הכיסוי של איילון לתרופות שלא בסל (תכנית 1327) משלם על חמישה סוגי תרופות. לארבעת הסוגים הראשונים יחד התקרה היא 3,000,000 ₪. לחמישי, "תרופה מיוחדת", התקרה היא 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. לפי סעיף 3.2 הכיסוי חל "לכל תקופת ביטוח שיתחדש אחת לשנתיים", אבל לפי סעיף 6.1 הפוליסה נגמרת כשמוצה סכום ההחזר המרבי, והמסמך לא מיישב ביניהם. ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ לכל תרופה בחודש (500 ₪ לתרופה מיוחדת), ואין השתתפות עצמית על תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש. ב-90 הימים הראשונים אין כיסוי, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
המרשם ביד, והרוקחת בקופה מחזירה אותו: "זה לא בסל." אצל איילון הכיסוי נקרא "תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות", תכנית 1327. המסמך שלה, "תוכנית ביטוח 1327 - תנאי פוליסה למבוטח בביטוח בריאות", מהדורת אוקטובר 2023, הוא שלושה עמודים.
איך יודעים שהכיסוי הזה קיים אצלכם?
בשורה הראשונה כתוב שהתכנית קיימת "במידה והדבר צוין בדף פרטי הביטוח, ובמידה והפוליסה הינה בתוקף".
מי צריך להורות על התרופה?
המסמך נותן שתי תשובות ולא מיישב ביניהן. לפי סעיף 2.1, מקרה ביטוח (האירוע שבגללו משלמים) קורה כשהמצב הרפואי שלכם מחייב טיפול תרופתי "לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים". לפי סעיף 1.4, "מרשם" הוא "מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה או רופא בית, לפי בחירת המבוטח". המסמך לא מסביר מי זה "רופא בית".
המרשם מאשר את הצורך בטיפול וקובע שימוש, מינון ומשך טיפול (סעיף 1.4). ורופא מומחה, לפי סעיף 1.6, הוא רופא שהרשויות בישראל אישרו לו תואר מומחה ושמו ברשימת הרופאים המומחים, "ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הנוגע לטיפול בתרופה".
התרופה שלי שייכת לאחד מחמשת הסוגים?
התוויה היא המחלה או המצב שתרופה אושרה לטפל בהם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). המדינות המוכרות הן ישראל ועוד מדינות שמפורטות בסעיף 1.3.
לפי סעיף 2.1, הכיסוי חל על חמישה סוגים:
- תרופה שלא בסל, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לפי ההתוויה של המצב שלכם.
- תרופה שבסל, אבל לא למחלה שלכם. רשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה אותה לטיפול במצב שלכם, אבל הסל נותן אותה רק להתוויה אחרת.
- תרופת Off Label: תרופה שאושרה באחת המדינות המוכרות, אבל לא להתוויה של המצב שלכם. התנאי: אחד המקורות שבסעיף 1.12 הכיר ביעילות שלה למצב שלכם, למשל פרסומי ה-FDA.
- תרופת יתום, כלומר תרופה למחלה נדירה (סעיף 1.9), שלא בסל ושהוכרה כתרופת יתום להתוויה שלכם בישראל או במדינה מוכרת. לא כלולה תרופה שפותחה לאדם מסוים לפי הקוד הגנטי, הפרופיל הגנטי או מבנה המולקולות והתאים שלו.
- תרופה מיוחדת: תרופה שלא בסל, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה להתוויה רפואית כלשהי, ושקיבלתם עליה אישור ייבוא אישי לפי תקנות הרוקחים (סעיף 1.10).
בהגדרת הסל (סעיף 1.5): הסל הוא מה שקופות החולים נותנות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, או מכוח מחויבות אחרת של הקופה לכל מבוטחיה, "למעט מחויבויות שבמסגרת תוכנית השב"ן". השב"ן הוא הביטוח המשלים של קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). לפי ההגדרה הזו, תרופה שהקופה נותנת רק דרך השב"ן לא נחשבת "בסל".
התקרות, ומה קורה כשמגיעים אליהן
לפי סעיף 3.2, הכיסוי חל "לכל תקופת ביטוח שיתחדש אחת לשנתיים במועד חידוש הפוליסה", עד הסכומים האלה:
- סוגים 1 עד 4, יחד: עד 3,000,000 ₪.
- תרופה מיוחדת: עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש.
סעיף 6.1 מוסיף שהפוליסה נגמרת "במועד בו מוצה סכום השיפוי המרבי", או באחד המקרים שבתנאים הכלליים, לפי מה שקורה קודם. המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים האלה מתיישבים.
כמה חוזר אליכם? שתי דוגמאות
הכיסוי הוא שיפוי, כלומר החזר על מה ששילמתם בפועל. ההשתתפות העצמית (סעיף 7) היא 300 ₪ "לתרופה, לאותו חודש" בסוגים 1 עד 4, ו-500 ₪ לתרופה מיוחדת. על תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש אין השתתפות עצמית.
דוגמה ראשונה, שלנו ולא מהמסמך: תרופה שלא בסל שעולה 3,200 ₪ בחודש. 300 ₪ עליכם, והחזר של עד 2,900 ₪ בחודש. שתי תרופות כאלה: 300 ₪ על כל אחת, 600 ₪ בחודש.
דוגמה שנייה: תרופה שעולה 18,000 ₪ בחודש. אין השתתפות עצמית. שנה של טיפול היא 216,000 ₪, מתוך תקרה של 3,000,000 ₪.
בשתי הדוגמאות ההנחה היא שלא שילמתם יותר מהמחיר המרבי המאושר. לפי סעיף 3.1, ההחזר לא עולה על המחיר המרבי שאושר בישראל. אם אין כזה, לפי המחיר המרבי המאושר בהולנד, ואם גם שם אין, לפי המחיר המאושר באנגליה. בשני המקרים לפי שער הדולר הידוע ביום הרכישה.
לפי סעיף 3.3, "הסכומים המפורטים בתכנית זו" צמודים למדד ומתעדכנים כל חודש. מדד הבסיס הוא המדד שפורסם ב-15.8.2022, 13243 נקודות. לכן כל הסכומים היום, כולל התקרות וההשתתפות העצמית, יכולים להיות שונים.
מרשם ביד ולחץ בבטן? זה מובן. צלמו את המרשם ואת דף פרטי הביטוח ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
עוד שני דברים שהכיסוי משלם עליהם
- בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי בסרטן, כשהאונקולוג המטפל ממליץ עליה, לפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארצות הברית (סעיף 2.2): עד 80% מההוצאות, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח (סעיף 3.2.4).
- כשנטילת התרופה כרוכה בהוצאות על שירות רפואי או טיפול רפואי: החזר נוסף של עד 250 ₪ ליום ועד 60 ימים, על כל מקרה ביטוח של תרופה (סעיף 3.2.3).
עברו פחות מ-90 יום מההצטרפות. מה אז?
יש תקופת אכשרה, זמן המתנה מההצטרפות שבו אין כיסוי, של 90 יום (סעיף 4). מקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה מכוסה גם בתוך 90 הימים. לפי סעיף 1.7, תקופת האכשרה נספרת פעם אחת בלבד לכל מבוטח, כל עוד הביטוח אצל אותה חברה רצוף.
14 מצבים שבהם איילון לא משלמת
- מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח משנת 2004 (סעיף 5.6). המסמך לא מגדיר מה נחשב מצב רפואי קודם.
- תרופה ניסיונית (סעיף 5.7). לפי סעיף 1.11, זו תרופה שהיא לא תרופה מיוחדת, לא תרופת יתום ולא Off Label, ומתקיים בה אחד מאלה: אף רשות מוסמכת במדינה מוכרת לא אישרה אותה לשום שימוש; או שאושרה לשימוש כלשהו, אבל ההשפעה שלה על המצב שלכם לא ידועה, והטיפול המבוקש, כולל המינון, לא נתמך באמות מידה מקובלות ולא הוכח כיעיל; או שהיא בניסוי קליני.
- תרופה להורדה במשקל. החריג לא חל בשני מצבים: BMI מעל 36 וגם בעיות של סכרת או לחץ דם, או BMI גבוה מ-40 (סעיף 5.11).
- קנביס. החריג לא חל על תרופה שנמצאת ברשימת התרופות המאושרות באחת המדינות המוכרות ויש בה רכיב של קנביס או נגזרות שלו (סעיף 5.14).
- מי ששוהה רוב השנה, 183 ימים לפחות, מחוץ לישראל (סעיף 5.13).
ושאר החריגים: מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה; הריון, לידה, פוריות, עקרות, אין אונות, עיקור מרצון והפלה; שיניים וחניכיים; מקרה שנגרם באופן ישיר ממלחמה, מפעולת איבה או מפעילות צבאית; ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; קוסמטיקה ואסתטיקה בלי צורך רפואי; רפואה מונעת, רפואה משלימה, ויטמינים, חיסונים, תוספי מזון או Anti-Aging; טיפול מונע לאיידס, חוץ ממי שנשא או חולה; ושתל, אביזר או אמצעי להחדרת תרופה, או אביזר מצופה תרופה.
מה לא מופיע במסמך של איילון
- כמה הכיסוי עולה בחודש.
- איך מגישים תביעה, מה מצרפים, ואם צריך אישור מראש לפני שקונים את התרופה.
- מי זה "רופא בית" שבסעיף 1.4, ואיך הוא מתיישב עם "רופא בית חולים" שבסעיף 2.1.
- מה נחשב "תאונה" לעניין תקופת האכשרה.
- אם יש השתתפות עצמית על הבדיקה הגנטית ועל ה-250 ₪ ליום. סעיף 7 לא מזכיר אותם.
- מה קורה כשגם השב"ן או פוליסה אחרת מכסים את אותה תרופה.
ומה מופיע בדף פרטי הביטוח שלכם?
נשארה שאלה אחת שהמסמך לא יכול לענות עליה: מה כתוב בדף פרטי הביטוח שלכם, ובאיזו מהדורה. שלחו לנו צילום, ונחזור אליכם מיד.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מרשם | מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה או "רופא בית", לפי בחירת המבוטח, שמאשר את הצורך בטיפול ומורה על אופן השימוש, המינון ומשך הטיפול. סעיף 2.1 מדבר על "רופא מומחה או רופא בית חולים", והמסמך לא מיישב בין השניים „מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה או רופא בית , לפי בחירת המבוטח, המאשר את הצורך בטיפול התרופתי ומורה על אופן השימוש בתרופה, את המינון ומשך הטיפול הנדרש” | עמ' 1 · סעיף 1.4 |
| רופא מומחה | רופא שהרשויות בישראל אישרו לו תואר מומחה, ששמו כלול ברשימת הרופאים המומחים, ורק כשתחום המומחיות שלו הוא התחום הנוגע לטיפול בתרופה „ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הנוגע לטיפול בתרופה” | עמ' 1 · סעיף 1.6 |
| המדינות המוכרות | ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, אחת המדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או מסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA) „אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA)” | עמ' 1 · סעיף 1.3 |
| מה נחשב "בסל" | מה שהקופות נותנות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, או מכוח מחויבות אחרת של הקופה לכל מבוטחיה. מחויבויות שבמסגרת השב"ן (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הביטוח המשלים של הקופה) לא נכללות, ולכן מה שניתן רק דרך השב"ן לא נחשב חלק מהסל לפי ההגדרה הזו „למעט מחויבויות שבמסגרת תוכנית השב"ן” | עמ' 1 · סעיף 1.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה צריך לקרות כדי שיהיה מקרה ביטוח | המצב הרפואי שלכם מחייב, לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים, טיפול באחת או יותר מחמשת סוגי התרופות שבסעיפים 2.1.1 עד 2.1.5 „מצבו הרפואי של המבוטח מחייב אותו, לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים, לקבל טיפול תרופתי באמצעות אחת או יותר מהתרופות המפורטות להלן” | עמ' 2 · סעיף 2.1 |
| סוג 1: תרופה שלא בסל | תרופה שאינה בסל, שהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לשימוש לפי ההתוויה (המחלה או המצב שהתרופה אושרה להם; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) לטיפול במצב שלכם „תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות, שהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לשימוש לפי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1 |
| סוג 2: תרופה שבסל, אבל לא למחלה שלכם | תרופה שבסל, שהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לטיפול במצב שלכם, אבל הסל לא נותן אותה להתוויה של המצב שלכם „תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות שהרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות אישרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח אך אינה מוגדרת לפי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 2 · סעיף 2.1.2 |
| סוג 3: תרופת Off Label | תרופה שאושרה לשימוש באחת המדינות המוכרות, אבל לא להתוויה של המצב שלכם, ובתנאי שאחד המקורות שברשימה הכיר ביעילותה למצב שלכם: פרסומי ה-FDA, American Hospital Formulary Service Drug Information, US Pharmacopoeia - Drug Information, Drugdex (Micromedex) כשהתרופה עונה על שלושה תנאים יחד, או המלצה באחד מ-NCCN, ASCO, NICE, ESMO Minimal Recommendation „ובלבד שאחד המפורטים להלן הכיר ביעילות התרופה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 2 · סעיף 1.12 וסעיף 2.1.3 |
| סוג 4: תרופת יתום | תרופה למחלה נדירה, שאינה בסל, שהרשויות בישראל או באחת המדינות המוכרות אישרו או הכירו בה כתרופת יתום להתוויה שלכם. לא כולל תרופה שפותחה לאדם מסוים לפי הקוד הגנטי, הפרופיל הגנטי או מבנה המולקולות והתאים שלו „למעט תרופה המפותחת לאדם מסוים לפי קוד גנטי מסוים, פרופיל גנטי מסוים או מבנה מסוים של המולקולות והתאים של אותו אדם” | עמ' 2 · סעיף 1.9 וסעיף 2.1.4 |
| סוג 5: תרופה מיוחדת | תרופה שאינה בסל, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה להתוויה רפואית כלשהי, ושקיבלתם עליה אישור ייבוא אישי לפי סעיף 29(א)(3) לתקנות הרוקחים (תכשירים), 1986 „והמבוטח קיבל אישור לייבוא אישי של תרופה מכוח סעיף 29 (א) (3) לתקנות הרוקחים (תכשירים) התשמ"ו-1986” | עמ' 1 · סעיף 1.10 וסעיף 2.1.5 |
| בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי בסרטן | עד 80% מההוצאות, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח, כשהאונקולוג המטפל ממליץ עליה, ולפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארצות הברית. "בדיקה גנטית" לפי סעיף 1.1: בדיקה גנומית מולקולרית או צביעות מיוחדות שלא מכוסות בסל „עד 80% מההוצאות ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 2.2 וסעיף 3.2.4 |
| הוצאות על שירות או טיפול רפואי שנטילת התרופה כרוכה בהן | החזר נוסף של עד 250 ₪ ליום ועד 60 ימים, לכל מקרה ביטוח של תרופה (סעיף 2.1) „אם נטילת תרופה כרוכה בהוצאות לשירות רפואי או טיפול רפואי - עד 250 ₪ ליום ועד 60 ימים” | עמ' 2 · סעיף 3.2.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| המחיר שלפיו מחזירים | ההחזר על תרופה לא עולה על המחיר המרבי שהרשויות בישראל אישרו לה. אין מחיר כזה בישראל: לפי המחיר המרבי המאושר בהולנד. אין גם שם: לפי המחיר המרבי המאושר באנגליה. בשני המקרים לפי שער הדולר הידוע ביום רכישת התרופה „סכום השיפוי המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לתרופה” | עמ' 2 · סעיף 3.1 |
| תקרה לסוגים 1 עד 4 | עד 3,000,000 ₪ לכל מקרי הביטוח בסעיפים 2.1.1 עד 2.1.4 יחד. לפי סעיף 3.2 הכיסוי חל "לכל תקופת ביטוח שיתחדש אחת לשנתיים במועד חידוש הפוליסה". לפי סעיף 6.1 הפוליסה נגמרת כשמוצה סכום ההחזר המרבי, והמסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם החידוש „בשל כל מקרי הביטוח המפורטים בסעיפים 2.1.1-2.1.4 - עד 3,000,000 ₪” | עמ' 2 · סעיף 3.2 וסעיף 3.2.1 |
| תקרה לתרופה מיוחדת | עד 1,000,000 ₪ לכל מקרי הביטוח בסעיף 2.1.5, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. חל עליה אותו סעיף 3.2 (הכיסוי "לכל תקופת ביטוח שיתחדש אחת לשנתיים") ואותו סעיף 6.1 (סיום כשמוצה סכום ההחזר המרבי) „עד 1,000,000 ₪ ולא יותר מ- 200,000 ₪ בחודש” | עמ' 2 · סעיף 3.2.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית, סוגים 1 עד 4 | 300 ₪ לכל תרופה, לאותו חודש „סכום ההשתתפות העצמית החודשית בגין מקרי ביטוח המפורטים בסעיפים 2.1.1-2.1.4 הינו 300 ש"ח לתרופה, לאותו חודש” | עמ' 3 · סעיף 7.1 |
| השתתפות עצמית, תרופה מיוחדת | 500 ₪ לכל תרופה, לאותו חודש „סכום ההשתתפות העצמית החודשית בשל מקרה הביטוח המפורט בסעיף 2.1.5 הינו 500 ש"ח לתרופה, לאותו חודש” | עמ' 3 · סעיף 7.2 |
| מתי אין השתתפות עצמית | על תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש, בכל חמשת הסוגים „לא תיגבה השתתפות עצמית לתרופה שעלותה החודשית גבוהה מ-5,000 ₪” | עמ' 3 · סעיף 7.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות) | 90 יום, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה. נספרת פעם אחת בלבד לכל מבוטח, כל עוד הביטוח אצל אותה חברה רצוף „בפוליסה זו תחול תקופת אכשרה בת 90 יום, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 2 · סעיף 4 וסעיף 1.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו, או בתקופת האכשרה | מקרה ביטוח שקרה באחד מהזמנים האלה לא מכוסה „מקרה ביטוח שאירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה” | עמ' 2 · סעיף 5.1 |
| מצב רפואי קודם | מקרה ביטוח בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות הפיקוח בעניין מצב רפואי קודם (2004). המסמך לא מגדיר מה נחשב מצב רפואי קודם „מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח” | עמ' 3 · סעיף 5.6 |
| תרופה ניסיונית | לא מכוסה. לפי סעיף 1.11, זו תרופה שאינה תרופה מיוחדת, תרופת יתום או Off Label, ומתקיים בה אחד מאלה: אף רשות מוסמכת במדינה מוכרת לא אישרה אותה לשום שימוש; או שאושרה לשימוש כלשהו, אבל ההשפעה שלה על המצב שלכם לא ידועה, והטיפול המבוקש, כולל המינון, לא נתמך באמות מידה מקובלות ולא הוכח כיעיל למצב שלכם; או שהיא בניסוי קליני „תרופה ניסיונית” | עמ' 3 · סעיף 5.7 וסעיף 1.11 |
| הריון ופוריות, שיניים, קוסמטיקה, מניעה | טיפול תרופתי בגלל הריון, לידה, פוריות, עקרות, אין אונות, עיקור מרצון והפלה; תרופה שקשורה לשיניים או לחניכיים; תרופה שלא נובעת מצורך רפואי ונועדה לקוסמטיקה או לאסתטיקה; טיפול מונע במסגרת רפואה מונעת, רפואה משלימה, ויטמינים, חיסונים, תוספי מזון או Anti-Aging „טיפול תרופתי הניתן מסיבות של היריון, לידה, פוריות, עקרות, אין אונות, עיקור מרצון והפלה” | עמ' 2 · סעיפים 5.2, 5.3, 5.8, 5.9 |
| מלחמה, טרור ונשק לא קונבנציונלי | מקרה ביטוח שקרה באופן ישיר בגלל פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי; או בגלל ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי „מקרה ביטוח שאירע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי” | עמ' 3 · סעיפים 5.4, 5.5 |
| טיפול מונע לאיידס | טיפול תרופתי מונע לאיידס לא מכוסה, חוץ ממבוטחים שהם נשאים או חולים „טיפול תרופתי מניעתי לתסמונת הכשל החיסוני (AIDS) למעט עבור מבוטחים שהינם נשאים או חולים” | עמ' 3 · סעיף 5.10 |
| תרופה להורדה במשקל | לא מכוסה. החריג לא חל בשני מצבים: BMI מעל 36 וגם בעיות של סכרת או לחץ דם, או BMI גבוה מ-40 „למעט אם המבוטח נמצא עם יחס BMI מעל 36 וסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40” | עמ' 3 · סעיף 5.11 |
| שתל ואביזרים להחדרת תרופה | שתל, אביזר או אמצעי אחר להחדרת תרופה, או אביזר מצופה תרופה, לא מכוסים „שתל, אביזר או אמצעי אחר להחדרת תרופה או אביזר מצופה תרופה” | עמ' 3 · סעיף 5.12 |
| שהייה רוב השנה בחו"ל | מקרה ביטוח של מי ששוהה רוב השנה, 183 ימים לפחות, מחוץ לישראל, לא מכוסה „מקרה ביטוח שאירע למבוטח השוהה רוב ימות השנה (183 ימים לפחות) מחוץ למדינת ישראל” | עמ' 3 · סעיף 5.13 |
| קנביס | קנביס לא מכוסה. החריג לא חל על תרופה שנמצאת ברשימת התרופות המאושרות באחת המדינות המוכרות ויש בה רכיב אחד או יותר של קנביס או נגזרות שלו „יובהר כי החריג לא יכלול תרופה הנכללת ברשימת התרופות המאושרות באחת מהמדינות המוכרות, שמכילה אחד או יותר מרכיבי הקנבוס או נגזרות קנבוס” | עמ' 3 · סעיף 5.14 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | כל הסכומים בתכנית (תקרות, השתתפות עצמית ושאר הסכומים) צמודים למדד ומתעדכנים כל חודש. מדד הבסיס פורסם ב-15.8.2022 וערכו 13243 נקודות „הסכומים המפורטים בתכנית זו יוצמדו למדד מידי חודש, כאשר מדד הבסיס הינו המדד שפורסם ביום 15.8.2022, שערכו 13243 נקודות” | עמ' 2 · סעיף 3.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הכיסוי הזה קיים אצלכם | רק אם הוא מופיע בדף פרטי הביטוח והפוליסה בתוקף „תכנית בסיס זו קיימת למבוטח במידה והדבר צוין בדף פרטי הביטוח, ובמידה והפוליסה הינה בתוקף” | עמ' 1 · פתיח, מתחת לכותרת |
| מתי הפוליסה נגמרת | במועד שבו מוצה סכום השיפוי המרבי (התקרה), או באחד המקרים שבתנאים הכלליים של הפוליסה, לפי מה שקורה קודם „במועד בו מוצה סכום השיפוי המרבי על פי תוכנית ביטוח זו” | עמ' 3 · סעיף 6 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- המחיר החודשי של הכיסוי: לא מופיע במסמך הזה.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, ואם צריך אישור מראש לפני שקונים את התרופה: לא מופיע במסמך הזה.
- מי זה "רופא בית" בהגדרת "מרשם" (סעיף 1.4), ואיך זה מתיישב עם "רופא מומחה או רופא בית חולים" בסעיף 2.1: המסמך לא מסביר.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם" ומה נחשב "תאונה": המסמך לא מגדיר. לגבי מצב רפואי קודם הוא מפנה לתקנות משנת 2004.
- איך מתיישבים סעיף 3.2 (הכיסוי "לכל תקופת ביטוח שיתחדש אחת לשנתיים") וסעיף 6.1 (הפוליסה נגמרת במועד שבו מוצה סכום השיפוי המרבי): המסמך לא מסביר.
- אם יש השתתפות עצמית על הבדיקה הגנטית או על ההחזר של 250 ₪ ליום: סעיף 7 לא מזכיר אותם, והמסמך לא אומר.
- מה קורה כשיש לכם כיסוי לאותה תרופה גם בשב"ן או בפוליסה אחרת: המסמך הזה לא אומר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪13.23 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 21 עד 30 | ₪18.33 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 31 עד 40 | ₪25.80 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 41 עד 50 | ₪41.94 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 51 עד 55 | ₪60.73 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 56 עד 60 | ₪80.50 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 61 עד 65 | ₪108.41 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 66 עד 120 | ₪143.98 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בתעריפון של החברה, צמודים למדד 14234 (15.12.2024). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הקופה נותנת את התרופה, אבל רק דרך השב"ן. זה נחשב "בסל"?
לפי ההגדרה בסעיף 1.5, הסל כולל את מה שהקופה נותנת לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי או מכוח מחויבות לכל מבוטחיה, "למעט מחויבויות שבמסגרת תוכנית השב"ן". כלומר מה שניתן רק דרך השב"ן (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הביטוח המשלים של הקופה) לא נחשב חלק מהסל לעניין הפוליסה הזאת. המסמך לא אומר מה קורה כשגם השב"ן וגם איילון משלמים על אותה תרופה. שלחו לנו את הפרטים, ונבדוק.
אני לוקח שתי תרופות. משלמים השתתפות עצמית פעם אחת?
לא. ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ "לתרופה, לאותו חודש" (סעיף 7.1). שתי תרופות שכל אחת מהן עולה עד 5,000 ₪ בחודש: 600 ₪ בחודש. על תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש אין השתתפות עצמית (סעיף 7.3).
מה זה "תרופה מיוחדת"?
תרופה שלא בסל, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה להתוויה רפואית כלשהי, ושקיבלתם עליה אישור לייבוא אישי לפי תקנות הרוקחים (סעיף 1.10). יש לה תקרה נפרדת: עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. ההשתתפות העצמית היא 500 ₪ לתרופה לחודש, ואין השתתפות עצמית אם התרופה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש.
הצטרפתי לפני חודש. יש לי כיסוי?
ב-90 הימים הראשונים יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה שבו אין כיסוי (סעיף 4). היוצא מן הכלל: מקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה. בנוסף, מקרה ביטוח בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות (סעיף 5.6).