"הרחבה לתרופות" של כלל (תכנית 2277) הוא נספח שמצטרף לפוליסה שכבר כוללת כיסוי לתרופות, ובתוקף רק כנספח אליה. הוא מוסיף שני דברים. הראשון: החזר של 80% על בדיקה למי שחלה בסרטן, שמטרתה להתאים לו את הטיפול, כולל בדיקות גנטיות של הגידול, עד 60,000 ₪ לכל הבדיקות יחד במהלך תקופת הביטוח. השני: "תרופה נוספת", תרופה שלא בסל הבריאות. צריכים להתקיים בה שלושה תנאים יחד: לפי עמודים 1 ו-2 היא "מאושרת לשימוש" לפי אחת מתקנות הרוקחים שהמסמך מונה (בסעיף 2.2.1.1 כתוב "ניתן אישור", ואפשר לקרוא את זה גם כ"אפשר לקבל אישור"); רשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה אותה לשימוש, אבל לא לטיפול במצב הרפואי שלכם; ורופא מומחה קבע שהיא יעילה אצלכם, על סמך שני פרסומים מדעיים או בדיקות גנומיות שמצאו שאתם זקוקים לה. עליה משלמים עד 160,000 ₪ בחודש ועד 1,000,000 ₪ במצטבר למשך כל תקופת הביטוח, בלי השתתפות עצמית. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום, חוץ ממקרה שנובע ישירות מתאונה.
האונקולוג אומר שיש תרופה שיכולה לעזור. היא לא בסל, והיא אושרה, אבל לא למחלה שלכם. או שהוא מציע בדיקה גנטית של הגידול. בדף הפוליסה יש שורה: "נספח הרחבה לתרופות (2277)". הנה מה שכתוב עליו במסמך של כלל.
למה הנספח הזה מחובר?
הוא לא עומד לבד. לפי עמוד 3, הנספח "יהא בתוקף רק כנספח לפוליסה הבסיסית": חוזה ביטוח שכולל כיסוי לתרופות, פוליסה או נספח, שהנספח הזה מצורף אליו, כמפורט בדף פרטי הביטוח.
גם הסיום שלו קשור אליה. לפי סעיף 6.2, בכל מקרה שבו הפוליסה הבסיסית מסתיימת, מכל סיבה, גם הנספח מסתיים, או שאפשר יהיה להביא אותו לסיום. הוא יכול להסתיים גם בגלל שינוי תנאים לפי סעיף 5.
הוא מוסיף שני דברים: "בדיקת אבחון לסרטן וכיסוי לתרופה נוספת".
הרופא הציע בדיקה גנטית של הגידול. כמה מחזירים?
סעיף 2.1.1: בדיקה למי שחלה בסרטן, להתאמת הטיפול, כולל בדיקות גנטיות של גידולים ובדיקות פרמקוגנטיקה (במסמך: Personalized Medicine). פרמקוגנטיקה היא בדיקה של איך הגוף שלכם צפוי להגיב לתרופה מסוימת לפי הגנים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
הכיסוי הוא שיפוי, כלומר החזר על מה ששולם בפועל: 80% מההוצאות (סעיף 2.1.2). התקרה: 60,000 ₪ "במצטבר לכל הבדיקות במהלך תקופת הביטוח". ההשתתפות העצמית, כלומר החלק שנשאר עליכם, היא 20% (עמוד 2).
בדוגמה: על בדיקה של 25,000 ₪ מקבלים 20,000; על בדיקה נוספת של 50,000 ₪ מקבלים 40,000, והסך מגיע ל-60,000. על בדיקה שלישית באותה תקופה כבר אין החזר.
התרופה אושרה, אבל לא למחלה שלי. מתי כלל מכסה אותה?
זו "תרופה נוספת" (סעיף 2.2.1): רופא מומחה או רופא בית חולים הורה על טיפול בתרופה שלא כלולה בסל שירותי הבריאות, ומתקיימים יחד שלושה תנאים:
- בסעיף 2.2.1.1 כתוב "ניתן אישור לשימוש בה" לפי תקנה 29(א)(1), 29(א)(3), 29(א)(4) או 29(א)(10) לתקנות הרוקחים (תכשירים), בהתאם להנחיות משרד הבריאות. בלי ניקוד אפשר לקרוא את זה כ"האישור ניתן" או כ"אפשר לקבל אישור". בעמוד 1 כתוב "המאושרת לשימוש". המסמך לא מסביר את התקנות. לא בטוחים? שאלו את הרופא, או כתבו לנו.
- התרופה אושרה לשימוש ברשות המוסמכת באחת "המדינות המוכרות", אבל לא לטיפול במצב הרפואי שלכם. המדינות המוכרות: ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, מדינה שהייתה באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או מסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (במסמך: EMEA).
- רופא מומחה בתחום קבע שהתרופה יעילה לטיפול ממשי במצב שלכם, ושהתועלת עולה על הסיכון, על סמך אחד משני אלה: שני פרסומים מדעיים רפואיים מקובלים, או בדיקות גנומיות במכון או במעבדה שהמסמך מפרט, שמצאו באבחון הגנטי של הגידול או של התאים הסרטניים שאתם זקוקים לתרופה.
בעמוד 1 יש עוד פרט: הכיסוי הוא לתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות וגם לא בפוליסת התרופות שהנספח מרחיב.
כמה כלל משלמת על התרופה?
לפי סעיף 2.2.2.1: עד 160,000 ₪ בחודש, ועד 1,000,000 ₪ במצטבר למשך כל תקופת הביטוח. הכיסוי הוא על ההוצאות הישירות בפועל לרכישת התרופה. לפי עמוד 2, אין השתתפות עצמית. אם רכישת התרופה עולה 200,000 ₪ בחודש, ההחזר יהיה לכל היותר 160,000 ₪ לאותו חודש, ולפחות 40,000 נשארים עליכם.
בעמוד 1 כתוב שתקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. המסמך לא אומר במפורש אם התקרות, 60,000 ₪ לבדיקות ו-1,000,000 ₪ לתרופה, חוזרות עם החידוש. ולפי עמוד 2 וסעיף 7, הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן שפורסם ב-15.09.2015, כך שהסכומים בשקלים, כולל התקרות, יכולים להיות היום אחרים.
יש גם גבול למחיר עצמו (סעיף 2.2.2.2): המחיר המרבי שאישרו לתרופה הרשויות בישראל. אם לא נקבע, זה של הולנד; אם גם שם לא, זה של אנגליה; ואם באף אחת מהן לא, המחיר המקובל בשוק באותה עת.
ולפי סעיף 6.1, אחרי שקיבלתם את מלוא הכיסוי לתרופה עד "גבול האחריות", כלומר הסכום המרבי שהחברה משלמת, הנספח כולו מסתיים. הסעיף מפנה לטבלה בשם "נספח א'", שלא מופיעה במסמך הזה, ולכן הסכום לא ידוע.
מה מבקשים מכם בזמן הטיפול?
- מרשם, ומרשם חדש. מרשם הוא מסמך חתום של רופא מומחה או רופא בית חולים, לבחירתכם (סעיף 1). מוסרים לחברה מרשם עדכני בתחילת הטיפול ומרשם עדכני חדש אחר כך, וכל מרשם הוא לתקופה של עד שלושה חודשים (סעיף 2.2.3.1).
- כשכבר אין צורך בטיפול בתרופה, מודיעים לחברה מיד (סעיף 2.2.3.2). תשלומים שהתקבלו שלא כדין יוחזרו לחברה.
- בחו"ל: כלל משלמת תביעה לכל היותר על 180 ימים בכל שהייה מחוץ לישראל. כשחוזרים, הזכאות נבחנת שוב (סעיף 2.2.4).
- ביטוח כפול: עם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין החזר כפול מעבר למה ששילמתם (עמוד 2).
מתי מתחיל הכיסוי, ומה לא נכנס אליו?
תקופת האכשרה, הימים הראשונים מתחילת הביטוח שעל מקרה שקורה בהם לא משלמים, היא 90 ימים (סעיף 3). על מקרה שנובע באופן ישיר מתאונה אין תקופת אכשרה.
סעיף 4.1 מוסיף חריגים על אלה שבתנאים הכלליים. אין כיסוי לתרופה שנדרשת במהלך השתלה, ניתוח או טיפול שמחליף ניתוח; לחיסונים; לתרופה כטיפול מונע במסגרת רפואה מונעת; לכל אמצעי שנדרש כדי להחדיר את התרופה, כולל שתל או אביזר מצופה תרופה; לאין אונות, פוריות, עקרות או עיקור מרצון; להרזיה; לגמילה מעישון; לתוספי מזון או לוויטמינים; לתרופות בתחום הטיפולים נגד הזדקנות (במסמך: Anti-Aging); לתרופה שניתנת כדי למנוע איידס או נשאות של HIV, למי שאינו נשא או חולה; לתרופה שניתנת כדי למנוע צהבת, למי שאינו נשא או חולה; לתרופה שניתנת כדי למנוע מחלות נפש, הפרעות נפש או אי שפיות, למי שאינו חולה בהן; להיריון, סיבוכי היריון, הפסקת היריון מסיבות סוציאליות או לידה; ולתרופה ליופי או לאסתטיקה, חוץ מתרופה שהשימוש בה נובע מצורך רפואי.
הנספח כפוף גם ל"סייג בגין מצב רפואי קודם". מה נחשב מצב רפואי קודם ומה הסייג קובע, כתוב בתנאים הכלליים, לא במסמך הזה. ובזמן שירות צבאי, סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות הצבא, שעלולות להגביל או למנוע טיפול רפואי מחוץ למסגרת הצבא (עמוד 1).
כמה זה עולה, ומה עלול להשתנות?
בעמוד 1 יש טבלת מחיר חודשי, לפני הנחות ותוספות. הכותרת שלה אומרת שהיא "עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 65". למשל: עד גיל 20, 3.90 ₪; מגיל 41 עד 50, 14.55 ₪; מגיל 61 עד 65, 48.80 ₪. בטבלה יש גם שורה "66 ומעלה", 62.10 ₪. המסמך לא מסביר למי היא מיועדת, ולא אומר שאפשר להצטרף אחרי 65. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, והוא צמוד למדד.
לפי סעיף 5, ב-1 ביוני אחת לשנתיים ייתכנו שינויים בתנאים או במחיר. צריך את ההסכמה המפורשת שלכם בשני מקרים: כשהמחיר החודשי עולה ביותר מ-10 ₪ או ביותר מ-20% (הגבוה מביניהם), או כשהכיסוי מצטמצם במקום העלאת מחיר כזו. אם לא הסכמתם, הנספח מסתיים במועד השינוי, חוץ ממי שהגיש תביעה בתקופת הכיסוי הנוכחית או בזו שלפניה (סעיף 5.2.2). "תקופת הכיסוי" מתחילה במועד שינוי, או בתחילת הביטוח אם היא מאוחרת יותר, ונגמרת במועד השינוי הבא, או בסיום הנספח אם הוא מוקדם יותר (סעיף 5.6). לגבי ילד עד גיל 21 או בן זוג שמבוטחים בנספח, החברה רשאית לקבל את ההסכמה מ"אותו המבוטח" שזה הילד או בן הזוג שלו. סעיף 5.3 מונה מקרים שבהם לא צריך הסכמה. כשלא צריך הסכמה, אפשר להודיע תוך 60 יום ממועד השינוי על ביטול הנספח ולקבל בחזרה את מה שנגבה בתקופה הזו, אם לא הוגשה תביעה על מקרה שקרה בה (סעיף 5.5).
מה המסמך לא אומר
- אם התקרות חוזרות כשתקופת הביטוח מתחדשת.
- מה גבול האחריות שבטבלה "נספח א'".
- מה קובע הסייג למצב רפואי קודם.
- מה מאפשרות תקנות הרוקחים שהמסמך מונה.
- אם צריך אישור מראש לפני בדיקה או תרופה, ותוך כמה זמן מגישים תביעה.
- למי מיועדת שורת "66 ומעלה".
לא ברור אם התרופה או הבדיקה נכנסות לנספח? לא צריך לפענח את זה לבד. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח ושל המכתב מהרופא. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
הרופא כתב לכם שם של תרופה, ולא ברור אם היא "תרופה נוספת"? כתבו לנו את השם, ונבדוק איתכם מול הסעיפים.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| למה הנספח מתווסף | הנספח בתוקף רק כנספח ל"פוליסה הבסיסית": חוזה ביטוח שכולל כיסוי לתרופות (בין שהוא פוליסה בסיסית ובין שהוא נספח בעצמו), שהנספח הזה מצורף אליו, כמפורט בדף פרטי הביטוח. הוא כפוף לכל התנאים הכלליים שמצורפים אליו „מוצהר ומוסכם כי נספח זה יהא בתוקף רק כנספח לפוליסה הבסיסית” | עמ' 3 · פתיחת הנספח; סעיף 1, הגדרת "הפוליסה הבסיסית" |
| מרשם | מסמך רפואי חתום של רופא מומחה או רופא בית חולים, לבחירת המבוטח, שאישר בתחילת הטיפול ובכל שלושה חודשים במהלכו את הצורך בתרופה, וקבע את אופן השימוש, המינון ומשך הטיפול „אשר אישר בתחילת הטיפול התרופתי וכל שלושה חודשים במהלך הטיפול התרופתי את הצורך בטיפול התרופתי” | עמ' 3 · סעיף 1, הגדרת "מרשם" |
| המדינות המוכרות | ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, אחת המדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA) „אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004” | עמ' 3 · סעיף 1, הגדרת "המדינות המוכרות" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הנספח מוסיף, לפי התמצית | שני דברים: החזר על בדיקה לאבחון ולטיפול בסרטן, וכיסוי לתרופה שמאושרת לשימוש לפי תקנה 29(א)(1), 29(א)(3), 29(א)(4) או 29(א)(10) לתקנות הרוקחים (תכשירים) תשמ"ו, ושאינה כלולה בסל הבריאות וגם לא בפוליסת התרופות שהנספח מרחיב „שאינה כלולה בסל הבריאות ובפוליסת התרופות המורחבת ע"י נספח זה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תיאור הביטוח" |
| בדיקה לאבחון וטיפול בסרטן: מה היא | בדיקה למבוטח שחלה בסרטן, שמטרתה אפיון והתאמת הטיפול למחלת הסרטן, כדי לעזור בהחלטה על הטיפול, כולל בדיקות גנטיות של גידולים ובדיקות פרמקוגנטיקה (Personalized Medicine) „מקרה הביטוח הוא ביצוע בדיקה למבוטח שחלה בסרטן שמטרתה אפיון והתאמת הטיפול” | עמ' 3 · סעיף 2.1.1 |
| "תרופה נוספת": מתי מכוסה | מצב רפואי שמחייב, לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים, טיפול בתרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות, כשמתקיימים יחד שלושה תנאים: (1) "ניתן אישור לשימוש בה" לפי תקנה 29(א)(1), 29(א)(3), 29(א)(4) או 29(א)(10) לתקנות הרוקחים (תכשירים), תשמ"ו, בהתאם להנחיות משרד הבריאות (בלי ניקוד אפשר לקרוא: האישור ניתן, או אפשר לקבל אישור; בעמ' 1 כתוב "המאושרת לשימוש"); (2) היא אושרה לשימוש ברשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות, אבל לא לטיפול במצב הרפואי של המבוטח; (3) רופא מומחה בתחום קבע שהיא יעילה לטיפול ממשי במצבו ושהתועלת עולה על הסיכון, על סמך אחד משני אלה: שני פרסומים מדעיים רפואיים מקובלים, או בדיקות גנומיות (כמפורט בסעיף) שמצאו באבחון הגנטי של הגידול או של התאים הסרטניים שהמבוטח זקוק לתרופה „היא אושרה לשימוש על ידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 4 · סעיף 2.2.1 (סעיפים 2.2.1.1 עד 2.2.1.3.2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקה לאבחון וטיפול בסרטן: כמה מחזירים | 80% מההוצאות בפועל, ועד 60,000 ₪ במצטבר לכל הבדיקות במהלך תקופת הביטוח. התשלום ישירות לנותן השירות או ישירות למבוטח. המסמך לא אומר במפורש אם התקרה חוזרת כשתקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. הסכומים צמודים למדד „והכל עד לתקרה של 60,000 ₪ במצטבר לכל הבדיקות במהלך תקופת הביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.1.2 |
| "תרופה נוספת": תקרה | עד 160,000 ₪ בחודש, ועד 1,000,000 ₪ במצטבר למשך כל תקופת הביטוח. על ההוצאות הישירות שהוצאו בפועל לרכישת התרופה. המסמך לא אומר במפורש אם התקרה חוזרת כשתקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. הסכומים צמודים למדד „עד לסך של 160,000 ₪ בחודש ועד ל-1,000,000 ₪ במצטבר למשך כל תקופת הביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.2.2.1 |
| מחיר מרבי לתרופה | המחיר שמאושר לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי שאישרו לה הרשויות בישראל. אם בישראל לא נקבע, לא יעלה על המחיר המרבי בהולנד; אם גם שם לא נקבע, לא יעלה על המחיר המרבי באנגליה; אם באף אחת מהן לא נקבע, המחיר לפי המקובל בשוק באותה עת „במקרה בו לא נקבע מחיר מרבי על ידי אחת מהרשויות המוסמכות האמורות, המחיר המאושר לתרופה יהיה מחיר התרופה בהתאם למקובל בשוק באותה עת” | עמ' 4 · סעיף 2.2.2.2 |
| שהייה בחו"ל | בזמן שהמבוטח בחו"ל, החברה משלמת תביעה לכל היותר על 180 ימים בכל שהייה מחוץ לישראל. כשחוזרים, הזכאות נבחנת שוב „מוגבלת לכל היותר לתקופה של 180 ימים, בכל שהייה מחוץ לגבולות מדינת ישראל” | עמ' 5 · סעיף 2.2.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בבדיקה | 20% „20%. ראה סעיף 2.1.2” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, "בדיקה לאבחון וטיפול בסרטן" |
| השתתפות עצמית בתרופה נוספת | אין „אין.” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, "תרופה נוספת" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 ימים. אין תקופת אכשרה למקרה ביטוח שנובע באופן ישיר מתאונה „תקופת האכשרה למקרה ביטוח על פי נספח זה היא באורך 90 ימים” | עמ' 5 · סעיף 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים (בנוסף לחריגים בתנאים הכלליים) | אין תשלום על תרופה או מקרה שקשורים ל: תרופה שנדרשת במהלך השתלה, ניתוח או טיפול שמחליף ניתוח; חיסונים; תרופה כטיפול מונע במסגרת רפואה מונעת; כל אמצעי שנדרש כדי להחדיר תרופה, כולל שתל או אביזר מצופה תרופה; אין אונות, פוריות, עקרות או עיקור מרצון; תרופה לירידה במשקל (דיאטה); תרופה לגמילה מעישון; תוספי מזון או ויטמינים; תרופה בתחום טיפולי ה-Anti-Aging (נגד הזדקנות); תרופה שניתנת כדי למנוע איידס או נשאות של HIV, למי שאינו נשא או חולה; תרופה שניתנת כדי למנוע צהבת, למי שאינו נשא או חולה; תרופה שניתנת כדי למנוע מחלות נפש, הפרעות נפש או אי שפיות, למי שאינו חולה בהן; היריון, סיבוכי היריון, הפסקת היריון מסיבות סוציאליות, או לידה; תרופה ליופי או לאסתטיקה, חוץ מתרופה שהשימוש בה נובע מצורך רפואי „תרופה הנדרשת במהלך ביצוע השתלה ו/או ניתוח ו/או מחליף ניתוח” | עמ' 5 · סעיף 4.1 (סעיפים 4.1.1 עד 4.1.15; סעיף 4.1.6 חוזר על 4.1.1) |
| מצב רפואי קודם | הנספח כפוף לחריגים ולסייג בגין מצב רפואי קודם שבתנאים הכלליים. הפרטים לא מופיעים במסמך הזה „לרבות חריגים וסייגים, ולרבות סייג בגין מצב רפואי קודם” | עמ' 3 · פתיחת הנספח; ועמ' 1, "חריגים בפוליסה" |
| בזמן שירות צבאי | בשירות סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות הצבא, שעלולות להגביל או למנוע טיפול רפואי מחוץ למסגרת הצבא „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "חריגים בפוליסה" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מרשמים בזמן התביעה | צריך למסור לחברה מרשם עדכני לתחילת הטיפול, ואחר כך מרשם עדכני חדש. כל מרשם, הראשון וגם הבאים, לתקופה של עד שלושה חודשים „מובהר כי תקופת כל מרשם (הן המרשם הראשון והן המרשמים הנוספים, ככל שיהיו) לא תעלה על שלושה חודשים” | עמ' 4 · סעיף 2.2.3.1 |
| כשכבר אין צורך בטיפול בתרופה | צריך להודיע לחברה מיד. תשלומים שהמבוטח קיבל שלא כדין יוחזרו לחברה „על המבוטח להודיע על כך באופן מיידי למבטח” | עמ' 5 · סעיף 2.2.3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים, כולל התקרות, צמודים למדד המחירים לצרכן 12329, שפורסם ב-15.09.2015 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 12329 שפורסם ביום 15.09.2015” | עמ' 2 · עמ' 2, מתחת לטבלת תיאור הכיסויים; וסעיף 7 (עמ' 6) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אחרי שמקבלים את מלוא הכיסוי לתרופה (סעיף 6.1) | אחרי קבלת מלוא הכיסוי לפי סעיף 2.2 עד "גבול האחריות" (הסכום המרבי שהחברה משלמת) שבטבלה המצורפת לנספח כנספח א', הנספח מסתיים. הטבלה (נספח א') לא מופיעה במסמך הזה, ולכן לא כתוב בו מה גבול האחריות „לאחר קבלת מלוא הכיסוי על פי סעיף 2.2 לעיל, עד לגבול האחריות שבטבלה המצורפת לנספח זה כנספח א', יסתיים נספח זה” | עמ' 6 · סעיף 6.1 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | החברה משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה. אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, "הערות" |
| מחיר חודשי (לפני הנחות ותוספות) | למצטרפים עד גיל 65: עד גיל 20: 3.90 ₪; 21 עד 30: 4.70 ₪; 31 עד 40: 8.35 ₪; 41 עד 50: 14.55 ₪; 51 עד 55: 21.00 ₪; 56 עד 60: 34.40 ₪; 61 עד 65: 48.80 ₪; שורה של 66 ומעלה: 62.10 ₪, שהמסמך לא מסביר למי היא מיועדת, כי הטבלה נועדה למצטרפים עד גיל 65. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „להלן סכומי הפרמיה החודשית בש"ח עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 65” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" |
| שינוי מחיר ותנאים | ב-1 ביוני, אחת לשנתיים (לא לפני 1 ביוני 2018), ייתכנו שינויים בתנאים או במחיר. צריך את הסכמתכם המפורשת כשהמחיר החודשי עולה ביותר מ-10 ₪ או מ-20%, הגבוה מביניהם, או כשהכיסוי מצטמצם במקום העלאת מחיר כזו. בלי הסכמה, הנספח מסתיים במועד השינוי, חוץ ממי שהגיש תביעה בתקופת הכיסוי הנוכחית או בתקופה שלפניה. "תקופת הכיסוי" מתחילה במועד שינוי, או בתחילת הביטוח אם היא מאוחרת יותר, ונגמרת במועד השינוי הבא, או בסיום הנספח אם הוא מוקדם יותר (סעיף 5.6). לגבי ילד עד גיל 21 או בן זוג שמבוטחים בנספח, החברה רשאית לקבל את ההסכמה מ"אותו המבוטח" שזה הילד או בן הזוג שלו. סעיף 5.3 מונה מקרים שבהם לא צריך הסכמה. בשינוי שלא דורש הסכמה, או בשינוי שלפי סעיף 5.3 לא צריך בו הסכמה, אפשר להודיע תוך 60 יום אחרי מועד השינוי על ביטול הנספח, ולקבל בחזרה את מה שנגבה בתקופה הזו, רק אם לא הוגשה תביעה על מקרה שקרה בה „יתכן ויבוצעו שינויים בתנאים ו/או בדמי הביטוח של נספח זה” | עמ' 6 · סעיף 5 (סעיפים 5.1 עד 5.6) |
| מתי הנספח מסתיים | בנוסף למקרים בתנאים הכלליים, הנספח מסתיים או שאפשר יהיה להביא אותו לסיום: בכל מקרה שבו הפוליסה הבסיסית מסתיימת, מכל סיבה, או כאמור בסעיף 5 „בכל מקרה בו תסתיים הפוליסה הבסיסית מכל סיבה שהיא או כאמור בסעיף 5 לעיל” | עמ' 6 · סעיף 6.2 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אם התקרות, 60,000 ₪ לבדיקות ו-1,000,000 ₪ לתרופה, חוזרות כשתקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (עמ' 1), או שכל אחת מהן היא סכום אחד לכל הזמן. בעמוד 2 תקרת הבדיקות כתובה "בכל תקופת הביטוח", ובסעיף 2.1.2 "במהלך תקופת הביטוח". המסמך לא מכריע.
- הטבלה "נספח א'" שסעיף 6.1 מפנה אליה לא מופיעה במסמך, ולכן לא ידוע מה גבול האחריות שבה.
- פרטי הסייג למצב רפואי קודם ותקופתו: המסמך מפנה לתנאים הכלליים, שאינם כאן.
- טבלת המחירים מיועדת למצטרפים עד גיל 65, אבל כוללת שורה של "66 ומעלה" (62.10 ₪). המסמך לא מסביר למי השורה מיועדת, ולא אומר אם אפשר להצטרף אחרי 65.
- המסמך לא מסביר מה מאפשרות תקנות 29(א)(1), (3), (4) ו-(10) לתקנות הרוקחים. בסעיף 2.2.1.1 "ניתן אישור" אפשר לקרוא כ"האישור ניתן" או כ"אפשר לקבל אישור"; בעמ' 1 כתוב "המאושרת לשימוש".
- אם צריך אישור מראש מהחברה לפני בדיקה או תרופה, ותוך כמה זמן מגישים תביעה: לא כתוב כאן, יש הפניה לתנאים הכלליים.
- בעמוד 1, בשורת האכשרה, יש הפניה ל"סעיף 5 לפוליסת התרופות המורחבת", מסמך אחר שאינו כאן.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪3.90 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪4.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪8.35 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪14.55 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪21 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪34.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪48.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪62.10 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 12329 (15.9.2015). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
יש לי כבר ביטוח תרופות. מה הנספח הזה מוסיף לו?
לפי עמוד 1, הנספח מוסיף בדיקה לאבחון ולטיפול בסרטן, וכיסוי לתרופה שלא כלולה בסל הבריאות וגם לא בפוליסת התרופות שהוא מרחיב, אם, לפי עמוד 1, היא "מאושרת לשימוש" לפי אחת מתקנות הרוקחים שהמסמך מונה (בסעיף 2.2.1.1 כתוב "ניתן אישור", ואפשר לקרוא את זה גם כ"אפשר לקבל אישור"). בסעיף 2.2.1 התנאים מפורטים: התרופה אושרה במדינה מוכרת, אבל לא לטיפול במצב הרפואי שלכם, ורופא מומחה קבע שהיא יעילה על סמך שני פרסומים מדעיים או בדיקות גנומיות שמצאו שאתם זקוקים לתרופה. הנספח בתוקף רק כנספח לפוליסה הבסיסית, וכשהיא מסתיימת גם הוא מסתיים, או שאפשר לסיים אותו.
כמה משלמים על תרופה נוספת?
עד 160,000 ₪ בחודש, ועד 1,000,000 ₪ במצטבר למשך כל תקופת הביטוח, על ההוצאות שהוצאו בפועל לרכישת התרופה, בלי השתתפות עצמית (סעיף 2.2.2.1 ועמוד 2). המסמך לא אומר במפורש אם תקרת 1,000,000 ₪ חוזרת כשתקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. הסכומים צמודים למדד. המחיר שמכוסה מוגבל למחיר המרבי שנקבע לתרופה בישראל; אם בישראל לא נקבע, בהולנד; אם גם שם לא נקבע, באנגליה; ואם באף אחת מהן לא נקבע, לפי המחיר המקובל בשוק באותה עת (סעיף 2.2.2.2). לפי סעיף 6.1, כשמקבלים את מלוא הכיסוי לתרופה עד "גבול האחריות", כלומר הסכום המרבי שהחברה משלמת, הנספח כולו מסתיים. הסעיף מפנה לטבלה בשם "נספח א'", שלא מופיעה במסמך, ולכן לא כתוב כאן מה הסכום הזה.
כמה מחזירים על בדיקה גנטית של הגידול?
80% ממה ששילמתם בפועל, ועד 60,000 ₪ לכל הבדיקות יחד במהלך תקופת הביטוח (סעיף 2.1.2). ההשתתפות העצמית היא 20%, וכשהבדיקות עוברות את התקרה אתם משלמים גם את מה שמעליה. המסמך לא אומר במפורש אם התקרה חוזרת כשתקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
אני בחו"ל באמצע טיפול. זה עדיין מכוסה?
לפי סעיף 2.2.4, כשאתם בחו"ל החברה משלמת תביעה לכל היותר על 180 ימים בכל שהייה מחוץ לישראל. כשחוזרים, היא בוחנת שוב את הזכאות.