הנספח 'שירותים פרימיום לילד' של הכשרה (נספח 545, גרסה 10.2023) מתאר את רוב הכיסויים כ"שיפוי", כלומר החברה משלמת על הוצאה שהייתה לכם. הוא כולל אבחון דידקטי ופסיכודידקטי ומבחני קשב (TOVA, BRC, MOXO), עד 3 מכל סוג לכל תקופת הביטוח כולל חידושים; הוראה מתקנת וקלינאית תקשורת; שחייה ורכיבה טיפולית וטיפול באמנות, ואצל נותן שירות שאין לו הסכם עם חברת הביטוח עד 200 ₪ לטיפול ועד 2,000 ₪ לשנת ביטוח; תזונאי ילדים, טיפול בהרטבה, חדר מלח ובדיקת שמיעה; ייעוץ עם רופא מומחה על גדילה ועל אלרגיות; ועד 18 פגישות בשנת ביטוח עם פסיכולוג או עובד סוציאלי, לילד ולהוריו, להתמודדות עם אירוע קשה. לרוב השירותים יש מספר פגישות מוגבל, סכום מקסימלי והשתתפות עצמית. זמן ההמתנה מיום תחילת הביטוח הוא 3 או 6 חודשים, חוץ מייעוץ רפואי מקוון. השירות ניתן בישראל בלבד.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
המכתב מבית הספר ממליץ על אבחון פסיכודידקטי, והשאלה הראשונה היא: זה מכוסה? בנספח "שירותים פרימיום לילד" של הכשרה (נספח 545, גרסה 10.2023) יש לאבחון הזה שורה משלו, וגם למבחני קשב, לקלינאית תקשורת, לתזונאי ילדים, לרכיבה טיפולית ועוד.
איך קוראים את הטבלה
המסמך לא קורא לנספח "כתב שירות". ברוב השורות כתוב "שיפוי", כלומר החברה משלמת על הוצאה שהייתה לכם. בשורת "שירות חקר" ובשורה של בעיות שינה לא כתוב שיפוי.
בכל שורה יש שני מסלולים. "נותן שירות שבהסכם" הוא מטפל או מכון שיש להם הסכם עם חברת הביטוח. "נותן שירות שאינו בהסכם" הוא כל נותן שירות אחר. אצל הראשון כתובה השתתפות עצמית, כלומר הסכום שאתם משלמים בעצמכם. אצל השני כתוב הסכום המקסימלי שאפשר לתבוע, ולצידו השתתפות עצמית, ברוב השורות באחוזים. המסמך לא אומר מי נותני השירות שבהסכם, ולא אומר איך התשלום עובד אצלם: אם משלמים שם רק את ההשתתפות העצמית, או משלמים הכול ומקבלים החזר. הוא גם לא מסביר איך האחוז והסכום המקסימלי מתחברים. כל שירות שיש לו שורה בטבלה מכוסה לפי התנאים שבשורה שלו.
אבחונים ללמידה ולקשב: עד שלושה לכל תקופת הביטוח, כולל חידושים
בסעיף 4.4 כתוב "עד 3 אבחונים דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות", ובנוסח דומה באבחון הפסיכודידקטי ובמבחני הקשב. לפי הנוסח, השלושה נספרים על פני כל תקופת הביטוח, גם אחרי שהפוליסה מתחדשת.
- אבחון דידקטי (סעיף 4.4): מחוץ להסכם: עד 500 ₪, השתתפות עצמית 20%. בהסכם: השתתפות עצמית של 450 ₪.
- אבחון פסיכודידקטי (סעיף 4.5): מחוץ להסכם: עד 900 ₪, השתתפות עצמית 25%. בהסכם: השתתפות עצמית של 1,100 ₪.
- אבחון קשב וריכוז, שלפי המסמך כולל בדיקת רופא נוירולוג ובדיקה ממוחשבת: עד 3 מבחני TOVA, עד 3 מבחני BRC ועד 3 מבחני MOXO לכל תקופת הביטוח. מחוץ להסכם: עד 300 ₪ ל-TOVA ועד 500 ₪ ל-BRC ול-MOXO, השתתפות עצמית 20%. בהסכם: השתתפות עצמית של 250 ₪ (סעיפים 4.6 עד 4.8).
לכל האבחונים האלה צריך לחכות 6 חודשים מיום תחילת הביטוח.
כמה טיפולים בשנה, ובאיזה סכום
כאן, חוץ מבדיקת השמיעה, מספר הטיפולים נספר לכל שנת ביטוח. לגבי הסכום, רק בשחייה ורכיבה טיפולית כתוב במפורש שיש תקרה שנתית.
- הוראה מתקנת ו/או קלינאית תקשורת (סעיף 4.10): עד 10 טיפולים בשנת ביטוח. מחוץ להסכם: עד 75 ₪, השתתפות עצמית 50%. בהסכם: השתתפות עצמית של 50 ₪. המתנה: 6 חודשים.
- שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית או טיפול באמנות (סעיף 4.11): עד 25 טיפולים בשנת ביטוח. מחוץ להסכם: עד 200 ₪ לטיפול ועד 2,000 ₪ לשנת ביטוח, השתתפות עצמית 25%. בהסכם: השתתפות עצמית של 50 ₪. המתנה: 3 חודשים.
- תזונאי ילדים (סעיף 4.12): עד 12 פגישות בשנת ביטוח. מחוץ להסכם: עד 110 ₪, השתתפות עצמית 50%. בהסכם: השתתפות עצמית של 50 ₪. המתנה: 3 חודשים.
- טיפול בהרטבה (סעיף 4.13): עד 12 מפגשים בשנת ביטוח לאבחון, לייעוץ ולטיפול. מחוץ להסכם: עד 110 ₪, השתתפות עצמית 50%. בהסכם: השתתפות עצמית של 85 ₪. המתנה: 3 חודשים.
- חדר מלח לצורך רפואי (סעיף 4.15): עד 10 טיפולים בשנת ביטוח. מחוץ להסכם: עד 80 ₪, השתתפות עצמית 50%. בהסכם: השתתפות עצמית של 40 ₪. המתנה: 3 חודשים.
- בדיקת שמיעה (סעיף 4.16): אחת כל שלוש שנות ביטוח. מחוץ להסכם: עד 50 ₪, השתתפות עצמית 50%. בהסכם: השתתפות עצמית של 25 ₪. המתנה: 3 חודשים.
דוגמה במספרים, מתוך סעיף 4.11: מחוץ להסכם, 25 טיפולים כפול 200 ₪ הם 5,000 ₪, יותר מתקרת 2,000 ₪ לשנת ביטוח. כלומר, אם בכל טיפול תובעים את מלוא 200 ₪, תקרת 2,000 ₪ מתמלאת אחרי 10 טיפולים. אצל נותן שירות שבהסכם כתובה רק השתתפות עצמית של 50 ₪, והמסמך לא כותב שם תקרה שנתית.
ייעוץ מקוון, גדילה, אלרגיה ושינה
- ייעוץ רפואי מקוון עם רופא ילדים ו/או רופא מומחה (סעיף 4.1): כתוב "שיפוי ללא הגבלה", בלי תקופת המתנה. בהסכם: "ללא השתתפות עצמית". בשתי העמודות של מחוץ להסכם כתוב "אין".
- בעיות גדילה (סעיף 4.2): עד שתי פגישות ייעוץ עם רופא מומחה בשנת ביטוח. מחוץ להסכם: הסכום המקסימלי 550 ₪, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב "עד 550 ש"ח". בהסכם: השתתפות עצמית של 150 ₪. המתנה: 3 חודשים.
- אלרגיות (סעיף 4.3): עד 4 פגישות עם רופא מומחה בשנת ביטוח. מחוץ להסכם: עד 750 ₪ לפגישה הראשונה ו-450 ₪ מהפגישה השנייה, השתתפות עצמית 20%. בהסכם: השתתפות עצמית של 150 ₪. המתנה: 3 חודשים.
- בעיות שינה (סעיף 4.9): פגישת ייעוץ אחת עם מטפל בשנת ביטוח. מחוץ להסכם: עד 420 ₪, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב "ללא השתתפות עצמית". בהסכם כתוב "אין". המתנה: 6 חודשים.
כשהמשפחה עוברת משהו קשה
יש תקופות שבהן הילד, וגם ההורים, צריכים עם מי לדבר. בסעיף 4.14 כתוב עד 18 פגישות בשנת ביטוח עם פסיכולוג חינוכי ו/או קליני ו/או עובד סוציאלי, "עבור המבוטח והוריו להתמודדות עם אירוע קשה", ומתוכן עד טיפול אחד בשנה אצל פסיכיאטר. בהסכם ההשתתפות העצמית היא 90 ₪ לטיפול הראשון, 120 ₪ מהטיפול השני, ו-280 ₪ לפגישה עם פסיכיאטר. בעמודות של מחוץ להסכם כתוב "אין". המתנה: 6 חודשים. המסמך לא מגדיר מה נחשב "אירוע קשה".
כמה זמן מחכים
המסמך קורא לזה "תקופת אכשרה": תקופה שמתחילה ביום תחילת הביטוח, ומה שקורה בה לא מזכה בתשלום. בנספח הזה זה 3 חודשים או 6 חודשים, לפי השירות. רק לייעוץ הרפואי המקוון כתוב "ללא תקופת אכשרה". למשל, מי שהביטוח שלו התחיל ב-1 בינואר ועשה מבחן TOVA ב-1 במאי, עדיין בתוך ששת החודשים, ולפי המסמך לא זכאי לתשלום עליו.
המחיר, והביטוחים האחרים
בטבלת המחיר, בעמודה "מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות", כתוב 30.5 לגיל 0 עד 25, בלי מטבע. המחיר צמוד למדד 13317 נקודות שפורסם ב-15/12/2022, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. לפי המסמך, דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל הביטוחי של הילד ביום ההצטרפות, ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגיל. אבל בטבלה שבתמצית יש רק שורה אחת. תקופת הביטוח היא לכל החיים, ומתחדשת כל שנתיים לפי סעיף 6 לתנאים הכלליים של "מגן לבריאות". השירות ניתן בשטחי מדינת ישראל בלבד.
חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר אילו.
אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. המסמך לא אומר אם השב"ן נחשב לעניין הזה "פוליסה אחרת".
מה המסמך לא אומר, או אומר בשתי דרכים
- גיל: בתיאור הביטוח כתוב "עד גיל 52", ובטבלת המחיר, באותו עמוד, "0 עד 25". המסמך לא מסביר את ההבדל.
- ריפוי בעיסוק מופיע ברשימת השירותים בעמוד 1, אבל אין לו שורה בטבלת הכיסויים: אין סכום, מספר טיפולים או זמן המתנה.
- המילה "אין" כתובה בכמה תאים בטבלה, גם בעמודת הסכום המקסימלי וגם בעמודת ההשתתפות העצמית. המסמך לא מסביר מה היא אומרת. אם השירות שאתם צריכים נמצא בשורה כזאת, שווה לשאול את החברה לפני שקובעים תור.
- אבחון פסיכודידקטי: ההשתתפות העצמית בהסכם (1,100 ₪) גבוהה מהסכום המקסימלי מחוץ להסכם (900 ₪), בלי הסבר.
- לכל פגישה או לכל שנה? ברוב השורות לא כתוב אם הסכום המקסימלי הוא לכל פגישה.
- בדיקת שמיעה: פעם כתוב "כמפורט בסעיף 3.4" ופעם "כמפורט בסעיף 4.16".
- מצב רפואי קודם, אישור מראש, אילו מסמכים מגישים ותוך כמה זמן: לא מופיעים בתמצית הזאת.
לפני שאתם מזמינים תור
קיבלתם המלצה מגננת, ממורה או מרופא, ואתם מנסים להבין מה מגיע לילד? זה מבלבל, וזה בסדר. צלמו את דף הפוליסה ואת ההמלצה שקיבלתם, ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה של הילד שלכם.
איזה אבחון או טיפול המליצו לכם, ומתי התחיל הביטוח של הילד? ספרו לנו, ונבדוק איתכם מה כתוב עליו בנספח.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה המסמך | תמצית תנאי הביטוח של "נספח שירותים פרימיום לילד", נספח מספר 545 של הכשרה. סוג הביטוח: אמבולטורי. המסמך לא קורא לו "כתב שירות"; ברוב השורות בטבלה הכיסוי מתואר כ"שיפוי", כלומר החברה משלמת על הוצאה שהייתה לכם. המסמך לא אומר איך התשלום עובד אצל נותן שירות שבהסכם „נספח שירותים פרימיום לילד” | עמ' 1 · לוח 1, שם הביטוח וסוג הביטוח |
| מה הנספח מכסה, במילים של המסמך | הוצאות רפואיות הקשורות בהתפתחות הילד, ושירות חקר רפואי. בשורה הזאת כתוב "עד גיל 52", ובטבלת המחיר באותו עמוד כתוב גיל "0 עד 25". המסמך לא מסביר את ההבדל „הוצאות רפואיות הקשורות בהתפתחות הילד עד גיל 52.” | עמ' 1 · לוח 1, תיאור הביטוח |
| שני מסלולים בכל שורה | "נותן שירות שבהסכם" הוא מטפל או מכון שיש להם הסכם עם חברת הביטוח; "שאינו בהסכם" הוא כל נותן שירות אחר. לכל שירות בטבלה יש עמודה לנותן שירות שבהסכם (שם כתובה השתתפות עצמית) ועמודות לנותן שירות שאינו בהסכם (סכום מקסימלי שאפשר לתבוע, והשתתפות עצמית). המסמך לא מפרט מי נותני השירות שבהסכם „מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע נותן שירות שאינו בהסכם” | עמ' 2 · לוח 2, כותרות הטבלה |
| מה זה אכשרה | תקופת המתנה שמתחילה ביום תחילת הביטוח. אם קורה בתקופה הזאת האירוע שהביטוח מכסה (למשל אבחון או טיפול), אין זכאות לתשלום מהביטוח „תקופת אכשרה - תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 2 · הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ייעוץ רפואי מקוון עם רופא ילדים ו/או רופא מומחה | "שיפוי ללא הגבלה". בלי תקופת אכשרה. אצל נותן שירות שבהסכם: ללא השתתפות עצמית. בעמודת הסכום המקסימלי ובעמודת ההשתתפות העצמית אצל נותן שירות שאינו בהסכם כתוב "אין", והמסמך לא מסביר מה המילה אומרת כאן „שיפוי ללא הגבלה לייעוץ רפואי מקוון עם רופא ילדים ו/או רופא מומחה” | עמ' 2 · לוח 2, סעיף 4.1 |
| ייעוץ עם רופא מומחה על בעיות גדילה | עד 2 פגישות בכל שנת ביטוח. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 550 ₪. השתתפות עצמית: 150 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם; אצל נותן שירות שאינו בהסכם כתוב "עד 550 ש"ח". אכשרה: 3 חודשים „שיפוי עד שתי פגישות ייעוץ עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח בנושא בעיות גדילה” | עמ' 2 · לוח 2, סעיף 4.2 |
| ייעוץ וטיפול אצל רופא מומחה לאלרגיות | עד 4 פגישות בכל שנת ביטוח. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: עד 750 ₪ לפגישה הראשונה, ומהפגישה השנייה 450 ₪. השתתפות עצמית: 150 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 20% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 3 חודשים „שיפוי עד 4 פגישות יעוץ עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח לטיפול באלרגיות” | עמ' 2 · לוח 2, סעיף 4.3 |
| אבחון דידקטי | עד 3 אבחונים לכל תקופת הביטוח, כולל תקופות מתחדשות. לפי הנוסח, הם נספרים על פני כל תקופת הביטוח, כולל התקופות המתחדשות. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 500 ₪. השתתפות עצמית: 450 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 20% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 6 חודשים „שיפוי עד 3 אבחונים דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות” | עמ' 2 · לוח 2, סעיף 4.4 |
| אבחון פסיכודידקטי | עד 3 אבחונים לכל תקופת הביטוח, כולל תקופות מתחדשות. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 900 ₪. השתתפות עצמית: 1,100 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 25% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 6 חודשים. המסמך לא מסביר למה ההשתתפות העצמית בהסכם (1,100 ₪) גבוהה מהסכום המקסימלי מחוץ להסכם (900 ₪) „שיפוי עד 3 אבחונים פסיכודידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות” | עמ' 2 · לוח 2, סעיף 4.5 |
| אבחון קשב וריכוז: מבחן TOVA | חלק מ"אבחון הפרעות קשב וריכוז הכוללים בדיקת רופא נוירולוג ובדיקה ממוחשבת". עד 3 מבחנים לכל תקופת הביטוח, כולל תקופות מתחדשות. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 300 ₪. השתתפות עצמית: 250 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 20% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 6 חודשים „שיפוי עד 3 מבחני TOVA במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות” | עמ' 2 · לוח 2, סעיף 4.6 |
| אבחון קשב וריכוז: מבחן BRC | עד 3 מבחנים לכל תקופת הביטוח, כולל תקופות מתחדשות. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 500 ₪. השתתפות עצמית: 250 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 20% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 6 חודשים „שיפוי עד 3 מבחני BRC במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות” | עמ' 2 · לוח 2, סעיף 4.7 |
| אבחון קשב וריכוז: מבחן MOXO | עד 3 מבחנים לכל תקופת הביטוח, כולל תקופות מתחדשות. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 500 ₪. השתתפות עצמית: 250 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 20% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 6 חודשים „שיפוי עד 3 מבחני MOXO במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות” | עמ' 2 · לוח 2, סעיף 4.8 |
| אבחון ואיתור בעיות שינה | פגישת ייעוץ אחת עם מטפל בכל שנת ביטוח. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 420 ₪. בעמודת ההשתתפות העצמית אצל נותן שירות שבהסכם כתוב "אין", ואצל נותן שירות שאינו בהסכם כתוב "ללא השתתפות עצמית". אכשרה: 6 חודשים „פגישת ייעוץ אחת עם מטפל בכל שנת ביטוח בנושא אבחון ואיתור בעיות שינה” | עמ' 2 · לוח 2, סעיף 4.9 |
| הוראה מתקנת ו/או קלינאית תקשורת (פיתוח מיומנויות למידה) | עד 10 טיפולים בכל שנת ביטוח. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 75 ₪. השתתפות עצמית: 50 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 50% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 6 חודשים „שיפוי עד 10 טיפולים בכל שנת ביטוח באמצעות הוראה מתקנת ו/או קלינאית תקשורת” | עמ' 3 · לוח 2, סעיף 4.10 |
| שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באמנות | עד 25 טיפולים בכל שנת ביטוח. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 200 ₪ לטיפול, ועד 2,000 ₪ לכל שנת ביטוח. השתתפות עצמית: 50 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 25% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 3 חודשים. תקרת 200 ₪ ו-2,000 ₪ כתובה רק בעמודה של נותן שירות שאינו בהסכם; אצל נותן שירות שבהסכם כתובה רק השתתפות עצמית, בלי תקרה שנתית כתובה „200 ש"ח לטיפול ועד לסך מירבי לכל שנת ביטוח של 2,000 ש"ח” | עמ' 3 · לוח 2, סעיף 4.11 |
| תזונאי ילדים | עד 12 פגישות ייעוץ בכל שנת ביטוח. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 110 ₪. השתתפות עצמית: 50 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 50% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 3 חודשים „שיפוי עד 12 פגישות יעוץ בכל שנת ביטוח עם תזונאי ילדים” | עמ' 3 · לוח 2, סעיף 4.12 |
| טיפול בהרטבה | עד 12 מפגשים בכל שנת ביטוח לאבחון, לייעוץ ולטיפול. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 110 ₪. השתתפות עצמית: 85 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 50% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 3 חודשים „שיפוי עד 12 מפגשים לאבחון, לייעוץ ולטיפול בבעיות הרטבה בכל שנת ביטוח” | עמ' 3 · לוח 2, סעיף 4.13 |
| התמודדות עם אירוע קשה | עד 18 פגישות בכל שנת ביטוח עם פסיכולוג חינוכי ו/או קליני ו/או עובד סוציאלי, לילד המבוטח ולהוריו, ומתוכן עד טיפול אחד בשנת ביטוח אצל פסיכיאטר. השתתפות עצמית אצל נותן שירות שבהסכם: 90 ₪ לטיפול הראשון, 120 ₪ מהטיפול השני, 280 ₪ לפגישה עם פסיכיאטר. בעמודת הסכום המקסימלי ובעמודת ההשתתפות העצמית אצל נותן שירות שאינו בהסכם כתוב "אין". אכשרה: 6 חודשים „שפוי עד 18 פגישות בכל שנת ביטוח עם פסיכולוג חינוכי ו/או קליני ו/או עובד סוציאלי עבור המבוטח והוריו להתמודדות עם אירוע קשה” | עמ' 3 · לוח 2, סעיף 4.14 |
| טיפול בחדר מלח לצורך רפואי | עד 10 טיפולים בכל שנת ביטוח. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 80 ₪. השתתפות עצמית: 40 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 50% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 3 חודשים „שיפוי עד 10 טיפולים בחדר מלח בכל שנת ביטוח” | עמ' 3 · לוח 2, סעיף 4.15 |
| בדיקת שמיעה | בדיקה אחת כל שלוש שנות ביטוח. סכום מקסימלי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: 50 ₪. השתתפות עצמית: 25 ₪ אצל נותן שירות שבהסכם, 50% אצל נותן שירות שאינו בהסכם. אכשרה: 3 חודשים. בעמודת שם הכיסוי כתוב "כמפורט בסעיף 3.4", ובעמודת התיאור "כמפורט בסעיף 4.16" „שיפוי על בדיקת שמיעה אחת כל שלוש שנות ביטוח” | עמ' 3 · לוח 2, סעיף 4.16 |
| שירות חקר | "שירות מחקר אישי עבור חולים במחלות מורכבות". בשורה הזאת המסמך לא כותב "שיפוי". השתתפות עצמית אצל נותן שירות שבהסכם: 300 ₪. בעמודת הסכום המקסימלי ובעמודת ההשתתפות העצמית אצל נותן שירות שאינו בהסכם כתוב "אין". אכשרה: 6 חודשים „שירות מחקר אישי עבור חולים במחלות מורכבות” | עמ' 3 · לוח 2, סעיף 2.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מיום תחילת הביטוח (אכשרה) | ייעוץ רפואי מקוון: ללא תקופת אכשרה. בעיות גדילה, אלרגיות, שחייה ורכיבה טיפולית וטיפול באמנות, תזונאי ילדים, הרטבה, חדר מלח, בדיקת שמיעה: 3 חודשים. אבחון דידקטי ופסיכודידקטי, מבחני קשב, בעיות שינה, הוראה מתקנת וקלינאית תקשורת, אירוע קשה, שירות חקר: 6 חודשים „ללא תקופת אכשרה” | עמ' 2 · לוח 2, עמודת האכשרה (עמודים 2 ו-3) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| רק בישראל | בשורת החריגים כתוב שהשירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד „השירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד” | עמ' 1 · לוח 1, חריגים בפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר | בטבלה, בעמודה "מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות", כתוב 30.5 לגיל 0 עד 25. ליד המספר לא כתוב מטבע. הפרמיה צמודה למדד 13317 נקודות שפורסם ב-15/12/2022. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. לפי המסמך, דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל הביטוחי של הילד ביום ההצטרפות, ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגיל. בטבלה שבתמצית יש רק שורה אחת, לגיל 0 עד 25 „הפרמיה צמודה למדד 13317 נק' אשר פורסם ביום 15/12/2022” | עמ' 1 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין זכאות להחזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. המסמך לא אומר אם השב"ן נחשב לעניין הזה "פוליסה אחרת" „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הנספח.” | עמ' 3 · לוח 2, הערות |
| שב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים.” | עמ' 1 · לוח 1, כיסויים חופפים |
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 6 לתנאים הכלליים של "מגן לבריאות" „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · לוח 1, תקופת הביטוח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- עד איזה גיל הילד מכוסה: בתיאור הביטוח כתוב "עד גיל 52", ובטבלת המחיר באותו עמוד "0 עד 25". המסמך לא מסביר את ההבדל.
- ריפוי בעיסוק מופיע ברשימת השירותים בעמוד 1, אבל אין לו שורה בטבלת הכיסויים (עמודים 2 ו-3), ולכן אין לו במסמך סכום, מספר טיפולים או זמן המתנה.
- מה המילה "אין" אומרת בטבלה: היא כתובה בעמודות של הסכום המקסימלי ושל ההשתתפות העצמית (ייעוץ מקוון, אירוע קשה, שירות חקר, ובבעיות שינה אצל נותן שירות שבהסכם). המסמך לא מסביר את משמעותה.
- איך התשלום עובד אצל נותן שירות שבהסכם: אם משלמים שם רק את ההשתתפות העצמית, או משלמים הכול ומקבלים החזר. לא מופיע.
- אבחון פסיכודידקטי: ההשתתפות העצמית בהסכם (1,100 ₪) גבוהה מהסכום המקסימלי מחוץ להסכם (900 ₪). המסמך לא מסביר.
- אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הכלל על כיסוי זהה: לא מופיע.
- מי נותני השירות שבהסכם עם החברה ואיך מגיעים אליהם: לא מופיע.
- אם הסכום המקסימלי הוא לכל פגישה או לכל השנה: כתוב במפורש רק בשחייה ורכיבה טיפולית (200 ₪ לטיפול, 2,000 ₪ לשנה) ובאלרגיות (פגישה ראשונה ופגישות הבאות). בשאר השורות לא כתוב.
- ממה מחושבים האחוזים בעמודת ההשתתפות העצמית אצל נותן שירות שאינו בהסכם, ואיך הם מתחברים לסכום המקסימלי: לא מוסבר.
- בדיקת שמיעה: בעמודת שם הכיסוי כתוב "כמפורט בסעיף 3.4" ובעמודת התיאור "כמפורט בסעיף 4.16". המסמך לא מסביר.
- מטבע המחיר: בטבלת המחיר כתוב 30.5 בלי סימן מטבע.
- מצב רפואי קודם, אישור מראש, מסמכים שצריך להגיש וזמן להגשת תביעה: לא מופיעים במסמך הזה, שהוא תמצית.
- מה בדיוק כולל "שירות חקר" ומי נחשב "חולה במחלה מורכבת": המסמך אומר רק "שירות מחקר אישי עבור חולים במחלות מורכבות" ו"שירות חקר רפואי איתור וניתוח מידע רפואי".
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 25 | ₪30.50 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13317 (15.12.2022). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
המורה המליצה על אבחון פסיכודידקטי. כמה יחזירו?
לפי לוח 2 (סעיף 4.5), אצל נותן שירות שאינו בהסכם עם החברה הסכום המקסימלי שאפשר לתבוע הוא 900 ₪, וההשתתפות העצמית 25%. אצל נותן שירות שבהסכם ההשתתפות העצמית היא 1,100 ₪. יש עד 3 אבחונים כאלה לכל תקופת הביטוח, כולל חידושים, וצריך שיעברו 6 חודשים מיום תחילת הביטוח. מהטבלה אי אפשר לחשב כמה בדיוק יחזירו. המסמך לא אומר ממה מחושבים 25%, ולא מסביר למה ההשתתפות העצמית בהסכם (1,100 ₪) גבוהה מהסכום המקסימלי מחוץ להסכם (900 ₪). את זה כדאי לברר עם החברה לפני האבחון.
מגיעים לנו 25 טיפולי רכיבה טיפולית בשנה?
עד 25 טיפולים בשנת ביטוח, בשחייה טיפולית, ברכיבה טיפולית או בטיפול באמנות (סעיף 4.11). אצל נותן שירות שאינו בהסכם הסכום מוגבל: עד 200 ₪ לטיפול ועד 2,000 ₪ לכל שנת ביטוח. אם בכל טיפול תובעים את מלוא 200 ₪, תקרת 2,000 ₪ מתמלאת אחרי 10 טיפולים. אצל נותן שירות שבהסכם כתובה השתתפות עצמית של 50 ₪, והמסמך לא כותב שם תקרה שנתית.
הביטוח התחיל לפני חודש. אפשר כבר לעשות מבחן קשב?
לא לפי המסמך. למבחני TOVA, BRC ו-MOXO תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מיום תחילת הביטוח, היא 6 חודשים (סעיפים 4.6 עד 4.8). מה שאין בו המתנה הוא ייעוץ רפואי מקוון עם רופא ילדים או רופא מומחה (סעיף 4.1).
קרה משהו קשה במשפחה. גם אנחנו, ההורים, יכולים לקבל פגישות?
לפי סעיף 4.14, יש עד 18 פגישות בשנת ביטוח עם פסיכולוג חינוכי או קליני או עובד סוציאלי, עבור הילד המבוטח והוריו, ומתוכן עד טיפול אחד בשנה אצל פסיכיאטר. אצל נותן שירות שבהסכם ההשתתפות העצמית היא 90 ₪ לטיפול הראשון, 120 ₪ מהטיפול השני, ו-280 ₪ לפגישה עם פסיכיאטר. זמן ההמתנה מיום תחילת הביטוח: 6 חודשים.
אפשר לעשות את הטיפולים בחו"ל?
לא. בעמוד 1 כתוב: "השירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד".