיף 6.2): לא כתוב אם 1,000 ₪ ליום הם לכל אחד, או למבוטח ולמלווה יחד.
- טיפולי שיקום (סעיף 6.3): לא כתוב איך מחשבים יחד את ההשתתפות העצמית של 20% ואת התקרה של 250 ₪ לטיפול.
- לא כתוב אם צריך אישור מראש מאיילון לפני הנסיעה, איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, ומתי איילון משלמת ישירות לנותן השירות ומתי מחזירה לכם.
- מחיר, גיל הצטרפות ותקופת הביטוח: לא מופיעים במסמך הזה. גם הכללים של מצב רפואי קודם (סעיף 10.6) לא מפורטים בו.
- מי נחשב "נותן שירות שבהסכם עם החברה": אין במסמך רשימה.
- מה קורה כשרק אחד מנותני השירות, בית החולים או המנתח, בהסכם עם איילון: המסמך מדבר על "נותן שירות" ולא מפרט.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪6.66 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 21 עד 30 | ₪9.25 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 31 עד 40 | ₪10.72 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 41 עד 50 | ₪13.20 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 51 עד 55 | ₪21.83 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 56 עד 60 | ₪26.76 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 61 עד 65 | ₪30.50 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 66 עד 120 | ₪31.35 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בתעריפון של החברה, צמודים למדד 14234 (15.12.2024). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
המנתח שלי בישראל מציע לנתח אותי בבית חולים בחו"ל. זה מכוסה?
לפי סעיף 2.1, הניתוח בחו"ל מכוסה רק אם הרופא שמבצע אותו, וגם מי ששותף לביצועו, לא ניתחו בישראל בששת החודשים שלפני הניתוח. מנתח שניתח בישראל בחצי השנה שלפני הניתוח לא עומד בתנאי הזה. בנוסף צריכה להיות חוות דעת של רופא מומחה על הצורך בניתוח, לפני הנסיעה.
בית החולים או הרופא בחו"ל לא בהסכם עם איילון. כמה אקבל?
אותם כיסויים כמו בהסכם, אבל סכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח הוא 250% מעלות אותו ניתוח בישראל, כלומר מהסכום שאיילון מפרסמת באתר שלה לאותו ניתוח (סעיף 3.2). למשל, אם באתר כתוב 40,000 ₪, התקרה היא 100,000 ₪. המסמך מדבר על "נותן שירות", ולא אומר מה קורה כשרק אחד מהם בהסכם.
הרופא הציע טיפול במקום ניתוח. זה מכוסה?
כן, אם זה "טיפול מחליף ניתוח" לפי סעיף 1.2. סעיף 4 נותן "כיסוי מלא" לשכר הרופא ולהוצאות הרפואיות, כולל אשפוז עד 40 ימים, אבל רק עד 250% מהעלות בישראל של הניתוח שהטיפול מחליף, בין אם יש לנותן השירות הסכם עם איילון ובין אם לא. ואם אחרי הטיפול תצטרכו טיפול נוסף, הזכות לניתוח נשארת (סעיף 2.2).