הכיסוי 'ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל' של הכשרה (נספח 536, גרסה 10.2023) הוא ביטוח ניתוחים מהשקל הראשון, בלי השתתפות עצמית. הוא משלם על שכר המנתח, על ההוצאות בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, כולל עד 30 ימי אשפוז, על טיפול שמחליף ניתוח, ועל עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה, עד 1,200 ₪ להתייעצות. אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם החברה אין תקרה לסכום ההחזר, אבל האשפוז מכוסה עד 30 ימים, וההתייעצות עד 1,200 ₪. אצל נותן שירות שאין לו הסכם, ההחזר הוא עד הסכום שמפורסם באתר של החברה, והסכום הזה לא כתוב במסמך. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה, ו-12 חודשים לניתוחים, לטיפולים ולהתייעצויות שקשורים בהריון או לידה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
"צריך לנתח." ומה עכשיו?
האורתופד מסתכל על צילום הברך ואומר שצריך ניתוח. אתם רוצים לבחור מנתח, ואולי גם בית חולים פרטי. השאלה הראשונה היא כמה מזה יישאר עליכם.
הכיסוי הזה של הכשרה נקרא בשמו המלא "ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל", ובסוגריים: "ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית" (נספח 536). השתתפות עצמית היא סכום שמשלמים בעצמכם לפני שהביטוח מתחיל לשלם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). לפי שם התכנית, כאן אין כזה. ובעמוד 5 כתוב עוד דבר שחשוב לדעת: בביטוח הזה אפשר לפנות ישירות לחברת הביטוח. בביטוח ניתוחים מסוג "משלים שב"ן" צריך קודם הפניה מקופת החולים. שב"ן הם שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (עמוד 4).
על מה בדיוק משלמים?
לפי סעיף 3, על ארבעה דברים, ורק בישראל (סעיף 2):
- שכר המנתח. מנתח הוא רופא מומחה שהוסמך בישראל או מחוץ לישראל לבצע את הניתוח (סעיף 1.6).
- ההוצאות בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית. זה כולל רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז של עד 30 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח (סעיף 3.3). לפי סעיף 1.1.2, גם בית חולים ציבורי כללי יכול להיחשב כאן "בית חולים פרטי", בקשר לשירות של בחירת רופא בתשלום. אבל המשפט הזה במסמך לא שלם (חסרה בו מילה), ולכן כדאי לשאול את החברה אם בית החולים שלכם נחשב פרטי לפי הסעיף.
- טיפול מחליף ניתוח (סעיף 3.4), עליו בהמשך.
- עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה על הניתוח, לפניו או אחריו (סעיפים 1.2 ו-3.1).
מה נחשב ניתוח? לפי סעיף 1.5, פעולה חודרנית דרך רקמות לטיפול במחלה, בפגיעה או בפגם, או כדי למנוע אותם. ההגדרה כוללת במפורש גם לייזר, אנדוסקופיה, צנתור, אנגיוגרפיה וריסוק אבני כליה או מרה בגלי קול.
כמה מחזירים: עם הסכם ובלי הסכם
סעיף 4 קובע כמה מחזירים. השאלה הראשונה בו היא אם לנותן השירות יש הסכם עם החברה. אם יש, אין תקרה לסכום ההחזר (סעיף 4.1), אבל האשפוז מכוסה עד 30 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח (סעיף 3.3), והתייעצות מוחזרת עד 1,200 ₪ (סעיף 4.3). אם אין לו הסכם, ההחזר הוא עד הסכום שמפורסם באתר האינטרנט של החברה (סעיף 4.2). ואם הניתוח שלכם לא מופיע באתר, קובעים לפי הסכום שמופיע שם לניתוח דומה, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות (סעיף 4.4).
המשמעות בפועל: אם המנתח בלי הסכם גובה יותר מהסכום שבאתר, ההפרש נשאר עליכם. והסכומים שבאתר לא מופיעים במסמך הזה. המסמך גם לא מגדיר מי נחשב "ספק שירות" לעניין ההסכם, ולא אומר מה קורה כשלמנתח יש הסכם ולבית החולים אין, או להפך. לפני שקובעים ניתוח, זו השאלה ששואלים את החברה, בשם המנתח ובשם בית החולים.
התייעצות, גם אם בסוף לא ניתחתם
סעיף 3.1 אומר במפורש שהתייעצות מכוסה גם אם בסוף הניתוח לא בוצע. ההחזר הוא עד 1,200 ₪ להתייעצות, ולא יותר ממה ששילמתם (סעיף 4.3). התקרה הזאת חלה על ההתייעצויות גם אצל נותן שירות שיש לו הסכם.
דוגמה: התייעצתם עם מנתח פרטי ושילמתם 1,500 ₪. ההחזר הוא 1,200 ₪, ו-300 ₪ נשארים עליכם. שילמתם 900 ₪? ההחזר הוא 900 ₪. זו יכולה להיות ההתייעצות הראשונה מתוך שלוש באותה שנת ביטוח.
כשהרופא מציע משהו במקום ניתוח
טיפול מחליף ניתוח הוא טיפול, או סדרת טיפולים, שרופא מומחה מבצע במקום ניתוח, ושלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה (סעיף 1.3). הוא מכוסה. וסעיף 3.4 מוסיף: אם אחרי הטיפול החלופי תצטרכו טיפול נוסף, הזכאות לניתוח לא נשללת.
הצטרפתי לפני חודשיים. זה כבר מכסה?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות שבו אין כיסוי, היא 90 יום (סעיף 5.1). היא לא חלה כשהמקרה נגרם בגלל תאונה. לניתוחים, לטיפולים ולהתייעצויות שקשורים בהריון או לידה, ההמתנה היא 12 חודשים (סעיף 5.2). מי שעובר מתקופת ביטוח אחת לבאה ברציפות אצל אותה חברה, מחכה פעם אחת בלבד (סעיף 1.9).
גם מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות משנת 2004 שעוסקות במצב רפואי קודם (סעיף 6.9). המסמך לא מסביר מה זה מצב רפואי קודם, ולא מפרט מה התקנות האלה קובעות.
ניתוחים שהכיסוי לא משלם עליהם
סעיף 6 מונה את החריגים. לא מכוסה מקרה שקרה לפני יום תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה (סעיף 6.1). לא מכוסים ניתוחים בגלל עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה. החריג הזה לא חל על הפלה שנדרשת מסיבה רפואית. לא מכוסים ניתוחים אסתטיים, קוסמטיים או לתיקון קוצר ראייה, כשאין צורך רפואי. יש שני יוצאים מן הכלל, והחריג הזה לא חל עליהם. הראשון: שיקום השד אחרי כריתת שד. השני: ניתוח בריאטרי, כלומר ניתוח להפחתת משקל, למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40. (ההסבר של "ניתוח בריאטרי" ושל BMI, מדד שמחשבים לפי המשקל והגובה, הוא הסבר כללי ולא מהמסמך.)
עוד לא מכוסים: ניתוחים שקשורים בשיניים או בחניכיים, וניתוחים שמבצע רופא שיניים; השתלת איברים, לפי ההגדרה של "השתלה" בהוראות הפיקוח על הביטוח לגבי פוליסת בריאות בסיסית, משנת 2023 (סעיף 6.5); ניתוחים וטיפולים ניסיוניים או למטרות מחקר; מקרה שנגרם באופן ישיר מפעילות מלחמתית או מפעילות איבה בעלת אופי צבאי; ומקרה שנגרם מביקוע או היתוך גרעיני, מנשק לא קונבנציונלי או מזיהום רדיואקטיבי.
שימו לב: בסעיף 1.8 "שתל" כולל גם איבר טבעי, והשתלים מכוסים. המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם החריג של השתלת איברים.
כמה זה עולה
זו העמודה "שקל ראשון ללא השתתפות עצמית" בטבלה שבעמוד 4. ליד הטבלה לא כתוב אם הסכומים הם לחודש.
| גיל | מחיר |
|---|---|
| 0 עד 20 | 31.04 |
| 21 עד 30 | 84.15 |
| 31 עד 40 | 106.7 |
| 41 עד 50 | 162.81 |
| 51 עד 55 | 247.77 |
| 56 עד 60 | 321.57 |
| 61 עד 65 | 386.43 |
| 66 ומעלה | 509.38 |
המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה עם הגיל לאורך הביטוח. הוא עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. הביטוח הוא לכל החיים ומתחדש כל שנתיים. המחיר וסכומי הכיסוי צמודים למדד, כלומר מתעדכנים לפי השינוי במדד (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). מדד הבסיס הוא 13317 נקודות, שפורסם ב-15 בדצמבר 2022 (סעיף 7 ועמוד 4). ואם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל (עמוד 5).
מה המסמך משאיר פתוח
לא כתוב בו אם צריך אישור מראש לפני ניתוח, אם החברה משלמת ישירות למנתח ולבית החולים או מחזירה לכם אחרי שמשלמים, תוך כמה זמן מגישים תביעה, ואם 30 ימי האשפוז הם לכל ניתוח. גם רשימת נותני השירות שבהסכם לא מופיעה בו.
אם כבר נקבע לכם ניתוח, או שאתם רק מתחילים לברר, זה רגע שיש בו הרבה שאלות בבת אחת. צלמו את דף הפוליסה וכתבו לנו איזה ניתוח הומלץ ואצל מי. נחזור אליכם מיד, ונבדוק איתכם מה כתוב בפוליסה שלכם ומה צריך לברר עם החברה לפני היום עצמו.
אז מי המנתח שהציעו לכם, ובאיזה בית חולים?
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הכיסוי משלם (מה שהמסמך קורא "מקרה ביטוח") | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במהלך תקופת הביטוח, או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח. ורק אחרי שנגמרה תקופת האכשרה (מבוא, עמ' 1), חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה (סעיף 5.1) „מקרה הביטוח הוא ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח” | עמ' 1 · סעיף 2 |
| מה נחשב "ניתוח" | פעולה חודרנית דרך רקמות, לטיפול במחלה, בפגיעה, בתיקון פגם או עיוות, או למניעה שלהם. כולל פעולה בקרן לייזר (לאבחון או לטיפול), ראיית איברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וריסוק אבני כליה או מרה בגלי קול „לרבות פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, הראיית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול” | עמ' 1 · סעיף 1.5 |
| מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי או סדרת טיפולים שרופא מומחה מבצע במקום ניתוח, ושלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה לזו של הניתוח „טיפול רפואי או סדרת טיפולים שמבצע רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, שלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף” | עמ' 1 · סעיף 1.3 |
| מי נחשב "מנתח" | רופא מומחה שהשלטונות המוסמכים בישראל או מחוץ לישראל הסמיכו לבצע את הניתוח „רופא מומחה שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל או מחוץ לישראל לביצוע הניתוח” | עמ' 1 · סעיף 1.6 |
| מה נחשב "בית חולים פרטי" | בית חולים בישראל בבעלות פרטית, שאינו בית חולים ציבורי כללי (1.1.1). סעיף 1.1.2 מוסיף בית חולים ציבורי כללי, בקשר לשירות של בחירת רופא בתשלום. אבל המשפט במסמך לא שלם, ולא ברור ממנו באילו תנאים בדיוק. "מרפאה כירורגית פרטית" היא מרפאה שמבוצעות בה פעולות כירורגיות ושאינה בבעלות ממשלתית (סעיף 1.4) „בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו בסעיף 19 לחוק האמור שהרשויות המוסמכות לספק שירות בחירת רופא בתשלום” | עמ' 1 · סעיפים 1.1 ו-1.4 |
| מה נחשב "שתל" | אבזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, איבר מלאכותי, או מפרק מלאכותי או טבעי, שמושתלים בגוף במהלך ניתוח מכוסה. לא כולל תותבת שיניים ושתל דנטלי „למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי” | עמ' 1 · סעיף 1.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצויות | עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, לפניו או אחריו. מכוסה גם אם בסוף הניתוח או הטיפול לא בוצע „3 התייעצויות בכל שנת ביטוח; לעניין זה יובהר כי התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח שההתייעצות נערכה לגביו” | עמ' 2 · סעיף 3.1 (והגדרה בסעיף 1.2) |
| שכר מנתח | מכוסה „שכר מנתח” | עמ' 2 · סעיף 3.2 |
| ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית | כל ההוצאות הרפואיות שנדרשות לביצוע הניתוח ולאשפוז שנלווה אליו: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח, והוצאות אשפוז עד 30 ימי אשפוז, כולל אשפוז לפני הניתוח „הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום- ניתוח” | עמ' 2 · סעיף 3.3 |
| טיפול מחליף ניתוח | מכוסה. אם אחרי הטיפול החלופי תצטרכו טיפול נוסף, הזכאות לניתוח לא נשללת „כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף” | עמ' 2 · סעיף 3.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה להתייעצות | עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, ולא יותר ממה ששילמתם בפועל. התקרה הזאת חלה "על אף האמור", כלומר גם אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם החברה „יהיה סכום השיפוי המירבי 1,200 ש"ח לכל התייעצות, אך לא יותר מהסכום ששולם בפועל” | עמ' 2 · סעיף 4.3 |
| ניתוח שלא מופיע באתר החברה | ההחזר המרבי הוא הסכום שמפורסם באתר החברה לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח דומה, כפי שייקבע לפי אמות מידה רפואיות מקובלות „יהיה סכום השיפוי המירבי הסכום המתפרסם באתר האינטרנט של החברה בגין ניתוח או טיפול מחליף ניתוח דומה, כפי שיקבע על פי אמות מידה רפואיות מקובלות” | עמ' 2 · סעיף 4.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | אין. כך כתוב בשם התכנית ובשם הביטוח „ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח בישראל – כיסוי ניתוחים מהשקל ראשון ללא השתתפות עצמית” | עמ' 4 · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות בנוגע להריון או לידה: 12 חודשים. חלה פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה (סעיף 1.9) „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח, או התייעצויות תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 2 · סעיף 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פוריות, עיקור והפלה | לא מכוסים ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בגלל עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה. החריג הזה לא חל על הפלה שנדרשת מסיבה רפואית „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית” | עמ' 2 · סעיף 6.2 |
| ניתוחים אסתטיים | לא מכוסים ניתוח או טיפול שלא נובעים מצורך רפואי ונועדו לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראייה. יש שני יוצאים מן הכלל, והחריג הזה לא חל עליהם: ניתוח שיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי למי שה-BMI שלו (מדד שמחשבים לפי המשקל והגובה; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40 „ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ - 40” | עמ' 2 · סעיף 6.3 (סעיפים 6.3.1 ו-6.3.2) |
| עוד דברים שלא מכוסים | מקרה שקרה לפני יום תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה (6.1); ניתוח או טיפול שקשורים בשיניים או בחניכיים, וניתוחים שמבצע רופא שיניים (6.4); השתלת איברים, לפי ההגדרה של "השתלה" בהוראות הפיקוח על הביטוח לגבי פוליסת בריאות בסיסית, משנת 2023 (6.5; המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם הגדרת "שתל" בסעיף 1.8, שכוללת גם איבר טבעי); ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר, או שמבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל כאלה שדורשים אישור של ועדת הלסינקי העליונה (6.6); פעילות מלחמתית או פעילות איבה ישירה בעלת אופי צבאי (6.7); ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי (6.8) „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים” | עמ' 2 · סעיפים 6.1 עד 6.8 |
| מצב רפואי קודם | מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות הפיקוח בעניין מצב רפואי קודם משנת 2004. המסמך לא מפרט מה התקנות קובעות „מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004” | עמ' 3 · סעיף 6.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (בהתאם לסעיף 6 לתנאים הכלליים לביטוח בריאות)” | עמ' 4 · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסה |
| מחיר לפי גיל (עמודת "שקל ראשון ללא השתתפות עצמית") | 0 עד 20: 31.04; 21 עד 30: 84.15; 31 עד 40: 106.7; 41 עד 50: 162.81; 51 עד 55: 247.77; 56 עד 60: 321.57; 61 עד 65: 386.43; 66 ומעלה: 509.38. ליד הטבלה לא כתוב אם זה לחודש. המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה במהלך הביטוח לפי הגיל, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „דמי הביטוח יקבעו לפי גיל הביטוחי של המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח בהתאם לגילו הביטוחי של המבוטח” | עמ' 4 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| נותן שירות שיש לו הסכם עם החברה | אין תקרה לסכום ההחזר. אבל האשפוז מכוסה עד 30 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח (סעיף 3.3), והתייעצות מוחזרת עד 1,200 ₪ (סעיף 4.3) „סכום השיפוי המירבי אצל ספק שירות שבהסכם – ללא תקרה” | עמ' 2 · סעיף 4.1 |
| נותן שירות שאין לו הסכם עם החברה | ההחזר עד הסכום שמפורסם באתר האינטרנט של החברה. הסכום עצמו לא כתוב במסמך „סכום השיפוי המירבי אצל ספק שירות שלא בהסכם – עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה” | עמ' 2 · סעיף 4.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | המחיר וסכומי הכיסוי צמודים למדד, כלומר מתעדכנים לפי השינוי במדד (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). מדד הבסיס: 13317 נקודות, שפורסם ב-15.12.2022 (סעיף 7; לגבי המחיר, עמ' 4) „כל הסכומים המפורטים בכיסוי זה צמודים למדד 13317 נק' שפורסם ביום 15/12/2022” | עמ' 3 · סעיף 7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת | לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות שהיו לכם בפועל „שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה” | עמ' 5 · לוח 2, הערות |
| קופת החולים והשב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופות החולים (עמ' 4). בביטוח הזה אפשר לפנות ישירות לחברת הביטוח; בביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן צריך קודם הפניה לקופת החולים. מי שרוצה לעבור לפוליסת ניתוחים מסוג משלים שב"ן יכול לעשות זאת ברצף ביטוחי, תוך שמירה על הזכויות „ביטוח ניתוחים מאפשר התנהלות מול חברת הביטוח בלבד וביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן מחייב הפניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח” | עמ' 5 · לוח 2, הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- כמה החברה מחזירה על ניתוח אצל נותן שירות שאין לו הסכם איתה: המסמך מפנה לאתר האינטרנט של החברה, והסכומים לא מופיעים בו.
- מי נחשב "ספק שירות" לעניין ההסכם, ומה קורה כשלמנתח יש הסכם ולבית החולים אין, או להפך: לא כתוב במסמך.
- רשימת המנתחים ובתי החולים שיש להם הסכם עם החברה: לא מופיעה במסמך.
- האם צריך אישור מראש לפני ניתוח, והאם החברה משלמת ישירות לנותן השירות או מחזירה לכם אחרי שמשלמים: לא כתוב במסמך.
- תוך כמה זמן מגישים תביעה ואילו מסמכים צריך: לא כתוב במסמך.
- האם התקרה של 30 ימי אשפוז היא לכל ניתוח או לתקופה: לא כתוב במפורש.
- האם המחירים בטבלה הם לחודש: לא כתוב ליד הטבלה.
- מה קובעות התקנות משנת 2004 שהחריג של מצב רפואי קודם כפוף להן: המסמך מפנה אליהן ולא מפרט.
- סעיף 1.1.2 (מתי בית חולים ציבורי נחשב בית חולים פרטי) כתוב במסמך במשפט לא שלם, ולא ברור באילו תנאים הוא חל.
- איך מתיישבת הגדרת "שתל" (שכוללת גם איבר טבעי, סעיף 1.8) עם החריג של השתלת איברים (סעיף 6.5): המסמך לא מסביר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪31.04 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪84.15 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪106.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪162.81 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪247.77 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪321.57 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪386.43 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪509.38 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13317 (15.12.2022). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
האורתופד אמר שצריך ניתוח. כמה אשלם מכיסי?
אין בתכנית השתתפות עצמית (עמ' 4). אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם הכשרה, אין תקרה לסכום ההחזר (סעיף 4.1). אבל האשפוז מכוסה עד 30 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח (סעיף 3.3), והתייעצות מוחזרת עד 1,200 ₪ (סעיף 4.3). אצל נותן שירות שאין לו הסכם, ההחזר הוא עד הסכום שמפורסם באתר האינטרנט של החברה (סעיף 4.2), ומה שמעל הסכום הזה נשאר עליכם. כל זה אחרי תקופת ההמתנה: 90 יום מההצטרפות, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה, ו-12 חודשים לניתוח שקשור בהריון או לידה (סעיף 5). וגם בתנאי שהניתוח לא נכלל ברשימת החריגים שבסעיף 6.
הלכתי להתייעצות עם מנתח פרטי והחלטתי לא לעשות את הניתוח. מגיע לי החזר?
כן. לפי סעיף 3.1, התייעצות מכוסה גם אם בסוף הניתוח לא בוצע. ההחזר הוא עד 1,200 ₪ להתייעצות ולא יותר ממה ששילמתם (סעיף 4.3), ועד 3 התייעצויות בשנת ביטוח. ההתייעצות מכוסה רק אחרי 90 יום מההצטרפות, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. התייעצות בנוגע להריון או לידה מכוסה רק אחרי 12 חודשים (סעיף 5).
הרופא הציע טיפול במקום ניתוח. זה מכוסה?
כן. טיפול מחליף ניתוח הוא טיפול שרופא מומחה מבצע במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה (סעיף 1.3), והוא מכוסה (סעיף 3.4). אם אחרי הטיפול תצטרכו טיפול נוסף, הזכאות לניתוח לא נשללת.