הרופא הציע טיפול במקום ניתוח? כך משתמשים בכיסוי מחליפי הניתוח של הפניקס.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, הכיסוי מחזיר הוצאות רפואיות על טיפול מחליף ניתוח, בישראל ובחו"ל. בישראל הוא מחזיר את ההוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול, אצל נותן שירות שבהסכם או אצל נותן שירות אחר. אצל נותן שירות אחר, עד סכום ההחזר המרבי על הניתוח שהטיפול מחליף, כפי שמתפרסם באתר החברה. בחו"ל: שכר נותן הטיפול, חדר ניתוח או חדר טיפולים והוצאות אשפוז. התקרה בחו"ל: עד 200% מעלות הניתוח בישראל, ועד 220,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1בררו שהטיפול נחשב „מחליף ניתוח”
המסמך לא מגדיר מה נחשב טיפול מחליף ניתוח, ואילו טיפולים נכללים. שאלו את הפניקס לפני שקובעים את הטיפול.
מקור: המסמך של הפניקס
- 2בקשו את פירוט התגמולים
לפי המסמך, כשאתם פונים לברר את הזכויות שלכם בגלל מקרה ביטוח מסוים, החברה תמציא לכם את פירוט התגמולים שבתכנית. אפשר גם באזור המידע האישי או במוקד הטלפוני.
מקור: המסמך של הפניקס
- 3לפני הטיפולשאלו כמה יוחזר, בשקלים
המסמך לא כותב את הסכומים עצמם: לפיו הם מתפרסמים באתר החברה. אצל נותן שירות שבהסכם הוא לא כותב סכום, רק „ההוצאות בפועל”, „עד לתקרה הקבועה בפוליסה”. בקשו את הסכום לטיפול שלכם.
מקור: המסמך של הפניקס
- 4אישור מראש ותביעה: שאלו לפני
המסמך לא אומר אם צריך אישור מראש, ותוך כמה זמן מגישים תביעה. שמרו את כל הקבלות והמסמכים הרפואיים.
מקור: המסמך של הפניקס
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- הטיפול שהרופא הציע נחשב אצלכם „טיפול מחליף ניתוח”?
- כמה תחזירו על הטיפול הזה, אצל נותן שירות שבהסכם ואצל נותן שירות אחר?
- צריך אישור מראש? אילו מסמכים מגישים ותוך כמה זמן?
- יש השתתפות עצמית?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתגמולים. במקרה של תאונה אין זמן המתנה.
- בחו"ל יש תקרה
התקרה בחו"ל: עד 200% מעלות הניתוח בישראל שהטיפול מחליף, ועד 220,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח.
מקור: המסמך של הפניקס
- החריגים לא מפורטים במסמך
המסמך רק מפנה לסעיפים 4, 5.1, 5.6, 5.7 ו-9 לתכנית ולסעיפים בתנאים הכלליים. הוא גם לא אומר אם יש החרגה של מצב רפואי קודם. שאלו את הפניקס מה כתוב שם.
- כיסוי זהה בפוליסה אחרת
לפי המסמך, לא תקבלו החזר נוסף מעבר להוצאות שהיו לכם בפועל.
מקור: המסמך של הפניקס
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של יוני 2019. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של הפניקס מחזיר הוצאות רפואיות על טיפול שבא במקום ניתוח, בישראל או בחו"ל. בחו"ל ההחזר מוגבל ל-200% ממה שהפניקס משלמת על אותו ניתוח בישראל, ולא יותר מ-220,000 ₪ למקרה. בישראל, אצל מי שאין לו הסכם עם הפניקס, ההחזר מוגבל לסכום שהפניקס מפרסמת באתר שלה לניתוח שהטיפול מחליף.
הרופא אומר: "אפשר לנתח, ויש גם טיפול אחר שעושים במקום ניתוח". ואז עולה השאלה שכל אחד שואל: מי משלם על הטיפול האחר? בדף הגילוי הנאות של הפניקס יש כיסוי שעוסק בזה. קוראים לו "ביטוח פרטי לטיפולים מחליפי ניתוח בישראל ובחו"ל", תכנית 5423, מהדורת יוני 2019. הדף קצר, שני עמודים. הנה מה שכתוב בו, ומה שלא.
מה הכיסוי הזה נותן?
בעמוד 1 הכיסוי מתואר במשפט אחד: "החזר הוצאות רפואיות בגין הוצאות טיפול מחליף ניתוח בישראל ובחו"ל". כלומר, זה כיסוי של החזר כסף על טיפול שבא במקום ניתוח, בארץ או בחו"ל.
הדף לא אומר אם קונים את התכנית הזו לבד או רק יחד עם תכנית אחרת של החברה. הוא מפנה ל"תנאים הכלליים לתוכניות ביטוח בריאות", ושם כתובים חלק מהכללים. הוא גם לא מגדיר מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח". זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לטיפול שהרופא מציע במקום ניתוח. אילו טיפולים בדיוק נכנסים להגדרה, צריך לבדוק בתנאי התכנית עצמם.
תקופת הביטוח: לכל החיים, והיא מתחדשת כל שנתיים.
ואם הטיפול נעשה בחו"ל, כמה מחזירים?
בחו"ל מכוסים ארבעה דברים (סעיף 6.2): שכר נותן הטיפול, ההוצאות שנדרשות לביצוע הטיפול, הוצאות חדר ניתוח או חדר טיפולים, והוצאות אשפוז.
התקרה בנויה משני חלקים, וחלים שניהם. החלק הראשון: עד 200% ממה שהפניקס משלמת על הניתוח בישראל, הניתוח שהטיפול בחו"ל מחליף. הכוונה לסכום שהחברה משלמת לנותני שירות שבהסכם, כלומר רופאים ומוסדות שיש להם הסכם עם החברה, כפי שהוא מתפרסם באתר האינטרנט שלה. החלק השני: בכל מקרה לא יותר מ-220,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח. מקרה ביטוח הוא האירוע שבגללו תובעים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). "במצטבר" אומר שכל ההוצאות על אותו מקרה נספרות יחד.
דוגמה שלנו, במספרים שבחרנו. הסכומים של הניתוחים בישראל לא כתובים בדף, ולכן 40,000 ₪ ו-150,000 ₪ הם לא מהמסמך. נניח שהחברה משלמת לנותני שירות שבהסכם 40,000 ₪ על ניתוח מסוים בישראל. אז התקרה לטיפול שמחליף אותו בחו"ל היא 80,000 ₪. ואם החברה משלמת על הניתוח בישראל 150,000 ₪, 200% הם 300,000 ₪, אבל התקרה היא 220,000 ₪. בשני המקרים זו תקרה: החברה משלמת את ההוצאות בפועל, ולא יותר מהתקרה.
ואם הטיפול נעשה בישראל?
בישראל מכוסות ההוצאות שנדרשות לביצוע הטיפול, בשתי דרכים (סעיף 6.1): אצל נותן שירות שבהסכם, או אצל נותן שירות אחר.
אצל נותן שירות אחר, כלומר מי שאין לו הסכם עם החברה, ההחזר הוא עד "סכום השיפוי המירבי" על הניתוח שהטיפול מחליף. שיפוי הוא החזר של כסף ששילמתם. גם כאן הסכום לא כתוב בדף, אלא "כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה".
אצל נותן שירות שבהסכם, בעמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" לא כתוב סכום בכלל. בהערות בתחתית הטבלה כתוב באופן כללי: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". התקרה הזו לא כתובה בדף.
כמה זמן מחכים מתחילת הביטוח?
90 יום. בדף זה נקרא תקופת אכשרה: תקופה שמתחילה ביום שהביטוח מתחיל, ומקרה ביטוח (כאמור, האירוע שבגללו תובעים) שקורה בה לא מזכה בתגמולים, כלומר בכסף מהביטוח. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה.
למשל: מי שהביטוח שלו התחיל ב-1 בינואר, ומקרה הביטוח שלו קרה ב-15 בפברואר בגלל מחלה, נמצא עדיין בתוך 90 הימים, ולא מגיעים לו תגמולים על המקרה הזה. אם הסיבה היא תאונה, זמן ההמתנה לא חל. הדף לא מגדיר מתי בדיוק נחשב שמקרה הביטוח קרה.
כמה זה עולה בחודש?
לפי הטבלה בעמוד 1: ילד מגיל 0 עד 21 כולל, 4.00 ₪ לחודש. מבוגר מגיל 22 ואילך, 10.15 ₪ לחודש. לפי חישוב שלנו מהטבלה, משפחה עם שני מבוגרים ושני ילדים תשלם 28.30 ₪ לחודש, כל עוד המחיר לא משתנה.
ומתחת לטבלה יש משפט אחד שצריך לקרוא: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה". המחיר גם צמוד למדד הפוליסה, מדד 12354 שפורסם ב-15 באוגוסט 2015.
ואם יש לי כיסוי כזה גם בפוליסה אחרת?
לפי ההערות בעמוד 2, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר להוצאות שהיו לכם בפועל, ובכפוף לתנאי התכנית. כלומר, אי אפשר להרוויח על הטיפול מזה שיש שתי פוליסות.
עוד שני דברים מההערות: החברה תמציא לכם פירוט של התגמולים שבתכנית, אם תבקשו, וגם כשאתם פונים לברר זכויות על מקרה מסוים. ואם יש סתירה בין דף הגילוי הנאות לבין תנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים.
הומלץ לכם על טיפול במקום ניתוח ואתם לא בטוחים אם זה נכנס? צלמו את דף הפוליסה ואת מה שהרופא כתב, ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
מה לא כתוב בדף
החריגים, כלומר המקרים שהפוליסה לא מכסה, לא מפורטים בדף. יש רק הפניה: סעיפים 4, 5.1, 5.6, 5.7 ו-9 לתכנית, וסעיפים 9.14 עד 9.15 ו-11 לתנאים הכלליים. מה כתוב בהם, צריך לבדוק שם.
גם אלה לא כתובים בדף: מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח"; כמה החברה משלמת לנותני שירות שבהסכם על כל ניתוח בישראל (לפי זה נקבעת התקרה בחו"ל); מה "סכום השיפוי המירבי" לכל ניתוח (לפי זה נקבעת התקרה אצל נותן שירות אחר בישראל). לפי הדף, שני הסכומים האלה מתפרסמים באתר החברה. וגם לא כתוב מה התקרה אצל נותן שירות שבהסכם, אם יש החרגה של מצב רפואי קודם, אם צריך אישור מראש, אם יש השתתפות עצמית, ותוך כמה זמן מגישים תביעה.
יש לכם את הכיסוי הזה, ואתם רוצים לדעת מה ההחזר על הטיפול שהרופא הציע לכם? כתבו לנו איזה טיפול, ואיפה, ונבדוק איתכם מה כתוב אצלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי | החזר הוצאות רפואיות על טיפול מחליף ניתוח, בישראל ובחו"ל. הדף לא מגדיר מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" „החזר הוצאות רפואיות בגין הוצאות טיפול מחליף ניתוח בישראל ובחו"ל.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תיאור הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בישראל: מה מכוסה | ההוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול, אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם החברה או אצל נותן שירות אחר „הוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול באמצעות אחד מאלה: 1. נותן שירות שבהסכם; 2. נותן שירות אחר.” | עמ' 2 · סעיף 6.1 לתכנית |
| בחו"ל: מה מכוסה | שכר נותן הטיפול, הוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול, הוצאות חדר ניתוח או חדר טיפולים, הוצאות אשפוז „שכר נותן הטיפול. הוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול. הוצאות חדר ניתוח או חדר טיפולים. הוצאות אשפוז.” | עמ' 2 · סעיף 6.2 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בישראל, אצל נותן שירות אחר: תקרה | עד סכום השיפוי (ההחזר) המרבי על הניתוח שהטיפול מחליף בישראל, כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה. הסכום עצמו לא כתוב בדף „נותן שירות אחר - עד גובה סכום השיפוי המירבי בגין הניתוח המוחלף בישראל כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה.” | עמ' 2 · סעיף 6.1 לתכנית |
| בחו"ל: תקרה | עד 200% מעלות הניתוח בישראל שהטיפול בחו"ל מחליף, כפי שהחברה משלמת לנותני שירות שבהסכם על הניתוח בישראל ומפרסמת באתר שלה, ועד 220,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח „עד 200% מעלות הניתוח בישראל, אותו מחליף הטיפול החלופי בחו"ל, כפי שמשולם על ידי המבטח לנותני שירות שבהסכם בגין הניתוח בישראל, כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה ועד 220,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 6.2 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 90 יום מתחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזו לא מזכה בתגמולים. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה „90 יום. במקרה של תאונה לא תחול תקופת אכשרה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (אכשרה)", והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים (מקרים שהפוליסה לא מכסה) | הדף לא מפרט את החריגים. הוא מפנה לסעיפים 4, 5.1, 5.6, 5.7 ו-9 לתכנית, ולסעיפים 9.14 עד 9.15 ו-11 לתנאים הכלליים לתוכניות ביטוח בריאות „ר' סעיפים 4, 5.1, 5.6, 5.7, 9 לתוכנית וסעיפים 9.14-9.15, 11 לתנאים הכללים לתוכניות ביטוח בריאות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "הפוליסה אינה מכסה את המבוטח במקרים הבאים (חריגים בפוליסה)" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | ילד (0 עד 21 כולל): 4.00 ₪ לחודש. מבוגר (22 ואילך): 10.15 ₪ לחודש „ילד (0-21 כולל) 4.00 · מבוגר (22 ואילך) 10.15” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פירוט התגמולים לפי בקשה | לפי דרישתכם, וגם כשפניתם לברר את הזכויות שלכם בגלל מקרה ביטוח מסוים, החברה תמציא לכם את פירוט התגמולים שבתכנית, לפי מתכונת שמתפרסמת באתר שלה, וגם באזור המידע האישי או במוקד הטלפוני „המבטח ימציא למבוטח, על פי דרישתו, וכן במקרה שבו פנה המבוטח למבטח לבירור זכויותיו בשל מקרה ביטוח מסוים, את פירוט תגמולי הביטוח הנכללים בתוכנית” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בישראל, אצל נותן שירות שבהסכם | בעמודת הסכום המקסימלי לא כתוב סכום לנותן שירות שבהסכם. בהערות כתוב באופן כללי שהחברה משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה הקבועה בפוליסה, והתקרה לא כתובה בדף „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 2 · סעיף 6.1 לתכנית, והערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שינוי מחיר והצמדה | המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי, או בגלל מתן הנחה. הוא צמוד למדד 12354 שפורסם ב-15.8.2015 „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה וצמוד למדד הפוליסה 12354 שפורסם ב 15.08.2015.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (לפי סעיפים 4 ו-5 לתנאים הכלליים לתוכניות ביטוח בריאות) „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (ר' סעיפים 4 ו-5 לתנאים הכלליים לתוכניות ביטוח בריאות).” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תקופת הביטוח" |
| אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת | לא תקבלו החזר נוסף מעבר להוצאות שהיו לכם בפועל, ובכפוף לתנאי התכנית „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי תוכנית הביטוח.” | עמ' 2 · הערות |
| אם יש סתירה | המידע בדף נכון למועד גרסת המסמך. אם יש סתירה בינו לבין תנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 2 · הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח", ואילו טיפולים נכללים: לא מוגדר בדף.
- אם קונים את התכנית הזו לבד או רק יחד עם תכנית אחרת: הדף לא אומר. הוא רק מפנה ל"תנאים הכלליים לתוכניות ביטוח בריאות".
- הסכומים עצמם לא כתובים בדף: כמה החברה משלמת לנותני שירות שבהסכם על כל ניתוח בישראל (הבסיס לתקרה בחו"ל), ומה סכום השיפוי המרבי לכל ניתוח (הבסיס לתקרה אצל נותן שירות אחר בישראל). לפי הדף, שניהם מתפרסמים באתר החברה.
- כמה מקבלים בישראל אצל נותן שירות שבהסכם: לא כתוב סכום, רק "ההוצאות בפועל" עד "התקרה הקבועה בפוליסה", והתקרה לא כתובה בדף.
- מה כתוב בסעיפי החריגים (4, 5.1, 5.6, 5.7, 9 לתכנית, ו-9.14 עד 9.15, 11 לתנאים הכלליים): הדף לא מפרט.
- אם יש החרגה של מצב רפואי קודם, אם צריך אישור מראש, ותוך כמה זמן מגישים תביעה: לא כתוב בדף.
- אם יש השתתפות עצמית: לא כתוב בדף.
- מתי בדיוק נחשב שמקרה הביטוח קרה (לצורך 90 הימים): לא מוגדר בדף.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 21 | 4 ₪ |
| מגיל 22 | 10.15 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הפניקס על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.8.2015. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
הציעו לי בחו"ל טיפול במקום ניתוח. כמה מחזירים?
לפי סעיף 6.2, עד 200% ממה שהפניקס משלמת לנותני שירות שבהסכם על הניתוח בישראל שהטיפול מחליף, כפי שמתפרסם באתר החברה, ולא יותר מ-220,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח. מכוסים שכר נותן הטיפול, ההוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול, חדר ניתוח או חדר טיפולים, ואשפוז.
עשיתי טיפול כזה בישראל, אצל רופא שאין לו הסכם עם החברה. מגיע לי משהו?
לפי סעיף 6.1, נותן שירות שאין לו הסכם עם החברה מכוסה, עד סכום ההחזר המרבי שהחברה משלמת על הניתוח שהטיפול מחליף, כפי שמתפרסם באתר האינטרנט שלה. הסכום לא כתוב בדף הגילוי הנאות.
הביטוח שלי התחיל לפני חודש. אפשר כבר לתבוע?
זמן ההמתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) הוא 90 יום, ומקרה שקורה בתוכו לא מזכה בתגמולים. במקרה של תאונה אין זמן המתנה (עמ' 1).
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 1: 4.00 ₪ לחודש לילד מגיל 0 עד 21 כולל, ו-10.15 ₪ לחודש מגיל 22. המחיר צמוד למדד, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל מתן הנחה.
יש לי כיסוי זהה בעוד פוליסה. אקבל פעמיים?
לא. לפי ההערות בעמוד 2, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר להוצאות שהיו לכם בפועל, ובכפוף לתנאי התכנית.