'מדיכלל מחליפי ניתוח בישראל ובחו"ל' (2244) של כלל הוא נספח, כלומר תוספת לפוליסה אחרת, שהמסמך קורא לה הפוליסה הבסיסית. הוא משלם על טיפול שרופא מומחה עושה במקום ניתוח, כשרופא מומחה בישראל קבע שצריך ניתוח והמליץ על הטיפול במקומו. בישראל, אצל רופא שבהסכם, המסמך כותב "כיסוי מלא" להוצאות שהוא מפרט; אצל רופא אחר, עד הסכום שכלל מפרסמת באתר שלה לניתוח שהטיפול מחליף. בחו"ל, עד 200% מהסכום שהיה משולם על הניתוח בישראל. בכל המקרים, האשפוז מכוסה עד 30 ימים, כולל האשפוז שלפני הטיפול. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח: 90 יום, ולהריון או לידה 12 חודשים. המחיר: 3.5 ₪ לחודש עד גיל 20, 10 ₪ מגיל 21.
הרופא אמר "צריך ניתוח", ואז הוסיף: "יש גם אפשרות אחרת, טיפול שעושים במקום הניתוח". כאן נכנס הנספח הזה של כלל. הוא לא משלם על הניתוח עצמו. הוא משלם על הטיפול שבא במקומו.
קודם כול: זה נספח. נספח למה?
נספח הוא תוספת שמצרפים לפוליסה קיימת. לפי עמוד 3 במסמך, הנספח הזה תקף רק כחלק מחוזה הביטוח שאליו הוא צורף, כמפורט בדף פרטי הביטוח. המסמך קורא לחוזה הזה "פוליסה הבסיסית", ולא אומר מה שמה. כדי לדעת לאיזו פוליסה הנספח שלכם מחובר, צריך להסתכל בדף פרטי הביטוח שקיבלתם מכלל.
המחיר של הנספח עצמו כתוב בעמוד 1: 3.5 ₪ לחודש עד גיל 20, ו-10 ₪ לחודש מגיל 21. הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן שפורסם ב-15.11.2019, ולכן המחיר היום יכול להיות שונה. זה מחיר בלי הנחות ותוספות, והמסמך מזהיר שהוא עלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם או בגלל הנחה. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
מה נחשב טיפול במקום ניתוח?
ההגדרה בסעיף 1: טיפול רפואי שרופא מומחה מבצע במקום ניתוח, ושלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח. המסמך קורא לזה "טיפול מחליף ניתוח". ועוד: סדרה של טיפולים כאלה נחשבת טיפול אחד.
המסמך לא נותן רשימה של טיפולים. אין בו דוגמאות. יש רק ההגדרה.
אילו תנאים צריכים להתקיים?
סעיף 3 קובע ארבעה תנאים, וכולם צריכים להתקיים ביחד:
- במהלך תקופת הביטוח התגלה שמצבכם הבריאותי מחייב ניתוח. המסמך מבהיר שזריקה והשתלה לא נחשבות ניתוח.
- רופא מומחה בישראל, בתחום של הניתוח, קבע שצריך ניתוח והמליץ על טיפול במקומו. הרופא שהמליץ לא יכול להיות הרופא שמבצע את הטיפול.
- את הטיפול מבצע רופא מומחה שמורשה לעשות אותו לפי החוק במדינה שבה הוא נעשה.
- בישראל, הטיפול נעשה בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית. בחו"ל, בבית חולים או במרפאה כירורגית שמורשים לבצע אותו לפי הדין במדינה שלהם.
על מה בדיוק משלמים, וכמה?
לפי סעיף 4.1.1, הנספח משלם על ההוצאות הרפואיות של הטיפול ושל האשפוז שנלווה אליו: שכר הרופא שמבצע, רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הטיפול והאשפוז, ובדיקות שנעשו כחלק מהטיפול. האשפוז מכוסה עד 30 ימים, כולל ימי האשפוז שלפני הטיפול. התשלום עובר ישירות לרופא שנתן את השירות, או לידי המוטב, כלומר מי שזכאי לתשלום לפי הפוליסה.
כמה משלמים תלוי במי שמבצע ובמקום:
- בישראל, אצל רופא שבהסכם: "כיסוי מלא" (סעיף 4.1.1.1). המסמך לא מגדיר את המונח "שבהסכם" ולא מפרט רשימה של רופאים כאלה.
- בישראל, אצל רופא אחר: התשלום לא יעלה על הסכום שכלל מפרסמת באותו זמן באתר שלה, www.clal.co.il, לניתוח שהטיפול מחליף (סעיף 4.1.1.2). הסכום עצמו לא כתוב במסמך.
- בחו"ל: עד 200% מהסכום שהיה משולם על הניתוח אילו נעשה בישראל, לפי מה שמתפרסם באתר של כלל (סעיף 4.2). אם הניתוח לא מופיע באתר, החישוב לטיפול בחו"ל נעשה לפי ניתוח דומה שמופיע שם, "על פי קריטריונים רפואיים מקובלים".
דוגמה, עם מספר שבחרנו רק כדי להמחיש, לא מהמסמך: נניח שבאתר של כלל מופיע סכום של 20,000 ₪ לניתוח מסוים. אם תעשו את הטיפול שבא במקומו בישראל, אצל רופא שאינו בהסכם, התשלום לא יעלה על 20,000 ₪. אם תעשו אותו בחו"ל, התשלום לא יעלה על 40,000 ₪, כלומר 200% מהסכום. את מה שמעבר לסכום הזה הנספח לא משלם.
ומה אם רוצים לעשות את זה בחו"ל?
סעיף 2 מוסיף תנאים לטיפול בחו"ל. אתם צריכים להיות תושבי ישראל שגרים בה דרך קבע. הצורך בניתוח צריך להיקבע בישראל, לפני שיצאתם. ואתם צריכים לצאת לחו"ל כדי לעבור את הטיפול, ולחזור לישראל אחריו.
הטיפול לא הספיק, ובכל זאת צריך ניתוח. מה עכשיו?
סעיף 4.2 אומר שהכיסוי הזה "לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול מחליף הניתוח יזדקק המבוטח לניתוח, והכל בכפוף לפוליסה הבסיסית". כלומר, אם מגיע לכם כיסוי לניתוח לפי הפוליסה שהנספח מצורף אליה, הטיפול לא מבטל אותו. מה מגיע לכם על הניתוח עצמו לא כתוב בנספח הזה. שימו לב: המשפט הזה נמצא בסעיף שעוסק בטיפול בחו"ל, והמסמך לא אומר במפורש אם הוא חל גם על טיפול בישראל.
מתי הנספח לא משלם?
בזמן ההמתנה מתחילת הביטוח. המסמך קורא לזה תקופת אכשרה: זמן מתחילת הביטוח שבו אין תשלום על מקרה שקורה. כאן היא 90 יום, ולטיפול שקשור להריון או ללידה 12 חודשים (סעיף 5). סעיף 6.1 מוסיף שאין תשלום גם על מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או אחרי שתקופת הביטוח הסתיימה.
מצב רפואי קודם. סעיף 6.2.8 מוציא מהכיסוי מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות שהמסמך מזכיר בשמן. המסמך לא מסביר מה נחשב מצב רפואי קודם ולכמה זמן.
ועוד רשימה בסעיף 6.2: מלחמה, פעולת איבה, שירות בגוף ביטחוני או משטרתי, או השתתפות פעילה בפעילות צבאית או משטרתית; אירוע גרעיני, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית; טיפולים ניסיוניים או למטרות מחקר; טיפול שלא נובע מצורך רפואי ונועד ליופי, לאסתטיקה או לתיקון קוצר ראייה; טיפול בשיניים או בחניכיים, או ניתוח שעושה רופא שיניים; והשתלת איברים, כלומר השתלה של ריאה, לב, כליה, לבלב או כבד, השתלת מח עצמות מתורם אחר, או השתלת לב מלאכותי.
בחריג של יופי ואסתטיקה יש שני טיפולים שהחריג הזה לא חל עליהם (הם עדיין צריכים לעמוד בכל התנאים שלמעלה): טיפול במקום ניתוח לשיקום השד אחרי כריתת שד, וטיפול במקום ניתוח לקיצור קיבה, בתנאים של סעיף 6.2.5.2. בסעיף הזה כתוב: "למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם עם יחס BMI גבוה מ - 40". BMI הוא מדד שמחשב את המשקל ביחס לגובה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). מהניסוח לא ברור אם BMI מעל 40 הוא אפשרות נפרדת או תנאי נוסף. את זה צריך לשאול את כלל.
ועוד כמה דברים מהעמודים הראשונים (עמודים 1 ו-2). בזמן שירות צבאי, סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות של הצבא, שעלולות להגביל אתכם או למנוע מכם לקבל טיפול רפואי מחוץ לצבא. ואם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. המסמך גם כותב שחלק מהכיסויים קיימים בשב"ן, שירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים, ולא אומר אילו.
מה לא כתוב במסמך
אין במסמך את הסכומים לכל ניתוח, רק הפניה לאתר של כלל. אין רשימה של הרופאים שבהסכם. אין רשימה של טיפולים שנחשבים "מחליפי ניתוח". לא כתוב איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, ואם צריך אישור מראש. ובעמוד 1 יש הפניה לסעיף "מצב רפואי קודם" בתנאים הכלליים, בעוד שבעמוד 5 כתוב שהחריגים של התנאים הכלליים לא חלים על הנספח הזה. המסמך לא מסביר איך שני הדברים מתיישבים.
אם אתם עכשיו מול החלטה
אם הרופא הציע לכם טיפול במקום ניתוח, יש לכם מספיק על הראש גם בלי לפענח נספחים. צלמו את דף פרטי הביטוח ואת ההמלצה של הרופא, ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, ונבדוק יחד מה כתוב בפוליסה שלכם ומה צריך לברר עם כלל לפני הטיפול.
כבר עשיתם טיפול כזה, או שאתם לא בטוחים אם הרופא שלכם הוא "שבהסכם"? כתבו לנו מה הרופא אמר, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי שרופא מומחה מבצע במקום ניתוח, ושלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שהוא מחליף. סדרה של טיפולים כאלה נחשבת טיפול אחד „טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף” | עמ' 3 · סעיף 1 |
| מה נחשב "מקרה ביטוח" (האירוע שהנספח מכסה) | טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל או בחו"ל במהלך תקופת הביטוח „טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל או בחו"ל במהלך תקופת הביטוח.” | עמ' 3 · סעיף 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה משולם | הוצאות רפואיות לטיפול ולאשפוז שנלווה אליו: שכר הרופא שמבצע, שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הטיפול והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהטיפול, והוצאות אשפוז. התשלום ישירות לנותן השירות או לידי המוטב „הוצאות רפואיות הנדרשות לשם ביצוע הטיפול מחליף הניתוח ולאשפוז הנלווה לביצועו” | עמ' 4 · סעיפים 4.1 ו-4.1.1 |
| בישראל, אצל רופא שבהסכם | המסמך כותב "כיסוי מלא" להוצאות שמפורטות בסעיף 4.1.1, והאשפוז עד 30 ימים „במידה והטיפול מחליף הניתוח מבוצע בישראל על ידי נותן שירות שבהסכם - כיסוי מלא.” | עמ' 4 · סעיף 4.1.1.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אשפוז | עד 30 ימי אשפוז, כולל האשפוז שלפני הטיפול. בטבלת הכיסויים בעמוד 2 התקרה הזאת כתובה גם בשורה של טיפול בחו"ל „עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום הטיפול מחליף ניתוח” | עמ' 4 · סעיף 4.1.1 (וטבלת הכיסויים, עמ' 2) |
| בישראל, אצל רופא אחר | התשלום לא יעלה על הסכום שכלל מפרסמת באותו מועד באתר שלה לניתוח שהטיפול מחליף. הסכום עצמו לא כתוב במסמך „הסכום המרבי שישלם המבטח בגין טיפול מחליף ניתוח כאמור לא יעלה על הסכום המפורסם באותו מועד באתר האינטרנט בגין הניתוח שהטיפול מחליף הניתוח בא להחליפו” | עמ' 4 · סעיף 4.1.1.2 |
| בחו"ל | עד 200% מהסכום שהיה משולם על הניתוח שהטיפול מחליף, אילו בוצע בישראל, כפי שמתפרסם באתר של כלל באותו מועד. אם הניתוח הזה לא מופיע באתר, לפי ניתוח דומה שמופיע באתר (על פי קריטריונים רפואיים מקובלים) „לא יעלה על 200% מהסכום שהיה משולם בגין הניתוח שהטיפול מחליף ניתוח בא להחליפו, אם היה מבוצע בישראל” | עמ' 4 · סעיף 4.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 90 ימים. לטיפול שקשור להריון או ללידה: 12 חודשים. על מקרה שקורה בתקופה הזאת אין תשלום „תקופת האכשרה למקרה ביטוח על פי נספח זה היא באורך 90 ימים. תקופת אכשרה לכיסוי טיפולים מחליפי ניתוח בנוגע להריון או לידה תהיה 12 חודשים.” | עמ' 4 · סעיף 5 (וגם עמ' 1, וסעיף 6.1 בעמ' 5) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מקרה מחוץ לתקופת הביטוח או בזמן ההמתנה | אין תשלום על מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי שתקופת הביטוח הסתיימה, או בתוך תקופת האכשרה „אם מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה” | עמ' 5 · סעיף 6.1 |
| מלחמה, פעולת איבה, שירות ביטחוני | מקרה שקרה בגלל פעילות מלחמתית או פעולת איבה, בגלל שירות בגוף ביטחוני או משטרתי, או בגלל השתתפות פעילה בפעילות צבאית או משטרתית „מקרה ביטוח שארע עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה או עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי” | עמ' 5 · סעיף 6.2.1 |
| גרעיני, נשק לא קונבנציונלי, קרינה | מקרה שקרה בגלל ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי „מקרה ביטוח שאירע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.” | עמ' 5 · סעיף 6.2.2 |
| עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה | לא מכוסה טיפול מחליף ניתוח מהסיבות האלה. הפלה שנדרשת מסיבה רפואית לא נכללת בחריג הזה „טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית.” | עמ' 5 · סעיף 6.2.3 |
| טיפולים ניסיוניים ומחקר | טיפולים למטרות מחקר, או שמבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל טיפולים שנדרש להם אישור של ועדת הלסינקי עליונה או של גורם אחר שבא במקומה „טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות” | עמ' 5 · סעיף 6.2.4 |
| יופי ואסתטיקה, ותיקון קוצר ראייה | לא מכוסה טיפול שלא נובע מצורך רפואי ונועד ליופי, לאסתטיקה או לתיקון קוצר ראייה. שני טיפולים לא נכללים בחריג הזה: טיפול במקום ניתוח לשיקום השד אחרי כריתת שד, וטיפול במקום ניתוח לקיצור קיבה לפי סעיף 6.2.5.2. בסעיף הזה מופיעים BMI (מדד שמחשב את המשקל ביחס לגובה; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) מעל 36, סוכרת או לחץ דם, ו-BMI גבוה מ-40, והניסוח לא מבהיר איך התנאים האלה מתחברים. אפשר להבין ש-BMI גבוה מ-40 מספיק לבדו, ואפשר להבין שהוא תנאי נוסף. את זה צריך לשאול את כלל „טיפול מחליף ניתוח לקיצור קיבה למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם עם יחס BMI גבוה מ - 40.” | עמ' 5 · סעיפים 6.2.5, 6.2.5.1, 6.2.5.2 |
| שיניים וחניכיים | טיפול שקשור בשיניים או בחניכיים, או ניתוחים שעושה רופא שיניים „טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים.” | עמ' 5 · סעיף 6.2.6 |
| השתלת איברים | השתלת איברים: הוצאה של ריאה, לב, כליה, לבלב או כבד (או כל שילוב שלהם) מגוף המבוטח והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר שנלקח מאדם אחר במקומו, השתלת מח עצמות מתורם אחר, או השתלת לב מלאכותי „השתלת איברים; לענין זה, "השתלת איברים" - כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם” | עמ' 5 · סעיף 6.2.7 |
| מצב רפואי קודם | מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004. בעמוד 1 המסמך מפנה גם לסעיף "מצב רפואי קודם" בתנאים הכלליים. המסמך לא מפרט מה נחשב מצב רפואי קודם ולכמה זמן „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח” | עמ' 5 · סעיף 6.2.8 (ועמ' 1) |
| חריגי התנאים הכלליים | בעמוד 5 כתוב שהחריגים שבתנאים הכלליים לא חלים על הנספח הזה. בעמוד 1, בשורה "הפוליסה אינה מכסה...", המסמך מפנה דווקא לסעיף "מצב רפואי קודם" בתנאים הכלליים. המסמך לא מסביר איך שני הדברים מתיישבים „יובהר כי החריגים הקיימים בתנאים הכללים אינם חלים על נספח זה.” | עמ' 5 · סוף סעיף 6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי | עד גיל 20: 3.5 ₪. מגיל 21: 10 ₪. מחיר בלי הנחות ותוספות. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הנספח, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי מבצע ואיפה | הטיפול ניתן על ידי רופא מומחה שמורשה לבצע אותו לפי החוק במדינה שבה הוא מבוצע. בישראל: בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית. בחו"ל: בבית חולים או במרפאה כירורגית שמורשים לבצע את הטיפול לפי הדין במדינה שלהם „הטיפול מחליף הניתוח בוצע בבית חולים פרטי בישראל או במרפאה כירוגית פרטית בישראל” | עמ' 4 · סעיפים 3.3 ו-3.4 (ההגדרות בסעיף 1, עמ' 3) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 12476 שפורסם ב-15.11.2019 „כל הסכומים המופיעים בנספח זה צמודים למדד המחירים לצרכן 12476 שפורסם ביום 15.11.2019” | עמ' 5 · סעיף 7 (וגם עמ' 1 ו-2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| לאיזו פוליסה הנספח מצורף | הנספח תקף רק כחלק מחוזה הביטוח שאליו הוא צורף, כמפורט בדף פרטי הביטוח. המסמך קורא לחוזה הזה "פוליסה הבסיסית" ולא אומר מה שמו „מוצהר ומוסכם כי נספח זה יהא בתוקף רק כנספח לחוזה הביטוח שבין בעל הפוליסה לבין המבטח, שאליו מצורף נספח זה, כמפורט בדף פרטי הביטוח” | עמ' 3 · הפתיח לנספח (לפני סעיף 1) |
| תנאי הכיסוי: צריך היה ניתוח | במהלך תקופת הביטוח התגלה שמצבו הבריאותי של המבוטח מחייב ניתוח. זריקה והשתלה לא נחשבות ניתוח „למען הסר ספק מובהר כי זריקה והשתלה לא יחשבו לניתוח.” | עמ' 4 · סעיף 3.1 |
| תנאי הכיסוי: המלצה של רופא מומחה בישראל | רופא מומחה בישראל בתחום הניתוח קבע שצריך ניתוח והמליץ על טיפול מחליף ניתוח. הרופא הזה לא יכול להיות הרופא שמבצע את הטיפול „ובלבד שרופא כאמור לא יהיה הרופא המבצע את הטיפול מחליף הניתוח” | עמ' 4 · סעיף 3.2 |
| תנאים לטיפול בחו"ל | המבוטח הוא תושב ישראל שגר בישראל דרך קבע, יצא לחו"ל כדי לעבור את הטיפול וחזר לישראל אחריו, והצורך בניתוח נקבע בישראל לפני שיצא „ובלבד שהצורך בביצוע הניתוח נקבע בישראל, טרם יציאתו של המבוטח לחו"ל” | עמ' 3 · סעיף 2 |
| אם אחרי הטיפול בכל זאת צריך ניתוח | הכיסוי הזה לא שולל את הזכאות לניתוח אם אחרי הטיפול המבוטח יזדקק לניתוח, בכפוף לפוליסה הבסיסית. כלומר, אם מגיע כיסוי לניתוח לפי הפוליסה שהנספח מצורף אליה, הטיפול לא מבטל אותו. המשפט נמצא בסעיף שעוסק בטיפול בחו"ל, והמסמך לא אומר במפורש אם הוא חל גם על טיפול בישראל „כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול מחליף הניתוח יזדקק המבוטח לניתוח, והכל בכפוף לפוליסה הבסיסית.” | עמ' 4 · סעיף 4.2 |
| בזמן שירות צבאי | בשירות סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות ולהנחיות של הצבא, שעלולות להגביל את החייל או למנוע ממנו לקבל טיפול רפואי מגורמים שמחוץ לצבא „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הנספח |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר כפול מעבר להוצאות שהיו לו בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, הערות |
| שב"ן (השירותים הנוספים של קופת החולים) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הנספח |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים. לשינוי המחיר והתנאים ולביטול, המסמך מפנה לתנאים הכלליים „מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הנספח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה שמה של הפוליסה שהנספח מצורף אליה (המסמך קורא לה "פוליסה הבסיסית"): המסמך אומר רק שהיא מפורטת בדף פרטי הביטוח.
- אם המשפט על הזכאות לניתוח אחרי הטיפול (סוף סעיף 4.2) חל גם על טיפול בישראל: הוא כתוב בסעיף שעוסק בחו"ל, והמסמך לא אומר.
- כמה כסף משולם על טיפול מסוים אצל רופא שאינו בהסכם או בחו"ל: המסמך מפנה לסכומים שמתפרסמים באתר של כלל, ולא כותב אותם.
- מה משולם בישראל, אצל רופא שאינו בהסכם, כשהניתוח שהטיפול מחליף לא מופיע באתר של כלל: הכלל של "ניתוח דומה" כתוב רק לגבי חו"ל.
- מי הרופאים "שבהסכם": המסמך לא מגדיר את המונח ולא מפרט רשימה.
- אילו טיפולים בדיוק נחשבים "מחליפי ניתוח": אין רשימה, רק הגדרה כללית.
- איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, ואם צריך אישור מראש: לא כתוב.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם" ולכמה זמן: המסמך מפנה לתקנות ולתנאים הכלליים ולא מפרט. בעמוד 5 כתוב גם שחריגי התנאים הכלליים לא חלים על הנספח, והמסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם ההפניה בעמוד 1.
- קיצור קיבה: מהניסוח של סעיף 6.2.5.2 לא ברור אם BMI גבוה מ-40 מספיק לבדו או שהוא תנאי נוסף.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: לא כתוב.
- תקרה כספית לכל תקופת הביטוח או מספר מרבי של טיפולים: המסמך לא מזכיר.
- תאריך מהדורה של המסמך: לא מופיע.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪3.50 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 120 | ₪10 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 12476 (15.11.2019). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא אמר שיש אפשרות לטיפול במקום ניתוח. הנספח משלם?
לפי סעיף 3, הנספח משלם אם במהלך תקופת הביטוח התגלה שאתם צריכים ניתוח, ורופא מומחה בישראל בתחום הניתוח קבע את זה והמליץ על טיפול במקומו. הרופא שהמליץ לא יכול להיות זה שמבצע את הטיפול. בישראל הטיפול צריך להיעשות בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית.
כמה משלמים על הטיפול בישראל?
אצל רופא שבהסכם: כיסוי מלא (סעיף 4.1.1.1). אצל רופא אחר: עד הסכום שכלל מפרסמת באתר שלה לניתוח שהטיפול מחליף (סעיף 4.1.1.2). הסכום עצמו לא כתוב במסמך. האשפוז מכוסה עד 30 ימים, כולל האשפוז שלפני הטיפול.
אפשר לעשות את הטיפול בחו"ל?
כן, בתנאים של סעיף 2: אתם תושבי ישראל שגרים בה דרך קבע, הצורך בניתוח נקבע בישראל לפני שיצאתם, יצאתם כדי לעבור את הטיפול וחזרתם. התשלום עד 200% מהסכום שהיה משולם על הניתוח בישראל, לפי אתר החברה (סעיף 4.2).
עשיתי את הטיפול והוא לא הספיק. מגיע לי עדיין ניתוח?
סעיף 4.2 אומר שהכיסוי הזה לא שולל את הזכאות לניתוח אם אחרי הטיפול תצטרכו ניתוח, "והכל בכפוף לפוליסה הבסיסית". כלומר, אם מגיע לכם כיסוי לניתוח לפי הפוליסה שהנספח מצורף אליה, הטיפול לא מבטל אותו. מה בדיוק מגיע לכם נקבע שם, לא בנספח הזה. המשפט נמצא בסעיף שעוסק בחו"ל, והמסמך לא אומר במפורש אם הוא חל גם על טיפול בישראל.
הביטוח שלי התחיל לפני חודש. אני מכוסה?
עוד לא. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח (תקופת אכשרה) הוא 90 יום, ולטיפול שקשור להריון או ללידה 12 חודשים (סעיף 5). על מקרה שקרה בתקופה הזאת אין תשלום (סעיף 6.1).
כמה זה עולה?
לפי עמוד 1: 3.5 ₪ לחודש עד גיל 20, ו-10 ₪ לחודש מגיל 21, בלי הנחות ותוספות. הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן שפורסם ב-15.11.2019, ולכן המחיר היום יכול להיות שונה. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.