הכיסוי של איילון (תכנית 1349) הוא לטיפולים בישראל בלבד. פיזיותרפיה והידרותרפיה: עד 12 טיפולים בשנה, ב-45 ₪ לטיפול אצל נותן שירות שבהסכם, או החזר של 80% עד 120 ₪ לטיפול אצל נותן שירות שלא בהסכם. מרפאת כאב בבית חולים פרטי: 80% עד 150 ₪ לטיפול, עד 10 טיפולים בסך הכול, גם אם הפוליסה חודשה ברצף. ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק אחרי CVA או תאונה: 80%, עד תקרה של 2,300 ₪ בגין כל מקרי הביטוח. יש גם מלונית אחרי לידה, עד 200 ₪ ליום; הפריית מבחנה, רק למבוטחת שיש לה שני ילדים קודמים; והשתלת כדורים רדיואקטיביים לטיפול בסרטן, עד 6,000 ₪. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, ולמלונית ולהפריית מבחנה 270 יום.
נקעתם את הקרסול, והאורתופד שלח אתכם לפיזיותרפיה. שמונה טיפולים לפחות, הוא אמר. השאלה הראשונה שעולה היא כמה זה יעלה. אם יש לכם אצל איילון את הכיסוי "שירותים אמבולטוריים לטיפולים", תכנית 1349, התשובה תלויה בעיקר בשאלה אחת: אצל מי תעשו את הטיפולים.
המסמך שלפנינו הוא תנאי הפוליסה, שלושה עמודים. בראשו כתוב "יולי 2025", ובתחתית העמודים "9.2025". יש בו שישה פרקי כיסוי: פיזיותרפיה והידרותרפיה, ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק, מרפאת כאב, מלונית אחרי לידה, הפריית מבחנה, והשתלת כדורים רדיואקטיביים לטיפול בסרטן. כל השירותים ניתנים רק בישראל (סעיף 1).
פיזיותרפיה: אצל מי זול יותר?
הפוליסה נותנת עד 12 טיפולי פיזיותרפיה או הידרותרפיה בשנה, אצל פיזיותרפיסט או מטפל הידרותרפיה מוסמך (סעיף 6.1). הסעיפים שאחריו מתארים שני מסלולים, והמסמך לא אומר אם ה-12 נספרים יחד בשניהם:
| אצל מי | מה אתם משלמים | סעיף |
|---|---|---|
| נותן שירות "שבהסכם" | השתתפות עצמית של 45 ₪ לכל טיפול | 6.2 |
| נותן שירות "שלא בהסכם" | משלמים בעצמכם, ומקבלים החזר של 80% ממה ששילמתם, עד 120 ₪ לטיפול | 6.3 |
השתתפות עצמית היא החלק שאתם משלמים מכיסכם. בדוגמה של הקרסול: שמונה טיפולים אצל נותן שירות שבהסכם יעלו לכם 360 ₪. אצל פיזיותרפיסט שלא בהסכם שגובה 300 ₪, 80% הם 240 ₪, אבל ההחזר נעצר ב-120. כלומר על כל טיפול אתם משלמים 180 ₪, ועל שמונה טיפולים 1,440 ₪.
המסמך לא אומר מי הם נותני השירות שבהסכם. בהגדרות (סעיף 2.5) מופיע "מוקד השירות", קו טלפון לפניות לקבלת השירותים, אבל המספר שלו לא כתוב במסמך. בראש העמוד הראשון מופיע טלפון שירות הלקוחות של איילון, *6677. אפשר לשאול שם לפני הטיפול הראשון, או לכתוב לנו ונברר איתכם.
אחרי שבץ או תאונה: ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק
סעיף 3.1 מונה שני טיפולים: ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק, אחרי CVA או אחרי תאונה, לפי הוראות רופא. (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: CVA הוא שבץ מוחי.) ההחזר הוא 80% מההוצאות, עד 12 טיפולים ב-12 חודשים רצופים, ועד תקרה של 2,300 ₪ "בגין כל מקרי הביטוח".
דוגמה: עשרה טיפולים של ריפוי בדיבור, 400 ₪ כל אחד. סך הכול 4,000 ₪. 80% הם 3,200 ₪, אבל התקרה היא 2,300 ₪. זה הסכום המרבי לפי הסעיף.
דבר אחד לא ברור מהמסמך: לא כתוב אם התקרה של 2,300 ₪ מתחדשת כל שנה, או שהיא סכום אחד לכל תקופת הביטוח. אם אתם צריכים את הכיסוי הזה, שלחו לנו ונברר מול איילון.
כאבי גב כרוניים: מה עם מרפאת כאב?
מרפאת כאב מוגדרת בסעיף 7 כמרפאה בבית חולים פרטי שמטפלת בכאב חריף ובכאב כרוני, למשל כאבי צוואר או גב וכאבים כתוצאה ממחלת הסרטן, בין השאר בטיפול בחשמל, בזריקות ובגלי רדיו.
- בבית חולים פרטי, בהמלצת רופא מומחה לכאב: 80% מההוצאות, עד 150 ₪ לטיפול, ועד 10 טיפולים בכל תקופת הביטוח, "לרבות תקופות ביטוח רצופות" (סעיף 7.1). כלומר, גם כשהפוליסה מתחדשת ברצף, המספר לא מתאפס. טיפול שעולה 600 ₪ מחזיר 150 ₪.
- במרפאת כאב במערכת הציבורית בישראל: אם שילמתם השתתפות עצמית, החברה מחזירה אותה, עד 75 ₪ לטיפול ועד עשרה טיפולים בכל התקופה, גם אם הפוליסה חודשה ברצף (סעיף 7.2). הסעיף מדבר על טיפולים שנעשו "ללא השתתפות החברה", ולא מסביר יותר מזה.
המסמך לא אומר אם עשרת הטיפולים הפרטיים ועשרת הציבוריים נספרים יחד או בנפרד. ובשני המקרים, עשרה טיפולים הם לכל התקופה, לא לשנה.
לידה והפריית מבחנה
מלונית אחרי לידה: עד 200 ₪ לכל יום במלונית יולדות בסמוך לאחר הלידה, עד 8 ימים רצופים (סעיף 4). על 8 ימים זה עד 1,600 ₪. המסמך לא אומר אם זה לכל לידה, לשנה או לכל תקופת הביטוח.
הפריית מבחנה: כאן יש תנאי שקל לפספס. הכיסוי ניתן רק אם למבוטחת יש שני ילדים קודמים (סעיף 5). אם התנאי מתקיים, יש החזר של עד 80% מההוצאה על הפריית מבחנה שבוצעה בגופה, עד 10,000 ₪ לשתי הפריות יחד, ולא יותר משתי הפריות בכל תקופת הביטוח. שתי הפריות שעלו יחד 30,000 ₪ יחזירו לכל היותר 10,000 ₪, אף ש-80% מהסכום הם 24,000 ₪. המסמך לא מגדיר מה נחשב "שני ילדים קודמים".
לשני הכיסויים האלה זמן ההמתנה מההצטרפות ארוך יותר: 270 יום (סעיף 9).
ועוד פרט: ברשימת החריגים, בסעיף 10.5, מופיעים גם אי פוריות וסיבוכי הריון ו/או לידה. בפתיחת הרשימה כתוב שהחריגים חלים "למעט אם כוסה במפורש בפוליסה". המסמך לא מסביר מעבר לזה איך החריג מתיישב עם שני הכיסויים האלה.
טיפול בסרטן בכדורים רדיואקטיביים
סעיף 8 מכסה השתלה של כדורים רדיואקטיביים בתוך הגוף, לטיפול בסרטן: 80% מההוצאות, עד 6,000 ₪ "עבור כל מקרי הביטוח". גם כאן לא כתוב אם הסכום מתחדש. ולא כל גידול נחשב "סרטן" בפוליסה: ההגדרה בסעיף 2.10 מוציאה רשימה של תשעה סעיפים (א עד ט), בין השאר גידולים מסוג in situ, סוגים מסוימים של סרטן עור, וסרטן ערמונית עד השלב שמפורט שם.
כמה זמן מחכים אחרי ההצטרפות
תקופת האכשרה היא הזמן מההצטרפות שבו עוד אין כיסוי. בפוליסה הזאת היא 90 יום, ולמלונית אחרי לידה ולהפריית מבחנה 270 יום (סעיף 9). ברשימת החריגים (סעיף 10.2) כתוב שמקרה שקרה בתקופת האכשרה לא מכוסה, "למעט אם מקרה הביטוח נגרם מתאונה". אבל סעיף 9 קובע 90 יום בלי להזכיר תאונה, וההגדרה בסעיף 1 מדברת על מקרה "לאחר תקופת האכשרה". המסמך לא מיישב בין השניים. נפגעתם בתאונה בחודשים הראשונים? כתבו לנו לפני שאתם מניחים שיש או שאין כיסוי.
מה לא מכוסה
יש 19 חריגים (סעיף 10). בין השאר: טיפולי שיניים, רפואה משלימה ואלטרנטיבית, משקפיים, עדשות מגע, עזרי שמיעה ועזרים אורטופדיים, טיפולים קוסמטיים, ויטמינים ותוספי מזון, טיפולים ניסיוניים, ספורט מקצועי או תחרותי, ופעילויות כמו צניחה, סקי וצלילה. גם "רופא" מוגדר בלי רופא שיניים ובלי וטרינר (סעיף 2.7). ובסוף הרשימה: הבחירה ברופא או בנותן השירות היא שלכם, והחברה כותבת שהיא לא אחראית למעשים או למחדלים שלהם.
מה לא כתוב במסמך
מה שכן כתוב: ברשימת החריגים (סעיף 10.1), מקרה שקרה "לפני יום תחילת הביטוח" לא מכוסה, והפוליסה מגדירה "מקרה" כמצב הרפואי שלכם (סעיף 1). מעבר לזה אין כאן פירוט על מצב רפואי קודם (שאלון בריאות, הצהרה, תקופה מוגבלת), על אישור מראש, על איך ומתי מגישים תביעה, על המחיר או על גיל. המסמך מפנה ל"תנאים הכלליים" של איילון, שנמצאים במסמך נפרד שלא היה לפנינו. בפיזיותרפיה כתוב "בשנה", בלי לפרט אם זו שנת ביטוח.
אם אתם באמצע סדרת טיפולים, או שקיבלתם הפניה ולא בטוחים לאן ללכת, אתם לא צריכים לפענח את זה לבד. צלמו את דף פרטי הביטוח ואת ההפניה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד.
ואתם, איזה טיפול עומד לפניכם עכשיו, ומה עוד לא ברור לכם לגבי ההחזר עליו?
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע כיסוי (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | מצב רפואי שלכם, בזמן תקופת הביטוח ואחרי זמן ההמתנה מההצטרפות, שבגללו רופא ו/או רופא מומחה הורה על טיפול שנכלל בפוליסה. השירותים ניתנים רק בישראל „מובהר בזאת כי השירותים המפורטים להלן יינתנו אך ורק בישראל.” | עמ' 1 · סעיף 1 |
| מי נחשב "רופא" | מי שרשאי לעסוק ברפואה בישראל, חוץ מרופא וטרינר ורופא שיניים „מי שרשאי לעסוק בישראל כרופא בהתאם להוראות כל דין והרשויות המוסמכות, למעט רופא וטרינר ורופא שיניים.” | עמ' 1 · סעיף 2.7 |
| שנת ביטוח | 12 חודשים. הראשונה מתחילה במועד שבו הפוליסה נכנסה לתוקף, כפי שכתוב בדף פרטי הביטוח „תקופה של 12 חודשים. התקופה הראשונה מתחילה במועד הקובע.” | עמ' 1 · סעיפים 2.4 ו-2.9 |
| מה זו "מרפאת כאב" | מרפאה בבית חולים פרטי שמטפלת בכאב חריף ובכאב כרוני, כמו כאבי צוואר או גב וכאבים כתוצאה ממחלת הסרטן, בין השאר בטיפול בחשמל, בזריקות ו/או הזרקות ובגלי רדיו „מרפאה בבית חולים פרטי המטפלת בכאב חריף ובכאב כרוני” | עמ' 2 · סעיף 7 |
| מה לא נחשב "סרטן" בפוליסה | ההגדרה מוציאה רשימה של תשעה סעיפים (א עד ט), בין השאר: גידולים שאובחנו כשינויים ממאירים מסוג in situ, מחלות עור מסוג Basal Cell Carcinoma, מחלות עור מסוג Squamous Cell Carcinoma אלא אם התפשטו לאיברים אחרים, סרטן ערמונית עד השלב שמפורט בסעיף, ופוליפים שלא מחייבים יותר מכריתה מקומית „מחלת הסרטן אינה כוללת:” | עמ' 1 · סעיף 2.10 (א עד ט) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק | החזר של 80% מההוצאות בפועל, עד תקרה של 2,300 ₪ בגין כל מקרי הביטוח. רק ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק אחרי CVA או תאונה, לפי הוראות רופא „ההחזר יהיה 80% מההוצאות בפועל עד לתקרה של 2,300 ₪ בגין כל מקרי הביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 3.1 |
| מלונית אחרי לידה | החזר עד 200 ₪ לכל יום שהייה במלונית יולדות בסמוך לאחר הלידה, עד 8 ימים רצופים „עד 200 ₪ לכל יום שהייה לתקופה מרבית של 8 ימים רצופים.” | עמ' 2 · סעיף 4 |
| הפריית מבחנה | החזר של עד 80% מההוצאה בפועל על הפריית מבחנה שבוצעה בגוף המבוטחת, עד תקרה של 10,000 ₪ לשתי הפריות יחד „עד 80% מההוצאה בפועל, עד לתקרה של 10,000 ₪ בגין שתי הפריות מבחנה יחד.” | עמ' 2 · סעיף 5 |
| פיזיותרפיה אצל נותן שירות שלא בהסכם | החזר של 80% מההוצאות בפועל, עד 120 ₪ לטיפול „החברה תשפה את המבוטח בגובה 80% מההוצאות בפועל עבור כל טיפול עד לתקרה של 120 ₪ לטיפול, זאת במידה ובחר המבוטח בנותן שירות שלא בהסכם.” | עמ' 2 · סעיף 6.3 |
| מרפאת כאב בבית חולים פרטי | בהמלצת רופא מומחה לכאב: החזר של 80% מההוצאות בפועל, עד 150 ₪ לטיפול, עד 10 טיפולים בכל תקופת הביטוח, "לרבות תקופות ביטוח רצופות", כלומר המספר לא מתאפס כשהפוליסה מתחדשת ברצף „יהיה זכאי להחזר בגובה 80% מההוצאות בפועל בגין ביצוע עד 10 טיפולים בלבד בכל תקופת הביטוח (לרבות תקופות ביטוח רצופות)” | עמ' 2 · סעיף 7.1 |
| מרפאת כאב במערכת הציבורית | אם עשיתם את הטיפולים במרפאת כאב במערכת הציבורית בישראל ושילמתם השתתפות עצמית, החברה מחזירה אותה, עד 75 ₪ לטיפול ועד עשרה טיפולים בכל התקופה, "לרבות תקופות ביטוח רצופות". הסעיף מדבר על טיפולים שנעשו "ללא השתתפות החברה" „יקבל החזר מהחברה בגין תשלום השתתפות עצמית עד לסך של 75 ₪ לכל טיפול ועד עשרה טיפולים בלבד בכל התקופה” | עמ' 2 · סעיף 7.2 |
| השתלת כדורים רדיואקטיביים בטיפול בסרטן | 80% מההוצאות בפועל, עד תקרה של 6,000 ₪, כסכום מרבי עבור כל מקרי הביטוח „סכום ביטוח מרבי עבור כל מקרי הביטוח יהיה 80% מההוצאות בפועל עד לתקרה של 6,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה טיפולים של ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק | עד 12 טיפולים לתקופה של 12 חודשים רצופים „מספר הטיפולים לא יעלה על 12 טיפולים לתקופה של 12 חודשים רצופים.” | עמ' 2 · סעיף 3.1 |
| כמה הפריות מבחנה | לא יותר משתי הפריות בכל תקופת הביטוח „מספר הפריות המבחנה שהחברה תשתתף בהוצאותיהן לא יעלה על שתי הפריות למשך כל תקופת הביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 5 |
| פיזיותרפיה והידרותרפיה: כמה טיפולים | עד 12 טיפולים בשנה, בידי פיזיותרפיסט או מטפל הידרותרפיה מוסמך „המבוטח זכאי ל-עד 12 טיפולי פיזיותרפיה / הידרותרפיה בשנה בידי פיזיותרפיסט / מטפל הידרותרפיה מוסמך.” | עמ' 2 · סעיף 6.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פיזיותרפיה אצל נותן שירות שבהסכם | אתם משלמים השתתפות עצמית של 45 ₪ על כל טיפול „המבוטח ישלם השתתפות עצמית בסך של 45 ₪ בגין כל טיפול באמצעות נותן שירות שבהסכם.” | עמ' 2 · סעיף 6.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום. למלונית אחרי לידה ולהפריית מבחנה: 270 יום „תקופת האכשרה לפוליסה זו הינה בת 90 ימים, למעט מלונית אחרי לידה והפריית מבחנה שאז תחול תקופת אכשרה בת 270 ימים.” | עמ' 2 · סעיף 9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח | מקרה שקרה לפני יום תחילת הביטוח לא מכוסה. "מקרה" בפוליסה הוא המצב הרפואי שלכם (סעיף 1) „מקרה הביטוח ארע לפני יום תחילת הביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 10.1 |
| מקרה בזמן ההמתנה | ברשימת החריגים: מקרה שקרה בתקופת האכשרה לא מכוסה, למעט אם נגרם מתאונה. סעיף 9 וההגדרה בסעיף 1 לא מזכירים תאונה „מקרה הביטוח ארע בתקופת האכשרה, למעט אם מקרה הביטוח נגרם מתאונה.” | עמ' 2 · סעיף 10.2 |
| עקרות, פוריות, הריון ולידה | ברשימת החריגים: עקרות, אי פוריות, אין אונות, עיקור מרצון, סיבוכי הריון ו/או לידה, חוץ מלידה בניתוח קיסרי או הפלה שנדרשים מסיבה רפואית, או בדיקות שכלולות במפורש בפוליסה. בפתיחת רשימת החריגים כתוב שהיא חלה "למעט אם כוסה במפורש בפוליסה" „עקרות, אי פוריות, אין אונות, עיקור מרצון, סיבוכי הריון ו/או לידה, למעט לידה בניתוח קיסרי או הפלה הנדרשים מסיבה רפואית או בדיקות הכלולות במפורש בפוליסה זו.” | עמ' 2 · סעיף 10.5 |
| שיניים | טיפולי וניתוחי שיניים ו/או חניכיים, כל ניתוח שמבצע רופא שיניים, ותרופה לטיפול בבעיות שיניים ו/או חניכיים „טיפולי וניתוחי שיניים ו/או חניכיים למיניהם, ו/או כל ניתוח המבוצע על ידי רופא שיניים ו/או תרופה לטיפול בבעיות שיניים ו/או חניכיים.” | עמ' 2 · סעיף 10.8 |
| רפואה משלימה | טיפולים שאינם רפואיים קונבנציונליים, תרופות ו/או טיפולים אלטרנטיביים „טיפולים רפואיים מתחום הרפואה המשלימה, כגון: טיפולים שאינם רפואיים קונבנציונליים, תרופות ו/או טיפולים אלטרנטיביים.” | עמ' 3 · סעיף 10.14 |
| אביזרי עזר | משקפיים, עדשות מגע, עזרי שמיעה, עזרים אורטופדיים „אביזרי עזר רפואיים, כגון: משקפיים, עדשות מגע, עזרי שמיעה, עזרים אורטופדיים.” | עמ' 3 · סעיף 10.16 |
| חריגים נוספים (19 סעיפים בסך הכול) | בין השאר: מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או אחרי סיומו; טיפולים ניסיוניים או כאלה שלא מוכרים על ידי מדע הרפואה; אלכוהוליזם וסמים; ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת; פגיעה מנשק לא קונבנציונלי; ספורט מקצועי או תחרותי; טיסה, חוץ מנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים, וגם רחיפה, דאייה, גלישה אווירית, צניחה, סקי וצלילה; שירות צבאי; ניתוחים או טיפולים קוסמטיים ואסתטיים; טיפול מונע, ויטמינים, חיסונים ותוספי מזון; ומקרה שקרה בזמן השתתפות פעילה בעבירה פלילית מסוג עוון ו/או פשע „החברה לא תחוב על פי פוליסה זו, בגין כל ענין הקשור לעניינים הבאים, למעט אם כוסה במפורש בפוליסה:” | עמ' 2 · סעיף 10 (10.1 עד 10.19, בעמודים 2 ו-3) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בחירת הרופא ונותן השירות | הבחירה ברופא, בנותן השירות ו/או בבית החולים היא שלכם, והחברה כותבת שהיא לא אחראית למעשים או למחדלים של נותני השירות „בחירת הרופא המטפל ו/או ספק השירות הרפואי ו/או בית החולים שבו יינתנו השירותים, נעשים על-ידי המבוטח” | עמ' 3 · סוף סעיף 10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תנאי להפריית מבחנה | הכיסוי ניתן רק אם למבוטחת יש שני ילדים קודמים „הזכאות לכיסוי זה מותנית בכך שלמבוטחת שני ילדים קודמים.” | עמ' 2 · סעיף 5 |
| התנאים הכלליים | על הפוליסה חלים גם התנאים הכלליים לפוליסות בריאות של איילון, שמפורטים במסמך נפרד שלא היה לפנינו „על הפוליסה יחולו התנאים הכלליים לפוליסות בריאות באיילון כמפורט במסמך הנלווה לפוליסה זו.” | עמ' 1 · פתיח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- התקרה של 2,300 ₪ (סעיף 3.1) נכתבה "בגין כל מקרי הביטוח", והתקרה של 6,000 ₪ (סעיף 8) "עבור כל מקרי הביטוח". המסמך לא אומר אם הן מתחדשות כל שנה או שהן סכום אחד לכל תקופת הביטוח.
- בפיזיותרפיה (סעיף 6.1) כתוב "בשנה", בלי לפרט אם זו שנת ביטוח או שנה קלנדרית, ולא כתוב אם ה-12 כוללים יחד טיפולים אצל נותן שירות שבהסכם ואצל נותן שירות שלא בהסכם.
- לא כתוב במסמך מי הם נותני השירות שבהסכם. סעיף 2.5 מגדיר "מוקד השירות", קו טלפון לפניות לקבלת השירותים, בלי המספר. בראש העמוד הראשון מופיע טלפון שירות לקוחות *6677.
- לא כתוב אם עשרת הטיפולים במרפאת כאב פרטית (סעיף 7.1) ועשרת הטיפולים במערכת הציבורית (סעיף 7.2) נספרים יחד או בנפרד.
- במלונית אחרי לידה (סעיף 4) כתוב "עד 200 ₪ לכל יום", בלי אחוז החזר.
- בהפריית מבחנה לא מוגדר מה נחשב "שני ילדים קודמים".
- המסמך לא מסביר איך חריג 10.5 (עקרות, אי פוריות, לידה) מתיישב עם הכיסויים של הפריית מבחנה ומלונית אחרי לידה, מעבר למילים "למעט אם כוסה במפורש בפוליסה" בפתיחת רשימת החריגים.
- מעבר לחריג 10.1 (מקרה שקרה לפני יום תחילת הביטוח), אין במסמך הזה פירוט על מצב רפואי קודם, על אישור מראש, על איך ומתי מגישים תביעה, על מחיר או על גיל. המסמך מפנה לתנאים הכלליים של איילון, שלא היו לפנינו.
- במלונית אחרי לידה (סעיף 4) לא כתוב אם 8 הימים הם לכל לידה, לשנה או לכל תקופת הביטוח.
- סעיף 10.2 מוציא מקרה שנגרם מתאונה מהחריג של תקופת האכשרה, אבל סעיף 9 (90 יום) וההגדרה בסעיף 1 ("לאחר תקופת האכשרה") לא מזכירים תאונה. המסמך לא מסביר איך השניים מתיישבים.
- בראש המסמך כתוב "יולי 2025", ובתחתית העמודים כתוב "9.2025". המסמך לא מסביר את ההבדל.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 17 | ₪1.86 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 18 עד 30 | ₪5.08 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 31 עד 55 | ₪6.30 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 56 עד 64 | ₪6.80 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 65 עד 75 | ₪9.14 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 76 עד 120 | ₪10.63 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בתעריפון של החברה, צמודים למדד 14234 (15.12.2024). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
אני צריך פיזיותרפיה אחרי פציעה. כמה זה יעלה לי?
זה תלוי אצל מי. אצל נותן שירות שבהסכם אתם משלמים 45 ₪ לטיפול (סעיף 6.2). אצל נותן שירות שלא בהסכם מקבלים 80% ממה ששילמתם, עד 120 ₪ לטיפול (סעיף 6.3): על טיפול של 300 ₪ יחזרו 120, ואתם משלמים 180. הפוליסה נותנת עד 12 טיפולים בשנה (סעיף 6.1). המסמך לא אומר אם ה-12 נספרים יחד בשני המסלולים. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום (סעיף 9). ברשימת החריגים, מקרה שנגרם מתאונה לא מוחרג בגלל זמן ההמתנה (סעיף 10.2).
הלכתי למרפאת כאב בגלל כאבי גב. מגיע לי החזר?
אם זו מרפאת כאב בבית חולים פרטי והלכתם בהמלצת רופא מומחה לכאב: 80% ממה ששילמתם, עד 150 ₪ לטיפול, ועד 10 טיפולים בסך הכול, גם אם הפוליסה חודשה ברצף (סעיף 7.1). אם הטיפולים היו במרפאת כאב במערכת הציבורית ושילמתם השתתפות עצמית, החברה מחזירה אותה, עד 75 ₪ לטיפול ועד עשרה טיפולים בכל התקופה (סעיף 7.2).
אחרי שבץ צריך ריפוי בדיבור. מה מכוסה?
ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק אחרי CVA או תאונה, לפי הוראות רופא: 80% מההוצאות, עד 12 טיפולים ב-12 חודשים רצופים, ועד תקרה של 2,300 ₪ בגין כל מקרי הביטוח (סעיף 3.1). המסמך לא אומר אם התקרה מתחדשת. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: CVA הוא שבץ מוחי.
אנחנו בטיפולי הפריית מבחנה. הכיסוי עוזר?
רק אם למבוטחת יש שני ילדים קודמים (סעיף 5). אז יש החזר של עד 80% מההוצאה, עד 10,000 ₪ לשתי הפריות יחד, ולא יותר משתי הפריות בכל תקופת הביטוח. זמן ההמתנה מההצטרפות: 270 יום (סעיף 9). ברשימת החריגים (סעיף 10.5) מופיעים גם עקרות ואי פוריות, עם הפתיח "למעט אם כוסה במפורש בפוליסה".
יש החזר על מלונית אחרי לידה?
כן, עד 200 ₪ לכל יום במלונית יולדות בסמוך לאחר הלידה, עד 8 ימים רצופים (סעיף 4). זמן ההמתנה מההצטרפות לכיסוי הזה הוא 270 יום (סעיף 9). ברשימת החריגים (סעיף 10.5) מופיעים גם סיבוכי הריון ו/או לידה, עם הפתיח "למעט אם כוסה במפורש בפוליסה".