'תרופות פרימיום' של הראל (נספח 457, מהדורה 01/2019) היא הרחבה לביטוח תרופות מיוחדות. לפי המסמך היא כוללת שלושה דברים: החזר על תרופה שלא בסל הבריאות, שלא לפי תכנית הבסיס (כך המסמך קורא לכיסוי הזה), בתנאי שהתרופה אושרה לשימוש ורופא מומחה בדרגת סגן מנהל מחלקה ומעלה קבע, על סמך שני פרסומים מדעיים, שהיא יעילה באופן ממשי למצבכם (עד 1,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, כולל החידושים הרצופים שאחריה, ולא יותר מ-100,000 ₪ לחודש לתרופה); סכום ביטוח מוגדל, עד 2,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, כולל החידושים הרצופים, לתרופות שתכנית הבסיס כן מכסה (המסמך לא אומר אם זה הסכום הכולל או תוספת); ובדיקה גנומית לגידול סרטני במקרה של סרטן מתקדם. יש תקופת המתנה (אכשרה) של 90 יום מתחילת הביטוח: על מקרה שקורה בתקופה הזו לא משלמים. בנוסף, אין כיסוי לאירוע ביטוחי בגלל מצב רפואי קודם.
שורה אחת בדף הפוליסה
בדף הפוליסה שלכם בהראל מופיעה שורה בשם "תרופות פרימיום". מה היא נותנת, ולאיזה ביטוח היא שייכת?
גילוי הנאות של הכיסוי (נספח 457, מהדורה 01/2019) הוא שני עמודים. הוא קורא לו "הרחבה לביטוח תרופות מיוחדות". לצדו המסמך מזכיר גם "תכנית הבסיס לביטוח תרופות מיוחדות". הוא לא אומר אם אפשר להחזיק את ההרחבה בלי תכנית הבסיס. את זה רואים רק בפוליסה שלכם. לפי עמוד 1, ההרחבה כוללת שלושה דברים:
- תרופה שלא בסל הבריאות. בעמוד 2 הכיסוי הזה נקרא 'שלא על פי תכנית הבסיס'.
- סכום ביטוח גדול יותר לתרופות שתכנית הבסיס כן מכסה.
- בדיקה גנומית לגידול סרטני, במקרה של סרטן מתקדם.
סל הבריאות הוא, בהסבר כללי שלא לקוח מהמסמך, רשימת התרופות והטיפולים שקופות החולים נותנות לכל מבוטח.
תכנית הבסיס לא מכסה את התרופה. מה ההרחבה נותנת?
זה החלק הראשון, והמסמך קורא לו "תרופות מיוחדות לנספח - שלא על פי תכנית הבסיס". לפי סעיף 3 לנספח, ההרחבה נותנת שיפוי, כלומר החזר על ההוצאה, על תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות. יש תנאים:
- התרופה "אושרה לשימוש". המסמך לא אומר מי צריך לאשר אותה ובאיזו מדינה.
- רופא מומחה בדרגת סגן מנהל מחלקה ומעלה קבע שהתרופה "יעילה באופן ממשי" לטיפול במצב הרפואי שלכם.
- הקביעה של הרופא מבוססת על שני פרסומים מדעיים רפואיים מקובלים.
התקרה: "עד לסך של 1,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, לרבות תקופות ביטוח רצופות ולא יותר מסך של 100,000 ₪ לחודש לתרופה".
דוגמה במספרים: תרופה שעולה 120,000 ₪ בחודש. ההחזר עליה לא יעלה על 100,000 ₪ בחודש. אם ההחזר מגיע ל-100,000 ₪ בכל חודש, מיליון השקלים נגמרים אחרי עשרה חודשים.
תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (סעיף 10 לנספח תנאים כלליים). אבל התקרה כתובה כך: "לכל תקופת הביטוח, לרבות תקופות ביטוח רצופות". לפי הניסוח הזה, 1,000,000 ₪ הם סכום אחד לכל התקופה, כולל כל החידושים שבאים ברצף אחריה. המסמך לא אומר שהסכום מתחיל מחדש בכל חידוש. אם תרצו שנבדוק את זה בתנאים המלאים של הפוליסה שלכם, שלחו לנו.
ההשתתפות העצמית, החלק שאתם משלמים בעצמכם: 800 ₪, "למעט במקרים המפורטים בביטוח תרופות מיוחדות, בהם לא תחול השתתפות עצמית". גילוי הנאות לא מפרט את המקרים האלה, וגם לא אומר אם 800 ₪ הם לכל רכישה, לכל חודש או לכל תרופה.
ואם תכנית הבסיס כן מכסה את התרופה?
כאן ההרחבה מגדילה את הסכום. לפי סעיף 3 לנספח, על מקרה ביטוח שמכוסה בתכנית הבסיס, כלומר מצב שבגללו מגיע לכם תשלום לפי תכנית הבסיס, "תינתן זכאות לסכום ביטוח מוגדל": עד 2,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, לרבות תקופות ביטוח רצופות. גם כאן, לפי הניסוח זה סכום אחד לכל התקופה וכל החידושים הרצופים שאחריה, ולא כתוב שהוא מתחדש. ההשתתפות העצמית היא לפי מה שמפורט בתכנית הבסיס.
מה שחסר: המסמך לא אומר מה התקרה של תכנית הבסיס עצמה, ולא אם 2,000,000 ₪ הם הסכום הכולל או תוספת על התקרה של תכנית הבסיס. כדי לדעת, צריך את התנאים של תכנית הבסיס.
בדיקה גנומית כשהסרטן מתקדם
בדיקה גנומית לגידול היא, בהסבר כללי שלא לקוח מהמסמך, בדיקה של החומר הגנטי של הגידול עצמו. לפי סעיף 3 לנספח, במקרה של סרטן מתקדם יש כיסוי לבדיקה כזו אצל ספק שירות שבהסכם עם החברה, כלומר מי שיש לו הסכם עם הראל. אם הבדיקה נעשית אצל ספק אחר, החברה משתתפת בהוצאות.
אצל ספק שאינו בהסכם עם החברה: עד 80% ממה שהוצאתם בפועל, ועד 30,000 ₪ למקרה. ההשתתפות העצמית שלכם היא 20% מההוצאות בפועל.
שתי דוגמאות:
- בדיקה של 25,000 ₪: ההחזר עד 20,000 ₪, ולפחות 5,000 ₪ עליכם.
- בדיקה של 45,000 ₪: 80% הם 36,000 ₪, אבל התקרה היא 30,000 ₪. ההחזר לא יעלה על 30,000 ₪, ולפחות 15,000 ₪ עליכם.
כמה משולם אצל ספק שבהסכם עם החברה, ואם יש שם השתתפות עצמית, המסמך לא אומר. הוא גם לא מגדיר מה נחשב "סרטן מתקדם".
אם אתם באמצע זה עכשיו
אם הרופא כבר דיבר איתכם על תרופה שלא בסל, או על בדיקה גנומית, קשה לקרוא סעיפים. אתם לא צריכים לפענח לבד. בקשו מהרופא מכתב עם שם התרופה או הבדיקה והמצב הרפואי שבשבילו היא נדרשת, צלמו את דף הפוליסה, ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, ונבדוק יחד אתכם מה כתוב בפוליסה שלכם ומה הצעד הבא.
מתי ההרחבה לא משלמת
90 הימים הראשונים. תקופת האכשרה היא 90 יום (סעיף 7 לנספח). אכשרה היא זמן המתנה שמתחיל ביום תחילת הביטוח. לפי הערת השוליים בעמוד 1, מקרה ביטוח שקורה בתוך התקופה הזו לא מזכה בתשלום.
מצב רפואי קודם. הפוליסה לא מכסה "אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם". ההגדרה של מצב רפואי קודם לא מופיעה בגילוי הנאות.
חריגים נוספים. הם מפורטים בשלושה מקומות: סעיף 4 לנספח תנאים כלליים, סעיף 5 לביטוח תרופות מיוחדות וסעיף 4 לנספח הזה. המסמך אומר שאפשר לפנות לחברה ולבקש מידע מפורט.
כפל ביטוח. בעמוד 2 כתוב שהחברה משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה, ושאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל. בנפרד, בעמוד 1 כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים (שב"ן, הביטוח המשלים של הקופה). המסמך לא אומר מה קורה כשיש לכם גם וגם.
כמה זה עולה בחודש
לפי הטבלה בעמוד 1, לפני הנחות ותוספות: 2.72 ₪ לילד עד גיל 20, 6.19 ₪ בגיל 21 עד 30, 13.24 ₪ בגיל 41 עד 45, 25.25 ₪ בגיל 51 עד 55, ו-71.72 ₪ מגיל 66. המחירים לפי מדד 12426, ונכונים למועד פרסום המסמך.
המחיר משתנה לפי הגיל גם באמצע תקופת הביטוח, לפי הטבלה. הגיל נספר מהראשון לחודש שבו חל יום ההולדת: מי שנולד ב-10 בינואר נחשב כמי שהגיע לגיל החדש ב-1 בינואר. המסמך מוסיף שהמחיר עלול להשתנות בהתאם למצב הרפואי או בגלל הנחה. הוא לא אומר אם המחיר בטבלה כולל את תכנית הבסיס.
מה לא כתוב בגילוי הנאות
- מספר תכנית הבסיס, מה היא מכסה ומה התקרה שלה.
- אם אפשר להחזיק את ההרחבה בלי תכנית הבסיס.
- המקרים שבהם אין השתתפות עצמית של 800 ₪, ועל מה בדיוק משלמים אותה.
- מי צריך לאשר את התרופה לשימוש.
- איך מגישים תביעה, ואם צריך אישור מראש לפני שקונים את התרופה.
ומה כתוב אצלכם?
המסמך הזה הוא מהדורה 01/2019. האם השורה "תרופות פרימיום" עדיין פעילה בפוליסה שלכם, והאם יש לצדה גם תכנית בסיס לביטוח תרופות מיוחדות? את זה אפשר לדעת רק מהמסמכים שלכם. צלמו את דף הפוליסה ושלחו לנו, ונחזור אליכם מיד עם מה שכתוב בו.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| למה זו הרחבה | "תרופות פרימיום" היא הרחבה לביטוח תרופות מיוחדות, נספח 457. היא כוללת: תרופה שלא בסל, הגדלת סכום הביטוח לתרופות שאושרו לפי תכנית הבסיס, ובדיקה גנומית בסרטן מתקדם „תרופות פרימיום - הרחבה לביטוח תרופות מיוחדות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תרופה שלא בסל, שלא על פי תכנית הבסיס | שיפוי (החזר על ההוצאה) בגין תרופה שאינה בסל הבריאות, אם היא אושרה לשימוש ורופא מומחה בדרגת סגן מנהל מחלקה ומעלה קבע שהיא יעילה באופן ממשי לטיפול במצבכם, על סמך שני פרסומים מדעיים רפואיים מקובלים „שיפוי בגין תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות ואשר אושרה לשימוש ורופא מומחה בדרגת סגן מנהל מחלקה ומעלה קבע כי התרופה יעילה באופן ממשי לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על סמך שני פרסומים מדעיים רפואיים מקובלים” | עמ' 2 · סעיף 3 לנספח |
| תרופה שמכוסה בתכנית הבסיס | על מקרה ביטוח שמכוסה בתכנית הבסיס לביטוח תרופות מיוחדות, ניתנת זכאות לסכום ביטוח מוגדל „עבור מקרה ביטוח המכוסה בתכנית הבסיס לביטוח תרופות מיוחדות, תינתן זכאות לסכום ביטוח מוגדל” | עמ' 2 · סעיף 3 לנספח |
| בדיקה גנומית לגידול סרטני בסרטן מתקדם | במקרה של סרטן מתקדם: כיסוי לבדיקה גנומית לגידול סרטני אצל ספק שירות שבהסכם עם החברה, או השתתפות בהוצאות אם הבדיקה נעשית אצל ספק אחר „במקרה של סרטן מתקדם, כיסוי לביצוע בדיקה גנומית לגידול סרטני אצל ספק שירות שבהסכם החברה, או השתתפות בהוצאות במקרה של ביצוע אצל ספק אחר” | עמ' 2 · סעיף 3 לנספח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לתרופה שלא על פי תכנית הבסיס | עד 1,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, לרבות תקופות ביטוח רצופות (סכום אחד לכל התקופה וכל החידושים הרצופים שאחריה. המסמך לא אומר שהוא מתחדש בכל חידוש), ולא יותר מ-100,000 ₪ לחודש לתרופה „עד לסך של 1,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, לרבות תקופות ביטוח רצופות ולא יותר מסך של 100,000 ₪ לחודש לתרופה” | עמ' 2 · סעיף 3 לנספח |
| תקרה לתרופה על פי תכנית הבסיס | עד 2,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, לרבות תקופות ביטוח רצופות, כלומר סכום אחד לכל התקופה וכל החידושים הרצופים שאחריה. המסמך לא אומר שהוא מתחדש, ולא אומר אם זה הסכום הכולל או תוספת על התקרה של תכנית הבסיס „עד לסך של 2,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, לרבות תקופות ביטוח רצופות” | עמ' 2 · סעיף 3 לנספח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית לתרופה שלא על פי תכנית הבסיס | 800 ₪, למעט מקרים שמפורטים בביטוח תרופות מיוחדות, שבהם אין השתתפות עצמית. המסמך לא אומר אם הסכום הוא לרכישה, לחודש או לתרופה „השתתפות עצמית בגובה 800 ₪, למעט במקרים המפורטים בביטוח תרופות מיוחדות, בהם לא תחול השתתפות עצמית” | עמ' 2 · סעיף 3 לנספח |
| השתתפות עצמית לתרופה על פי תכנית הבסיס | לפי מה שמפורט בתכנית הבסיס לביטוח תרופות מיוחדות. הסכום לא מופיע במסמך הזה „על פי המפורט בתכנית הבסיס לביטוח תרופות מיוחדות” | עמ' 2 · סעיף 3 לנספח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | 90 יום מתחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בתוך התקופה הזו לא מזכה בתגמולי ביטוח „כמפורט בסעיף 7 לנספח זה - 90 יום” | עמ' 1 · סעיף 7 לנספח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | אירוע ביטוחי בגלל מצב רפואי קודם, ושאר המקרים שמפורטים בסעיף 4 לנספח תנאים כלליים, בסעיף 5 לביטוח תרופות מיוחדות ובסעיף 4 לנספח הזה. אפשר לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן ביתר המקרים המפורטים בסעיף 4 לנספח תנאים כלליים ובסעיף 5 לביטוח תרופות מיוחדות ובסעיף 4 לנספח זה” | עמ' 1 · חריגים בפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל (לפני הנחות ותוספות) | ילד עד גיל 20: 2.72 ₪; 21 עד 30: 6.19 ₪; 31 עד 35: 7.32 ₪; 36 עד 40: 9.93 ₪; 41 עד 45: 13.24 ₪; 46 עד 50: 18.26 ₪; 51 עד 55: 25.25 ₪; 56 עד 60: 37.34 ₪; 61 עד 65: 48.83 ₪; 66 ומעלה: 71.72 ₪ „מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כפל ביטוח | החברה משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקה גנומית אצל ספק שאינו בהסכם | עד 80% מההוצאות שהוצאתם בפועל, ועד 30,000 ₪ למקרה. ההשתתפות העצמית: 20% מההוצאות בפועל „עד 80% מההוצאות בהן נשא בפועל ועד לסך של 30,000 ₪ למקרה” | עמ' 2 · סעיף 3 לנספח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך המחיר משתנה | דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגיל. הגיל נספר מהראשון לחודש שבו חל יום ההולדת. המחירים בטבלה לפי מדד 12426, ונכונים למועד פרסום המסמך. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| סכומי הכיסוי וההשתתפות העצמית | הסכומים בטבלת הכיסויים מצוינים לפי מדד 12354 „(מדד 12354)” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים בפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים (סעיף 10 לנספח תנאים כלליים) „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לנספח תנאים כלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| חפיפה עם הביטוח המשלים של קופת החולים (שב"ן) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת החריגים המלאה והגדרת "מצב רפואי קודם": המסמך מפנה לסעיף 4 לנספח תנאים כלליים, לסעיף 5 לביטוח תרופות מיוחדות ולסעיף 4 לנספח הזה, ולא מפרט אותם.
- מספר תכנית הבסיס לביטוח תרופות מיוחדות, מה היא מכסה, מה התקרה שלה ומה ההשתתפות העצמית בה: לא מופיע במסמך הזה.
- האם 2,000,000 ₪ הם הסכום הכולל לתרופה שמכוסה בתכנית הבסיס, או תוספת על התקרה של תכנית הבסיס: לא כתוב.
- האם התקרות מתאפסות כשהביטוח מתחדש: כתוב רק "לכל תקופת הביטוח, לרבות תקופות ביטוח רצופות".
- האם ההשתתפות העצמית של 800 ₪ היא לרכישה, לחודש או לתרופה, ומהם המקרים שבהם אין השתתפות עצמית: לא מופיע במסמך הזה.
- מי צריך לאשר את התרופה "לשימוש" (באיזו מדינה או רשות): לא כתוב.
- מה נחשב "סרטן מתקדם", ומה התקרה וההשתתפות העצמית בבדיקה גנומית אצל ספק שבהסכם עם החברה: לא כתוב.
- האם אפשר לקנות את ההרחבה בלי תכנית הבסיס, והאם המחיר בטבלה כולל את תכנית הבסיס: לא כתוב.
- איך מגישים תביעה, והאם צריך אישור מראש: לא מופיע במסמך הזה.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪2.72 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪6.19 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 35 | ₪7.32 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 36 עד 40 | ₪9.93 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 45 | ₪13.24 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 46 עד 50 | ₪18.26 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪25.25 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪37.34 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪48.83 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪71.72 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 12426 (15.4.2019). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
יש לי "תרופות פרימיום" בפוליסה. זה ביטוח תרופות בפני עצמו?
המסמך מגדיר אותו "הרחבה לביטוח תרופות מיוחדות", נספח 457. לפי המסמך הוא כולל: תרופה שלא בסל שתכנית הבסיס לא מכסה, סכום ביטוח מוגדל לתרופות שתכנית הבסיס כן מכסה, ובדיקה גנומית בסרטן מתקדם. המסמך לא אומר אם אפשר להחזיק אותו בלי תכנית הבסיס. שלחו לנו צילום של דף הפוליסה, ונבדוק מה יש לכם.
הרופא רוצה לתת לי תרופה שלא בסל, ותכנית הבסיס לא מכסה אותה. ההרחבה משלמת?
לפי גילוי הנאות, ההרחבה מחזירה את ההוצאה על תרופה שלא בסל הבריאות אם היא אושרה לשימוש, ורופא מומחה בדרגת סגן מנהל מחלקה ומעלה קבע, על סמך שני פרסומים מדעיים רפואיים מקובלים, שהיא יעילה באופן ממשי למצב שלכם. התקרה: עד 1,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, לרבות תקופות ביטוח רצופות (סכום אחד לכל התקופה וכל החידושים הרצופים שאחריה. המסמך לא אומר שהוא מתחדש בכל חידוש), ולא יותר מ-100,000 ₪ לחודש לתרופה. ההשתתפות העצמית היא 800 ₪, למעט מקרים שמפורטים בביטוח תרופות מיוחדות. אין תשלום על מקרה שקרה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח, ואין כיסוי לאירוע בגלל מצב רפואי קודם.
עשיתי בדיקה גנומית לגידול במעבדה שאין לה הסכם עם הראל. כמה מחזירים?
אם מדובר בסרטן מתקדם, ההחזר אצל ספק שאינו בהסכם עם החברה הוא עד 80% ממה שהוצאתם בפועל, ועד 30,000 ₪ למקרה. 20% מההוצאות הם ההשתתפות העצמית שלכם. לדוגמה, על בדיקה של 25,000 ₪ ההחזר הוא עד 20,000 ₪. המסמך לא מגדיר מה נחשב "סרטן מתקדם".