רופא דיבר איתכם על תרופה מיוחדת, על קנאביס או על בדיקה גנומית, ויש לכם „תרופות אקסטרה” של הפניקס? כך משתמשים בכיסוי, ומה לברר, כי בעמוד הזה אין סכומים.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זו „הרחבה לתרופות” שנותנת „שיפוי בגין עלות טיפול בקנאביס, פרמקוגנטיקה, גנומיקה, כיסוי לתרופות מיוחדות”. המסמך לא כותב סכומי כיסוי, תקרות או השתתפות עצמית, ולא מגדיר את המונחים האלה.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1בקשו מהרופא מסמך על הטיפול
המסמך לא מגדיר מה נחשב תרופה מיוחדת, ומה נכלל בטיפול בקנאביס, בפרמקוגנטיקה ובגנומיקה. בקשו מהרופא מכתב: מה הטיפול, למה הוא נדרש ובאיזה מצב רפואי, ושאלו את הפניקס אם הוא בתוך הכיסוי.
מקור: המסמך של הפניקס
- 2לפני שמתחיליםשאלו את הפניקס כמה מקבלים
המסמך לא כותב סכומי כיסוי, תקרות או השתתפות עצמית, ולא אומר איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים ואם צריך אישור מראש.
מקור: המסמך של הפניקס
- 3שמרו קבלות על ההוצאה
לפי המסמך, הכיסוי נותן שיפוי, כלומר החזר על עלות הטיפול. שמרו את הקבלות ואת המכתבים מהרופא, כדי שיהיה מה להגיש.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- מה התקרה ומה ההשתתפות העצמית לקנאביס, לפרמקוגנטיקה, לגנומיקה ולתרופה מיוחדת?
- הטיפול שלי נחשב אצלכם תרופה מיוחדת?
- צריך אישור מראש? אילו מסמכים מצרפים לתביעה?
- נקבעה לי החרגה אישית בפוליסה?
- אפשר מכתב שמסביר מה הטיפול ולמה הוא נדרש במצב שלי?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
לפי המסמך, על מקרה ביטוח שקרה בתוך התקופה הזו לא מקבלים תשלום. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה.
מקור: המסמך של הפניקס
- החריגים לא מפורטים כאן
המסמך מפנה לסעיפים 6 ו-7 לתכנית ולסעיפים 9.14 עד 9.15 ו-11 לתנאים הכלליים, ולא מביא אותם. בקשו מהפניקס את הנוסח.
- החרגות אישיות מהחיתום
לפי המסמך, אם החברה קבעה החרגות אחרי שאלון הבריאות, היא מפרטת אותן בפניכם, ואתם נדרשים לאשר אותן בנפרד לפני שמתקבלים לביטוח. בדקו אם יש לכם החרגה כזו, ומה מוחרג בה, לפני שמגישים.
- כיסוי דומה בשב"ן או בפוליסה אחרת?
המסמך לא אומר מה קורה כשיש לכם כיסוי דומה בשב"ן או בפוליסה אחרת. בעמוד יש רק שורות ריקות למילוי. שאלו את הפניקס.
מקור: המסמך של הפניקס
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של יולי 2022. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
ההרחבה של הפניקס לתרופות נותנת החזר על טיפול בקנאביס, על פרמקוגנטיקה ועל גנומיקה, וכיסוי לתרופות מיוחדות. המסמך לא מסביר את המונחים האלה ואין בו סכומים או תקרות, ואת החריגים הוא לא מפרט, רק מפנה אליהם. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום, ובתאונה אין המתנה.
שורה קטנה בדף הפוליסה
אתם עוברים על דף פרטי הביטוח, ובין שאר השורות מוצאים אחת בשם "תרופות אקסטרה", עם מחיר חודשי לידה. אף אחד לא זוכר מתי היא נוספה, ובטח לא מה היא נותנת.
המסמך שהפניקס מפרסמת על הכיסוי הזה הוא "תמצית תנאי הביטוח" של תכנית 6417, מהדורת יולי 2022. זה עמוד אחד בלבד. מה שכתוב בו, אנחנו מביאים כאן. מה שלא כתוב בו, אנחנו אומרים במפורש שלא כתוב.
מה ההרחבה הזאת מוסיפה?
בשורה "סוג הביטוח" כתוב רק: "הרחבה לתרופות". המסמך לא מסביר את המילה "הרחבה", כלומר לא אומר אם זה כיסוי שנקנה לבד או תוספת לפוליסה אחרת.
בשורה "תיאור הביטוח" כתוב מה היא נותנת: "שיפוי בגין עלות טיפול בקנאביס, פרמקוגנטיקה, גנומיקה, כיסוי לתרופות מיוחדות." שיפוי פירושו החזר על הוצאה שהייתה לכם בפועל. אז לפי התמצית יש כאן ארבעה דברים:
- החזר על עלות טיפול בקנאביס.
- החזר שקשור לפרמקוגנטיקה (המסמך לא אומר על מה בדיוק).
- החזר שקשור לגנומיקה (המסמך לא אומר על מה בדיוק).
- כיסוי לתרופות מיוחדות.
התמצית לא מסבירה אף אחד מהמונחים האלה. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: פרמקוגנטיקה עוסקת בקשר בין הגנים של אדם לבין התגובה שלו לתרופות, וגנומיקה עוסקת בכל החומר הגנטי של האדם (הגנום), ולא בגן אחד בלבד. מה בדיוק מכוסה בכל אחד מהם, ומה נחשב "תרופה מיוחדת", התמצית לא מגדירה.
כמה היא מחזירה?
זו השאלה הראשונה שכל אחד שואל, והתמצית לא עונה עליה. אין בה סכום ביטוח, אין תקרה, אין השתתפות עצמית ואין מספר טיפולים. היא לא כותבת אם יש סכום לחודש, לשנה או לכל התקופה. מי שרוצה לדעת כמה יקבל על טיפול בקנאביס, למשל, לא ימצא את זה בעמוד הזה.
כמה זה עולה
המחיר בטבלה תלוי בגיל ובמין. אלה המחירים החודשיים שכתובים בעמוד:
| קבוצת גיל | גבר | אישה |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | 2.88 ₪ | 2.88 ₪ |
| 21 עד 30 | 4.39 ₪ | 5.55 ₪ |
| 31 עד 40 | 7.42 ₪ | 10.54 ₪ |
| 41 עד 50 | 13.40 ₪ | 18.49 ₪ |
| 51 עד 55 | 24.22 ₪ | 28.15 ₪ |
| 56 עד 60 | 36.95 ₪ | 36.28 ₪ |
| 61 עד 65 | 50.43 ₪ | 44.61 ₪ |
| 66 ומעלה | 75.33 ₪ | 65.48 ₪ |
דוגמה לקריאת הטבלה: לפי הטבלה, המחיר לגבר בן 58 הוא 36.95 ₪ בחודש ולאישה בת 58 הוא 36.28 ₪, ביחד 73.23 ₪. לגבר בן 45 כתוב 13.40 ₪ בחודש, כלומר 160.80 ₪ בשנה. אלה המספרים שבטבלה, לפני ההצמדה למדד, ולפני שיודעים איך הכותרת "החל מגיל 67" חלה עליכם (ראו בהמשך).
ומה כתוב בעמוד על המחירים: הם צמודים למדד הפוליסה 12354, שפורסם ב-15.08.2015, ולכן המחיר בשקלים היום יכול להיות שונה מהטבלה. המחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה". ויש בטופס טבלה לפרטי הנחה, גובה ההנחה ותקופת ההנחה, שבעותק שקראנו ריקה. המסמך לא אומר אם המחיר שלכם עולה כשאתם עוברים לקבוצת הגיל הבאה.
דבר אחד בעמוד לא ברור לנו. הכותרת של טבלת הפרטים היא "תמצית פרטי הפוליסה למצטרפים החל מגיל 67", אבל טבלת המחירים מתחילה מגיל 0. המסמך לא מסביר את הפער הזה. אם אתם מתלבטים בגלל הגיל, שווה לשאול את החברה.
מתי אפשר להתחיל להשתמש בה
תקופת האכשרה היא 90 יום (סעיף 3 לתכנית). אכשרה היא תקופה שמתחילה ביום שהביטוח מתחיל. אם מקרה ביטוח, כלומר האירוע שבגללו מבקשים תשלום לפי הפוליסה, קורה בתוך התקופה הזאת, לא מקבלים עליו תגמולי ביטוח. ויש יוצא מן הכלל אחד שכתוב בעמוד: "במקרה של תאונה לא תחול תקופת אכשרה".
הביטוח הוא "לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים", לפי סעיפים 4 ו-5 לתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות.
מה לא מכוסה
כאן התמצית מפנה החוצה. בשורת החריגים כתוב רק: ראו סעיפים 6 ו-7 לתכנית, וסעיפים 9.14 עד 9.15 ו-11 לתנאים הכלליים. לנוסח החריגים המלא העמוד מפנה לקישור "לחץ כאן". את החריגים עצמם אי אפשר ללמוד מהעמוד הזה.
יש עוד סוג של הגבלה, אישית. אחרי שממלאים שאלון בריאות, הבקשה להצטרף עוברת חיתום, כלומר בדיקה של החברה. אם החברה קובעת "החרגות חיתומיות", כלומר דברים שהביטוח לא יכסה אצלכם באופן אישי, כתוב שהן "יפורטו בפנייך ותידרש לאשרן בנפרד טרם קבלתך לביטוח". כלומר, יראו לכם אותן, ותתבקשו לאשר אותן בנפרד לפני שתתקבלו לביטוח.
אם יש לכם כבר כיסוי דומה
בעמוד יש שורה בשם "ביטוח כפל", עם שתי שאלות ושורות ריקות למילוי: מהו הכיסוי החופף, המלא או החלקי, שכבר יש לכם, והסבר למה מציעים לכם את הכיסוי הזה במקום מה שיש לכם, או בנוסף לו. ממלאים אותן "ככל ורלוונטי". אם קיבלתם את המסמך הזה כשהצטרפתם, זה המקום לבדוק אם מישהו כתב שם משהו.
אם אתם צריכים את זה עכשיו
אולי הרופא דיבר על טיפול בקנאביס, או על בדיקה גנטית לפני שבוחרים תרופה, ואתם רוצים לדעת אם יש לכם החזר. בעמוד הזה אין את הסכומים ואת התנאים המלאים. צלמו את דף פרטי הביטוח שלכם ושלחו לנו, יחד עם מה שהרופא כתב. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור אתכם על מה שיש לכם.
מה לא כתוב בתמצית
- מה המשמעות של "הרחבה": אם זה כיסוי שנקנה לבד או תוספת לפוליסה אחרת.
- סכומים, תקרות והשתתפות עצמית.
- מה נחשב "תרופה מיוחדת", ומה בדיוק נכלל בטיפול בקנאביס, בפרמקוגנטיקה ובגנומיקה.
- נוסח החריגים.
- מה הכותרת "למצטרפים החל מגיל 67" אומרת למי שצעיר יותר.
- איך מגישים תביעה, מה מצרפים, והאם צריך אישור מראש.
- מה קורה כשיש כיסוי דומה בשב"ן, הביטוח המשלים של קופת החולים, או בפוליסה אחרת.
ומה אתם רוצים לדעת?
יש לכם את השורה הזאת בדף הפוליסה ואתם לא בטוחים מה היא נותנת לכם, או שיש לכם קבלה ואתם לא יודעים אם להגיש? כתבו לנו מה קרה, ונענה לכם אישית על המקרה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג הביטוח | הרחבה לתרופות. המסמך לא מסביר אם זה כיסוי שנקנה לבד או תוספת לפוליסה אחרת „הרחבה לתרופות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "סוג הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי נותן | החזר הוצאות (שיפוי) בגין עלות טיפול בקנאביס, פרמקוגנטיקה וגנומיקה, וכיסוי לתרופות מיוחדות. המסמך לא מגדיר את המונחים ולא נותן סכומים „שיפוי בגין עלות טיפול בקנאביס, פרמקוגנטיקה, גנומיקה, כיסוי לתרופות מיוחדות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "תיאור הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום מתחילת הביטוח. אם האירוע שבגללו מבקשים תשלום (מקרה ביטוח) קרה בתוך התקופה הזאת, לא מקבלים עליו תשלום מהביטוח. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה „במקרה של תאונה לא תחול תקופת אכשרה” | עמ' 1 · סעיף 3 לתכנית, והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | התמצית לא מפרטת את החריגים. היא מפנה לסעיפים 6 ו-7 לתכנית, ולסעיפים 9.14 עד 9.15 ו-11 לתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות „ר' סעיף 6,7 לתוכנית וסעיפים 9.14-9.15, 11 לתנאים הכללים לתוכניות ביטוח בריאות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "הפוליסה אינה מכסה את המבוטח במקרים הבאים (חריגים בפוליסה)" |
| החרגות אישיות אחרי חיתום (החרגות חיתומיות) | אחרי שממלאים שאלון בריאות, הבקשה להצטרף עוברת חיתום, כלומר בדיקה של החברה. אם החברה קובעת החרגות, היא תפרט אותן בפניכם, ותתבקשו לאשר אותן בנפרד לפני שתתקבלו לביטוח „ככל וייקבעו החרגות חיתומיות, הן יפורטו בפנייך ותידרש לאשרן בנפרד טרם קבלתך לביטוח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "החרגות חיתומיות בפוליסה" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כותרת טבלת הפרטים | כותרת טבלת הפרטים היא "תמצית פרטי הפוליסה למצטרפים החל מגיל 67", אבל טבלת המחירים באותו עמוד מתחילה מגיל 0. המסמך לא מסביר את זה „תמצית פרטי הפוליסה למצטרפים החל מגיל 67” | עמ' 1 · כותרת "תמצית פרטי הפוליסה" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | המחירים בטבלה צמודים למדד הפוליסה 12354, שפורסם ב-15.08.2015 „וצמודות למדד הפוליסה 12354 שפורסם ב 15.08.2015” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (לפי סעיפים 4 ו-5 לתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות) „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (ר' סעיף 4 ו -5 לתנאים הכלליים לתוכניות ביטוח בריאות).” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "תקופת הביטוח" |
| ביטוח כפל | בטופס יש שורות ריקות לשתי שאלות: מהו הכיסוי החופף (מלא או חלקי) שכבר יש לכם, ולמה מומלץ לקנות את הכיסוי המוצע במקום הכיסוי הקיים או בנוסף לו. ממלאים אותן "ככל ורלוונטי". בעותק שקראנו השורות ריקות „מהו הכיסוי החופף (מלא או חלקי) הקיים למבוטח?” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "ביטוח כפל" |
| מחיר חודשי לגבר | גיל 0 עד 20: 2.88 ₪; 21 עד 30: 4.39 ₪; 31 עד 40: 7.42 ₪; 41 עד 50: 13.40 ₪; 51 עד 55: 24.22 ₪; 56 עד 60: 36.95 ₪; 61 עד 65: 50.43 ₪; 66 ומעלה: 75.33 ₪ „פרמיה חודשית ב ₪” | עמ' 1 · עלות הביטוח, טבלת "פרמיה חודשית ב ₪" |
| מחיר חודשי לאישה | גיל 0 עד 20: 2.88 ₪; 21 עד 30: 5.55 ₪; 31 עד 40: 10.54 ₪; 41 עד 50: 18.49 ₪; 51 עד 55: 28.15 ₪; 56 עד 60: 36.28 ₪; 61 עד 65: 44.61 ₪; 66 ומעלה: 65.48 ₪ „פרמיה חודשית ב ₪” | עמ' 1 · עלות הביטוח, טבלת "פרמיה חודשית ב ₪" |
| מחיר, מצב רפואי והנחה | המחיר יכול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם, או בגלל הנחה. לפרטי הנחה יש בטופס טבלה (גובה ההנחה ותקופת ההנחה), ובעותק שקראנו היא ריקה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| טלפון של הפניקס | 03-7332222 או *3455. שני המספרים מופיעים בעמוד 1, בפרטי החברה, אחרי „טל'”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליהם. „*3455/ 03-7332222” | עמ' 1 · פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה המשמעות של "הרחבה", כלומר אם זה כיסוי שנקנה לבד או תוספת לפוליסה אחרת: המסמך כותב רק "הרחבה לתרופות".
- סכומי הכיסוי, התקרות וההשתתפות העצמית: לא מופיעים בתמצית.
- מה נחשב "תרופה מיוחדת", ומה בדיוק נכלל ב"טיפול בקנאביס", ב"פרמקוגנטיקה" וב"גנומיקה": המסמך לא מגדיר.
- נוסח החריגים: התמצית מפנה לסעיפים 6 ו-7 לתכנית ולסעיפים 9.14 עד 9.15 ו-11 לתנאים הכלליים, ולא מביאה אותם.
- מה המשמעות של הכותרת "למצטרפים החל מגיל 67", כשטבלת המחירים מתחילה מגיל 0.
- האם המחיר משתנה כשעוברים לקבוצת גיל חדשה בטבלה: המסמך לא אומר.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך אישור מראש: לא מופיע.
- מה קורה כשיש כיסוי דומה בשב"ן (הביטוח המשלים של קופת החולים) או בפוליסה אחרת: בעמוד יש רק שורות ריקות למילוי.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 2.88 ₪ |
| 21 עד 30 | 5.55 ₪ |
| 31 עד 40 | 10.54 ₪ |
| 41 עד 50 | 18.49 ₪ |
| 51 עד 55 | 28.15 ₪ |
| 56 עד 60 | 36.28 ₪ |
| 61 עד 65 | 44.61 ₪ |
| מגיל 66 | 65.48 ₪ |
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 2.88 ₪ |
| 21 עד 30 | 4.39 ₪ |
| 31 עד 40 | 7.42 ₪ |
| 41 עד 50 | 13.40 ₪ |
| 51 עד 55 | 24.22 ₪ |
| 56 עד 60 | 36.95 ₪ |
| 61 עד 65 | 50.43 ₪ |
| מגיל 66 | 75.33 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הפניקס על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.8.2015. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
מה "תרופות אקסטרה" מוסיפה?
לפי המסמך, זו "הרחבה לתרופות" שנותנת החזר על הוצאות (שיפוי) בגין עלות טיפול בקנאביס, פרמקוגנטיקה וגנומיקה, וכיסוי לתרופות מיוחדות. המסמך לא מסביר אם זה כיסוי שנקנה לבד או תוספת לפוליסה אחרת, ולא כותב כמה הוא מחזיר. שלחו לנו צילום של דף הפוליסה, ונבדוק מה יש לכם.
כמה ההרחבה מחזירה על טיפול בקנאביס?
התמצית לא כותבת סכום, תקרה או השתתפות עצמית. כתוב בה רק שיש שיפוי, כלומר החזר על הוצאה, "בגין עלות טיפול בקנאביס". הסכומים לא מופיעים בעמוד הזה.
הצטרפתי לפני חודש. אפשר כבר לתבוע?
תקופת האכשרה היא 90 יום מתחילת הביטוח (סעיף 3 לתכנית). אם האירוע שבגללו מבקשים תשלום (מקרה ביטוח) קרה בתוך 90 הימים האלה, לא מקבלים עליו תשלום. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה.
מה לא מכוסה?
התמצית לא מפרטת. היא מפנה לסעיפים 6 ו-7 לתכנית ולסעיפים 9.14 עד 9.15 ו-11 לתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות. בנוסף, אם אחרי שאלון הבריאות החברה קובעת החרגות אישיות, היא תפרט אותן בפניכם, ותצטרכו לאשר אותן בנפרד לפני שתתקבלו לביטוח.