"תרופות בהתאמה אישית" של מנורה (תכנית 779) הוא נספח הרחבה לתרופות (תוספת לביטוח בריאות, לפי השם; המסמך לא אומר לאיזו פוליסה). הוא משלם על תרופה מותאמת אישית במקרים שמפורטים בסעיף 1.17 לתכנית: עד 250,000 ₪ לחודש, ולא יותר מ-1,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח, וסכום הביטוח הזה אינו מתחדש. ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ למרשם לחודש, ואין השתתפות עצמית על תרופה לטיפול בסרטן שעולה יותר מ-300 ₪, או על תרופה למחלה קשה שעולה יותר מ-3,000 ₪. לחולי סרטן יש גם החזר על בדיקות גנומיות ועל ויטמינים, קנאביס רפואי ותוסף תזונה. על מקרה ביטוח שקורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח לא משלמים, ויש גם חריגים, ביניהם מצב רפואי קודם, לפי הכללים שבסעיף 18 לתנאים הכלליים. גילוי הנאות לא מפרט אותם.
כשמוצאים בתיק שורה קטנה שנקראת "תרופות בהתאמה אישית"
לפעמים מגלים את זה רק כשצריך. אתם מחפשים בתיק הביטוח מה יש לכם לתרופה יקרה, ומוצאים שורה קטנה: "תרופות בהתאמה אישית", מנורה, תכנית 779.
גילוי הנאות, המסמך הקצר שמסכם את הכיסוי, קורא לו "נספח הרחבה", וסוג הביטוח שכתוב בו הוא "הרחבה לתרופות". נספח הרחבה, במילים פשוטות, הוא תוספת לביטוח שכבר יש לכם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). המסמך לא אומר לאיזו פוליסה בדיוק הוא מתווסף. הוא מפנה כמה פעמים ל"תנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות" של מנורה. מה שכן כתוב בו, בשני עמודים, זה מה שהנספח מוסיף: כסף לתרופה מותאמת אישית, ועוד כמה הוצאות סביב הטיפול.
ואם אתם קוראים את זה עכשיו כי מישהו קרוב חולה: אתם לא צריכים לפענח את זה לבד. צלמו את דף הפוליסה ואת המכתב מהרופא עם שם התרופה, ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם ומה עושים עכשיו.
על איזו תרופה הנספח משלם?
על "תרופות מותאמות אישית", בכל אחד מהמקרים שמפורטים בסעיף 1.17 לתכנית (עמוד 2). כאן יש פער חשוב: גילוי הנאות לא מסביר מה זו תרופה מותאמת אישית, ולא מפרט את המקרים. הם כתובים בתכנית המלאה בלבד.
המקרים האלה, ואיתם התשובה אם התרופה שלכם בפנים, מפורטים בסעיף 1.17 לתכנית. לכן כדאי לא לנחש לפי השם: גם אם התרופה שלכם לא נשמעת "מותאמת", שווה לבדוק מול הסעיף.
כמה כסף, ומה משלמים בעצמכם
התקרה לתרופה עצמה: עד 250,000 ₪ לחודש, ולא יותר מ-1,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח. "מקרה ביטוח" הוא המצב שהפוליסה מכסה, לפי ההגדרה שבה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). ליד הסכום כתוב "(סכום הביטוח אינו מתחדש)". גילוי הנאות לא מסביר מה זה אומר בפועל, למשל מה קורה כשמגיעים למיליון באותו מקרה ביטוח. לפי ניסיוננו, שאלות כאלה בודקים בתכנית המלאה או מול החברה.
ההשתתפות העצמית, החלק שאתם משלמים בעצמכם, היא 300 ₪ למרשם לחודש. ויש שני מצבים שבהם לא מנכים אותה בכלל:
- תרופה לטיפול בסרטן שעולה יותר מ-300 ₪.
- תרופה למחלה קשה שעולה יותר מ-3,000 ₪.
המסמך לא מגדיר מה נחשב "מחלה קשה", ולא אומר אם העלות נמדדת לחודש או למרשם.
דוגמה במספרים. נניח שרופאה אונקולוגית רושמת תרופה שעולה 20,000 ₪ בחודש, והתרופה נכנסת למקרים שבסעיף 1.17. זו תרופה לטיפול בסרטן שעולה יותר מ-300 ₪, ולכן לפי המסמך לא מנכים עליה השתתפות עצמית. 20,000 ₪ בחודש זה פחות מתקרת 250,000 ₪ לחודש. תקרת 1,000,000 ₪ לאותו מקרה ביטוח מספיקה ל-50 חודשים של תרופה במחיר הזה. ליד התקרה כתוב שסכום הביטוח אינו מתחדש.
מה עוד נכנס לנספח, מלבד התרופה
בעמוד 2 יש ארבעה "כיסויים נלווים", כל אחד עם סעיף משלו בתכנית:
- שירות או טיפול רפואי שכרוך במתן התרופה (סעיף 4.2.1): החזר עד 350 ₪ ליום, ולא יותר מ-60 יום לכל מקרה ביטוח. בשורה הזו לא כתובה השתתפות עצמית.
- בדיקות גנומיות למי שחולה בסרטן (סעיף 4.2.2): עד 30,000 ₪ למקרה ביטוח אחד, ועד 60,000 ₪ לכל מקרי הביטוח יחד בתקופת ביטוח. לפי עמוד 1, תקופת הביטוח היא שנתיים, והיא מתחדשת. המסמך לא אומר במפורש אם התקרה מתחילה מחדש בחידוש. ההשתתפות העצמית היא 20% מההוצאה. על בדיקה של 10,000 ₪, למשל, 20% הם 2,000 ₪. בדיקה גנומית היא, באופן כללי, בדיקה של החומר הגנטי, למשל של הגידול. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
- ויטמינים, קנאביס רפואי ותוסף תזונה למי שחולה בסרטן (סעיף 4.2.3): עד 1,000 ₪ בחודש, ועד 15,000 ₪ למקרה ביטוח. גם כאן כתוב שסכום הביטוח אינו מתחדש. ההשתתפות העצמית היא 150 ₪ לחודש.
- תרופה שקופת החולים או השב"ן מממנים (סעיף 4.2.4): השב"ן הוא הביטוח המשלים של קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). אם התרופה ממומנת על ידי הקופה ו/או השב"ן, ומנורה לא משלמת עליה, מנורה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה ו/או לשב"ן. זה אחד הכיסויים הנלווים של הנספח. המסמך לא אומר אם זה חל על כל תרופה או רק על תרופה מהסוג שהנספח מכסה. הפרטים בסעיף 4.2.4. לא כתובה תקרה להחזר הזה.
בשתי שורות (4.2.1 ו-4.2.3) המסמך משתמש במילה "שיפוי", כלומר החזר על הוצאה. ובהערות בסוף העמוד כתוב: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה." ועוד: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה.
מתי הנספח לא ישלם
90 הימים הראשונים. זו תקופת האכשרה, זמן ההמתנה מתחילת הביטוח (עמוד 1, סעיף 6). לפי הערת השוליים, אם מקרה ביטוח קורה בתוך התקופה הזו, לא מקבלים עליו תשלום.
מצב רפואי קודם, וחריגים נוספים. בסעיף 5 בעמוד 1 כתוב שלא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם להוראות על מצב רפואי קודם (סעיף 18 לנספח התנאים הכלליים), מקרי ביטוח שמוחרגים בסעיפים 19 ו-20 בתנאים הכלליים, ומקרים שמפורטים בסעיף 5 לתכנית. גילוי הנאות לא מפרט אף אחד מהם. באופן כללי, מצב רפואי קודם הוא בעיה רפואית שהייתה עוד לפני ההצטרפות לביטוח. זה הסבר כללי, לא מהמסמך. המסמך אומר שהחריג חל "בהתאם להוראות" שבסעיף 18, ולא מפרט אותן. מה בדיוק לא מכוסה כתוב שם.
כמה הנספח עולה
המחיר תלוי בגיל ובמין, ולפי המסמך דמי הביטוח משתנים. כמה שורות מהטבלה בעמוד 1: עד גיל 20, 5.68 ₪ לגברים ולנשים. בגיל 40 עד 44, 11.21 ₪ לגבר ו-14.61 ₪ לאישה. בגיל 60 עד 64, 50.13 ₪ לגבר ו-42.19 ₪ לאישה. מגיל 75, 81.65 ₪ לגבר ו-60.98 ₪ לאישה. הטבלה לא אומרת אם אלה סכומים לחודש.
הסכומים צמודים למדד, ונכונים למדד הידוע ב-1 בספטמבר 2015 (12354 נקודות), למרות שהמסמך עצמו הוא מהדורה 02/2021. ועוד שורה מאותו עמוד: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה."
מה לא כתוב בגילוי הנאות
- לאיזו פוליסה הנספח מתווסף.
- מהי תרופה מותאמת אישית, ומהם המקרים בסעיף 1.17.
- מה נחשב "מחלה קשה".
- מה קורה לתקרת 60,000 ₪ לבדיקות גנומיות כשתקופת הביטוח (שנתיים) מתחדשת.
- מה פירוש "סכום הביטוח אינו מתחדש" ליד תקרת המיליון ותקרת 15,000 ₪.
- מהם החריגים עצמם.
- איך מגישים תביעה, מה מצרפים, והאם צריך אישור מראש לפני שקונים את התרופה.
לפי ניסיוננו, את התשובות לשאלות כאלה מוצאים בתכנית המלאה או בפנייה לחברה. בראש המסמך מופיע מוקד שירות הלקוחות של מנורה, בטלפון *2000.
ומה איתכם?
אולי הרופא כבר נתן לכם שם של תרופה, ואתם לא בטוחים אם היא נכנסת לסעיף 1.17. אולי אתם כבר משלמים השתתפות עצמית בקופה, ולא ידעתם שיש בנספח שורה על החזר השתתפות עצמית, ושלא ברור ממנה על אילו תרופות היא חלה. ספרו לנו מה קורה אצלכם, ונבדוק יחד מה כתוב בפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה הכיסוי הזה | נספח הרחבה לתרופות, תכנית 779. לפי תיאור הביטוח הוא כולל תרופות בהתאמה אישית והוצאות נלוות, בדיקות גנומיות לחולים במחלת הסרטן, וויטמינים ו/או תוסף תזונה ו/או קנאביס רפואי למחלת הסרטן. המסמך לא אומר לאיזו פוליסה הנספח מתווסף „כיסוי לתרופות בהתאמה אישית לרבות הוצאות נלוות, בדיקות גנומיות לחולים במחלת הסרטן, ויטמינים ו/או תוסף תזונה ו/או קנאביס רפואי למחלת הסרטן” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיפים 2 ו-4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תרופה מותאמת אישית | כיסוי לתרופות מותאמות אישית בכל אחד מהמקרים שמפורטים בסעיף 1.17 לתכנית. המקרים עצמם לא מפורטים בגילוי הנאות „כיסוי לתרופות מותאמות אישית בכל אחד מהמקרים המפורטים בסעיף 1.17 לתכנית הביטוח” | עמ' 2 · כיסוי לתרופה מותאמת אישית (מפנה לסעיף 1.17 לתכנית) |
| שירות או טיפול רפואי שכרוך במתן התרופה | החזר עד 350 ₪ ליום, ולא יותר מ-60 יום לכל מקרה ביטוח. בשורה הזו לא כתובה השתתפות עצמית „שיפוי עבור שירות או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה” | עמ' 2 · כיסויים נלווים, סעיף 4.2.1 לתכנית |
| בדיקות גנומיות לחולה סרטן | עד 30,000 ₪ למקרה ביטוח אחד, ועד תקרה של 60,000 ₪ לכל מקרי הביטוח יחד בתקופת ביטוח. השתתפות עצמית: 20% מההוצאה „עד תקרה של 60,000 ש"ח לכלל מקרי הביטוח בתקופת ביטוח” | עמ' 2 · כיסויים נלווים, סעיף 4.2.2 לתכנית |
| ויטמינים, קנאביס רפואי ותוסף תזונה לחולה סרטן | עד 1,000 ₪ בחודש, ועד 15,000 ₪ למקרה ביטוח. סכום הביטוח אינו מתחדש. השתתפות עצמית: 150 ₪ לחודש „שיפוי עד 15,000 ש"ח למקרה ביטוח (סכום הביטוח אינו מתחדש)” | עמ' 2 · כיסויים נלווים, סעיף 4.2.3 לתכנית |
| תרופה שקופת החולים או השב"ן מממנים | כשהתרופה ממומנת על ידי קופת החולים ו/או השב"ן, ומנורה לא משלמת עליה, מקבלים החזר של ההשתתפות העצמית ששילמתם לקופת החולים ו/או לשב"ן. המסמך לא אומר אם זה חל על כל תרופה או רק על תרופות שהנספח מכסה „החזר ההשתתפות העצמית שהמבוטח שילם לקופת החולים ו/או לשב"ן” | עמ' 2 · כיסויים נלווים, סעיף 4.2.4 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לתרופה מותאמת אישית | עד 250,000 ₪ לחודש, ולא יותר מ-1,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח. סכום הביטוח אינו מתחדש „(סכום הביטוח אינו מתחדש)” | עמ' 2 · כיסוי לתרופה מותאמת אישית (מפנה לסעיף 1.17 לתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית על תרופה מותאמת אישית | 300 ₪ למרשם לחודש „300 ש"ח למרשם לחודש.” | עמ' 2 · כיסוי לתרופה מותאמת אישית (מפנה לסעיף 1.17 לתכנית) |
| מתי אין השתתפות עצמית | על תרופה לטיפול במחלת הסרטן שעלותה יותר מ-300 ₪, או על תרופה למחלה קשה שעלותה יותר מ-3,000 ₪. המסמך לא מגדיר "מחלה קשה", ולא אומר אם העלות נמדדת לחודש או למרשם „לא תנוכה השתתפות עצמית בגין תרופה לטיפול במחלת הסרטן שעלותה גבוהה מסך של 300 ש"ח או בגין תרופה למחלה קשה שעלותה מעל 3,000 ש"ח.” | עמ' 2 · כיסוי לתרופה מותאמת אישית (מפנה לסעיף 1.17 לתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | 90 יום מתחילת הביטוח. על מקרה ביטוח שקורה בתוך התקופה הזו לא משלמים „בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 6 והערת השוליים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | לא מכוסים: מקרי ביטוח בהתאם להוראות על מצב רפואי קודם, שלא מפורטות כאן (סעיף 18 לנספח התנאים הכלליים), מקרי ביטוח שמוחרגים בסעיפים 19 ו-20 בתנאים הכלליים, ומקרים שמפורטים בסעיף 5 לתכנית. הפירוט עצמו לא מופיע בגילוי הנאות „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם להוראות מצב רפואי קודם כמפורט בסעיף 18 לנספח תנאים הכלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 5 |
| כפל ביטוח | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאה בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| דמי הביטוח לפי גיל ומין | דמי ביטוח משתנים, לפי טבלה של גיל ומין. לדוגמה: גיל 0 עד 20: 5.68 ₪ לגברים ולנשים; גיל 40 עד 44: 11.21 ₪ לגברים, 14.61 ₪ לנשים; גיל 60 עד 64: 50.13 ₪ לגברים, 42.19 ₪ לנשים; גיל 75 ומעלה: 81.65 ₪ לגברים, 60.98 ₪ לנשים. המסמך לא כותב אם הסכומים הם לחודש „דמי ביטוח משתנים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | הסכומים צמודים למדד, ונכונים למדד הידוע ב-1.9.2015 (12354 נקודות). המחיר יכול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „הסכומים הינם צמודי מדד ונכונים למדד הידוע ביום 01/09/2015, שערכו 12354 נקודות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 5 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות „מתחדשת כל שנתיים בהתאם למפורט בסעיף 5 בתנאים הכללים לתכניות ביטוח בריאות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 3 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- לאיזו פוליסה הנספח מתווסף: המסמך קורא לו "נספח הרחבה" ו"הרחבה לתרופות", ולא אומר.
- מהי "תרופה מותאמת אישית" ובאילו מקרים היא מכוסה: המסמך מפנה לסעיף 1.17 לתכנית ולא מפרט.
- מה נחשב "מחלה קשה" לעניין הפטור מהשתתפות עצמית, ואם עלות התרופה נמדדת לחודש או למרשם.
- אם הסכומים בטבלת המחירים הם לחודש: לא כתוב.
- מה קורה לתקרת 60,000 ₪ לבדיקות גנומיות כשתקופת הביטוח (שנתיים) מתחדשת: המסמך אומר רק "בתקופת ביטוח".
- מה פירוש "סכום הביטוח אינו מתחדש" ליד תקרת המיליון ותקרת 15,000 ₪: לא מוסבר.
- מה בדיוק החריגים בסעיף 5 לתכנית ובסעיפים 18, 19 ו-20 לתנאים הכלליים: לא מפורט.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך אישור מראש: לא מופיע.
- תקרה להחזר ההשתתפות העצמית בקופת החולים או בשב"ן: לא כתובה.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪5.68 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 24 | ₪6.10 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 25 עד 29 | ₪7.22 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 30 עד 34 | ₪9.53 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 35 עד 39 | ₪12.06 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 40 עד 44 | ₪14.61 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 45 עד 49 | ₪19.25 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 50 עד 54 | ₪23.96 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 55 עד 59 | ₪33.67 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 60 עד 64 | ₪42.19 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 65 עד 69 | ₪47.20 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 70 עד 74 | ₪56.21 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 75 עד 120 | ₪60.98 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪5.68 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 24 | ₪5.94 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 25 עד 29 | ₪6.41 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 30 עד 34 | ₪7.32 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 35 עד 39 | ₪8.72 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 40 עד 44 | ₪11.21 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 45 עד 49 | ₪14.57 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 50 עד 54 | ₪19.35 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 55 עד 59 | ₪33.13 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 60 עד 64 | ₪50.13 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 65 עד 69 | ₪62.08 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 70 עד 74 | ₪75.41 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 75 עד 120 | ₪81.65 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 12354 (15.8.2015). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
זה ביטוח שעומד בפני עצמו?
המסמך קורא לו "נספח הרחבה" ומגדיר את סוג הביטוח "הרחבה לתרופות". הוא לא אומר לאיזו פוליסה בדיוק הנספח מתווסף. שלחו לנו צילום של דף הפוליסה, ונבדוק מה יש לכם.
יש לי סרטן, והרופא רשם תרופה שעולה 20,000 ₪ בחודש. כמה אשלם בעצמי?
אם התרופה נכנסת למקרים שבסעיף 1.17 לתכנית, לפי המסמך לא מנכים השתתפות עצמית על תרופה לטיפול בסרטן שעולה יותר מ-300 ₪. התקרה היא 250,000 ₪ לחודש, ולא יותר מ-1,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח, וליד התקרה כתוב שסכום הביטוח אינו מתחדש. שימו לב גם ל-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח ולחריג של מצב רפואי קודם.
קופת החולים נותנת לי את התרופה, אבל אני משלם השתתפות עצמית. הנספח עוזר?
בשורת "כיסויים נלווים" כתוב שכשתרופה ממומנת על ידי קופת החולים ו/או השב"ן, ומנורה לא משלמת עליה, מקבלים החזר של ההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה ו/או לשב"ן (סעיף 4.2.4 לתכנית). המסמך לא אומר אם זה חל על כל תרופה או רק על תרופות מהסוג שהנספח מכסה, ולא כותב תקרה להחזר. שלחו לנו את שם התרופה, ונבדוק מה כתוב אצלכם.