"חמ"ל בר גפן - ניהול משבר רפואי" של כלל (תכנית 3060) הוא כיסוי של שירות, לא של כסף. אחרי אבחנה של מחלה או מצב מתוך רשימה סגורה בפוליסה, כמו סרטן, שבץ מוחי או טרשת נפוצה, חברת בר-גפן, שהיא ספק השירות ולא חברת הביטוח, נותנת לכם ולמשפחה מנהל אישי לתיק, סיכום פעולה בכתב וליווי של עד שישה חודשים מהפנייה הראשונה: איתור רופאים ומוסדות, שיקום, עובד סיעוד, מיצוי זכויות מול ביטוח לאומי ורשויות אחרות, וארגון טיפול בחו"ל. אם מימוש הזכויות מצריך ייעוץ משפטי, יש גם פגישת ייעוץ ראשונית של שעה עם עורך דין מטעם הספק, ללא כל עלות. לפי סעיף 4.1 הכיסוי לא כולל כיסוי הוצאות מכל סוג. לפי סעיף 4.2 הוא גם לא כולל פעולות בשמכם מול גורמים כלשהם, או התייצבות איתכם אצל רשויות. המחיר לפי הטבלה בעמוד 1: 5 עד 25 ₪ לחודש לפי גיל. זמן ההמתנה מההצטרפות: 90 יום (לפי סעיף 7, לא כשהמקרה נגרם בתאונה). הפוליסה מסתיימת בגיל 85.
הרופא נתן אבחנה. למי מתקשרים עכשיו?
הרופא אמר "שבץ מוחי", ומאותו רגע יש יותר מדי טלפונים לעשות: שיקום, ביטוח לאומי, קופת החולים, אולי מטפלת. בעמוד 1 המסמך מתאר את הכיסוי הזה של כלל כ"ליווי וסיוע במימוש זכויות במקרים של משבר רפואי". הוא לא נותן כסף. הוא נותן מישהו שעוזר לכם לנהל את כל זה.
השירות ניתן על ידי חברה אחרת, בר-גפן מ.ש.ל. ניהול משברים רפואיים. המסמך אומר את זה במפורש בעמוד 3: הכיסוי "ניתן על ידי ספק השירות, שאינו החברה".
זה שירות או החזר כספי?
שירות. סעיף 4.1 קובע שהכיסוי כולל "סיוע, יעוץ, והכוונה, לפי הענין, בלבד", ושהוא "אינו כולל בשום צורה ואופן כיסוי הוצאות מכל מין וסוג הכרוכים בקבלתם". גם כשפונים דרך המוקד, הכיסוי לא משלם הוצאות. בעמוד 2 המסמך מוסיף שהשירותים ניתנים רק אם פונים למוקד של הספק לפני שמקבלים אותם, ושמי שקיבל שירות שלא דרך המוקד ולא מנותן שירות לא זכאי לשיפוי, כלומר להחזר כספי, או לכל תשלום אחר.
לכן, לפי הסעיף הזה, אם המנהל האישי מאתר לכם פיזיותרפיסט או מוסד שיקומי, הכיסוי לא משלם להם. מה שהפוליסה נותנת הוא הליווי של הספק עצמו: המנהל האישי, סיכום הפעולה ומכתב הסיכום (סעיפים 3.1 ו-3.2). בנוסף יש פגישת ייעוץ ראשונית אחת של שעה עם עורך דין, שעליה המסמך כותב במפורש "ללא כל עלות" (סעיף 3.2.3). המסמך לא אומר אם פגישות עם גורמים נוספים שהמנהל האישי מתאם עולות כסף.
כמה זה עולה?
המחיר, לפי הטבלה בעמוד 1, הוא לחודש ובשקלים, בלי הנחות ותוספות: 5 ₪ עד גיל 20, 10 ₪ בגילים 21 עד 55, 20 ₪ בגילים 56 עד 65, ו-25 ₪ מגיל 66. הסכומים צמודים למדד, ולפי העמוד הזה המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם או בגלל הנחה.
באילו מצבים השירות ניתן?
רק אחרי אבחון מתועד של רופא מומחה בתחום, של אחד המצבים ברשימה בסעיף 2. בעמוד 1 המסמך קורא לה "רשימה סגורה". זה מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח": האירוע שבגללו מגיע לכם השירות. הרשימה:
מחלת כבד סופנית (שחמת), אי ספיקת כבד פולמיננטית, אי ספיקת כליות סופנית, מחלת ריאות חסימתית כרונית, השתלת איברים (לב, ריאה, לב-ריאות, כליה, לבלב, כבד), איבוד גפיים, אילמות (אובדן דיבור), צפדת (טטנוס), טרשת נפוצה, תשישות נפש, פגיעה מוחית, פרקינסון, חירשות, עיוורון, פוליו, ניוון שרירים מסוג ALS, שיתוק (פרפלגיה, קוודריפלגיה), יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, כוויות קשות, דלקת חיידקית של קרום המוח, דלקת מוח, תרדמת, אוטם חמור בשריר הלב, ניתוח מעקפי לב, ניתוח לב פתוח להחלפה או לתיקון מסתמי לב, קרדיומיופתיה, ניתוח אבי העורקים, שבץ מוחי, סרטן, אנמיה אפלסטית חמורה, השתלת מח עצמות, גידול שפיר של המוח.
הצטרפתי לפני חודשיים. זה כבר חל עליי?
יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מההצטרפות, של 90 יום. על מקרה רפואי שקרה בתקופה הזאת אין זכאות לשירותים (עמוד 2 וסעיף 2). מי שהצטרף ב-1 בינואר, ומקרה רפואי מהרשימה קרה לו ב-1 במרץ, עוד בתוך 90 הימים, לא זכאי לשירותים בגלל המקרה הזה.
סעיף 7 מוסיף מקרה שבו אין תקופת המתנה: "אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה". בעמודים 1 ו-2 ובסעיף 2 זה לא מוזכר, והמסמך לא מסביר את ההבדל ולא מגדיר מה נחשב תאונה.
מה קורה אחרי שמתקשרים, ותוך כמה זמן
המסמך נותן לוח זמנים מפורט:
- מתקשרים למוקד של הספק. לפי סעיף 1.9 הוא פועל בימים א' עד ה', בין 08:00 ל-18:00. אומרים שם, כתובת, מספר תעודת זהות, טלפון ופרטים על המקרה (סעיף 5.1).
- המנהל האישי לתיק, שהמסמך מכנה מנת"א, חוזר אליכם תוך 24 שעות, למעט בשבת ובחג (סעיף 5.2). לפי סעיף 1.10 הוא עובד של הספק, בוגר תואר ראשון בעבודה סוציאלית או בוגר הכשרה ספציפית בתמיכה בחולים ובבני משפחותיהם.
- אתם מעבירים לו את המסמכים והמידע הרפואי שיש לכם (סעיף 5.3). מעת לעת תתבקשו גם לחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית (סעיף 1.11).
- תוך 5 ימי עבודה מהרגע שהמסמכים שהוא ביקש הגיעו, קובעים מועד לפגישה ראשונה פנים אל פנים (סעיף 5.4). המסמך לא אומר תוך כמה זמן הפגישה עצמה מתקיימת.
- לא יאוחר מ-72 שעות אחרי הפגישה הראשונה, מגבשים לכם סיכום פעולה, ואתם מקבלים אותו בכתב (סעיף 3.2.1).
- הליווי נמשך לא יותר משישה חודשים מהפנייה הראשונה שלכם בגלל אותו מקרה. בסופו מקבלים מכתב סיכום עם המלצות בכתב (סעיפים 3.1 ו-3.2.4).
במה בדיוק עוזרים?
לפי סעיף 3.2.2:
- איתור רופאים מומחים ומטפלים פרא-רפואיים, גם לחוות דעת שנייה, ובחירת מוסד רפואי, שיקומי או אשפוזי.
- ייעוץ והכוונה בשיקום בבית (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת) ובשיקום במוסד, ובהנגשת הבית: בחינת זכאות ממשרד הבריאות לקבלת ציוד רפואי, השאלת ציוד רפואי מעמותות, בקשות היתר לרשות המקומית לכניסה או לחניה.
- איתור הוספיס בבית או מחוץ לבית.
- בקשה להיתר העסקת עובד זר, הארכה שלו ואיתור העובד. הכותרת אומרת "זר או ישראלי", והפירוט מדבר על עובד זר.
- בקשה לתו ותג נכה, וייעוץ לגבי הנחה או פטור מארנונה, מים וחברת חשמל.
- זכויות מול ביטוח לאומי (למשל גמלת סיעוד, קצבת נכות, ניידות), מול שירות התעסוקה, מול קופות החולים ומול רשות המסים.
- ארגון טיפול בחו"ל: איתור מרכז רפואי, תרגום מסמכים, תיק רפואי, מלון קרוב. הסעיף מדבר על ארגון, לא על תשלום הטיפול.
אם מימוש הזכויות מצריך ייעוץ משפטי, יש פגישת ייעוץ ראשונית של שעה עם עורך דין מטעם הספק, ללא כל עלות. היא לא כוללת טיפול בהגשת בקשות ועררים (סעיף 3.2.3).
מה הם לא יעשו בשבילכם
סעיף 4.2: הכיסוי לא כולל פעולות בשמכם מול גורמים כלשהם, ולא התייצבות איתכם או בלעדיכם אצל רשויות. סעיף 4.3: זה לא ייעוץ רפואי ולא תחליף לטיפול רפואי. סעיף 4.4: אין הבטחה שהפנייה תצליח, גם לא שתקבלו כסף מהגופים שפניתם אליהם. וסעיף 4.5: אם הספק המליץ על יועץ ואתם בחרתם בו, הספק וחברת הביטוח לא אחראים למה שהיועץ עשה או לא עשה. ולפי סעיף 4.6, אם פעילות הספק נפגעת מסיבה שאינה בשליטתו, כמו שריפה, התפוצצות או מלחמה, הספק וחברת הביטוח לא אחראים לאי עמידה בלוחות הזמנים.
עד מתי הכיסוי קיים?
לפי עמוד 1 תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. לפי סעיף 8.1, בנוסף למה שכתוב בתנאים הכלליים (שאינם חלק מהמסמך הזה), הפוליסה מסתיימת במוקדם מבין שני אלה: כשמגיעים לגיל 85, או אם ההסכם בין החברה לבר-גפן מסתיים והחברה לא הגיעה להסדר עם ספק חלופי, בכפוף לאישור המפקח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לממונה על הביטוח מטעם המדינה). אם פניתם לפני שהפוליסה נגמרה, תמשיכו לקבל את השירות באותו עניין עד שהוא מסתיים, בתנאי שתמשיכו לשלם דמי ביטוח עד סוף החודש שבו קיבלתם אותו בפעם האחרונה (סעיף 8.2).
מה לא כתוב במסמך
- כמה מקרים רפואיים שונים אפשר לקבל עליהם ליווי לאורך השנים, וכמה פגישות יש בתוך ששת החודשים.
- מה קורה עם אבחנה שנעשתה לפני ההצטרפות. בעמוד 1 כתוב שאין בפוליסה סעיף חריגים, ובמסמך הזה אין סעיף על מצב רפואי קודם.
- אם פגישות הייעוץ עם הגורמים הנוספים שהמנהל האישי מתאם עולות כסף.
- מה עושים מחוץ לשעות המוקד.
- ליד תקופת הביטוח בעמוד 1 כתוב "ראה סעיף 9", ובמסמך הזה סעיף 9 עוסק בהצמדה למדד. ליד האכשרה כתוב "ראה סעיף 1.8", ובמסמך הזה סעיף 1.8 מגדיר את היועצים המקצועיים. המסמך לא אומר לאיזה סעיף הכוונה, ולא מפרט את תנאי החידוש כל שנתיים.
אם זה קורה לכם עכשיו
אם מישהו קרוב אליכם קיבל עכשיו אבחנה כזאת, סביר שאין לכם כוח לקרוא סעיפים. זה בסדר. צלמו את דף פרטי הביטוח ושלחו לנו. נבדוק מה כתוב אצלכם, ונחזור אליכם מיד בוואטסאפ או בטלפון.
ומה אתם רוצים לדעת לפני שאתם מרימים את הטלפון למוקד? כתבו לנו את השאלה, ונענה לכם עליה אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי נותן את השירות | ספק השירות, בר-גפן מ.ש.ל. ניהול משברים רפואיים בע"מ. המסמך אומר שהספק אינו החברה (כלל) „הכיסוי הביטוחי הניתן על פי פוליסה זו ניתן על ידי ספק השירות, שאינו החברה, והוא ניתן בתנאים ובמגבלות המפורטים בפוליסה זו.” | עמ' 3 · פתיח וסעיף 1.1 |
| מתי מגיע השירות (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | אבחון מתועד על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי של אחת המחלות או המצבים ברשימה, אחרי תום תקופת האכשרה. הרשימה: מחלת כבד סופנית (שחמת), אי ספיקת כבד פולמיננטית, אי ספיקת כליות סופנית, מחלת ריאות חסימתית כרונית, השתלת איברים (לב, ריאה, לב-ריאות, כליה, לבלב, כבד), איבוד גפיים, אילמות (אובדן דיבור), צפדת (טטנוס), טרשת נפוצה, תשישות נפש, פגיעה מוחית, פרקינסון, חירשות, עיוורון, פוליו, ניוון שרירים מסוג ALS, שיתוק (פרפלגיה, קוודריפלגיה), יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, כוויות קשות, דלקת חיידקית של קרום המוח, דלקת מוח, תרדמת, אוטם חמור בשריר הלב, ניתוח מעקפי לב, ניתוח לב פתוח להחלפה או לתיקון מסתמי לב, קרדיומיופתיה, ניתוח אבי העורקים, שבץ מוחי, סרטן, אנמיה אפלסטית חמורה, השתלת מח עצמות, גידול שפיר של המוח „בכפוף לקיומו של אבחון מתועד על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי של אחת מהמחלות/מהמצבים הבאים” | עמ' 4 · סעיף 2 |
| מי המנהל האישי לתיק (מנת"א) | עובד של הספק, בוגר תואר ראשון בעבודה סוציאלית או בוגר הכשרה ספציפית בתמיכה בחולים ובבני משפחותיהם. הוא איש הקשר שלכם „עובד הספק שתפקידו לנהל את מכלול השירותים הניתנים על פי פוליסה זו, בוגר תואר ראשון בעבודה סוציאלית או בוגר הכשרה ספציפית בנושא תמיכה בחולים ובבני משפחותיהם” | עמ' 3 · סעיף 1.10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג הכיסוי: שירות, לא כסף | סיוע, ייעוץ והכוונה בלבד. לא כולל כיסוי הוצאות מכל סוג שכרוכות בקבלתם. המסמך קובע שהתשלום בגין "שירותים מקצועיים אלה" חל עליכם „מובהר כי הכיסוי הביטוחי על פי פוליסה זו כולל סיוע, יעוץ, והכוונה, לפי הענין, בלבד, ואינו כולל בשום צורה ואופן כיסוי הוצאות מכל מין וסוג הכרוכים בקבלתם. התשלום בגין שירותים מקצועיים אלה יחול על המבוטח וישולם על ידו ובאחריותו.” | עמ' 6 · סעיף 4.1 |
| פגישה ראשונה עם המנהל האישי לתיק (מנת"א) וסיכום פעולה | המנת"א נותן הסבר ראשוני, ממפה את הצרכים (כלכליים, רפואיים, בירוקרטיים, רווחתיים ורגשיים) ומגבש סיכום פעולה, לא יאוחר מ-72 שעות ממועד הפגישה הראשונה. הסיכום נמסר לכם בכתב, והמנת"א מתאם פגישות ייעוץ עם גורמים נוספים מטעם הספק „וזאת לא יאוחר מ-72 שעות ממועד קיום הפגישה הראשונה. המבוטח יקבל סיכום הפעולה בכתב והספק יפעל בהתאם לסיכום הנ"ל.” | עמ' 4 · סעיף 3.2.1 |
| איתור מומחים ובחירת מוסדות רפואיים | סיוע באיתור רופאים מומחים, מטפלים פרא-רפואיים, חוקרים ומפתחי מכשור רפואי, גם לחוות דעת שנייה, כולל ניהול התקשורת עם המומחים. סיוע בבחירת מוסדות רפואיים, שיקומיים ואשפוזיים, ובבניית שגרה בבית החולים באשפוז (כגון איתור כוח עזר מקצועי ללילות) „הספק יסייע למבוטח באיתור רופאים מומחים, מטפלים פרא רפואיים, חוקרים ומפתחי מכשור רפואי המתאימים לטיפול במחלתו של המבוטח, לרבות במקרה של צורך בחוות דעת שניה” | עמ' 4 · סעיף 3.2.2 |
| שיקום בבית ובקהילה, והנגשת הבית | ייעוץ והכוונה בשיקום ביתי (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, מאמן כושר שיקומי, טיפול באומנות, גינון או בעלי חיים), בשיקום במוסד (איתור מוסד שיקומי קבוע או זמני ומסגרות לבעלי מוגבלויות ולפגועי ראש), באיתור מטפל, ובהנגשת הבית (בחינת זכאות ממשרד הבריאות לייעוץ הנגשה, לציוד רפואי ולתקשורת חלופית תומכת, השאלת ציוד רפואי מעמותות וארגונים, בקשות היתר לרשות המקומית לצורך הנגשת הבית: כניסה או חניה) „המבוטח זכאי לייעוץ והכוונה בנושא שיקום ביתי לרבות, ככל שרלוונטי” | עמ' 5 · סעיף 3.2.2 |
| הוספיס, עובד סיעוד, תו נכה, הנחות | איתור שירותי הוספיס בית או הוספיס חוץ. ייעוץ וסיוע בהגשת בקשה להיתר העסקת עובד זר, בהארכת הבקשה ובאיתור העובד המתאים (הכותרת בעמודים 2 ו-5 היא "עובד סיעוד - זר או ישראלי"). סיוע בהגשת בקשה לתו ותג נכה. ייעוץ לגבי הנחה או פטור מארנונה, מים וחברת חשמל „המבוטח יהא זכאי ליעוץ וסיוע בהגשת בקשה להיתר העסקת עובד זר, הארכת בקשה להעסקת עובד זר וכן איתור העובד המתאים.” | עמ' 5 · סעיף 3.2.2 |
| מיצוי זכויות מול גופים ציבוריים | סיוע מול ביטוח לאומי (גמלת סיעוד, קצבת זקנה, קצבת נכות, שר"ם (שירותים מיוחדים), ניידות, קצבת שארים, החמרת מצב, זכאות למטפלת ישראלית ועוד), מול שירות התעסוקה (השלמת הכנסה, אבטחת הכנסה, דמי אבטלה), מול קופות החולים ומול רשות המסים (פטור או הנחה ממסים וסיוע בהגשת בקשה) „סיוע אל מול קופות החולים, לרבות בדיקת זכאות המבוטח ובני משפחתו לטיפולים רפואיים.” | עמ' 5 · סעיף 3.2.2 |
| טיפול רפואי בחו"ל | סיוע בארגון וניהול התהליך: איתור מרכז רפואי או רופא, תרגום מסמכים, הכנת תיק רפואי, הגשת טפסים לבתי החולים, איתור מלון קרוב לבית החולים. הסעיף מדבר על ארגון, ולא על תשלום הטיפול „הספק יסייע למבוטח בעל צורך בקבלת טיפול רפואי בחו"ל בארגון וניהול התהליך” | עמ' 5 · סעיף 3.2.2 |
| פגישת ייעוץ ראשונית של שעה עם עורך דין | אם מימוש הזכויות כרוך בייעוץ משפטי: פגישת ייעוץ ראשונית של שעה עם עורך דין מטעם הספק, ללא כל עלות. לא כולל טיפול בהגשת בקשות ועררים „המבוטח יהיה זכאי, ללא כל עלות, לקבל מהספק התייעצות ראשונית של שעה עם עורך דין מטעם הספק” | עמ' 5 · סעיף 3.2.3 |
| מכתב סיכום | בסוף תקופת הליווי: סיכום של הליך הליווי, כולל המלצות בכתב להמשך „יקבל המבוטח סיכום של הליך הליווי כולל המלצות בכתב להמשך ניהול המקרה הרפואי.” | עמ' 6 · סעיף 3.2.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| משך הליווי | לא יותר משישה חודשים ממועד הפנייה הראשונה שלכם לספק בגלל אותו מקרה רפואי „וזאת למשך תקופת ליווי שלא תעלה על שישה (6) חודשים ממועד פניית המבוטח לראשונה לספק בגין המקרה הרפואי הרלוונטי” | עמ' 4 · סעיף 3.1 (וגם בטבלה בעמ' 2) |
| מה השירות לא כולל | פעולות בשמכם מול גורמים כלשהם, או התייצבות איתכם או בלעדיכם אצל רשויות (4.2). השירות אינו ייעוץ רפואי ואינו תחליף לטיפול רפואי (4.3). אין הבטחה שהפנייה לגורמים תצליח, גם לא שתקבלו מהם כסף (4.4) „הכיסוי אינו כולל ביצוע פעולות בשמו של המבוטח בפני גורמים כלשהם ו/או התייצבות עמו או בלעדיו אצל רשויות כלשהן הקשורות במימוש הזכויות.” | עמ' 6 · סעיפים 4.2 עד 4.4 |
| אחריות על יועצים שהספק המליץ עליהם | הספק והמבטח לא אחראים למעשה או מחדל של יועץ מקצועי שהספק המליץ עליו ואתם בחרתם, ולא לנזק או הפסד כספי שנובע מהשירות, כולל מהבחירה ביועץ „מובהר כי הספק והמבטח ו/או מי מטעמם לא יהיו אחראים בגין כל מעשה או מחדל של מי מהיועצים המקצועיים שהומלצו על ידי הספק ונבחרו על ידי המבוטח.” | עמ' 6 · סעיף 4.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות) | 90 יום מתחילת הביטוח. על מקרה רפואי שקרה בתקופה הזאת אין זכאות לשירותים. לפי סעיף 7, אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה, אין תקופת המתנה. בעמודים 1 ו-2 ובסעיף 2 המקרה של תאונה לא מוזכר „תקופת אכשרה למקרה ביטוח על פי פוליסה זו היא באורך 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 7 · סעיף 7 (וגם עמ' 1, עמ' 2 וסעיף 2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | לפי עמוד 1 אין בפוליסה סעיף חריגים. תנאי הזכאות, כולל הרשימה הסגורה של המקרים הרפואיים, מופיעים בסעיף 2 „לא קיים סעיף חריגים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הפוליסה נגמרת | בנוסף למה שכתוב בתנאים הכלליים, הפוליסה נגמרת לפי המוקדם מבין שני אלה: כשמגיעים לגיל 85, או אם ההסכם בין החברה לספק מסתיים והחברה לא הגיעה להסדר עם ספק חלופי, בכפוף לאישור המפקח. (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: המפקח הוא הממונה על הביטוח מטעם המדינה.) „בהגיע המבוטח לגיל 85.” | עמ' 7 · סעיף 8.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך פונים | רק דרך מוקד השירות של הספק, לפני שמקבלים את השירות. המוקד פועל בימים א' עד ה', בין 08:00 ל-18:00, בטלפון 073-3808714 (המספר עשוי להשתנות, והמעודכן מתפרסם באתר של המבטח). שירות שקיבלתם לא דרך המוקד ולא מנותן שירות לא מזכה בשיפוי (החזר כספי) או בתשלום אחר. גם כשפונים דרך המוקד, הכיסוי לא משלם הוצאות (סעיף 4.1) „המבוטח אינו זכאי לקבל שיפוי או כל תשלום אחר במידה וקיבל איזה מהשירותים שלא באמצעות המוקד ולא מנותן שירות” | עמ' 2 · הערות בטבלה בעמ' 2; סעיפים 1.9 ו-5.1 |
| הזמנים אחרי שפניתם | המנת"א חוזר אליכם תוך 24 שעות (למעט בשבת ובחג). אתם מעבירים לו את המסמכים והמידע הרפואי. תוך 5 ימי עבודה מקבלת המסמכים שביקש, הצדדים קובעים מועד לפגישה ראשונה פנים אל פנים „בתוך עשרים וארבע (24) שעות (למעט במקרה של שבת וחג), המנת"א יחזור אל המבוטח וימשיך עמו את בירור הפניה.” | עמ' 6 · סעיפים 5.2 עד 5.4 |
| ויתור על סודיות רפואית | טופס שתתבקשו לחתום עליו מעת לעת לצורך קבלת השירות „טופס ויתור על סודיות רפואית (וס"ר) עליו יתבקש המבוטח לחתום מעת לעת לצורך קבלת הכיסוי על פי פוליסה זו.” | עמ' 3 · סעיף 1.11 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | כל הסכומים בפוליסה צמודים למדד המחירים של ספטמבר, שפורסם ב-15.10.2020 ועומד על 12340 נקודות „כל הסכומים המופיעים בפוליסה זו צמודים למדד המחירים של חודש ספטמבר שפורסם ב-15/10/2020 העומד על 12340 נקודות.” | עמ' 7 · סעיף 9 (וגם עמ' 1) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אם הפוליסה נגמרת באמצע ליווי | אם פניתם לפני שהפוליסה פקעה, אתם ממשיכים לקבל את השירות באותו עניין עד שהוא מסתיים, בתנאי שאתם ממשיכים לשלם דמי ביטוח עד סוף החודש שבו קיבלתם את השירות בפעם האחרונה „בכפוף להמשך תשלום דמי ביטוח עד לתום החודש בו קיבל את השירות בפעם האחרונה” | עמ' 7 · סעיף 8.2 |
| מחיר חודשי לפי גיל, בש"ח, בלי הנחות ותוספות | גיל 0 עד 20: 5 ₪. גיל 21 עד 55: 10 ₪. גיל 56 עד 65: 20 ₪. גיל 66 עד 70: 25 ₪. גיל 71 ומעלה: 25 ₪. המסמך מציין שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · טבלת עלות הביטוח |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים. ראה סעיף 9” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
מה לא מופיע במסמך הזה
- המסמך לא אומר אם יש מגבלה על מספר המקרים הרפואיים שבגללם אפשר לקבל ליווי לאורך חיי הפוליסה, או על מספר הפגישות בתוך ששת החודשים.
- המסמך לא מפרט אילו הוצאות הוא מתכוון אליהן במשפט "התשלום בגין שירותים מקצועיים אלה יחול על המבוטח" (סעיף 4.1). מה שהפוליסה נותנת הוא הליווי של הספק עצמו (סעיפים 3.1 ו-3.2), ועל פגישת הייעוץ הראשונית של שעה עם עורך דין כתוב במפורש "ללא כל עלות" (סעיף 3.2.3). לא כתוב אם פגישות הייעוץ עם הגורמים הנוספים שהמנת"א מתאם (סעיף 3.2.1) עולות כסף.
- המסמך לא אומר מה לגבי אבחנה שנעשתה לפני ההצטרפות לפוליסה. אין בו סעיף על מצב רפואי קודם, ובעמוד 1 כתוב שאין בפוליסה סעיף חריגים.
- המסמך לא אומר מה עושים מחוץ לשעות המוקד (ימים א' עד ה', 08:00 עד 18:00), וגם לא תוך כמה זמן מתקיימת הפגישה הראשונה עצמה. כתוב רק שתוך 5 ימי עבודה קובעים לה מועד.
- בעמוד 1 יש הפניות שלא מובילות לנושא שלהן במסמך הזה: לתקופת הביטוח כתוב "ראה סעיף 9", אבל סעיף 9 עוסק בהצמדה למדד. לאכשרה כתוב "ראה סעיף 1.8", אבל סעיף 1.8 מגדיר את היועצים המקצועיים, והאכשרה מופיעה בסעיף 7. תנאי החידוש כל שנתיים לא מפורטים במסמך.
- המקרה של תאונה, שבו אין תקופת המתנה, מופיע רק בסעיף 7. בעמודים 1 ו-2 ובסעיף 2 הוא לא מוזכר, והמסמך לא מסביר את ההבדל.
- הכותרת בעמודים 2 ו-5 היא "עובד סיעוד - זר או ישראלי", אבל הפירוט בעמוד 5 מדבר רק על היתר להעסקת עובד זר ועל איתור העובד המתאים. המסמך לא מפרט מה הסיוע לגבי עובד ישראלי, מעבר ל"בחינת זכאות למטפלת ישראלית" ברשימה של ביטוח לאומי.
- המסמך מפנה ל"תנאים הכלליים" של הפוליסה, כולל לגבי ביטול וסיום, והם לא חלק מהמסמך הזה.
- המסמך לא מגדיר מה נחשב "תאונה" לעניין תקופת האכשרה.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪5 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 55 | ₪10 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 65 | ₪20 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 70 | ₪25 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 71 עד 120 | ₪25 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 12340 (15.10.2020). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
אמא שלי אובחנה עם סרטן. הכיסוי הזה יחזיר לנו כסף על טיפולים?
לא. לפי סעיף 4.1 הכיסוי כולל סיוע, ייעוץ והכוונה בלבד, ולא כיסוי הוצאות מכל סוג. מה שהוא נותן: מנהל אישי לתיק מטעם הספק בר-גפן, סיכום פעולה בכתב וליווי של עד שישה חודשים מהפנייה הראשונה (סעיפים 3.1 ו-3.2). סרטן נמצא ברשימת המצבים בסעיף 2, בתנאי שיש אבחון מתועד של רופא מומחה בתחום, ושהמקרה לא קרה בתוך 90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח.
איך מתחילים, ותוך כמה זמן חוזרים אליי?
מתקשרים למוקד השירות של הספק, בימים א' עד ה' בין 08:00 ל-18:00 (סעיף 1.9), ומוסרים שם, כתובת, תעודת זהות, טלפון ופרטים על המקרה (סעיף 5.1). המנהל האישי לתיק חוזר תוך 24 שעות, למעט בשבת ובחג (סעיף 5.2). תוך 5 ימי עבודה מקבלת המסמכים שהוא ביקש, קובעים מועד לפגישה ראשונה פנים אל פנים (סעיף 5.4), סיכום הפעולה מגובש לא יאוחר מ-72 שעות מהפגישה הראשונה, ואתם מקבלים אותו בכתב (סעיף 3.2.1).
הם יגישו בשבילי את הבקשה לביטוח לאומי ויבואו איתי לוועדה?
הם מסייעים ומכוונים מול ביטוח לאומי ורשויות אחרות (סעיף 3.2.2). אבל לפי סעיף 4.2 הכיסוי לא כולל פעולות בשמכם מול גורמים כלשהם, ולא התייצבות איתכם או בלעדיכם אצל רשויות. ולפי סעיף 4.4 אין הבטחה שהפנייה תצליח.
יש גם עורך דין?
כן, אם מימוש הזכויות כרוך בייעוץ משפטי: פגישת ייעוץ ראשונית של שעה עם עורך דין מטעם הספק, ללא כל עלות. זה לא כולל טיפול בהגשת בקשות ועררים (סעיף 3.2.3).
הלכתי לעובדת סוציאלית פרטית בעצמי. אפשר לקבל החזר?
הכיסוי הזה לא מחזיר כסף. לפי סעיף 4.1 הוא כולל סיוע, ייעוץ והכוונה בלבד, ולא כיסוי הוצאות מכל סוג. ובעמוד 2 כתוב שהשירותים ניתנים בתנאי שפניתם למוקד לפני שקיבלתם אותם, ושמי שקיבל שירות שלא באמצעות המוקד ולא מנותן שירות לא זכאי לשיפוי (החזר כספי) או לתשלום אחר.