'ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל - משלים שב"ן' של הראל (ביטוח UPGRADE, תכנית 514) מיועד למי שיש לו שב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים. בניתוח פונים קודם לקופה, והראל משלמת את מה שמעבר לזכאות בשב"ן: ההוצאות הרפואיות בניתוח ובאשפוז של עד 30 יום, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, רק כשיש להראל הסדר ניתוח. בהתייעצות אצל רופא בלי הסדר: עד 1,500 ₪ להתייעצות (לפי מדד 13396), שלוש בכל שנת ביטוח; כמה משולם אצל רופא בהסדר, המסמך לא אומר. יש גם טיפול מחליף ניתוח עד עלות הניתוח שהוא מחליף. בעמודים שמתארים את התכנית לא מוזכרת השתתפות עצמית. הכיסוי מתחיל אחרי 90 יום, ובהריון או לידה אחרי 12 חודשים. המחיר לגיל 41 עד 50: 81.94 ₪ בחודש (מדד 13396).
"דרך השב"ן או דרך הביטוח?"
האורתופד אומר שצריך לנתח את הברך. במרפאה שואלים אתכם: דרך השב"ן או דרך הביטוח הפרטי? אם יש לכם את כיסוי הניתוחים "משלים שב"ן" של הראל, מסדרת UPGRADE (תכנית מספר 514), המסמך קובע סדר: קודם השב"ן, ומה שמעבר לו, הראל.
שב"ן הוא קיצור של "שירותי בריאות נוספים", התכנית הנוספת של קופת החולים. המסמך מונה בשמם את התכניות שהוא מתכוון אליהן: כללית מושלם/פלטינום, לאומית זהב, מאוחדת עדיף/שיא, מגן זהב.
המסמך הזה הוא גילוי נאות של שלושה עמודים, מאפריל 2024. הוא תקציר, ובעמוד 2 שלו כתוב: "התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה". כל מה שכתוב כאן מגיע משלושת העמודים האלה בלבד.
מה בדיוק הביטוח הזה מוסיף על השב"ן?
לפי עמוד 1, זה "כיסוי מעל הזכאות בשב״ן" להוצאות רפואיות בישראל שקשורות בשלושה דברים: ניתוח, התייעצויות וטיפול מחליף ניתוח. בתיאור הכללי כתוב שהם נעשו אצל רופא ו/או מוסד רפואי שיש להראל איתו "הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין". בהתייעצויות המסמך מזכיר גם רופא בלי הסדר, ועל זה בהמשך.
הסדר, זה הסבר כללי ולא מהמסמך, הוא הסכם בין חברת הביטוח לבין רופא או מוסד רפואי. המסמך עצמו לא מגדיר את המילה ולא מביא רשימה של מי בהסדר.
עוד שורה בעמוד 1 כדאי להכיר: "חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים". כלומר, יש חפיפה בין הביטוח הזה לבין מה שכבר יש לכם בקופה.
צריך ניתוח. מה עושים, ומה הראל משלמת?
עמוד 2 אומר את זה במפורש: כדי לממש כיסוי בניתוח "עליך לפנות לקופת החולים למימוש זכויותיך על פי השב״ן". הראל "תעניק כיסוי מעבר לזכאותך בתוכנית השב״ן".
אז סדר הפעולות הוא כזה:
- פונים לקופת החולים ומממשים את מה שהשב"ן נותן על הניתוח.
- הראל משלמת את מה שמעבר לזה: "ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך ניתוח ואשפוז עד 30 יום" שנלווה לניתוח, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית. בתיאור הכיסוי מופיעים שכר המנתח והניתוח עצמו בבית החולים הפרטי או במרפאה.
- כל זה בתנאי שיש להראל הסדר ניתוח. בעמוד 2 כתוב בהדגשה שכיסוי ניתן רק לניתוח שיש להראל לגביו הסדר ניתוח.
כאן יש שאלה שהמסמך לא סוגר. בתיאור הביטוח כתוב "רופא ו/או מוסד רפואי", ובטבלה כתוב "שיש למבטח לגביהם הסדר ניתוח". המסמך לא מפרט אם צריך הסדר גם עם המנתח וגם עם בית החולים, או שמספיק אחד מהם. לכן לפני שקובעים תאריך, שואלים את הראל על שניהם, בשמם.
"ללא השתתפות עצמית": איפה זה כתוב?
בשם הכיסוי, כפי שהוא מופיע אצלנו באתר, יש את המילים "ללא השתתפות עצמית". השתתפות עצמית, זה הסבר כללי ולא מהמסמך, היא הסכום שאתם משלמים בעצמכם, והביטוח משלם רק מעליו. אז מה המסמך אומר?
בעמודים 1 ו-2, שמתארים את התכנית הזאת, השתתפות עצמית לא מוזכרת בכלל. לא סכום ולא אזכור. בעמוד 3 הראל מציגה מסלול אחר, "ביטוח ניתוחים משלים שב״ן... כולל השתתפות עצמית בגובה 5,000 ₪ (צמוד)", ושם כתוב במפורש: "ובניכוי השתתפות עצמית למקרה ביטוח בגובה 5,000 ₪ (צמוד)".
כלומר, במסלול שבעמוד 3 הניכוי כתוב, ובתיאור של תכנית 514 הוא לא מופיע. אבל המסמך לא כותב במפורש שבתכנית 514 אין השתתפות עצמית, ולכן את זה מוודאים בפוליסה עצמה.
התייעצות עם מומחה, וטיפול במקום ניתוח
התייעצויות. בעמוד 2 יש שני משפטים על התייעצויות, והם לא מדברים על אותו מצב. בתיאור הכיסוי כתוב: התייעצות "באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש למבטח עימו הסדר התייעצות". בעמודת הסכום המרבי כתוב: "שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח ועד לסך של 1500 ₪ (לפי מדד 13396) להתייעצות, אצל רופא שאין לגביו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות". כלומר, אצל רופא בלי הסדר יש תקרה של 1,500 ₪ (לפי מדד 13396) להתייעצות, לשלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח. כמה משולם אצל רופא שיש לו הסדר, ואם גם שם יש מגבלה של שלוש בשנה, המסמך לא אומר. דוגמה: הלכתם לרופא בלי הסדר, וההתייעצות עלתה 2,000 ₪. אם זו אחת משלוש ההתייעצויות של אותה שנת ביטוח, התשלום מהראל לא יעלה על התקרה, 1,500 ₪ לפי מדד 13396.
טיפול מחליף ניתוח. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: טיפול שנותנים במקום ניתוח, כדי להשיג תוצאה דומה. המסמך לא מגדיר אותו, ואומר רק כמה משולם: "עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל". כלומר, התשלום על הטיפול לא יעלה על מה שהיה עולה בישראל הניתוח שהוא מחליף.
אם אתם עכשיו באמצע זה, עם הפניה לניתוח ביד ובלי מושג מה הקופה נותנת ומה נשאר להראל, זה מבלבל, ולא צריך לפענח את זה לבד. כתבו לנו איזה ניתוח, באיזו קופה ואיזה שב"ן, ואצל מי אתם שוקלים לעשות אותו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
מתי הכיסוי מתחיל, ומה לא מכוסה?
בתחילת הביטוח יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה. לפי ההגדרה בעמוד 1, אם מה שהביטוח מכסה קורה בתקופה הזאת (למשל ניתוח או התייעצות), לא מקבלים עליו תשלום. אורך ההמתנה:
- ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות: 90 יום.
- ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצות בנוגע להריון או לידה: 12 חודשים.
מה לא מכוסה: "אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם", וגם המקרים שמפורטים בסעיף 6 בתכנית. את רשימת המקרים של סעיף 6 המסמך הזה לא מביא. הוא מציע לפנות להראל לקבלת מידע מפורט.
כמה זה עולה, ואיך המחיר משתנה
המחיר החודשי, בלי הנחות ותוספות, לפי מדד 13396:
| גיל | ₪ לחודש |
|---|---|
| ילד עד גיל 20 | 17.94 |
| 21 עד 30 | 33.77 |
| 31 עד 40 | 59.12 |
| 41 עד 50 | 81.94 |
| 51 עד 55 | 130.86 |
| 56 עד 60 | 159.38 |
| 61 עד 65 | 234.02 |
| מגיל 66 ומעלה | 364.99 |
המחיר נקבע לפי הגיל שלכם כשהצטרפתם, ומשתנה במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. לדוגמה, לפי הטבלה הזאת (מחירים לפי מדד 13396, נכונים למועד פרסום המסמך), מחיר המדרגה של גיל 41 עד 50 הוא 81.94 ₪, ושל גיל 51 עד 55 הוא 130.86 ₪. לפי המסמך, יום ההולדת נחשב כאילו חל בראשון לחודש: מי שמגיע לגיל 40 ב-10.01.2023, נחשב בן 40 מ-01.01.2023. המחיר עלול להשתנות גם בהתאם למצב הרפואי או בגלל הנחה. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
בעמוד 3 מופיעים גם המחירים של שני מסלולים אחרים של הראל. לגיל 41 עד 50: 63.50 ₪ במשלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪, ו-174.80 ₪ במסלול שנקרא "שקל ראשון". בתכנית 514 כתוב במפורש 'כיסוי מעל הזכאות בשב״ן'. בתיאור של מסלול שקל ראשון המילים האלה לא מופיעות.
מה לא כתוב במסמך הזה
- אם בתכנית 514 אין השתתפות עצמית. היא פשוט לא מוזכרת.
- אם ההסדר צריך להיות גם עם המנתח וגם עם בית החולים.
- מי בהסדר עם הראל.
- כמה משולם על התייעצות אצל רופא שיש לו הסדר, ואם גם שם מוגבלים לשלוש התייעצויות בשנה.
- מה קורה כשהשב"ן לא משלם, כשאין לכם שב"ן, או כשעוזבים אותו.
- אם צריך אישור מראש מהראל לפני ניתוח, ואיך מגישים תביעה.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם", ומה כתוב בסעיף 6.
המסמך עצמו אומר שהתנאים המחייבים הם אלה שבפוליסה המלאה, ולבירור גובה התשלום הוא מפנה למוקד הראל בטלפון *2735.
שלחו לנו צילום של דף הפוליסה ואת שם השב"ן שלכם, ונענה לכם אישית על השאלה שבאמת חשובה כשיש ניתוח על הפרק: בניתוח שלכם, מה השב"ן כבר נותן, ומה אמור להגיע מהראל?
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| למי זה מיועד ומה זה מכסה | מיועד לבעלי שב"ן. כיסוי מעל הזכאות בשב"ן להוצאות רפואיות בישראל שקשורות בניתוח, בהתייעצויות ובטיפול מחליף ניתוח, שנעשו באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש להראל איתו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין „מיועד לבעלי שב״ן - כיסוי מעל הזכאות בשב״ן בגין הוצאות רפואיות בישראל הקשורות בניתוח, התייעצויות וטיפול מחליף ניתוח שבוצעו בישראל באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי, אשר יש למבטח עמו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח |
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | תקופה שמתחילה במועד תחילת הביטוח. אם מה שהביטוח מכסה (ניתוח, התייעצות או טיפול מחליף ניתוח) קורה בתוכה, לא משלמים עליו „תקופת אכשרה - תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח | כיסוי מעל ומעבר לזכאות במסגרת השב"ן (המסמך מונה: כללית מושלם/פלטינום, לאומית זהב, מאוחדת עדיף/שיא, מגן זהב): ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך ניתוח ואשפוז של עד 30 יום שנלווה אליו, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, בתנאי שיש להראל הסדר ניתוח. בתיאור הכיסוי: שכר מנתח, ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית „ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך ניתוח ואשפוז עד 30 יום הנלווה לביצועו בבית חולים פרטי/ מרפאה כירורגית פרטית ובתנאי שיש למבטח לגביהם הסדר ניתוח.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח (מפנה לסעיפים 4.2 עד 4.3 בתכנית) |
| התייעצויות בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח | בתיאור הכיסוי: התייעצות אצל רופא ו/או מוסד רפואי שיש להראל איתו הסדר התייעצות. בעמודת הסכום המרבי: שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, ועד 1,500 ₪ להתייעצות (לפי מדד 13396) אצל רופא שאין לגביו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות. המסמך לא אומר כמה משולם אצל רופא שיש לגביו הסדר, ואם גם שם יש מגבלה של שלוש בשנה. „שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח ועד לסך של 1500 ₪ (לפי מדד 13396) להתייעצות, אצל רופא שאין לגביו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: התייעצויות (מפנה לסעיף 4.1 בתכנית) |
| טיפול מחליף ניתוח | טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל, עד התקרה של עלות הניתוח שהוא מחליף בישראל. המסמך לא מגדיר מה נחשב טיפול מחליף ניתוח „טיפול מחליף ניתוח וזאת עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: טיפול מחליף ניתוח (מפנה לסעיף 4.4 בתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | בתכנית הזאת (תכנית 514), בעמודים 1 ו-2 שמתארים אותה, השתתפות עצמית לא מוזכרת בכלל: לא שיש ולא שאין. הציטוט שלמטה הוא מהכותרת של מסלול אחר של הראל בעמוד 3, מסלול שבו כתוב במפורש ניכוי של 5,000 ₪ (צמוד) לכל מקרה ביטוח. את המצב בתכנית 514 מוודאים בפוליסה עצמה. „ביטוח ניתוחים משלים שב״ן וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל כולל השתתפות עצמית בגובה 5,000 ₪ (צמוד)” | עמ' 3 · לא מוזכרת בעמודים 1 ו-2; הציטוט ממסלול אחר |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות: 90 יום. ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצות בנוגע להריון או לידה: 12 חודשים „לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצות- 90 יום. לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצות בנוגע להריון או לידה- 12 חודשים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: אכשרה (מפנה לסעיף 11 בתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא מכוסה | אירוע ביטוחי בגלל מצב רפואי קודם, והמקרים שמפורטים בסעיף 6 בתכנית. רשימת המקרים של סעיף 6 לא מופיעה במסמך הזה „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 6 לתוכנית זו.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: חריגים (מפנה לסעיף 6 בתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, כמפורט בסעיף 10 לתכנית התנאים הכלליים „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לתוכנית תנאים כלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תקופת הביטוח |
| המחיר החודשי לפי גיל (ללא הנחות ותוספות, מדד 13396) | ילד עד גיל 20: 17.94 ₪; 21 עד 30: 33.77 ₪; 31 עד 40: 59.12 ₪; 41 עד 50: 81.94 ₪; 51 עד 55: 130.86 ₪; 56 עד 60: 159.38 ₪; 61 עד 65: 234.02 ₪; מגיל 66 ומעלה: 364.99 ₪. המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. הוא עלול להשתנות גם בהתאם למצב הרפואי או בגלל הנחה „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| איך סופרים את הגיל לחישוב המחיר | רואים את יום ההולדת כאילו חל בראשון לחודש שבו נולדתם. הדוגמה במסמך: מי שמגיע לגיל 40 ב-10.01.2023, נחשב בן 40 מ-01.01.2023 „גיל המבוטח לצורך חישוב דמי הביטוח, יקבע באופן הבא: יראו את יום הולדתו של המבוטח כאילו חל בראשון לחודש יום ההולדת” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| למי פונים קודם בניתוח | פונים לקופת החולים ומממשים את הזכויות בשב"ן. הראל נותנת כיסוי מעבר לזכאות בשב"ן „למימוש כיסוי בגין ניתוח, עליך לפנות לקופת החולים למימוש זכויותיך על פי השב״ן (שירותי בריאות נוספים). חברת הביטוח תעניק כיסוי מעבר לזכאותך בתוכנית השב״ן בקופת החולים במקרה של ביצוע ניתוח.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: הערות |
| בירור גובה התשלום | לבירור גובה תגמולי הביטוח: מוקד הראל בטלפון *2735 או אתר החברה. התנאים המלאים והמחייבים הם התנאים שבפוליסה „התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה.” | עמ' 2 · סכומים שאינם בערך נקוב |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח רק בהסדר | ניתוח מכוסה רק אם יש להראל הסדר ניתוח לגביו. המסמך לא מפרט אם ההסדר צריך להיות גם עם המנתח וגם עם בית החולים, ולא מביא את רשימת נותני השירות שבהסדר „לא ניתן כיסוי לניתוח, שאין למבטח לגביו הסדר ניתוח.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מדד | טבלת המחירים ותקרת 1,500 ₪ להתייעצות רשומות לפי מדד 13396. מחיר הביטוח וציוני מדד השירות נכונים למועד הפרסום „מחיר הביטוח וציוני מדד השירות למוצר זה נכונים למועד פרסומם.” | עמ' 1 · עלות הביטוח; תמצית תיאור הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסויים חופפים לשב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: כיסויים חופפים |
| תקרות שאינן סכום קבוע | אם בפוליסה יש תקרות תשלום שלא כתובות כסכום קבוע, הן מבוססות על מחירים שהראל סיכמה עם נותני השירות. המחירים האלה מתעדכנים מעת לעת, לפי מה שמפורט באתר החברה. „יובהר כי תגמולי ביטוח מרביים שאינם בערך נקוב, אם קיימים בפוליסה שברשותך, מבוססים על מחירי הסכם המתעדכנים מעת לעת על פי המפורט באתר החברה.” | עמ' 2 · סכומים שאינם בערך נקוב |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים, כלומר החברות שמציעות את הפוליסה הזאת מציעות את אותו המוצר „לתשומת ליבך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים. כלומר, חברות הביטוח שמציעות פוליסה זו מציעות את אותו המוצר.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: הערות |
| שני מסלולים נוספים שהראל מציגה באותו מסמך | "ביטוח ניתוחים משלים שב"ן וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל כולל השתתפות עצמית בגובה 5,000 ₪ (צמוד)" ו"ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל - שקל ראשון". לגיל 41 עד 50, למשל: 63.50 ₪ ו-174.80 ₪ בחודש בהתאמה (מדד 13396), לעומת 81.94 ₪ בתכנית הזאת „להלן פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים לכיסוי ניתוחים בישראל, המוצעים על ידי חברת הראל” | עמ' 3 · מסלולי ביטוח אפשריים נוספים |
מה לא מופיע במסמך הזה
- השתתפות עצמית: בעמודים 1 ו-2, שמתארים את התכנית הזאת, היא לא מוזכרת. המסמך לא כותב במפורש שאין השתתפות עצמית. את זה מוודאים בפוליסה עצמה.
- אם ההסדר צריך להיות גם עם המנתח וגם עם בית החולים, או שמספיק אחד מהם: המסמך לא מפרט.
- רשימת הרופאים, בתי החולים והמרפאות שבהסדר עם הראל: לא מופיעה במסמך.
- כמה הראל משלמת על התייעצות אצל רופא שיש לגביו הסדר, ואם גם שם יש מגבלה של שלוש התייעצויות בשנה: לא כתוב. כתובה רק התקרה של 1,500 ₪ (לפי מדד 13396) אצל רופא בלי הסדר.
- מה קורה כשהשב"ן לא משלם, כשאין לכם שב"ן, או כשעוזבים אותו: המסמך לא מתייחס לזה.
- רשימת המקרים שלא מכוסים לפי סעיף 6 בתכנית: לא מפורטת במסמך הזה.
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" ומה נחשב "מצב רפואי קודם": המסמך לא מגדיר.
- אם צריך אישור מראש מהראל לפני ניתוח, ואיך מגישים תביעה: לא כתוב במסמך הזה.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪17.94 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪33.77 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪59.12 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪81.94 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪130.86 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪159.38 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪234.02 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪364.99 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
יש לי שב"ן. למי אני פונה כשצריך ניתוח?
קודם לקופת החולים. לפי עמוד 2 של המסמך, כדי לממש את הכיסוי בניתוח פונים לקופה ומממשים את הזכויות בשב"ן, והראל נותנת כיסוי מעבר לזכאות שלכם בשב"ן. הניתוח מכוסה רק אם יש להראל הסדר ניתוח לגביו, ולכן לפני שקובעים תאריך מבררים מול הראל אם המנתח ובית החולים בהסדר.
בשם הכיסוי כתוב "ללא השתתפות עצמית". זה מופיע במסמך?
בעמודים 1 ו-2, שמתארים את התכנית הזאת (תכנית 514), לא מוזכרת השתתפות עצמית בכלל. בעמוד 3 הראל מציגה מסלול אחר של משלים שב"ן, ושם כתוב במפורש ניכוי של 5,000 ₪ צמודים לכל מקרה ביטוח. המסמך לא אומר במפורש שבתכנית 514 אין השתתפות עצמית, ולכן את זה מוודאים בפוליסה.
הלכתי להתייעצות אצל מומחה שאין לו הסדר עם הראל. כמה מקבלים?
לפי עמוד 2: שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, עד 1,500 ₪ להתייעצות (לפי מדד 13396) אצל רופא שאין לגביו הסדר. אם ההתייעצות עלתה 2,000 ₪, התשלום מהראל לא יעלה על התקרה הזאת. שימו לב לזמן ההמתנה מתחילת הביטוח: על התייעצות בתוך 90 הימים הראשונים לא משולם כלום, ובהתייעצות בנוגע להריון או לידה ההמתנה היא 12 חודשים. כמה משולם אצל רופא שיש לו הסדר, המסמך לא אומר.