התפתחות הילד של הפניקס היא כתב שירות לילד עד גיל 21: אבחונים, כמו אבחון דידקטי ו-TOVA, ועד 16 טיפולים בשנה אצל קלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק ופיתוח כישורים. אצל ספק ההסכם משלמים השתתפות עצמית של 350 ₪ באבחון דידקטי.
הילד צריך אבחון קשב, קלינאי תקשורת או מרפא בעיסוק? כך משתמשים בכתב השירות להתפתחות הילד של הפניקס.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה כתב שירות לילד, והכיסוי מסתיים בגיל 21. הוא כולל בדיקת ראייה ובדיקת שמיעה, אבחון דידקטי ופסיכו-דידקטי, אבחוני TOVA, BRC ו-MOXO, אבחון וייעוץ בבעיות שינה, טיפולים אצל קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק, פיתוח כישורים התפתחותיים/רגשיים וטיפול פסיכולוגי. אצל ספק הסכם משלמים השתתפות עצמית בשקלים, למשל 40 ₪ בטיפול אצל קלינאי תקשורת. אצל נותן שירות אחר כתוב סכום מקסימלי: עד 80 ₪ לטיפול אצל קלינאי תקשורת.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני שבוחרים מטפלשאלו את הפניקס מי ספק ההסכם
אצל ספק הסכם משלמים השתתפות עצמית קבועה בשקלים. בדיקת ראייה ובדיקת שמיעה ניתנות רק במרפאה של הספק, וטיפול פסיכולוגי רק דרך ספק השירות. מי הספק ואיך קובעים תור, המסמך לא אומר, לכן שאלו את הפניקס.
- 2בררו אם צריך הפניה, ואיך תובעים
המסמך לא אומר אם צריך הפניה מרופא, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן. שאלו את הפניקס לפני האבחון או הטיפול הראשון.
מקור: המסמך של הפניקס
- 3אצל נותן שירות אחרשמרו קבלות, ובדקו את הסכום המקסימלי
למשל, עד 400 ₪ לאבחון דידקטי ועד 120 ₪ לטיפול אצל מרפא בעיסוק. בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב שם 20% או 25%. איך הסכום והאחוז מתחברים, המסמך לא אומר, לכן שאלו את הפניקס.
- 4טיפול פסיכולוגי: דרך ספק השירות בלבד
עד 18 טיפולים פסיכולוגיים בשנת ביטוח. אצל ספק הסכם משלמים השתתפות עצמית של 90 ₪ בפגישה הראשונה, ו-120 ₪ מהפגישה השנייה והלאה.
מקור: המסמך של הפניקס
התפתחות הילד: אבחונים וטיפולים, צעד אחרי צעד
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- מי ספק ההסכם, ואיך קובעים תור?
- צריך הפניה מרופא לפני אבחון או טיפול?
- 16 הטיפולים בשנה הם לכל סוג טיפול, או לכולם יחד?
- כמה מחזירים על קבלה מנותן שירות אחר?
- מה הילד מקבל מהשב״ן על אותו טיפול?
על מה לשים לב
- 3 או 6 חודשים מתחילת הביטוח
בדיקת ראייה, בדיקת שמיעה ואבחון בעיות שינה: אפשר לתבוע אחרי 3 חודשים. האבחונים, הטיפולים והטיפול הפסיכולוגי: אחרי 6 חודשים. מה קורה עם טיפול שנעשה לפני כן, המסמך לא אומר.
- עד 3 אבחונים, יחד
האבחונים הדידקטיים ואבחוני TOVA, BRC ו-MOXO נספרים יחד: עד 3 אבחונים במצטבר לתקופת ביטוח. אם המכסה מתאפסת כשכתב השירות מתחדש בכל שנה, זה לא כתוב במסמך. שאלו את הפניקס.
- 16 טיפולים בשנה: לכל סוג, או יחד?
המספר כתוב בתא אחד, משותף לקלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק ופיתוח כישורים. המסמך לא אומר אם זה 16 בסך הכל או לכל סוג טיפול, לכן שאלו את הפניקס.
מקור: המסמך של הפניקס
- בדיקת ראייה: לא כתוב כמה משלמים
תא ההשתתפות העצמית בשורה של בדיקת ראייה ריק, והמסמך לא כותב כמה משלמים. שאלו את הפניקס לפני הבדיקה.
מקור: המסמך של הפניקס
- החריגים לא מפורטים כאן
המסמך מפנה לסעיף 7 לכתב השירות, ולא מפרט את החריגים. בקשו אותם מהפניקס.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של ינואר 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
השירות של הפניקס נותן אבחונים וטיפולים בהתפתחות הילד, עד גיל 21, כמו אבחון דידקטי, מבחני קשב, קלינאי תקשורת, ריפוי בעיסוק ופסיכולוג. ברוב השירותים, אצל ספק שיש לו הסכם משלמים סכום קבוע, ואצל מטפל אחר מקבלים החזר עד תקרה, אבל פסיכולוג רק דרך הספק. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 6 חודשים לרוב השירותים, ו-3 חודשים לראייה, שמיעה ושינה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
המורה ביקשה לדבר איתכם אחרי אסיפת ההורים. הילד מתקשה להתרכז, היא אומרת, אולי כדאי אבחון. בערב אתם פותחים את תיק הביטוח ומוצאים שני עמודים של הפניקס, "כתב שירות- לייעוץ אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד", תכנית 6789, מהדורת ינואר 2024. הנה מה שכתוב בהם, בלי לנחש מה שלא כתוב.
איפה מקבלים את השירות, ומי משלם מה?
לפי עמוד 1, סוג הביטוח הוא "כתב שירות". זה הסבר כללי, לא מהמסמך: כתב שירות בנוי סביב ספק שעובד עם החברה. בכתב השירות הזה, ברוב השורות יש גם דרך שנייה: אצל מי שהטבלה קוראת לו "נותן שירות אחר".
בטבלה בעמוד 2 רוב השורות מציגות שתי דרכים:
- אצל "ספק הסכם": כתוב סכום קבוע בעמודת ההשתתפות העצמית. זה החלק שאתם משלמים. המסמך לא מסביר מי הם ספקי ההסכם.
- אצל "נותן שירות אחר": כתוב סכום מקסימלי שאפשר לתבוע, כלומר לבקש מהחברה, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב אחוז. המסמך לא מראה איך הסכום והאחוז מתחברים לסכום שתקבלו.
בשלוש שורות יש רק דרך אחת: טיפול פסיכולוגי ("ספק שירות בלבד"), בדיקת ראייה ("במרפאה מטעם הספק בלבד") ובדיקת שמיעה ("במרפאת הספק בלבד"). ובשורת בעיות השינה לא כתוב אף אחד מהשניים, רק השתתפות עצמית.
כמה נשלם על אבחון דידקטי, פסיכו-דידקטי, TOVA, BRC או MOXO?
אלה השורות מסעיפים 4.3.1 ו-4.3.2, כפי שהן כתובות בטבלה:
| אבחון | אצל ספק הסכם (השתתפות עצמית) | אצל נותן שירות אחר: סכום מקסימלי | אצל נותן שירות אחר: השתתפות עצמית |
|---|---|---|---|
| דידקטי | 350 ₪ | עד 400 ₪ לאבחון | 20% |
| פסיכו-דידקטי | 900 ₪ | עד 1000 ₪ לאבחון | 20% |
| TOVA | 250 ₪ | עד 400 ₪ לאבחון | 20% |
| BRC | 300 ₪ | עד 500 ₪ לאבחון | 20% |
| MOXO | 300 ₪ | עד 400 ₪ לאבחון | 20% |
המסמך רק מביא את השמות TOVA, BRC ו-MOXO, ולא מסביר מה הם.
והמגבלה החשובה: עד 3 אבחונים בסך הכל לתקופת ביטוח, מכל חמשת הסוגים יחד. אבחון דידקטי ואחריו אבחון TOVA הם כבר שניים מתוך השלושה. לפי עמוד 1, תקופת הביטוח היא 12 חודשים, והיא מתחדשת מעצמה כל שנה, בכפוף לנסיבות הביטול שבסעיף 9 לכתב השירות. המסמך לא אומר במפורש אם שלושת האבחונים מתחילים מחדש בכל חידוש.
הילד צריך קלינאי תקשורת או ריפוי בעיסוק. כמה פגישות?
בסעיף 4.5 שלוש שורות: טיפול באמצעות קלינאי תקשורת, טיפול באמצעות מרפא בעיסוק, ופיתוח כישורים התפתחותיים/רגשיים. לידן כתוב "16 טיפולים בשנה", בתא אחד משותף לשלושתן. המסמך לא אומר אם זה 16 בסך הכל, או 16 לכל סוג טיפול. את זה כדאי לברר לפני שמתחילים סדרה.
- קלינאי תקשורת: אצל ספק הסכם, השתתפות עצמית 40 ₪. אצל נותן שירות אחר, עד 80 ₪ לטיפול, ובעמודת ההשתתפות העצמית 25%.
- מרפא בעיסוק: אצל ספק הסכם, 40 ₪. אצל נותן שירות אחר, עד 120 ₪ לטיפול, ו-25%.
- פיתוח כישורים התפתחותיים/רגשיים: אצל ספק הסכם, 70 ₪. אצל נותן שירות אחר, עד 120 ₪ לטיפול, ו-25%.
ואם צריך פסיכולוג?
טיפול פסיכולוגי (סעיף 4.6) ניתן רק דרך ספק השירות, עד 18 טיפולים פסיכולוגיים בשנת ביטוח. אתם משלמים השתתפות עצמית של 90 ₪ בפגישה הראשונה, ו-120 ₪ מהפגישה השנייה והלאה.
בחשבון פשוט: ארבע פגישות ראשונות עולות לכם 90 + 120 + 120 + 120, כלומר 450 ₪. המסמך לא אומר אם "פגישה ראשונה" היא הראשונה בכל שנה, בכל סדרת טיפולים, או פעם אחת בלבד.
ראייה, שמיעה ושינה
- בדיקת ראייה (סעיף 4.1): רק במרפאה מטעם הספק. תא ההשתתפות העצמית בטבלה ריק. המסמך לא כותב כמה משלמים. תא ריק לא אומר שהבדיקה בחינם, וגם לא שיש תשלום. צריך לשאול.
- בדיקת שמיעה (סעיף 4.2): רק במרפאת הספק, השתתפות עצמית 50 ₪ לבדיקה.
- אבחון וייעוץ בבעיות שינה (סעיף 4.4): השתתפות עצמית 400 ₪ לפגישה. השורה לא אומרת אם זה רק דרך הספק או גם אצל נותן שירות אחר.
בעמודת הסכום המקסימלי כתוב "בתום כל שנתיים" לראייה ולשמיעה, ו"בתום כל שנה" לשינה. אין שם סכום, והמסמך לא מסביר את הביטוי.
כמה זמן מחכים מתחילת הביטוח?
בטבלה יש עמודה שכותרתה "אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (המתנה)". לבדיקת ראייה, בדיקת שמיעה ובעיות שינה: 3 חודשים. לכל האבחונים, לקלינאי תקשורת, לריפוי בעיסוק, לפיתוח כישורים ולפסיכולוג: 6 חודשים. לדוגמה: הביטוח של הילד התחיל ב-1 בינואר, ואתם מתחילים טיפול אצל קלינאי תקשורת במרץ. מרץ נמצא בתוך ששת החודשים הראשונים. לפי הכותרת של העמודה, רק אחרי 6 חודשים מתחילת הביטוח אפשר לתבוע ולקבל תגמול, כלומר לקבל כסף מהחברה. המסמך לא מסביר מה קורה עם טיפול שנעשה בתוך ששת החודשים האלה, ולכן כדאי לשאול לפני שמתחילים.
עד איזה גיל, ומה זה עולה?
לפי עמוד 1, הכיסוי מסתיים בגיל 21. המחיר בטבלה הוא 29.70 ₪ בחודש לגילים 0 עד 20. המסמך מוסיף שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, ושהוא "צמוד למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב 15.02.2023". זה הסבר כללי, לא מהמסמך: מחיר צמוד למדד משתנה לפי המדד, ולכן הסכום שתשלמו יכול להיות שונה מ-29.70 ₪.
עוד שורה בעמוד 1: "חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים". המסמך לא אומר אילו.
שורה בטבלה עוד לא אומרת שהטיפול מכוסה
שני העמודים האלה הם סיכום. החריגים, כלומר המקרים שבהם אין כיסוי, נמצאים לפי עמוד 1 ב"סעיף 7 לכתב השירות", ותנאי הביטול בסעיף 9. שני הסעיפים לא מופיעים כאן. ובעמוד 2 כתוב שאם יש סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, "תנאי התכנית יגברו".
עוד פער שכדאי להכיר: ברשימה בעמוד 1 מופיע "אבחון רפואי", ואין לו שורה בטבלה בעמוד 2. ובדיקות הראייה והשמיעה שבטבלה לא מופיעות ברשימה בעמוד 1. המסמך לא מסביר את זה.
כשזה הילד שלכם, כל שבוע של המתנה לתור מרגיש ארוך, והטבלה הזאת לא עוזרת להירגע. אתם לא צריכים לפענח אותה לבד. צלמו את דף הפוליסה, כתבו לנו מה המורה או הרופא המליצו ומתי התחיל הביטוח, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
מה לא כתוב בשני העמודים האלה
- מי הספק, איך קובעים תור, ומי נחשב "ספק הסכם".
- אם צריך הפניה מרופא, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן.
- כמה משלמים בבדיקת ראייה.
- מה החריגים עצמם (סעיף 7).
- אילו כיסויים קיימים גם בקופת החולים.
איזה אבחון או טיפול עומד עכשיו על השולחן אצלכם בבית? ספרו לנו, ונענה לכם אישית לפי מה שכתוב בכתב השירות שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג הביטוח | כתב שירות. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: כתב שירות בנוי סביב ספק שעובד עם החברה. בכתב השירות הזה, ברוב השורות בטבלה כתוב גם סכום מקסימלי שאפשר לתבוע אצל "נותן שירות אחר" „כתב שירות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "סוג הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה כתב השירות כולל, לפי העמוד הראשון | חמישה דברים: אבחון רפואי; אבחון להפרעות קשב וריכוז/ לקויות למידה; אבחון וייעוץ בבעיות שינה; טיפולים בהתפתחות הילד; טיפול פסיכולוגי. הרשימה הזאת לא זהה לשורות בטבלה בעמוד 2: בטבלה אין שורה בשם "אבחון רפואי", ויש בה בדיקת ראייה ובדיקת שמיעה שלא מופיעות ברשימה „ייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד הכולל:” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "תיאור הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה אבחונים בסך הכל | עד 3 אבחונים במצטבר לתקופת ביטוח, בין סעיף 4.3.1 (דידקטי ופסיכו-דידקטי) לסעיף 4.3.2 (TOVA, BRC, MOXO) יחד. תקופת הביטוח היא 12 חודשים, ומתחדשת כל שנה בכפוף לנסיבות הביטול שבסעיף 9; המסמך לא אומר במפורש אם המכסה של 3 מתחדשת בכל חידוש „עד סה"כ 3 אבחונים במצטבר לתקופת ביטוח (כולל סעיף 4.3.2)” | עמ' 2 · סעיפים 4.3.1 ו-4.3.2 |
| מכסת טיפולים: קלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק, פיתוח כישורים | "16 טיפולים בשנה" כתוב בתא אחד שמשותף לשלוש השורות. המסמך לא אומר אם זה 16 בסך הכל או 16 לכל סוג טיפול „16 טיפולים בשנה” | עמ' 2 · סעיף 4.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקת שמיעה | בדיקה רק במרפאת הספק. בעמודת הסכום המקסימלי כתוב "בתום כל שנתיים". השתתפות עצמית: 50 ₪ לבדיקה „50 ₪ לבדיקה” | עמ' 2 · סעיף 4.2 |
| אבחון וייעוץ דידקטי | אצל ספק הסכם: השתתפות עצמית 350 ₪. אצל נותן שירות אחר: עד 400 ₪ לאבחון, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 20%. המסמך לא מראה איך הסכום והאחוז מתחברים „ספק הסכם- 350 ₪” | עמ' 2 · סעיף 4.3.1 |
| אבחון וייעוץ פסיכו-דידקטי | אצל ספק הסכם: השתתפות עצמית 900 ₪. אצל נותן שירות אחר: עד 1000 ₪ לאבחון, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 20% „ספק הסכם- 900 ₪” | עמ' 2 · סעיף 4.3.1 |
| אבחון TOVA | אצל ספק הסכם: השתתפות עצמית 250 ₪. אצל נותן שירות אחר: עד 400 ₪ לאבחון, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 20% „ספק הסכם- 250 ₪” | עמ' 2 · סעיף 4.3.2 |
| אבחון BRC | אצל ספק הסכם: השתתפות עצמית 300 ₪. אצל נותן שירות אחר: עד 500 ₪ לאבחון, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 20% „עד 500 ₪ לאבחון אצל נותן שירות אחר.” | עמ' 2 · סעיף 4.3.2 |
| אבחון MOXO | אצל ספק הסכם: השתתפות עצמית 300 ₪. אצל נותן שירות אחר: עד 400 ₪ לאבחון, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 20% „ספק הסכם- 300 ₪” | עמ' 2 · סעיף 4.3.2 |
| אבחון וייעוץ בבעיות שינה | השתתפות עצמית: 400 ₪ לפגישה. בעמודת הסכום המקסימלי כתוב "בתום כל שנה". המסמך לא כותב בשורה הזאת אם זה רק דרך הספק או גם אצל נותן שירות אחר „400 ₪ לפגישה” | עמ' 2 · סעיף 4.4 |
| טיפול אצל קלינאי תקשורת | אצל ספק הסכם: השתתפות עצמית 40 ₪. אצל נותן שירות אחר: עד 80 ₪ לטיפול, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 25% „עד 80 ₪ לטיפול אצל נותן שירות אחר.” | עמ' 2 · סעיף 4.5 |
| טיפול אצל מרפא בעיסוק | אצל ספק הסכם: השתתפות עצמית 40 ₪. אצל נותן שירות אחר: עד 120 ₪ לטיפול, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 25% „עד 120 ₪ לטיפול אצל נותן שירות אחר.” | עמ' 2 · סעיף 4.5 |
| פיתוח כישורים התפתחותיים/רגשיים | אצל ספק הסכם: השתתפות עצמית 70 ₪. אצל נותן שירות אחר: עד 120 ₪ לטיפול, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 25% „ספק הסכם - 70 ₪” | עמ' 2 · סעיף 4.5 |
| טיפול פסיכולוגי: כמה משלמים | אתם משלמים השתתפות עצמית אצל ספק הסכם: 90 ₪ בפגישה הראשונה, 120 ₪ מהפגישה השנייה והלאה „ספק הסכם - 90 ₪ לפגישה ראשונה, 120 ₪ החל מהפגישה השניה.” | עמ' 2 · סעיף 4.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה של 3 חודשים | בדיקת ראייה, בדיקת שמיעה, ואבחון וייעוץ בבעיות שינה: אפשר לתבוע ולקבל תגמול (כסף מהחברה) 3 חודשים אחרי תחילת הביטוח „3 חודשים” | עמ' 2 · עמודת "המתנה", סעיפים 4.1, 4.2 ו-4.4 |
| זמן המתנה של 6 חודשים | כל שאר השירותים בטבלה (האבחונים בסעיפים 4.3.1 ו-4.3.2, הטיפולים בסעיף 4.5 והטיפול הפסיכולוגי בסעיף 4.6): 6 חודשים אחרי תחילת הביטוח „6 חודשים” | עמ' 2 · עמודת "המתנה", סעיפים 4.3.1 עד 4.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים: מה לא מכוסה | המסמך מפנה לסעיף 7 לכתב השירות, ולא מפרט את החריגים. הסעיף הזה לא נמצא בשני העמודים האלה „ר’ סעיף 7 לכתב השירות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "הפוליסה אינה מכסה את המבוטח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| עד איזה גיל | הכיסוי מסתיים בגיל 21 „*הכיסוי מסתיים בגיל 21” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקת ראייה | בדיקה רק במרפאה מטעם הספק. בעמודת הסכום המקסימלי כתוב "בתום כל שנתיים". תא ההשתתפות העצמית ריק: המסמך לא כותב כמה משלמים „בדיקה במרפאה מטעם הספק בלבד.” | עמ' 2 · סעיף 4.1 |
| טיפול פסיכולוגי: רק דרך ספק השירות | טיפול פסיכולוגי ניתן רק דרך ספק השירות, עד 18 טיפולים פסיכולוגיים בשנת ביטוח. אין בשורה הזאת סכום לתביעה אצל נותן שירות אחר „ספק שירות בלבד.” | עמ' 2 · סעיף 4.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | המחיר צמוד ל"מדד הפוליסה 13396" שפורסם ב-15.02.2023. המסמך לא מסביר את המספר הזה „וצמוד למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב 15.02.2023.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השם המלא של כתב השירות | פרק ב': כיסוי נוסף לייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד (תכנית 6789) „פרק ב’- כיסוי נוסף לייעוץ אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "שם כתב השירות" |
| תקופת הביטוח | 12 חודשים מתחילת כתב השירות, ומתחדש מעצמו כל שנה, בכפוף לנסיבות הביטול שבסעיף 9 לכתב השירות. סעיף 9 לא נמצא בשני העמודים האלה „12 חודשים מתאריך תחילת כתב השירות ויתחדש מאליו מדי שנה ובכפוף לנסיבות ביטול כתב השירות, כמפורט בסעיף 9 לכתב השירות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "תקופת הביטוח" |
| מחיר חודשי | 29.70 ₪ בחודש, בגילים 0 עד 20 (זה טווח הגילים היחיד בטבלת המחיר) „29.70” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "עלות הביטוח" |
| המחיר יכול להשתנות | מחיר הביטוח עלול להשתנות לפי המצב הרפואי, או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "עלות הביטוח" |
| כיסוי דומה בקופת החולים | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "האם קיימים כיסויים חופפים" |
| מה גובר כשיש סתירה | אם הגילוי הנאות סותר את תנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 2 · הערות |
| הטלפון של הפניקס | בראש עמוד 1, בפרטי החברה, ליד "טל'": 03-7332222 / *3455. באותה שורה גם פקס 03-5735111, info@fnx.co.il ו-www.fnx.co.il. המסמך לא כותב אם אלה המספרים לקבלת השירות עצמו „*3455/ 03-7332222” | עמ' 1 · ראש העמוד, פרטי החברה |
מה לא מופיע במסמך הזה
- החריגים עצמם: המסמך מפנה לסעיף 7 לכתב השירות, שלא נמצא בשני העמודים. גם תנאי הביטול (סעיף 9) לא כאן.
- מי הספק, איך קובעים תור, ומה בדיוק נחשב "ספק הסכם" או "נותן שירות אחר".
- כמה משלמים בבדיקת ראייה: תא ההשתתפות העצמית ריק. תא ריק לא אומר שהבדיקה בחינם, וגם לא שיש תשלום.
- מה פירוש "בתום כל שנתיים" (ראייה, שמיעה) ו"בתום כל שנה" (שינה), שכתובים בעמודת הסכום המקסימלי. אין שם סכום.
- איך מחשבים מה מקבלים אצל נותן שירות אחר, כשבאותה שורה כתובים גם סכום "עד" וגם אחוז בעמודת ההשתתפות העצמית.
- אם המכסה של 3 אבחונים מתחדשת בכל חידוש שנתי של כתב השירות.
- אם "16 טיפולים בשנה" בסעיף 4.5 הם בסך הכל לקלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק ופיתוח כישורים יחד, או לכל אחד מהם.
- אם אבחון וייעוץ בבעיות שינה ניתן רק דרך הספק או גם אצל נותן שירות אחר.
- בטיפול פסיכולוגי: אם "פגישה ראשונה" היא הראשונה בכל שנה, בכל סדרת טיפולים, או פעם אחת בלבד.
- מה זה "אבחון רפואי" שברשימה בעמוד 1: אין לו שורה בטבלה בעמוד 2. ובדיקות הראייה והשמיעה שבטבלה לא מופיעות ברשימה בעמוד 1.
- מה הם אבחוני TOVA, BRC ו-MOXO: המסמך רק מביא את השמות.
- אם צריך הפניה מרופא, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשירותים הנוספים של קופות החולים.
- מה קורה עם טיפול או אבחון שנעשו בתוך תקופת ההמתנה: המסמך אומר רק אחרי כמה זמן "ניתן לתבוע ולקבל תגמול".
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 29.70 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הפניקס על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.2.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
המורה ממליצה על אבחון דידקטי. כמה נשלם?
לפי הטבלה בעמוד 2 (סעיף 4.3.1), אצל ספק הסכם ההשתתפות העצמית היא 350 ₪. אצל נותן שירות אחר, הסכום המקסימלי שאפשר לתבוע הוא עד 400 ₪ לאבחון, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 20%. יש זמן המתנה של 6 חודשים מתחילת הביטוח, ויש מגבלה של עד 3 אבחונים במצטבר לתקופת ביטוח, מכל הסוגים יחד: דידקטי, פסיכו-דידקטי, TOVA, BRC ו-MOXO. החריגים בסעיף 7 לכתב השירות, שלא מופיע במסמך הזה.
אפשר ללכת לפסיכולוג שאנחנו בוחרים?
לפי הטבלה, לא: בשורת הטיפול הפסיכולוגי (סעיף 4.6) כתוב "ספק שירות בלבד", ואין בה סכום לתביעה אצל פסיכולוג מחוץ לספק. המסמך לא אומר אם אפשר לבחור פסיכולוג מתוך הספק. אתם משלמים השתתפות עצמית של 90 ₪ בפגישה הראשונה ו-120 ₪ מהפגישה השנייה, עד 18 טיפולים פסיכולוגיים בשנת ביטוח, ורק אחרי 6 חודשי המתנה מתחילת הביטוח.
כמה פגישות אצל קלינאי תקשורת מקבלים?
בסעיף 4.5 כתוב "16 טיפולים בשנה", בתא אחד שמשותף לקלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק ופיתוח כישורים התפתחותיים/רגשיים. המסמך לא אומר אם זה 16 בסך הכל או לכל סוג. אצל ספק הסכם ההשתתפות העצמית בקלינאי תקשורת היא 40 ₪. אצל נותן שירות אחר אפשר לתבוע עד 80 ₪ לטיפול, ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 25%.
עד איזה גיל הילד מכוסה?
לפי עמוד 1, הכיסוי מסתיים בגיל 21. המחיר בגילים 0 עד 20 הוא 29.70 ₪ בחודש. הוא עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, והוא צמוד למדד.