מניעתית TOP של מנורה מבטחים (נספח 913) הוא כתב שירות לבדיקות מניעה, כמו סקר מנהלים, קולונוסקופיה מניעתית, בדיקות גנטיות ו-CT של הלב. לכל בדיקה יש סכום מקסימלי לתביעה, ולכל הבדיקות יחד תקרה של 12,000 ₪ בשנה. מגיל 18 יש גם אימוני כושר, ייעוץ תזונה וטיפולים פסיכולוגיים. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 6, 3 או 9 חודשים, לפי השירות. החריגים לא מפורטים במסמך הזה.
רופאת המשפחה אמרה "בגילך כבר כדאי קולונוסקופיה", ובאותו שבוע חבר סיפר שעשה CT של הלב. בפוליסה של מנורה יש לכם "מניעתית TOP". הנה מה שכתוב במסמך, שורה אחרי שורה.
מה זה "מניעתית TOP"?
זה כתב שירות של מנורה מבטחים, נספח מס' 913, במהדורה 6/2026. הוא מתחלק לשני חלקים (עמוד 1, סעיף 4). החלק הראשון הוא מגוון בדיקות מניעה. החלק השני נקרא "אורח חיים בריא", והוא רק למבוטחים מגיל 18 ומעלה: אימוני כושר, ייעוץ דיאטטי וטיפולים פסיכולוגיים.
לפי עמוד 3, השירות ניתן דרך ספק בשם פמי פרימיום, בטלפון 03-5688100. "הסדר" פירושו נותני שירות שיש להם הסכם עם החברה או עם הספק (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
אילו בדיקות יש, וכל כמה זמן?
בטבלה בעמוד 2 יש עמודה בשם "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע". אלה המספרים שכתובים בה, יחד עם התדירות:
- סקר מנהלים: עד 400 ₪, בדיקה אחת בכל שנתיים.
- סקר סרטן: עד 450 ₪, בדיקה אחת בכל שלוש שנים.
- בדיקה של מערכת העיכול באמצעות קפסולה: עד 5,000 ₪, בדיקה אחת בכל שלוש שנים.
- קולונוסקופיה מניעתית, כולל וירטואלית: עד 4,000 ₪, בדיקה אחת בכל שלוש שנים.
- CT מניעתי של הלב וכלי הדם הכליליים, לאבחון חסימות והיצרויות: 4,400 ₪, אחת לחמש שנים.
- בדיקה גנטית לגנים של סרטן השד, המעי הגס או השחלות: 3,200 ₪, פעם אחת בכל תקופת הביטוח.
- אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות: 3,200 ₪, פעם אחת בכל תקופת ביטוח.
- בדיקות רפואה מונעת (ממוגרפיה, משטח צוואר הרחם, צפיפות עצם, דם סמוי, PSA ולחץ תוך עיני): 300 ₪, "אחת לשתי שנות ביטוח".
- בדיקות מניעה אחרות שרופא המליץ עליהן: 1,500 ₪.
על השורה האחרונה יש תנאים. הבדיקה צריכה להיות כזאת שלא מופיעה בכתב השירות, שרופא המליץ עליה, שהקהילה המדעית מכירה בה כבדיקה אבחנתית, ושהיא נעשית אצל רופא מומחה ו/או בבית חולים או במרכז רפואי שמשרד הבריאות אישר לבדיקות מהסוג הזה.
ועל הבדיקות הגנטיות: "פעם אחת בכל תקופת ביטוח". בעמוד 1 כתוב שתקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. המסמך לא אומר אם הזכאות לבדיקה חוזרת עם כל חידוש.
ומה המספרים בעמודות "הסדר" ו"לא בהסדר"?
ליד הסכום המקסימלי יש שתי עמודות. בקולונוסקופיה, למשל, בעמודת "הסדר" כתוב "20% מעלות הבדיקה על פי מחירון פרטי אצל נותן השירות", ובעמודת "לא בהסדר" כתוב 20%. בסקר מנהלים כתוב בעמודת "הסדר" 150 ₪, ובעמודת "לא בהסדר" יש מקף.
בטבלה לא כתוב מה המספרים האלה מייצגים: לא כתוב אם זה מה שאתם משלמים, מה שהחברה מחזירה לכם, או משהו אחר, והמילים "השתתפות עצמית" לא מופיעות בעמוד. בסקר סרטן, למשל, גם הסכום המקסימלי וגם הסכום בעמודת "הסדר" הם 450 ₪. גם המקף לא מוסבר: המסמך לא אומר אם מקף בעמודת "לא בהסדר" פירושו שהשירות ניתן רק בהסדר. לכן, לפני שקובעים תור, שאלו את ספק השירות, פמי פרימיום (03-5688100), כמה תשלמו מכיסכם על הבדיקה שאתם צריכים. או שלחו לנו צילום, ונבדוק את זה איתכם.
יש תקרה לכל השנה?
כן. בראש הטבלה כתוב: "ההחזרים והכיסויים מוגבלים בתקרה שנתית בסך 12,000 ₪ עבור כלל הבדיקות."
דוגמה: באותה שנה עשיתם בדיקה בקפסולה (עד 5,000 ₪), קולונוסקופיה (עד 4,000 ₪) ו-CT של הלב (4,400 ₪). הסכומים המקסימליים האלה מגיעים יחד ל-13,400 ₪. זה יותר מ-12,000 ₪, ולכן לא תקבלו את כל הסכומים המקסימליים. המסמך לא אומר אם אימוני הכושר, ייעוץ התזונה והטיפולים הפסיכולוגיים נספרים גם הם בתוך התקרה הזאת.
מה מקבלים מגיל 18?
שלושה שירותים שמיועדים רק למבוטחים מגיל 18 ומעלה:
- אימוני כושר: עד 10 אימונים בכל שנת ביטוח. במסמך כתוב "אימוני כושר עד הבית". אנחנו מבינים את זה כאימונים שמגיעים אליכם הביתה, אבל המסמך לא מפרט. בעמודת "הסדר" כתוב 40 ₪.
- ייעוץ עם תזונאי קליני: שני ייעוצים מקוונים בשנת ביטוח, 30 דקות כל אחד, עם תזונאי שהוא נותן שירות שבהסכם. בעמודת "הסדר" כתוב 40 ₪ לייעוץ.
- טיפולים פסיכולוגיים או קוגניטיביים: עד עשרה טיפולים בשנת ביטוח בסך הכל. הסכום המקסימלי לתביעה הוא 120 ₪ לטיפול, כלומר עד 1,200 ₪ על עשרה טיפולים. בעמודת "הסדר" כתוב 80 ₪ לטיפול באונליין ו-90 ₪ לטיפול בקליניקה.
כך כתוב בעמוד 1: "מגיל 18 ומעלה בלבד". בטבלה בעמוד 2, בשורות של אימוני הכושר ושל התזונאי, כתוב "מעל גיל 18". המסמך לא מסביר את ההבדל. אם אתם בני 18 בדיוק, כדאי לברר לפני.
מתי אפשר להתחיל להשתמש?
לא מיד. יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מיום תחילת הביטוח. לפי הערת השוליים בעמוד 1, בדיקה או טיפול שעשיתם בתקופה הזאת לא מזכים בכלום מהביטוח. (המסמך כותב "מקרה ביטוח", ואנחנו מבינים שכאן הכוונה לבדיקה או לטיפול עצמם.) בעמוד 1, סעיף 6, כתוב:
- סעיפים 3.1 עד 3.9: 6 חודשים.
- סעיפים 3.10 ו-3.11: 3 חודשים.
- סעיף 3.12, הטיפולים הפסיכולוגיים: 9 חודשים.
בטבלה בעמוד 2, בעמודה של זמן ההמתנה, כתוב 180 ימים לסקר מנהלים ולסקר סרטן, 90 ימים לייעוץ התזונה ו-9 חודשים לטיפולים הפסיכולוגיים. בשאר השורות העמודה ריקה. עמודה ריקה לא אומרת שאין זמן המתנה. הטבלה מפנה למספר סעיף רק בשלוש שורות (3.1.1 בסקר מנהלים, 3.2.1 בסקר סרטן ו-3.12 בטיפולים הפסיכולוגיים), ובשאר השורות לא כתוב לאיזה סעיף הן שייכות. מי שהצטרף ב-1 בינואר ועושה סקר מנהלים, זכאי לקבל עליו משהו לפי המסמך רק אחרי 180 ימים.
כמה זה עולה?
בעמוד 1, סעיף 7, מופיעים "דמי ביטוח חודשיים משתנים": 8.7 בגיל 0 עד 20, ו-22.4 מגיל 21 ומעלה. ליד המספרים לא כתוב סימן מטבע. הסכומים במסמך צמודים למדד, לפי המדד שפורסם ב-15/08/2023, שעמד על 13684 נקודות.
ועוד כלל אחד מעמוד 3: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות שהיו לכם בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה.
אם אתם לפני בדיקה
לא צריך לפענח את הטבלה לבד. שלחו לנו צילום של דף הפוליסה ואיזו בדיקה אתם שוקלים, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם ומה כדאי לשאול לפני שקובעים תור.
מה לא כתוב במסמך
- החריגים. עמוד 1 מפנה לסעיף 8 של כתב השירות, שלא נכלל בתמצית הזאת.
- מה כלול בסקר מנהלים ובסקר סרטן. המסמך מפנה לסעיפים 3.1.1 ו-3.2.1, שגם הם לא נכללו.
- איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, ואם צריך לפנות לספק מראש.
- בבדיקות רפואה מונעת: אם 300 ₪ והתדירות הם לכל בדיקה בנפרד או לכולן יחד.
- בבדיקות מניעה אחרות: אם 1,500 ₪ הם לבדיקה, לשנה או לתקופה, וכל כמה זמן אפשר לעשות אותן.
- התקרה השנתית: אם 12,000 ₪ הם לשנה קלנדרית או לשנת ביטוח.
בעמוד 3 כתוב שהתנאים המלאים הם אלה שמפורטים בפוליסה.
יש בדיקה אחת שאתם מתלבטים לגביה כבר זמן מה? ספרו לנו איזו, ואנחנו נבדוק מה כתוב עליה בפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה המסמך | כתב שירות בשם "מניעתית TOP" של מנורה מבטחים, נספח מס' 913, מהדורה 6/2026. „תמצית תנאי הביטוח - כתב שירות מניעתית TOP” | עמ' 1 · סעיפים 1 ו-2 בטבלה בעמוד 1 |
| מה זה "תקופת אכשרה" | תקופת המתנה שמתחילה ביום תחילת הביטוח. על מה שקורה בתקופה הזאת לא מקבלים כלום מהביטוח. כפי שאנחנו מבינים את זה: בדיקה או טיפול שנעשו בתקופה הזאת לא מזכים בתשלום או בשירות „בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח(או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · הערת שוליים 1 בעמוד 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקת סקר מנהלים | סכום מקסימלי לתביעה: עד 400 ₪. בדיקה אחת בכל שנתיים. בעמודת "הסדר": 150 ₪. בעמודת "לא בהסדר": מקף (המסמך לא מסביר מה המקף אומר). זמן המתנה: 180 ימים. הבדיקות שבסקר מפורטות בסעיף 3.1.1 של כתב השירות, שלא נכלל במסמך „בדיקה אחת בכל שנתיים” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "בדיקת סקר מנהלים" |
| סקר סרטן | סכום מקסימלי לתביעה: עד 450 ₪. בדיקה אחת בכל שלוש שנים. בעמודת "הסדר": 450 ₪. בעמודת "לא בהסדר": מקף (המסמך לא מסביר מה המקף אומר). זמן המתנה: 180 ימים. הבדיקות שבסקר מפורטות בסעיף 3.2.1 של כתב השירות, שלא נכלל במסמך „החזר עבור בדיקת סקר סרטן הכוללת את הבדיקות המפורטות בסעיף 3.2.1” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "סקר סרטן" |
| בדיקה של מערכת העיכול בקפסולה | סכום מקסימלי לתביעה: עד 5,000 ₪. בדיקה אחת בכל שלוש שנים. בעמודת "הסדר": 20% מעלות הבדיקה לפי מחירון פרטי אצל נותן השירות. בעמודת "לא בהסדר": 20% (המסמך לא מסביר אם זה החלק שאתם משלמים או החלק שמוחזר לכם) „בדיקת הראיית איברים פנימיים במערכת העיכול באמצעות קפסולה — בדיקה אחת בכל שלוש שנים” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "הראיית איברים פנימיים במערכת העיכול באמצעות קפסולה" |
| קולונוסקופיה מניעתית, גם וירטואלית | סכום מקסימלי לתביעה: עד 4,000 ₪. בדיקה אחת בכל שלוש שנים. בעמודת "הסדר": 20% מעלות הבדיקה לפי מחירון פרטי אצל נותן השירות. בעמודת "לא בהסדר": 20% (המסמך לא מסביר אם זה החלק שאתם משלמים או החלק שמוחזר לכם) „בדיקת קולונוסקפיה מניעתית לרבות קולונוסקופיה וירטואלית — בדיקה אחת בכל שלוש שנים” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "קולונוסקופיה מניעתית" |
| בדיקה גנטית לגנים של סרטן השד, המעי הגס או השחלות | סכום מקסימלי לתביעה: 3,200 ₪. פעם אחת בכל תקופת הביטוח. בעמודת "הסדר": מקף (המסמך לא מסביר מה המקף אומר). בעמודת "לא בהסדר": 20% (המסמך לא מסביר אם זה החלק שאתם משלמים או החלק שמוחזר לכם). תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (עמ' 1), והמסמך לא אומר אם הזכאות חוזרת עם החידוש „בדיקה גנטית לגילוי נשאות של גנים סרטניים של סרטן השד, המעי הגס או שחלות - פעם אחת בכל תקופת הביטוח.” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "בדיקה גנטית לגילוי נשאות גנים סרטניים" |
| אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות | סכום מקסימלי לתביעה: 3,200 ₪. פעם אחת בכל תקופת ביטוח. בעמודת "הסדר": מקף (המסמך לא מסביר מה המקף אומר). בעמודת "לא בהסדר": 20% (המסמך לא מסביר אם זה החלק שאתם משלמים או החלק שמוחזר לכם) „אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות — פעם אחת בכל תקופת ביטוח” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות" |
| CT של הלב וכלי הדם הכליליים (סי. טי. קרדיאלי מניעתי) | סכום מקסימלי לתביעה: 4,400 ₪. אחת לחמש שנים. לאבחון חסימות והיצרויות. בעמודת "הסדר": מקף (המסמך לא מסביר מה המקף אומר). בעמודת "לא בהסדר": 20% (המסמך לא מסביר אם זה החלק שאתם משלמים או החלק שמוחזר לכם) „בגין בדיקת סי. טי. קרדיאלי מניעתי של הלב וכלי הדם הכליליים לצורך אבחון חסימות והיצרויות” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "סי. טי. קרדיאלי מניעתי" |
| בדיקות רפואה מונעת | ממוגרפיה, משטח צוואר הרחם (PAP), צפיפות העצם, דם סמוי, PSA ולחץ תוך עיני. סכום מקסימלי לתביעה: 300 ₪. "אחת לשתי שנות ביטוח". בעמודת "הסדר": 20% ממחירון נותן השירות. בעמודת "לא בהסדר": 20% (המסמך לא מסביר אם זה החלק שאתם משלמים או החלק שמוחזר לכם). המסמך לא אומר אם ה-300 ₪ והתדירות הם לכל בדיקה בנפרד או לכל הבדיקות האלה יחד „ממוגרפיה, משטח צוואר הרחם (PAP), צפיפות העצם, דם סמוי, PSA, לחץ תוך עיני” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "בדיקות רפואה מונעת" |
| בדיקות מניעה אחרות שרופא המליץ עליהן | בדיקות מניעה שלא מפורטות בכתב השירות, בתנאי שרופא המליץ עליהן, שהקהילה המדעית מכירה בהן כבדיקות אבחנתיות, ושהן נעשות אצל רופא מומחה ו/או בבית חולים או במרכז רפואי שמשרד הבריאות אישר לבדיקות מהסוג הזה. סכום מקסימלי לתביעה: 1,500 ₪. בעמודת "לא בהסדר": 20% (המסמך לא מסביר אם זה החלק שאתם משלמים או החלק שמוחזר לכם). עמודת "הסדר" ריקה. המסמך לא אומר אם ה-1,500 ₪ הם לבדיקה או לתקופה, ולא כותב תדירות „בדיקות מניעתיות אחרות שאינן מפורטות בכתב שירות זה, שיומלצו על ידי רופא והינן מוכרות על ידי הקהילה המדעית כבדיקות אבחנתיות” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "בדיקות מניעתיות אחרות שיומלצו על ידי רופא" |
| אימוני כושר | עד 10 אימוני כושר "עד הבית" בכל שנת ביטוח. בעמודת "הסדר": 40 ₪. בעמודת הסכום המקסימלי ובעמודת "לא בהסדר" יש מקף: המסמך לא כותב שם סכום, ולא מסביר מה המקף אומר „המבוטח זכאי לעד 10 אימוני כושר עד הבית בכל שנת ביטוח” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "אימוני כושר - מעל גיל 18" |
| ייעוץ עם תזונאי קליני | שני ייעוצים מקוונים בשנת ביטוח, 30 דקות כל אחד, עם תזונאי קליני שהוא נותן שירות שבהסכם. בעמודת הסכום המקסימלי: מקף (המסמך לא כותב שם סכום, ולא מסביר מה המקף אומר). בעמודת "הסדר": 40 ₪ לייעוץ. בעמודת "לא בהסדר": מקף (המסמך לא מסביר מה המקף אומר). זמן המתנה: 90 ימים „שני ייעוצים מקוונים בשנת ביטוח עם תזונאי קליני שהוא נותן שירות שבהסכם. משך הייעוץ 30 דקות” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "ייעוץ עם תזונאי קליני - מעל גיל 18" |
| טיפולים פסיכולוגיים או קוגניטיביים | עד עשרה טיפולים בשנת ביטוח בסך הכל, לפי סעיף 3.12 (לא נכלל במסמך). סכום מקסימלי לתביעה: 120 ₪ לטיפול. בעמודת "הסדר": 80 ₪ לטיפול באונליין, 90 ₪ לטיפול בקליניקה. בעמודת "לא בהסדר": מקף (המסמך לא מסביר מה המקף אומר). זמן המתנה: 9 חודשים „עד עשרה טיפולים בשנת ביטוח סה"כ, כמפורט בסעיף 3.12” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, שורת "טיפולים פסיכולוגיים" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה שנתית לכל הבדיקות יחד | 12,000 ₪ בשנה לכל הבדיקות. המסמך לא אומר אם אימוני הכושר, ייעוץ התזונה והטיפולים הפסיכולוגיים נכללים בתקרה הזאת „ההחזרים והכיסויים מוגבלים בתקרה שנתית בסך 12,000 ₪ עבור כלל הבדיקות.” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, השורה הראשונה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | סעיפים 3.1 עד 3.9: 6 חודשים. סעיפים 3.10 ו-3.11: 3 חודשים. סעיף 3.12 (טיפולים פסיכולוגיים): 9 חודשים. בטבלה בעמוד 2 כתוב 180 ימים לסקר מנהלים ולסקר סרטן, 90 ימים לייעוץ התזונה ו-9 חודשים לטיפולים הפסיכולוגיים. בשאר השורות העמודה ריקה, וזה לא אומר שאין בהן זמן המתנה. הטבלה מפנה למספר סעיף רק בשלוש שורות (3.1.1, 3.2.1 ו-3.12), ובשאר השורות לא כתוב לאיזה סעיף הן שייכות „סעיף 3.12 - 9 חודשים” | עמ' 1 · סעיף 6 בטבלה בעמוד 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | המסמך מפנה לסעיף 8 של כתב השירות ולכיסויים השונים, ולא מפרט את החריגים עצמם „בהתאם למפורט בסעיף 8 לכתב שירות זה ובכיסויים השונים.” | עמ' 1 · סעיף 5 בטבלה בעמוד 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אורח חיים בריא: רק מגיל 18 | אימוני כושר, ייעוץ דיאטטי וטיפולים פסיכולוגיים ניתנים מגיל 18 ומעלה בלבד. בשורות של אימוני הכושר והתזונאי בעמוד 2 כתוב "מעל גיל 18", ובעמוד 1 ובשורת הטיפולים הפסיכולוגיים כתוב "מגיל 18" „אורח חיים בריא- (מגיל 18 ומעלה בלבד)” | עמ' 1 · סעיף 4 בטבלה בעמוד 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי נותן את השירות | ספק השירות פמי פרימיום, טלפון 03-5688100 „השירות יינתן באמצעות ספק השירות פמי פרימיום שמספרו הנו 03-5688100” | עמ' 3 · עמוד 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | הסכומים צמודים למדד, ונכונים למדד שפורסם ב-15/08/2023, שעומד על 13684 נקודות „הסכומים הינם צמודי מדד ונכונים למדד שפורסם ביום 15/08/2023 העומד על 13684 נקודות.” | עמ' 1 · סעיף 7 בטבלה בעמוד 1, וגם בעמוד 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 6 בתנאים הכלליים ולפי סעיף 6 בכתב השירות (שני הסעיפים האלה לא נכללים במסמך) „מתחדשת כל שנתיים בהתאם למפורט בסעיף 6 בתנאים הכללים לתכניות ביטוח בריאות” | עמ' 1 · סעיף 3 בטבלה בעמוד 1 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות שהיו לכם בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה” | עמ' 3 · עמוד 3 |
| דמי ביטוח חודשיים | "דמי ביטוח חודשיים משתנים": גיל 0 עד 20: 8.7. גיל 21 ומעלה: 22.4. ליד המספרים בטבלה לא כתוב סימן מטבע „דמי ביטוח חודשיים משתנים” | עמ' 1 · סעיף 7 בטבלה בעמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה בדיוק מייצגים המספרים בעמודות "הסדר" ו"לא בהסדר": בטבלה לא כתוב שזו השתתפות עצמית או תשלום של המבוטח.
- מה המשמעות של מקף בעמודת "לא בהסדר" (למשל בסקר מנהלים ובטיפולים הפסיכולוגיים): האם השירות ניתן רק בהסדר.
- למה בסקר סרטן כתוב בעמודת "הסדר" 450 ₪, אותו סכום כמו הסכום המקסימלי לתביעה.
- אילו בדיקות כלולות בסקר מנהלים ובסקר סרטן: המסמך מפנה לסעיפים 3.1.1 ו-3.2.1, שלא נכללו בו.
- החריגים עצמם: המסמך מפנה לסעיף 8 של כתב השירות ולא מפרט אותם.
- אם תקרת 12,000 ₪ לשנה חלה גם על אימוני הכושר, ייעוץ התזונה והטיפולים הפסיכולוגיים, או רק על הבדיקות.
- בבדיקות רפואה מונעת: אם 300 ₪ והתדירות "אחת לשתי שנות ביטוח" הם לכל בדיקה או לכל הבדיקות יחד.
- בבדיקות מניעה אחרות: אם 1,500 ₪ הם לבדיקה, לשנה או לתקופה, וכל כמה זמן אפשר לעשות אותן.
- לאיזה סעיף שייכות השורות שבטבלה אין לידן מספר סעיף (קפסולה, קולונוסקופיה, בדיקות גנטיות, CT של הלב, בדיקות רפואה מונעת, בדיקות מניעה אחרות ואימוני כושר), ולכן מה בדיוק זמן ההמתנה בהן. תא ריק בעמודת ההמתנה לא אומר שאין המתנה.
- אם הזכאות שכתוב עליה "פעם אחת בכל תקופת ביטוח" חוזרת כשהתקופה מתחדשת כל שנתיים.
- איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, ואם צריך אישור מראש.
- מה המטבע של דמי הביטוח בטבלה (לא כתוב ליד המספרים).
- אם אימוני הכושר וייעוץ התזונאי ניתנים כבר בגיל 18 או רק מעל גיל 18: בעמוד 1 כתוב "מגיל 18 ומעלה בלבד", ובשורות שלהם בעמוד 2 כתוב "מעל גיל 18".
- התקרה השנתית: אם 12,000 ₪ הם לשנה קלנדרית או לשנת ביטוח.
- מה המשמעות של מקף בעמודת "הסדר" (בבדיקות הגנטיות וב-CT של הלב) ושל התא הריק בעמודה הזאת בבדיקות המניעה האחרות: האם אין לבדיקות האלה נותני שירות בהסדר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪8.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 120 | ₪22.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא המליץ לי על קולונוסקופיה. זה מכוסה?
בטבלה בעמוד 2 יש קולונוסקופיה מניעתית, כולל וירטואלית: סכום מקסימלי לתביעה עד 4,000 ₪, בדיקה אחת בכל שלוש שנים. בעמוד 1 כתוב שזמן ההמתנה מההצטרפות לסעיפים 3.1 עד 3.9 הוא 6 חודשים. ליד הקולונוסקופיה עמודת ההמתנה ריקה, וזה לא אומר שאין המתנה: המסמך פשוט לא כותב לאיזה סעיף היא שייכת. בעמודת "הסדר" כתוב 20% מעלות הבדיקה לפי מחירון פרטי אצל נותן השירות, ובעמודת "לא בהסדר" 20%. המסמך לא מסביר אם זה החלק שאתם משלמים או החלק שמוחזר לכם. לפני שקובעים תור, שאלו את ספק השירות, או שלחו לנו צילום ונחזור אליכם מיד.
יש תקרה לכל הבדיקות ביחד?
כן. בעמוד 2 כתוב שההחזרים והכיסויים מוגבלים בתקרה שנתית של 12,000 ₪ לכל הבדיקות. המסמך לא אומר אם אימוני הכושר, ייעוץ התזונה והטיפולים הפסיכולוגיים נספרים בתוכה.
אפשר לקבל טיפול אצל פסיכולוג?
מגיל 18: עד עשרה טיפולים פסיכולוגיים או קוגניטיביים בשנת ביטוח, עם סכום מקסימלי לתביעה של 120 ₪ לטיפול. בעמודת "הסדר" כתוב 80 ₪ לטיפול באונליין ו-90 ₪ לטיפול בקליניקה. זמן ההמתנה מההצטרפות: 9 חודשים (עמ' 1 ו-2).
הצטרפתי לפני חודשיים. אפשר כבר לעשות סקר מנהלים?
לא לפי המסמך. זמן ההמתנה לסקר מנהלים הוא 180 ימים (עמ' 2). לפי הערת השוליים בעמוד 1, על מה שקורה בתקופת ההמתנה לא מקבלים כלום מהביטוח. אפשר לעשות את הבדיקה, אבל לפי המסמך לא תהיו זכאים לקבל עליה כלום מהביטוח.
מה לא מכוסה?
המסמך מפנה לסעיף 8 של כתב השירות, ולא מפרט בו את החריגים. כדי לדעת צריך את כתב השירות המלא. שלחו לנו צילום, ונחזור אליכם מיד.