משפט אחד של הגננת או של המורה יכול להדאיג, ואחריו מתחילים תורים, טלפונים וקבלות. את הפוליסה לא צריך לפענח לבד. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח של הילד, וכתבו מה המליצו לו ומתי הביטוח התחיל. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם.
זה תלוי אם יש לילד כיסוי לטיפולים ואבחונים לילד. בדקנו 6 כיסויים כאלה, אחד בכל אחת מ-6 חברות ביטוח, ולכל אחד מהם יש שם ומחיר משלו. בכל 6 מופיעים אבחון דידקטי, אבחון קשב וריכוז, קלינאי תקשורת וריפוי בעיסוק (בהכשרה ריפוי בעיסוק מופיע רק ברשימת השירותים, בלי סכום). כמה פגישות, כמה כסף ואחרי כמה זמן מתחילת הביטוח, זה כתוב אחרת בכל מסמך, ובמסמך של מגדל זה לא מפורט. את מה שכתוב אצל כל חברה תמצאו למטה, ב"ואצל החברה שלכם?".
מקור: 6 מסמכים
מה עושים עכשיו
- 1מצאו את הכיסוי לילד בדף פרטי הביטוח
בכל חברה קוראים לו אחרת. בהכשרה: "נספח שירותים פרימיום לילד" (נספח 545). בהפניקס: כתב שירות "לייעוץ אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד" (תכנית 6789). בהראל: "טיפולים ואבחונים לילד" (תכנית 521). אצל כלל: "מדיכלל שירותים לילד" (3061). במגדל: פרק ב' בכתב השירות לטיפולים רפואיים, "טיפולים ושירותים רפואיים לילד עד גיל 25". במגדל כתוב במפורש שהטיפולים ניתנים רק אם בדף פרטי הביטוח צוין שהפרק נרכש עבור המבוטח. במנורה: "כתב שירות Top לילד" (נספח 717).
מקור: 6 מסמכים
הכשרה · שירותים פרימיום לילד · לוח 1, שם הביטוחהפניקס · ייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד · כותרת המסמך; תמצית פרטי הפוליסה, שם כתב השירותהראל · טיפולים ואבחונים לילד · תמצית פרטי הפוליסה, שם הביטוחכלל · מדיכלל שירותים לילד · תמצית פרטי הפוליסה, שם הביטוחמגדל · פרק ב' - טיפולים להתפתחות הילד · לוח 1, תיאור הביטוח; עלות הביטוח (טבלת פרק ב')מנורה · טופ לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדים · סעיף 1 (שם כתב השירות); כותרת המסמך - 2בדקו אם צריך הפניה מרופא
בהכשרה, בהפניקס, במגדל ובמנורה המסמך לא אומר אם צריך הפניה מרופא. זה לא אומר שלא צריך, זה פשוט לא כתוב בתמצית. בהראל, בסוף רשימת הטיפולים כתוב "הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר", והמסמך לא מבהיר אם זה חל על כל הטיפולים או רק על הטיפול בהפרעות אכילה, שכתוב ממש לפני. אצל כלל כתוב שצריך הפניה של רופא מומחה בתחום לריפוי בעיסוק, לטיפול בהרטבה, ולרכיבה טיפולית, שחייה טיפולית, טיפול באמנות וטיפול בעזרת בעלי חיים. בסעיפים של קלינאי תקשורת, פסיכולוג והאבחונים שם לא כתובה הפניה. באף אחד מ-6 המסמכים לא כתוב אם צריך אישור מראש מהחברה. לפני הטיפול הראשון, כתבו לנו מה המליצו לילד, ונעבור איתכם על מה שכתוב אצלכם.
מקור: 6 מסמכים
הכשרה · שירותים פרימיום לילד · לוח 1; לוח 2הפניקס · ייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד · תמצית פרטי הפוליסה; טבלת תיאור הכיסוייםהראל · טיפולים ואבחונים לילד · סעיף 2 לתכנית (טבלת הכיסויים)כלל · מדיכלל שירותים לילד · סעיפים 2.9, 2.10, 2.12; סעיפים 2.4 עד 2.6, 2.8, 2.11מגדל · פרק ב' - טיפולים להתפתחות הילד · לוח 1מנורה · טופ לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדים · סעיף 4; טבלת תיאור הכיסויים - 3לפני שבוחרים מטפל, בדקו אצל מי אפשר
בהכשרה, בהפניקס ובמנורה, ברוב השורות בטבלה יש שתי דרכים. אצל מטפל שיש לו הסכם עם החברה כתובה השתתפות עצמית קבועה בשקלים, כלומר החלק שאתם משלמים. אצל מטפל אחר כתוב סכום מקסימלי שאפשר לתבוע, ואחוז בעמודת ההשתתפות העצמית. פסיכולוג בהפניקס רק דרך ספק השירות, ובמנורה רק אצל נותני שירות בהסכם. בהראל ואצל כלל המסמך מדבר על תשלום ההוצאות בפועל, עד תקרה, ולא מזכיר רשימת מטפלים. אצל כלל המטפל צריך להיות נותן שירות מוסמך עם התמחות בתחום. במגדל המסמך רק מונה את השירותים, ולא אומר אצל מי מקבלים אותם, איך, או אם יש החזר כספי.
מקור: 6 מסמכים
הכשרה · שירותים פרימיום לילד · לוח 2, כותרות הטבלההפניקס · ייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד · טבלת תיאור הכיסויים; סעיף 4.6הראל · טיפולים ואבחונים לילד · הערות (עמ' 2)כלל · מדיכלל שירותים לילד · סעיף 2; אחרי סעיף 2.15מגדל · פרק ב' - טיפולים להתפתחות הילד · לוח 1, סוג הביטוח ותיאור הביטוחמנורה · טופ לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדים · טבלת תיאור הכיסויים, עמודות ההשתתפות העצמית; סעיף 4.2.1.4 - 4שמרו כל קבלה, ושלחו לנו
בהכשרה, בהראל, אצל כלל ובמנורה כתוב שהחברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. שמרו כל קבלה, ואת ההמלצה בכתב אם קיבלתם. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, את ההמלצה ואת הקבלות. נחזור אליכם מיד ונעבור איתכם על מה שמגיע לילד ואיך מגישים.
מה לבדוק לפני שקובעים תור
ב-5 מתוך 6 המסמכים כתוב זמן המתנה מתחילת הביטוח. בהכשרה: 6 חודשים לאבחונים, לקלינאית תקשורת ולפגישות עם פסיכולוג, ו-3 חודשים להרטבה. בהפניקס: 6 חודשים לאבחונים, לקלינאי תקשורת, לריפוי בעיסוק ולפסיכולוג. בהראל: 180 יום לטיפולים ולאבחונים. אצל כלל: 3 חודשים לקלינאי תקשורת, לריפוי בעיסוק ולהרטבה, ו-9 חודשים לאבחונים ולפסיכולוג. במגדל המסמך לא כותב זמן המתנה. במנורה: 180 יום לאבחונים, 120 יום לריפוי בעיסוק, לקלינאי תקשורת ולפסיכולוג, ו-90 יום לטיפול בהרטבת לילה. בהכשרה, בהראל, אצל כלל ובמנורה הזמן הזה נקרא "תקופת אכשרה", וכתוב שעל מה שקורה בו אין תשלום. בהפניקס הוא נקרא "המתנה", וכתוב רק שאחריו אפשר לתבוע ולקבל כסף. ומה קובע, יום הטיפול או יום ההמלצה? אצל כלל כתוב שקובע ביצוע השירות, כלומר יום הטיפול או האבחון. בשאר המסמכים זה לא כתוב.
מקור: 6 מסמכים
בהכשרה התמצית לא מתייחסת לזה. בהפניקס, במגדל ובמנורה המסמך מפנה לסעיפי חריגים שלא נמצאים בו. בהראל כתוב שהפוליסה לא מכסה אירוע בגלל "מצב רפואי קודם", והמסמך לא מגדיר מה זה. אצל כלל יש הגדרה בסעיף 4.17: מצב רפואי שאובחן לפני ההצטרפות, ו"אובחנו" מוגדר שם כך: "בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות". טיפול או אבחון שנובעים ממצב כזה לא מכוסים בשנה הראשונה של הביטוח. אם סיפרתם לכלל על המצב, והיא לא כתבה עליו הגבלה בדף פרטי הביטוח, ההגבלה הזאת לא חלה עליו. אם כתבה הגבלה, היא חלה לתקופה שכתובה שם. אף אחד מהמסמכים לא אומר אם קושי בלמידה או בהתפתחות נחשב "מצב רפואי". אם הילד כבר עבר אבחון או טיפול לפני שהביטוח התחיל, שלחו לנו את התאריכים, ונעבור איתכם על מה שכתוב בפוליסה שלכם.
מקור: 6 מסמכים
למשל קלינאי תקשורת. בהכשרה: הוראה מתקנת (שיעורים פרטניים לחיזוק קריאה, כתיבה וחשבון; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) ו/או קלינאית תקשורת, עד 10 טיפולים בשנת ביטוח. אצל מטפל שאינו בהסכם: עד 75 ₪, ובעמודת ההשתתפות העצמית 50%. בהפניקס: "16 טיפולים בשנה", בתא אחד שמשותף לקלינאי תקשורת, לריפוי בעיסוק ולפיתוח כישורים, והמסמך לא אומר אם זה 16 בסך הכל או לכל סוג. אצל מטפל שאינו ספק הסכם: עד 80 ₪ לטיפול, ובעמודת ההשתתפות העצמית 25%. בהראל: עד 300 ₪ לטיפול, עם השתתפות עצמית של 50%. התקרה של 3,000 ₪ לשנת ביטוח כתובה פעם אחת לכל רשימת הטיפולים (ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג ועוד), "בגין כל מכסת הטיפולים", והמסמך לא אומר כמה טיפולים יש במכסה. אצל כלל: החזר של 80% ממה ששילמתם, ולא יותר מ-90 ₪ לפגישה, עד 15 פגישות בשנת ביטוח יחד עם הוראה מתקנת. במגדל המסמך לא כותב מספר או סכום. במנורה: קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת, עד 12 טיפולים בשנת ביטוח, סכום מקסימלי לתביעה של 132 ₪ לטיפול, ואצל מטפל שלא בהסדר 25% בעמודת ההשתתפות העצמית. אצל כלל החשבון כתוב במפורש, ולכן הדוגמה למטה היא ממנה. בהכשרה, בהפניקס, בהראל ובמנורה כתובים גם אחוז וגם סכום, והמסמך לא מסביר איך מחשבים את שניהם יחד.
מקור: 6 מסמכים
אבחון דידקטי בודק קריאה, כתיבה וחשבון, ואבחון פסיכודידקטי הוא אבחון רחב יותר, שכולל גם בדיקה של פסיכולוג (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). בהכשרה: עד 3 מכל סוג "במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות". בהפניקס: עד 3 אבחונים בסך הכל, מכל הסוגים יחד, לתקופת ביטוח. התקופה היא 12 חודשים ומתחדשת כל שנה, והמסמך לא אומר במפורש אם השלושה מתחילים מחדש. בהראל: 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים, והמסמך לא אומר מאיזה מועד סופרים. אצל כלל: אבחון דידקטי ופסיכודידקטי עד 4 יחד, ומתוכם עד 2 פסיכודידקטיים, ואבחון קשב וריכוז פעם אחת בלבד, "במהלך כל תקופת הביטוח". הפוליסה מתחדשת כל שנתיים, והמסמך לא אומר אם הספירה מתחילה מחדש בחידוש. במגדל המסמך לא כותב מספר. במנורה: עד 3 אבחונים מכל סוג (דידקטי, פסיכודידקטי, TOVA, BRC ו-MOXO) בתקופת ביטוח, "לרבות תקופת ביטוח מתחדשת", והמסמך לא אומר אם הספירה מתחילה מחדש בחידוש. אם הילד כבר עשה אבחון בעבר, כדאי לבדוק כמה נשארו לפני שקובעים את הבא.
מקור: 6 מסמכים
טיפול בהרטבה כתוב ב-5 מתוך 6: בהכשרה (עד 12 מפגשים בשנת ביטוח), בהראל ("טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ)"), אצל כלל (50% עד 75 ₪ לפגישה, עד 10 פגישות בשנת ביטוח, בהפניה של רופא מומחה בתחום), במגדל (בלי מספר במסמך) ובמנורה (12 מפגשים בשנת ביטוח). במסמך של הפניקס הרטבה לא מופיעה. פסיכולוג: בהכשרה הפגישות עם פסיכולוג או עובד סוציאלי הן "להתמודדות עם אירוע קשה", לילד ולהוריו, והמסמך לא מגדיר מה זה אירוע קשה. בהפניקס רק דרך ספק השירות. בהראל הוא ברשימת הטיפולים, עם אותה שאלה פתוחה על קביעה של רופא פסיכיאטר. אצל כלל: 80% עד 100 ₪ לפגישה, עד 18 פגישות בשנת ביטוח. במגדל פסיכולוג לא מופיע בפרק של הילד. טיפול פסיכולוגי מופיע בפרק א' של אותו כתב שירות, שיש לו מחיר משלו, והוא ניתן רק אם בדף פרטי הביטוח כתוב שנרכש. במנורה רק אצל נותני שירות בהסכם.
מקור: 6 מסמכים
דוגמה במספרים
- שילמתם
- 300 ₪
- 80% מ-300 ₪
- 240 ₪
- אבל ההחזר לא עובר 90 ₪ לפגישה
- 90 ₪
- ההחזר שתקבלו
- 90 ₪
- נשאר עליכם
- 210 ₪
לפי "מדיכלל שירותים לילד" של כלל, סעיף 2.8: החזר של 80% מההוצאה, ולא יותר מ-90 ₪ לפגישה. עד 15 פגישות בשנת ביטוח לקלינאית תקשורת ולהוראה מתקנת יחד, כלומר עד 1,350 ₪ החזר בשנת ביטוח על שתיהן יחד. בתנאי שהפגישה הייתה אחרי 3 חודשים מתחילת הביטוח, שהמטפלת מוסמכת ובעלת התמחות בתחום, ושאף חריג לא חל, למשל מצב רפואי קודם. הסכומים צמודים למדד. הדוגמה מכלל כי שם החשבון כתוב במפורש. אצל כל חברה החשבון אחר. המחיר 300 ₪ הוא דוגמה שלנו, לא מחיר מהמסמך.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק את זה בשבילכם?
ספרו לנו מה קרה, או שלחו צילום של דף הפוליסה. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
יש לנו גם שב"ן בקופת החולים. אפשר לקבל ריפוי בעיסוק גם מהביטוח הפרטי?
שב"ן הוא תכנית השירותים הנוספים שקונים דרך קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). ב-5 מתוך 6 המסמכים כתוב שחלק מהכיסויים, או רובם, קיימים גם בשב"ן, ובאף אחד מהם לא כתוב אילו. המסמך של הראל לא מתייחס לשב"ן. ב-4 מתוך 6 (הכשרה, הראל, כלל ומנורה) כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל. אבל באף אחד מהם לא כתוב אם השב"ן נחשב לעניין הזה "פוליסה אחרת", ולא למי פונים קודם. לפני שמגישים לשניהם, כדאי לעבור על זה איתנו.
מקור: 6 מסמכים
אבחנו אצל הילד הפרעת קשב. הביטוח משלם גם על הטיפול?
בכל 6 המסמכים, מה שכתוב על קשב וריכוז הוא אבחון: מבחנים כמו TOVA, BRC ו-MOXO, שהם מבחנים ממוחשבים לבדיקת קשב (זה הסבר כללי, לא מהמסמך), ובחלק מהמסמכים "אבחון וייעוץ". שורה לטיפול בהפרעת קשב לא מצאנו באף אחד מהם. יש בהם טיפולים אחרים, כמו פסיכולוג, ובמגדל גם "טיפולי נוירו פידבק וביו פידבק", אבל המסמכים לא קושרים אותם להפרעת קשב.
מקור: 6 מסמכים
כבר שילמנו על אבחון, לפני שבדקנו את הביטוח. עוד אפשר לקבל החזר?
באף אחד מ-6 המסמכים שבדקנו לא כתוב תוך כמה זמן מגישים. אצל כלל כתוב שהפוליסה כפופה לתנאים הכלליים, שלא נמצאים במסמך. מה שכן כתוב: בהכשרה, בהראל, אצל כלל ובמנורה אין תשלום על מה שנעשה בזמן ההמתנה מתחילת הביטוח (ראו למעלה), ואצל כלל גם לא על מה שנעשה לפני שהביטוח התחיל. בהפניקס כתוב רק אחרי כמה זמן אפשר לתבוע. בהכשרה, בהראל, אצל כלל ובמנורה כתוב שהחברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה. בהכשרה, בהפניקס ובמנורה יש לאבחונים סכום מקסימלי לתביעה גם אצל מאבחן שאין לו הסכם עם החברה. במגדל המסמך לא אומר. שלחו לנו את הקבלה, את תאריך האבחון ואת דף פרטי הביטוח, ונבדוק מה אפשר להגיש.
מקור: 6 מסמכים
עד איזה גיל הילד מכוסה?
בהכשרה כתוב בתיאור הביטוח "עד גיל 52", ובטבלת המחיר באותו עמוד "0 עד 25", בלי הסבר. בהפניקס, בהראל ואצל כלל הכיסוי נגמר בגיל 21. במגדל הפרק הוא "לילד עד גיל 25", והמסמך לא אומר אם גיל 25 עצמו כלול. במנורה, בטבלת המחיר כתוב גיל 0 עד 21 "(לא כולל)", ומה קורה מגיל 21 לא כתוב.