לפי המסמך, הכיסוי הזה של כלל הוא 'למתן שירותים בלבד'. אחרי שרופא אבחן מחלה, בעיה רפואית מתמשכת או אירוע רפואי קשה, או כתב שיש חשד לכזה, יש ליווי למשך עד 18 חודשים מהפעם הראשונה שפניתם לקבל שירות: רופא בטלפון בלי תשלום, רופא אישי ל-6 פגישות לכל מצב רפואי ב-90 ₪ לפגישה, עד 18 שעות של אחות, עובד סוציאלי, ריפוי בעיסוק, ועדה רפואית, רופא כאב ועורך דין לזכויות. באשפוז בבית חולים יש שירותים לפני האשפוז, בזמן האשפוז ואחריו, חלק מהם בלי תשלום, ועל חלק משלמים השתתפות עצמית: 50 ₪ עד 150 ₪ לשירות או לביקור, 120 ₪ לכל פגישה עם מנטור, ו-70 ₪ לכל יום של ליווי אחרי השחרור. את השירותים נותן ספק, פמי פרימיום או גורם אחר שהחברה תקבע, ומתקשרים למוקד שלו לפני כל שירות. על שירות שקיבלתם אצל מי שאין לו הסכם עם הספק אין החזר. זמן ההמתנה מההצטרפות: 90 יום לליווי בלי אשפוז, 30 יום לאשפוז. כשהמקרה נגרם בתאונה, סעיף 10 כותב שיש חריג, ולא אומר במפורש אם הוא חל על שתי התקופות.
הרופא אמר "יש חשד". מה הכיסוי הזה נותן?
יוצאים ממרפאה עם מכתב שכתוב בו חשד למחלה. מה עכשיו? לפי סעיף 6.13, הזכאות היא "למתן שירותים בלבד". הכיסוי נותן שירותים: רופא בטלפון, רופא אישי, אחות, עובד סוציאלי, ועדה של רופאים, וליווי לפני אשפוז ואחריו.
באתר הזה הכיסוי מופיע בשם "ליווי אישי פלוס". השם הזה לא מופיע במסמך של כלל. במסמך קוראים לו "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה", תכנית 3059. את השירותים לא נותנת כלל עצמה אלא ספק: פמי פרימיום בע"מ, או גורם אחר שהחברה תקבע (סעיף 1.9).
מה חייבים לעשות לפני כל שירות?
להתקשר למוקד של הספק, ולפעול לפי ההוראות שלו (סעיף 5). המספר במסמך: 03-6388400 או *5454, והוא יכול להשתנות (סעיף 1.5). וסעיף 6.13 אומר שהזכאות היא לשירותים בלבד: על שירות שקיבלתם אצל מי שאין לו הסכם עם הספק, אין החזר כספי.
תור מבטלים לפחות 12 שעות מראש. אחרת נחשב שקיבלתם את השירות, גם לעניין התשלום וגם לעניין מספר הפגישות (סעיף 6.12).
מי בוחר את נותן השירות? סעיף 6.5 אומר שאתם זכאים לבחור מתוך רשימה של נותני שירות בהסכם. אבל בחלק מהשירותים, כמו העובד הסוציאלי, הרופא האישי והאחות, כתוב שהמוקד קובע ואין לכם אפשרות לבחור. המסמך לא מסביר את ההבדל.
מתי מתחיל הליווי, בלי אשפוז?
כשרופא אבחן מחלה, בעיה רפואית מתמשכת או אירוע רפואי קשה, או כתב חוות דעת שיש חשד לכזה. זה נכון גם כשהסיבה היא מחלה וגם כשהיא תאונה (סעיף 2.1.1).
גם מי שעדיין אין לו אבחנה יכול להיכנס, בשלושה תנאים ביחד (סעיף 2.1.2): הבירור הרפואי התחיל לפחות 90 יום לפני שפניתם לספק; הייתה התייעצות עם רופא מומחה בתחום; ונעשתה לפחות בדיקה אחת מרשימה: בדיקת הדמיה (לא צילום רנטגן רגיל לבד), בדיקה פולשנית, בדיקות מעבדה מורכבות (בדיקות דם, צואה ושתן שגרתיות לא נחשבות) או בדיקות עזר נוספות.
מהפעם הראשונה שפניתם לשירות כלשהו, יש עד 18 חודשים של ליווי (סעיף 2.2).
ומה מקבלים בתקופה הזאת?
- רופא בטלפון, 24 שעות ביממה, כל השנה חוץ מיום כיפור, תוך שעה לכל היותר. בלי תשלום (סעיף 2.3.1).
- רופא אישי: 6 פגישות בטלפון או באינטרנט לכל מצב רפואי, חוות דעת ראשונית ואחריה עד 5 פגישות מעקב, אחת לשלושה חודשים. 90 ₪ לפגישה. את התרופות שהוא רושם קונים על חשבונכם (סעיף 2.3.3).
- אחות מוסמכת: עד 18 שעות בסך הכל לכל מצב רפואי, בבית, או בבית החולים כשאתם מאושפזים. מתאמים לפחות 3 ימי עבודה מראש. בלי תשלום (סעיף 2.3.4).
- עובד סוציאלי: פגישה אחת בבית, עד שעתיים. בלי תשלום (סעיף 2.3.2).
- ריפוי בעיסוק: עד 12 מפגשים לכל מצב רפואי, 45 ₪ למפגש (סעיף 2.3.5).
- ועדה רפואית שממליצה על המשך הטיפול: עד 2 דיונים לכל מצב רפואי, עם לפחות 6 חודשים ביניהם. בלי תשלום (סעיף 2.3.6).
- רופא מומחה לכאב: לפי סעיף 2.3.7, עד 3 מפגשים לכל מצב רפואי, בלי תשלום. בטבלה בעמוד 2 כתוב "כיסוי מלא" בלי מספר מפגשים, והמסמך לא מסביר את ההבדל.
- עורך דין לזכויות מול גופים ממשלתיים, כמו ביטוח לאומי ומשרד הרווחה: עד 2 פגישות לכל מצב רפואי, בלי תשלום. הוא לא פועל בשמכם ולא מבטיח שתקבלו כסף (סעיף 2.3.8).
דוגמה: כל 6 הפגישות עם הרופא האישי עולות 540 ₪ (6 כפול 90), וכל 12 מפגשי הריפוי בעיסוק עוד 540 ₪ (12 כפול 45). ביחד 1,080 ₪. על כל השאר ברשימה לא משלמים.
ואם נכנסים לאשפוז?
החלק השני של הפוליסה חל על כל אשפוז בבית חולים בגלל בעיה רפואית (סעיף 3.1). "אשפוז" כאן הוא שהייה רצופה במחלקת אשפוז, בהוראה של רופא. חדר מיון, אשפוז יום, בית החלמה ומוסד שיקומי לא נחשבים (סעיפים 1.2 ו-3.1).
לפני האשפוז (סעיפים 3.3.1 עד 3.3.4): נציג אישי בטלפון, בלי תשלום ובלי הגבלת פניות. שיחה אחת עם מנטור רפואי, כלומר מאמן רפואי מוסמך (סעיף 1.6), בלי תשלום, ופגישה אחת איתו ב-120 ₪. מעבדה שמגיעה הביתה לבדיקות לפני האשפוז, ב-85 ₪, לפי המלצת הרופא הקבוע שהפנה אתכם לאשפוז. ויועץ שממליץ איך להתאים את הבית לחזרה שלכם, ב-50 ₪, בלי ביצוע השינויים.
בזמן האשפוז: ביקור של רופא מומחה, ב-150 ₪ (סעיף 3.3.5), ושיחה שהמנטור יוזם, בלי תשלום (סעיף 3.3.6).
אחרי השחרור: רופא או אחות מלווים אתכם עד 14 יום, 70 ₪ לכל יום או חלק ממנו. זה לא כולל מרשם או החזר על תרופות, ולא טיפול סיעודי, והשירות לא ניתן למי ששוהה במוסד שיקומי (סעיף 3.3.7). אמבולנס הביתה או למוסד שיקומי, רק כשצריך להעביר אתכם בשכיבה, ב-150 ₪ (סעיף 3.3.8). עד 4 מפגשים עם מנטור רפואי ב-120 ₪ למפגש, בתוך שנה מהשחרור (סעיף 3.3.9). מי שלא נפגש עם המנטור לפני האשפוז מקבל מפגש נוסף, עד 5 (סעיף 3.3.2.2.5). והובלה של ציוד רפואי עד פעמיים לאשפוז, 50 ₪ למשלוח. את הציוד עצמו קונים או שוכרים על חשבונכם (סעיף 3.3.10).
כמה זמן צריך להיות מבוטחים לפני שזה עובד?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים שירות, היא 90 יום לליווי בלי אשפוז, ו-30 יום לשירותי האשפוז (סעיף 10). בסוף אותו משפט כתוב "ולמעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה". המסמך לא אומר במפורש אם החריג חל רק על 30 הימים של האשפוז או גם על 90 הימים, ובטבלה בעמוד 2 תאונה לא מוזכרת. מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או בזמן ההמתנה לא מזכה בשירות (סעיף 8.3).
על מה הכיסוי לא חל?
סעיף 8.1 מוציא מהכיסוי מקרה רפואי, או אשפוז בגלל מצב שנובע באופן ישיר או עקיף מאחד מאלה (בקיצור): תסמונת עייפות כרונית, דליות ברגליים, אלרגיות, ניתוח כפתורים, נחירות וניתוח בקע; פגיעה עצמית מכוונת, ניסיון התאבדות, הפרעות ומחלות נפש (בכפוף לסעיף על מצב רפואי קודם); אלכוהוליזם, כולל מחלות כבד בגללו (גם זה בכפוף לסעיף על מצב רפואי קודם); השתתפות פעילה בפעולה מלחמתית, צבאית או משטרתית, במהפכה, במרד, בפרעות, במהומות, במעשה חבלה או בכל פעולה לא חוקית; מעשה פלילי; סמים או תרופות נרקוטיות, אלא לפי הוראת רופא; פוריות, עקרות ועיקור; פעולות לצורכי יופי, כולל טיפול בהשמנת יתר; ושיניים, פה ולסת.
בתוך הרשימה יש כמה דברים שכן מכוסים: מצב רפואי אחרי 3 הפלות רצופות לפחות, ניתוח שחזור שד אחרי כריתת שד, ושני סוגי אשפוז שנכנסים לשירותי האשפוז: אשפוז לא מתוכנן בגלל סיבוכים בהריון, ואשפוז שנובע מטיפול בהשמנת יתר שנעשה מצורך רפואי (סעיפים 8.1.7 ו-8.1.8). גם מקרה שנובע ממצב רפואי קודם מוחרג, בכפוף לתקנות ולסעיף 9.2 בתנאים הכלליים (סעיף 8.2).
מה לא כתוב במסמך
המסמך לא אומר מה נחשב "מצב רפואי קודם" ולכמה זמן החריג הזה חל. הוא מפנה לתנאים הכלליים, שלא נמצאים בו. הוא גם לא אומר אם 18 חודשי הליווי מתחילים מחדש כשמגיע מצב רפואי חדש. סעיף 3.1 אומר שהשירותים ניתנים "בכל מקרה של אשפוז", והמסמך לא כותב מגבלה על מספר האשפוזים. הוא גם לא אומר במפורש אם ביקור הרופא המומחה הוא אחד לכל אשפוז: בטבלה כתוב "ביקור אחד", ובסעיף 3.3.5.3 כתוב "בעבור כל ביקור".
זה הרבה לקלוט בבת אחת. כתבו לנו מה קרה ומתי הצטרפתם לפוליסה, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה על המצב שלכם ואיך מתחילים.
איזה מהשירותים האלה חשוב לכם עכשיו? ספרו לנו.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מקבלים ליווי בלי אשפוז (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | רופא אבחן מחלה, בעיה רפואית מתמשכת או אירוע רפואי קשה, או כתב חוות דעת שיש חשד לכזה, בגלל מחלה או בגלל תאונה. רק אחרי שנגמר זמן ההמתנה מההצטרפות „מצב שבו קיים אבחון על ידי רופא, או חשד רפואי (חוות דעת) מתועד על ידי רופא, של מחלה ו/או בעיה רפואית מתמשכת ו/או אירוע רפואי קשה, אם בשל מחלה ואם בשל תאונה.” | עמ' 5 · סעיף 2.1.1 |
| מצב רפואי שעדיין אין לו אבחנה | גם הוא נחשב, אם הבירור הרפואי התחיל לפחות 90 יום לפני שפניתם לספק, וכלל לפחות התייעצות אחת עם רופא מומחה בתחום, ולפחות בדיקה אחת מהרשימה: הדמיה כמו CT או MRI (לא רק צילום רנטגן רגיל), בדיקה פולשנית, בדיקות מעבדה מורכבות (לא בדיקות דם, צואה ושתן שגרתיות), או בדיקות עזר נוספות „מצב רפואי ללא אבחנה אשר תהליך הבירור והייעוץ הרפואי לגביו, במטרה להגיע לאבחנה רפואית, החל לפחות 90 יום לפני הפנייה לספק לקבלת שירותים על פי פוליסה זו.” | עמ' 5 · סעיף 2.1.2 |
| מה נחשב "אשפוז" | שהייה רצופה בבית חולים בישראל, בהוראה מפורשת של רופא, במחלקה שמשרד הבריאות מגדיר כמחלקת אשפוז. חדר מיון ואשפוז יום לא נחשבים. גם אשפוז בסנטוריום (בית החלמה או הבראה) או במוסד שיקומי לא נחשב (סעיף 3.1) „למען הסר ספק השירות אינו כולל שהייה בחדר מיון ו/או אשפוז יום.” | עמ' 4 · סעיפים 1.2, 3.1 (עמ' 8) |
| מתי מקבלים את שירותי האשפוז | בכל אשפוז בבית חולים בגלל בעיה רפואית, אחרי שנגמר זמן ההמתנה מההצטרפות (בתאונה, לפי סעיף 10, אין זמן המתנה) „המבוטח יהא זכאי לכיסוי על פי סעיף 3.1 זה, לאחר תום תקופת האכשרה, בכל מקרה של אשפוז בבית חולים בגין בעיה רפואית.” | עמ' 8 · סעיף 3.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| רופא בטלפון | 24 שעות ביממה, כל ימות השנה, חוץ מיום כיפור (מ-14:00 בערב החג עד שעתיים אחרי סוף הצום). השיחה תוך שעה לכל היותר מהפנייה. בטלפון בלבד, בלי פגישה פנים אל פנים. בלי השתתפות עצמית „המבוטח זכאי לייעוץ רפואי טלפוני של רופא מטעם הספק, באמצעות מוקד השירות.” | עמ' 5 · סעיף 2.3.1 |
| עובד סוציאלי | פגישה אחת בבית, עד שעתיים, תוך עד 3 ימי עבודה מהפנייה. בלי השתתפות עצמית „משך פגישת הייעוץ עם העובד הסוציאלי יהיה עד שעתיים, והיא תיערך בביתו של המבוטח.” | עמ' 6 · סעיף 2.3.2 |
| רופא אישי | 6 פגישות בטלפון או באינטרנט לכל מצב רפואי: פגישה לחוות דעת ראשונית, ואחריה עד 5 פגישות מעקב, אחת לשלושה חודשים. הפגישה תוך עד 14 יום מהפנייה. 90 ₪ לפגישה. הרופא יכול לתת מרשם, אבל את התרופה משיגים לבד ועל חשבונכם. לא כולל חוות דעת להליך משפטי. בסוף התקופה מקבלים תוך 7 ימים דוח רפואי עם המלצות „בעבור כל פגישה ישלם המבוטח דמי השתתפות עצמית בסך 90 ₪.” | עמ' 6 · סעיף 2.3.3 |
| אחות מוסמכת | עד 18 שעות בסך הכל לכל מצב רפואי, בבית, או בבית החולים כשאתם מאושפזים. מתאמים עם המוקד לפחות 3 ימי עבודה מראש. בלי השתתפות עצמית „עד לפרק זמן מצטבר של 18 שעות בגין כל מצב רפואי המכוסה בפוליסה זו.” | עמ' 7 · סעיף 2.3.4 |
| ריפוי בעיסוק | עד 12 מפגשים לכל מצב רפואי, בקליניקה של נותן השירות. 45 ₪ למפגש „בעבור כל מפגש ישלם המבוטח דמי השתתפות עצמית בסך 45 ₪.” | עמ' 7 · סעיף 2.3.5 |
| ועדה רפואית | ועדה של עד 5 חברים, כולל הרופא האישי, שבוחנת את המצב וממליצה על המשך הטיפול. עד 2 דיונים לכל מצב רפואי, ורק אם עברו לפחות 6 חודשים בין הדיון הראשון לשני. הדיון תוך עד 30 ימי עבודה מהפנייה. בלי השתתפות עצמית „המבוטח זכאי לעד 2 דיונים של ועדה רפואית בגין כל מצב רפואי המכוסה בפוליסה זו ובלבד שבין מועד הדיון הראשון לשני יחלפו לפחות 6 חודשים.” | עמ' 7 · סעיף 2.3.6 |
| רופא מומחה לכאב | לפי סעיף 2.3.7: עד 3 מפגשי טיפול לכל מצב רפואי, בכאבים שנובעים מאותו מצב. בלי השתתפות עצמית. בטבלה בעמוד 2 כתוב "כיסוי מלא" בלי מספר מפגשים, והמסמך לא מסביר את ההבדל „המבוטח זכאי לעד 3 מפגשי טיפול בכאב עם רופא מומחה שבהסכם בתחום רפואת הכאב” | עמ' 7 · סעיף 2.3.7 |
| עורך דין למימוש זכויות | עד 2 פגישות לכל מצב רפואי, לייעוץ על זכויות מול גופים ממשלתיים, כמו משרד הרווחה וביטוח לאומי. עורך הדין לא פועל בשמכם ולא מבטיח הצלחה או קבלת כסף. בלי השתתפות עצמית „המבוטח זכאי לעד 2 פגישות עם עורך דין שבהסכם, לכל מצב רפואי” | עמ' 8 · סעיף 2.3.8 |
| לפני אשפוז: נציג אישי בטלפון | נציג שמלווה אתכם לאורך כל השירותים. בלי השתתפות עצמית ובלי הגבלה על מספר הפניות „השירות ניתן ללא השתתפות עצמית וללא מגבלת פניות מצד המבוטח.” | עמ' 8 · סעיף 3.3.1 |
| לפני אשפוז: מנטור רפואי | שיחת טלפון אחת תוך 12 שעות, בלי השתתפות עצמית. ופגישה אישית אחת תוך 3 ימי עבודה, 120 ₪. מי שלא נפגש עם המנטור לפני האשפוז מקבל פגישה נוספת אחרי האשפוז, עד 5 פגישות. לא מחליף התייעצות עם רופא, ולא כולל חוות דעת להליך משפטי „בעבור הפגישה עם המנטור הרפואי ישלם המבוטח דמי השתתפות עצמית בסך 120 ₪.” | עמ' 9 · סעיף 3.3.2 (עמ' 8 עד 9) |
| לפני אשפוז: מעבדה בבית | בדיקות דם, בדיקת שתן, מדידת לחץ דם, דופק וסטורציה, ורישום רגישות לתרופות, לפי המלצת הרופא שמטפל בכם באופן קבוע ושהפנה אתכם לאשפוז. 85 ₪ „בעבור שירות זה ישלם המבוטח דמי השתתפות עצמית בסך 85 ₪.” | עמ' 9 · סעיף 3.3.3 |
| לפני אשפוז: ייעוץ להתאמת הבית | ייעוץ איך להתאים את הבית לחזרה שלכם מהאשפוז. המלצה בלבד, בלי ביצוע השינויים. 50 ₪ „למען הסר ספק השירות אינו כולל את ביצוע ההתאמות, אלא קבלת המלצה בלבד בדבר התיקונים והשינויים הנדרשים בבית על מנת להתאימו לצרכיו של המבוטח לאחר האשפוז.” | עמ' 9 · סעיף 3.3.4 |
| בזמן אשפוז: ביקור של רופא מומחה | ביקור אחד (לפי הטבלה בעמוד 2) של רופא מומחה בבית החולים: הסבר על מה שעובר עליכם, קבלת התמונה הרפואית מהצוות הבכיר, וליווי בתכנון השחרור והמשך ההחלמה בבית. 150 ₪. צריך להודיע למוקד על האשפוז ולחתום על ויתור סודיות רפואית „בעבור כל ביקור של רופא מומחה שבהסכם ישלם המבוטח דמי השתתפות עצמית בסך 150 ₪.” | עמ' 10 · סעיף 3.3.5 |
| בזמן אשפוז: שיחה עם מנטור רפואי | שיחה אחת (לפי הטבלה בעמוד 2) שהמנטור יוזם. בלי השתתפות עצמית „המבוטח יהא זכאי לשיחת יעוץ יזומה על ידי המנטור הרפואי.” | עמ' 10 · סעיף 3.3.6 |
| אחרי אשפוז: רופא או אחות | קשר עם הרופא בבית החולים, מעקב יומיומי בטלפון, ביקור בבית לפי הצורך, מעקב חום, טיפול בכאבים, בבחילות ובחבישות, סיוע בטיפול התרופתי, והדרכה למניעת זיהומים. עד 14 יום מהשחרור. 70 ₪ לכל יום או חלק ממנו. לא כולל מרשם או החזר על תרופות, לא כולל טיפול סיעודי, ולא ניתן למי ששוהה במוסד שיקומי „בעבור כל יום, או חלק ממנו, ישלם המבוטח דמי השתתפות עצמית בסך 70 ₪.” | עמ' 11 · סעיף 3.3.7 (עמ' 10 עד 11) |
| אחרי אשפוז: אמבולנס | מבית החולים הביתה או למוסד שיקומי, לפי המלצת הצוות הרפואי. רק כשצריך להעביר אתכם בשכיבה. 150 ₪ לפינוי „השירות יינתן רק במקרים שבהם נידרש לבצע העברת המבוטח בשכיבה מבית החולים לביתו ו/או למוסד שיקומי עליו ימליץ בית החולים.” | עמ' 11 · סעיף 3.3.8 |
| אחרי אשפוז: מנטור רפואי | עד 4 מפגשים, תוך 5 ימי עבודה מהפנייה, ועוד שיחות טלפון. 120 ₪ למפגש. בתוך שנה מהשחרור. לפי הטבלה בעמוד 3 ולפי סעיף 3.3.2.2.5, מי שלא מימש את הפגישה שלפני האשפוז מקבל עד 5 מפגשים „המבוטח יהא זכאי לקיים עד 4 מפגשים עם המנטור הרפואי שבהסכם.” | עמ' 11 · סעיף 3.3.9 |
| אחרי אשפוז: שינוע ציוד רפואי | הובלה של ציוד רפואי שקניתם או שכרתם, עד פעמיים לכל אשפוז, עד 14 יום מהשחרור. 50 ₪ למשלוח. לא כולל את עלות הקנייה או השכירות של הציוד „הזכאות לשינוע האביזר הרפואי כאמור לעיל הינה עד פעמיים בגין אותו אשפוז.” | עמ' 11 · סעיף 3.3.10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה זמן נמשך הליווי בלי אשפוז | עד 18 חודשים מהפעם הראשונה שפניתם לקבל שירות כלשהו „למשך תקופת ליווי שלא תעלה על 18 חודשים ממועד הפנייה הראשון של המבוטח לקבלת שירות כלשהו.” | עמ' 5 · סעיף 2.2 |
| מה השירות לא מתחייב לתת | השירות נועד לתת מידע, סיוע והכוונה בלבד. החברה והספק לא מתחייבים להגיע לאבחנה ברורה או סופית. אם רופא או נותן שירות מטעם הספק ממליץ על טיפול, בדיקה או הוצאה, החברה והספק לא חייבים לתת אותם או לשלם עליהם, ואת התשלום אתם נושאים „התשלום בגין שירותים אלה יחול על המבוטח וישולם על ידו ובאחריותו.” | עמ' 12 · סעיפים 4.1, 4.2 |
| איפה ניתן השירות | בישראל בלבד, או בשטחים המוחזקים שבשליטת ישראל. בשעות הפעילות של נותן השירות, אלא אם כתוב אחרת. ואם הספק לא עומד בזמנים בגלל סיבה שאינה בשליטתו, כמו שריפה, מלחמה או התפוצצות, הוא והחברה לא אחראים לכך (סעיף 4.3) „השירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד, או בשטחים המוחזקים הנמצאים בשליטת ישראל.” | עמ' 12 · סעיפים 4.3, 6.9, 6.11 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום לליווי בלי אשפוז (סעיף 2). 30 יום לשירותי האשפוז (סעיף 3). בסוף המשפט כתוב 'ולמעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה', בלי לומר אם זה חל רק על 30 הימים או גם על 90. מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או בזמן ההמתנה לא מזכה בשירות (סעיף 8.3). „תקופת אכשרה למקרה של ליווי אישי על ידי רופא מומחה כאמור בסעיף 2 לעיל היא באורך 90 ימים, ובמקרה של ליווי אישי באשפוז כאמור בסעיף 3 לעיל היא באורך 30 יום, ולמעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 14 · סעיף 10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא מכוסה | מקרה רפואי, או אשפוז בגלל מצב שנובע באופן ישיר או עקיף מאחד מאלה: תסמונת עייפות כרונית, ורידים ודליות ברגליים, אלרגיות, ניתוח כפתורים, נחירות, ניתוח בקע; פגיעה עצמית מכוונת, ניסיון התאבדות, הפרעות ומחלות נפש (בכפוף לסעיף על מצב רפואי קודם); אלכוהוליזם, כולל מחלות כבד בגללו (גם זה בכפוף לסעיף על מצב רפואי קודם); השתתפות פעילה בפעולה מלחמתית, צבאית או משטרתית, במהפכה, במרד, בפרעות, במהומות, במעשה חבלה או בכל פעולה לא חוקית; מעשה פלילי; סמים או תרופות נרקוטיות, אלא לפי הוראת רופא; פוריות, עקרות ועיקור; פעולות לצורכי יופי, כולל טיפול בהשמנת יתר, חוץ מניתוח שחזור שד אחרי כריתת שד; שיניים, פה ולסת „המבוטח לא יהא זכאי לקבלת כיסוי ביטוחי על פי פוליסה זו בגין מקרה רפואי שהינו אחד או יותר מהמפורטים להלן, או אשפוז הנובע ממצב רפואי שהנו תוצאה ישירה ו/או עקיפה של:” | עמ' 13 · סעיפים 8.1.1 עד 8.1.9 |
| מה כן מכוסה בתוך החריגים | מצב רפואי אחרי 3 הפלות רצופות לפחות. אשפוז לא מתוכנן בגלל סיבוכים בהריון מכוסה בשירותי האשפוז (סעיף 3). גם אשפוז שנובע מטיפול בהשמנת יתר שנעשה מצורך רפואי מכוסה בשירותי האשפוז „מובהר כי אשפוז לא מתוכנן בגין סיבוכים במהלך ההיריון יכוסה במסגרת סעיף 3 לעיל.” | עמ' 13 · סעיפים 8.1.7, 8.1.8 |
| מצב רפואי קודם | מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם מוחרג, בכפוף לתקנות ולסעיף 9.2 בתנאים הכלליים. המסמך הזה לא מפרט מה נחשב מצב קודם ולכמה זמן החריג חל „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים החוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד - 2004, כמפורט לעניין זה בסעיף 9.2 בתנאים הכלליים.” | עמ' 13 · סעיף 8.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי | עד גיל 20: 10.96 ₪. מגיל 21 ומעלה: 13.44 ₪. בלי הנחות ותוספות. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתקשרים למוקד לפני כל שירות | פונים למוקד השירות של הספק לפני שמקבלים שירות, ופועלים לפי ההוראות שלו. בפנייה אומרים שם, מספר תעודת זהות, כתובת וטלפון. ההשתתפות העצמית משולמת ישירות לנותן השירות. מגיעים לשירות בכוחות עצמכם ועל חשבונכם, אלא אם כתוב אחרת „על המבוטח לפנות למוקד השירות של הספק בכל עניין הקשור בקבלת שירותים על פי פוליסה זו בטרם קבלת השירותים עצמם, ולפעול בהתאם להוראות המפורטות שלהלן.” | עמ' 12 · סעיפים 5, 6.1, 6.4, 6.7 |
| ביטול תור | מבטלים לפחות 12 שעות לפני התור. מי שלא הודיע נחשב כאילו קיבל את השירות, גם לעניין ההשתתפות העצמית וגם לעניין מספר השירותים שמגיעים לו „מובהר כי אם לא יודיע המבוטח על הביטול כאמור, ייחשב כאילו מימש את אותו שירות לכל דבר ועניין, לרבות לעניין ההשתתפות העצמית ולעניין הזכאות למספר מסוים של שירותים.” | עמ' 13 · סעיף 6.12 (עמ' 12 עד 13) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי נותן את השירות | הספק פמי פרימיום בע"מ, או גורם אחר שהחברה תקבע, ולא חברת הביטוח. מוקד השירות: 03-6388400 או *5454 (מספר הטלפון יכול להשתנות). השירות ניתן רק אצל נותני שירות שיש להם הסכם עם הספק. בחירה: סעיף 6.5 אומר שאתם זכאים לבחור את נותן השירות מתוך רשימה של נותני שירות בהסכם. אבל בסעיפים של העובד הסוציאלי, הרופא האישי, האחות, המנטור הרפואי, הרופא המומחה באשפוז והליווי אחרי השחרור כתוב שהמוקד קובע מי ייתן את השירות, ושאין לכם אפשרות לבחור. המסמך לא מסביר איך שני הכללים מתיישבים. „ספק השירות או הספק - פמי פרימיום בע"מ” | עמ' 4 · סעיפים 1.5, 1.9, 6.5 מול 2.3.2.1, 2.3.3.1, 2.3.4.1, 3.3.2, 3.3.5.1, 3.3.7.1, 3.3.9.1 |
| אין החזר על שירות מחוץ להסדר | הזכאות היא לשירותים בלבד. על שירות שקיבלתם מנותן שירות שאין לו הסכם עם הספק אין החזר כסף „הזכאות היא למתן שירותים בלבד ואין המבוטח זכאי להחזר כספי בגין שירותים שקיבל שלא מנותני שירות המצויים בהסכם עם הספק במועד קבלת השירות.” | עמ' 13 · סעיף 6.13 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן, 13684 נקודות. בעמוד 1 כתוב שהמדד פורסם ב-15.8.2023; בסעיף 11 כתוב "מדד המחירים של חודש אוגוסט שפורסם ב 2023" „כל הסכומים המופיעים בפוליסה זו צמודים למדד המחירים של חודש אוגוסט שפורסם ב 2023 העומד על 13684 נקודות.” | עמ' 14 · סעיף 11 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אם מבטלים את פוליסת הבריאות הבסיסית | ביטול של פוליסת בריאות בסיסית שנרכשה אצל כלל אחרי 1 באוקטובר 2023 (השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל), כולה או חלקה, בתוך 6 חודשים מיום הרכישה, מסיים גם את הכיסוי הזה. אלא אם יש לכם פוליסת בריאות בסיסית בחברה אחרת. לא חל על מי שמעל גיל 60 ביום הביטול „האמור לא יחול ביחס למבוטח מעל גיל 60 במועד הביטול.” | עמ' 14 · סעיף 9.1.2 |
| כשהפוליסה מסתיימת באמצע טיפולים | בכל סיום של הפוליסה, מכל סיבה, מי שבאמצע סדרת טיפולים, או שפנה לפני הסיום ועוד לא קיבל את כל השירות, יכול לקבל או להשלים אותו תוך 60 יום מההודעה, אם ימשיך לשלם עד סוף החודש שבו קיבל את השירות בפעם האחרונה (סעיף 9.2). הפוליסה מסתיימת גם אם ההסכם בין החברה לספק נגמר והחברה לא הגיעה להסדר עם ספק חלופי, בכפוף לאישור הממונה (סעיף 9.1.1). „יהיה זכאי לקבל או להשלים את קבלת השירות בתוך 60 יום ממועד ההודעה על הפסקת השירות בכפוף להמשך תשלום דמי הביטוח עד לתום החודש בו קיבל את השירות בפעם האחרונה.” | עמ' 14 · סעיפים 9.1.1, 9.2 |
| השירותים הנוספים של קופות החולים (שב"ן) | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „רוב מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים" |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | בהערות לטבלה בעמוד 3 כתוב 'חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה', ושמי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר כפול. המשפטים האלה מדברים על החזר הוצאות, ובסעיף 6.13 כתוב שהזכאות היא לשירותים בלבד. המסמך לא מסביר איך הם מתיישבים. „שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 3 · תיאור הכיסויים בפוליסה, הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- השם "ליווי אישי פלוס" לא מופיע במסמך. במסמך השם הוא "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה", תכנית 3059.
- רופא כאב: בטבלה בעמוד 2 כתוב "כיסוי מלא", ובסעיף 2.3.7 כתוב עד 3 מפגשים. המסמך לא מסביר את ההבדל.
- האם תקופת הליווי של 18 חודשים מתחילה מחדש כשיש מצב רפואי חדש: סעיף 2.2 מדבר על "הפנייה הראשון של המבוטח לקבלת שירות כלשהו", ולא אומר.
- בסעיף 3.1 כתוב 'בכל מקרה של אשפוז', בלי מגבלה על מספר האשפוזים. לא כתוב במפורש אם הביקור של הרופא המומחה הוא אחד לכל אשפוז: בטבלה כתוב 'ביקור אחד', ובסעיף 3.3.5.3 כתוב 'בעבור כל ביקור'.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם" ולכמה זמן החריג חל: המסמך מפנה לסעיף 9.2 בתנאים הכלליים, שלא נכללים בו.
- הטבלה בעמוד 2 כותבת "השתתפות עצמית", אבל המסמך לא אומר מה המחיר המלא של כל שירות למי שלא מבוטח.
- החריג לתאונה בסעיף 10: לא כתוב אם הוא חל רק על תקופת ההמתנה של האשפוז (30 יום) או גם על זו של הליווי בלי אשפוז (90 יום).
- בחירת נותן השירות: סעיף 6.5 מאפשר לבחור מתוך רשימה, ושבעה סעיפי שירות אומרים שאין אפשרות בחירה. המסמך לא מסביר את ההבדל.
- ההערות בעמוד 3 מדברות על תשלום 'ההוצאות בפועל' ועל 'החזר כפול', וסעיף 6.13 אומר שהזכאות היא לשירותים בלבד. המסמך לא מסביר את ההבדל.
- בסעיפים 8.1.2 ו-8.1.3 כתוב 'בכפוף לסעיף לעניין מצב רפואי קודם'. המסמך לא מסביר מה המשמעות לגבי מחלות נפש ואלכוהוליזם.
- סעיף 2.3.3.1 (הרופא האישי) מפנה ל'סעיף 2.2.1', ואין סעיף כזה במסמך. יש רק סעיף 2.2.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪10.96 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 120 | ₪13.44 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
רופא אמר לי שיש חשד למחלה קשה. מה אני מקבל מהכיסוי הזה?
אם הרופא כתב את האבחנה או את החשד אחרי שעברו 90 יום מההצטרפות (סעיפים 2.1, 10 ו-8.3. כשהמקרה נגרם בתאונה, סעיף 10 כותב שיש חריג, ולא אומר במפורש אם הוא חל גם על 90 הימים), מתקשרים למוקד של הספק ומקבלים ליווי למשך עד 18 חודשים מהפעם הראשונה שפניתם לשירות (סעיף 2.2): רופא בטלפון בלי תשלום, רופא אישי ל-6 פגישות לכל מצב רפואי ב-90 ₪ לפגישה, עד 18 שעות של אחות, פגישה עם עובד סוציאלי, עד 12 מפגשי ריפוי בעיסוק ב-45 ₪, ועדה רפואית, רופא כאב ועורך דין לזכויות (סעיף 2.3).
הלכתי לרופא פרטי בעצמי. יחזירו לי?
סעיף 6.13 אומר שהזכאות היא לשירותים בלבד, ושאין החזר כספי על שירות שקיבלתם אצל מי שאין לו הסכם עם הספק. לפני כל שירות צריך להתקשר למוקד (סעיף 5).
אני נכנס לניתוח עם אשפוז. מה מגיע לי?
אם האשפוז מתחיל אחרי שעברו 30 יום מההצטרפות, או שהוא נגרם בתאונה (סעיף 10 כותב שבתאונה אין תקופת המתנה), יש שירותים לפני האשפוז (מנטור רפואי, מעבדה בבית, ייעוץ להתאמת הבית), ביקור של רופא מומחה בזמן האשפוז, ואחרי השחרור ליווי של רופא או אחות עד 14 יום, אמבולנס כשצריך להעביר אתכם בשכיבה, מפגשים עם מנטור ושינוע ציוד רפואי. חלק מהשירותים בלי תשלום. על אחרים משלמים סכום קבוע: 150 ₪ לביקור הרופא או לאמבולנס, 120 ₪ לכל פגישה עם מנטור, 85 ₪ למעבדה בבית, 70 ₪ לכל יום של ליווי אחרי השחרור, ו-50 ₪ לייעוץ להתאמת הבית או לכל משלוח ציוד (סעיף 3.3). אשפוז יום וחדר מיון לא נחשבים אשפוז (סעיף 1.2).