הכיסוי 'טיפולים ואבחונים לילד' של הראל (תכנית 521) מחזיר חלק מההוצאה בפועל, עד תקרה, על שני דברים: טיפולי התפתחות בישראל, כמו ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג או שחייה טיפולית, ובדיקות אבחון, כמו אבחון פסיכודידקטי או אבחון קשב וריכוז. על טיפולים, ההשתתפות העצמית שלכם היא 50% מההוצאה בפועל. הסכום המרבי שאפשר לתבוע הוא 300 ₪ לטיפול ו-3,000 ₪ לשנת ביטוח, והמסמך לא אומר אם התקרות האלה נספרות לפני שמורידים את ה-50% או אחרי. על אבחונים ההחזר הוא 80% מההוצאה בפועל, על עד 2 בדיקות כל 3 שנים, עד תקרה לפי סוג האבחון, למשל 1,000 ₪ לאבחון וייעוץ פסיכודידקטי ו-500 ₪ לאבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז. על מה שקורה ב-180 הימים הראשונים מתחילת הביטוח אין תשלום. אירוע שנובע ממצב רפואי קודם לא מכוסה, וגם לא המקרים שבסעיף 4 לתכנית, שלא מפורטים במסמך. הביטוח מתחדש כל שנתיים, ועד גיל 21.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
זה מתחיל לפעמים במשפט אחד של הגננת באסיפת הורים: "כדאי לבדוק אצלו את המוטוריקה העדינה." או בטלפון מהמורה בכיתה ג': "היא מתקשה להתרכז, אולי שווה אבחון." ואז מתחילות הקבלות: טיפול אצל מרפאה בעיסוק, טיפול אצל קלינאי תקשורת, ולפעמים גם אבחון.
אם יש לילד הכיסוי "טיפולים ואבחונים לילד" של הראל, תכנית 521, חלק מההוצאה הזאת יכול לחזור אליכם. העובדות כאן לקוחות מ"תמצית תנאי הביטוח" של התכנית (גילוי נאות), מהדורה 10/2023, מסמך של שני עמודים שהחברה נותנת כדי לסכם את התנאים. הדוגמאות במספרים הן שלנו. המסמך עצמו אומר שהתנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה.
זה החזר כספי, או שירות דרך מטפלים של הראל?
לפי המסמך, זה החזר. בהערות בעמוד 2 כתוב: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה." כלומר, החברה משלמת חלק ממה שהטיפול עלה בפועל, עד סכום מרבי. המסמך לא מזכיר רשימת מטפלים שהחברה עובדת איתם, ולא הסדר עם נותני שירות. הכיסוי חל על טיפולים ואבחונים שנעשים בישראל (עמוד 1).
על אילו טיפולים אפשר לקבל החזר?
סעיף 2 לתכנית, כפי שהוא מובא בטבלה בעמוד 2, מונה את טיפולי ההתפתחות האלה:
- ריפוי בעיסוק
- קלינאי תקשורת והוראה מתקנת
- פסיכותרפיסט
- פסיכולוג
- שחייה טיפולית ורכיבה טיפולית
- טיפול באומנות
- טיפול באמצעות בעלי חיים
- טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ)
- טיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה
בסוף הרשימה כתוב: "הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר." המסמך לא מבהיר אם הדרישה לקביעה של פסיכיאטר חלה רק על הטיפול בהפרעות אכילה, שמופיע ממש לפניה, או על כל הטיפולים ברשימה. זה בדיוק מסוג הדברים שכדאי לברר לפני שמתחילים סדרת טיפולים. וגם טיפול שמופיע ברשימה מכוסה רק אם מתקיימים שאר התנאים, שמפורטים בהמשך.
כמה חוזר על כל טיפול?
שלושה מספרים. ההשתתפות העצמית היא 50% מההוצאה בפועל (עמוד 1). כלומר, החברה מחזירה לכל היותר מחצית ממה ששילמתם. בעמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" כתוב "עד 300 ₪ לטיפול בכפוף להשתתפות עצמית", ו-3,000 ₪ הם הסכום המרבי לשנת ביטוח "בגין כל מכסת הטיפולים" (עמוד 2). כשאחת התקרות האלה חלה, ההחזר קטן ממחצית, ואז החלק שנשאר עליכם גדול מ-50%.
דוגמה שלנו, לא מהמסמך: טיפול ריפוי בעיסוק של 250 ₪. ההשתתפות העצמית היא מחצית, כך שחוזרים אליכם 125 ₪. כאן אין ספק, כי 250 ₪ מתחת ל-300 ₪ בכל דרך חישוב. כמה טיפולים כאלה נכנסים ב-3,000 ₪ לשנת ביטוח? זה תלוי באותה שאלה פתוחה: אם ה-3,000 נספרים על ההחזר, 24 טיפולים. אם הם נספרים על ההוצאה, 12. המסמך מדבר גם על "מכסת הטיפולים" ולא אומר כמה טיפולים יש בה.
ומה עם טיפול של 400 ₪? כאן המסמך לא נותן תשובה. כתוב בו "עד 300 ₪ לטיפול בכפוף להשתתפות עצמית", אבל לא כתוב אם התקרה של 300 ₪ נבדקת לפני שמורידים את ה-50% או אחרי. לכן על טיפולים שעולים יותר מ-300 ₪ אנחנו לא נותנים כאן סכום. (המסמך כותב "לטיפול" ולא מגדיר אם הכוונה לפגישה אחת.)
ומה לגבי אבחון קשב וריכוז או אבחון פסיכודידקטי?
זה החלק השני של הכיסוי, סעיף 3 לתכנית. הוא נותן החזר על 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים, ועד גיל 21, לפי רשימת הבדיקות שמפורטת בתכנית. גילוי הנאות לא מביא את הרשימה המלאה. הוא נותן דוגמאות: אבחון וייעוץ דידקטי, ואבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז.
ההחזר הוא 80% מההוצאה בפועל, עד תקרה שתלויה בסוג האבחון, ואתם משלמים לפחות 20%. שתי תקרות מופיעות במסמך כדוגמה:
| סוג האבחון | תקרה |
|---|---|
| אבחון וייעוץ פסיכודידקטי | עד 1,000 ₪ |
| אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז (BRC) | עד 500 ₪ |
דוגמה שלנו, לא מהמסמך: אבחון פסיכודידקטי שעולה 3,000 ₪. 80% ממנו הם 2,400 ₪, אבל ההחזר נעצר בתקרה, 1,000 ₪, ואתם משלמים 2,000 ₪. ושימו לב לניסוח: בתיאור הכיסוי כתוב "אבחון וייעוץ דידקטי", ובעמודת הסכום כתוב "אבחון וייעוץ פסיכודידקטי". המסמך לא אומר אם מדובר באותו אבחון.
הצטרפנו רק עכשיו. אפשר כבר להגיש?
לא מיד. יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מתחילת הביטוח, של 180 יום (עמוד 1, עם הפניה לסעיפים 2.3 ו-3.6 לתכנית). לפי הערת השוליים בעמוד 1, התקופה מתחילה ביום שהביטוח התחיל, ועל "מקרה ביטוח" שקורה בתוכה, כלומר האירוע שבגללו מבקשים את הכסף, לא משלמים. דוגמה שלנו: אם הביטוח התחיל ב-1 בינואר, 180 הימים נגמרים בסוף יוני. המסמך לא מגדיר מה נחשב "מקרה ביטוח" בכיסוי הזה, למשל אם הקובע הוא יום הטיפול או היום שבו התברר שהילד צריך אותו.
ויש תנאי נוסף: הפוליסה לא מכסה אירוע ביטוחי שנובע ממצב רפואי קודם, וגם לא את המקרים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית (עמוד 1). גילוי הנאות לא מגדיר מה נחשב "מצב רפואי קודם" ולא מפרט את סעיף 4. הוא מציע לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט.
עד מתי הילד מבוטח, וכמה זה עולה?
תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים, "ועד גיל 21" (עמוד 1). המחיר החודשי שמופיע בטבלה, בלי הנחות ותוספות, לילד עד גיל 21: 35.15. המסמך לא כותב מטבע ליד המספר, והמחיר מוצג לפי מדד 13396. כתוב גם שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, ושדמי הביטוח משתנים לפי הגיל, לפי טבלת דמי הביטוח.
יש לנו כיסוי זהה גם בפוליסה אחרת
לפי ההערה בעמוד 2, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו "החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל". כלומר, סך ההחזרים על אותה הוצאה לא יעלה על מה ששילמתם.
אם אתם באמצע הדרך עכשיו
אם אתם קוראים את זה בין תור לתור, עם טפסים ביד וילד שצריך את כל תשומת הלב שלכם: אתם לא צריכים לפענח את הפוליסה לבד. צלמו את דף פרטי הביטוח של הילד ואת הקבלות שיש לכם, כתבו לנו איזה טיפול או אבחון הילד עושה ומתי הביטוח התחיל, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
מה לא כתוב במסמך
- הרשימה המלאה של החריגים (סעיף 4 לתכנית), ומה נחשב "מצב רפואי קודם".
- האם קביעה של רופא פסיכיאטר נדרשת לכל הטיפולים, או רק לטיפול בהפרעות אכילה.
- איך התקרות של 300 ₪ לטיפול ו-3,000 ₪ לשנת ביטוח מתחשבנות עם ההשתתפות העצמית של 50%, מה נחשב "טיפול" אחד, וכמה טיפולים יש ב"מכסת הטיפולים".
- מה נחשב "מקרה ביטוח" לעניין 180 ימי ההמתנה.
- הרשימה המלאה של האבחונים והתקרה של כל אחד מהם.
- מאיזה מועד סופרים את "כל 3 שנים".
- אילו אנשי מקצוע מוכרים לכל טיפול, איך מגישים תביעה, ואם צריך אישור מראש.
הילד כבר בטיפול, או שממליצים לכם עכשיו על אבחון, ואתם רוצים לדעת כמה מזה יחזור אליכם בפועל? ספרו לנו מה המצב, ונעבור איתכם על הפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי הזה | כיסוי להוצאות רפואיות שקשורות בטיפולי התפתחות של הילד עד גיל 21, ולבדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, שנעשים בישראל, לפי הטיפולים והאבחונים שמפורטים בתכנית „כיסוי להוצאות רפואיות הקשורות בטיפולי התפתחות הילד עד גיל 21 ובדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, המבוצעים בישראל” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תיאור הביטוח |
| החזר של הוצאה, עד תקרה | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שקבועה בפוליסה. המסמך לא מזכיר רשימת מטפלים או הסדר עם נותני שירות „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טיפולי התפתחות לילד עד גיל 21: אילו טיפולים | ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת והוראה מתקנת, פסיכותרפיסט, פסיכולוג, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, טיפול באמצעות בעלי חיים, טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ), וטיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה. בסוף הרשימה כתוב "הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר". המסמך לא מבהיר אם הדרישה הזאת חלה רק על הטיפול בהפרעות אכילה או על כל הרשימה „ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת והוראה מתקנת, פסיכותרפיסט, פסיכולוג, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, טיפול באמצעות בעלי חיים, טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ), וטיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה - הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר.” | עמ' 2 · סעיף 2 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| בדיקות לאבחון: כמה ואילו | החזר על 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים, ועד גיל 21, לפי רשימת הבדיקות שמפורטת בתכנית. הדוגמאות שבמסמך: אבחון וייעוץ דידקטי, אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז. הרשימה המלאה לא מופיעה במסמך הזה „שיפוי עבור 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים ועד גיל 21, בהתאם לרשימת הבדיקות המפורטת בתכנית.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טיפולי התפתחות: תקרות | עד 300 ₪ לטיפול, בכפוף להשתתפות העצמית, ועד סכום מרבי של 3,000 ₪ לכל מכסת הטיפולים, לשנת ביטוח. המסמך לא אומר כמה טיפולים יש ב"מכסת הטיפולים", ולא אומר אם התקרות של 300 ₪ ושל 3,000 ₪ נבדקות לפני שמורידים את ההשתתפות העצמית או אחרי. המסמך גם לא מגדיר אם "טיפול" הוא פגישה אחת „עד 300 ₪ לטיפול בכפוף להשתתפות עצמית, ועד סכום מירבי של 3,000 ₪ בגין כל מכסת הטיפולים, לשנת ביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 2 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| בדיקות לאבחון: כמה מחזירים | 80% מההוצאה בפועל, עד תקרה שנקובה בתכנית לפי סוג האבחון „80% מההוצאה בפועל ועד לתקרה הנקובה בתכנית על פי סוג האבחון.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| אבחון וייעוץ פסיכודידקטי | עד תקרה של 1,000 ₪ (מובא במסמך כדוגמה) „עד תקרה של 1,000 ₪ עבור אבחון וייעוץ פסיכודידקטי” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז (BRC) | עד תקרה של 500 ₪ (מובא במסמך כדוגמה) „עד תקרה של 500 ₪ לאבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז (BRC)” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טיפולי התפתחות: השתתפות עצמית | 50% מההוצאה בפועל „כמפורט בסעיף 2 לתנאי תכנית זו - 50% מההוצאה בפועל לטיפולים לילד.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית (מפנה לסעיף 2 לתכנית) |
| בדיקות לאבחון: השתתפות עצמית | 20% מההוצאה בפועל „כמפורט בסעיף 3 לתנאי תכנית זו - 20% מההוצאה בפועל לאבחון.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית (מפנה לסעיף 3 לתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 180 יום. לפי ההסבר בהערת השוליים, תקופת האכשרה מתחילה במועד תחילת הביטוח, ועל מקרה ביטוח (האירוע שבגללו מבקשים את הכסף) שקורה בתוכה אין תשלום. המסמך לא מגדיר מה נחשב מקרה ביטוח בכיסוי הזה „כמפורט בסעיף 2.3 ובסעיף 3.6 לתנאי תכנית זו - 180 יום.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה (מפנה לסעיפים 2.3 ו-3.6 לתכנית), הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הפוליסה לא מכסה | אירוע שנובע ממצב רפואי קודם, והמקרים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית. המסמך לא מגדיר "מצב רפואי קודם" ולא מפרט את סעיף 4, ומפנה לחברה לקבלת מידע מפורט „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 4 לתוכנית זו.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים (מפנה לסעיף 4 לתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, כמפורט בסעיף 10 לתנאים הכלליים, ועד גיל 21 „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לתוכנית תנאים כלליים ועד גיל 21” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מדד שלפיו מוצגים הסכומים | מדד 13396, גם במחיר (עמוד 1) וגם בסכומים המרביים (עמוד 2) „(מדד 13396)” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, כותרת עמודת הסכום |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה” | עמ' 2 · הערות |
| מחיר חודשי, בלי הנחות ותוספות | ילד עד גיל 21: 35.15 (ליד המספר לא כתוב מטבע) „35.15” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| המחיר יכול להשתנות | המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח, לפי הגיל „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה גובר | התנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה „התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה.” | עמ' 2 · סוף המסמך |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת החריגים המלאה (סעיף 4 לתכנית) לא מופיעה במסמך. מופיע רק החריג של מצב רפואי קודם, והמסמך לא מגדיר מה נחשב "מצב רפואי קודם".
- האם צריך קביעה של רופא פסיכיאטר לכל טיפולי ההתפתחות, או רק לטיפול בהפרעות אכילה: המסמך לא מבהיר.
- האם התקרות של 300 ₪ לטיפול ו-3,000 ₪ לשנת ביטוח נבדקות לפני ההשתתפות העצמית של 50% או אחריה: לא כתוב. גם לא כתוב אם "טיפול" הוא פגישה אחת.
- מה נחשב "מקרה ביטוח" לעניין 180 ימי ההמתנה, למשל יום הטיפול או היום שבו התברר שהילד צריך אותו: לא כתוב.
- כמה טיפולים יש ב"מכסת הטיפולים": לא כתוב.
- הרשימה המלאה של בדיקות האבחון והתקרה של כל אחת: לא מופיעה. במסמך יש רק שתי דוגמאות.
- בתיאור הכיסוי כתוב "אבחון וייעוץ דידקטי", ובעמודת הסכום "אבחון וייעוץ פסיכודידקטי". המסמך לא אומר אם זה אותו אבחון.
- מאיזה מועד סופרים את "כל 3 שנים" של בדיקות האבחון: לא כתוב.
- אילו אנשי מקצוע מוכרים לכל טיפול (הכשרה, רישיון): לא כתוב.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך אישור מראש: לא כתוב.
- מה קורה לטיפולים שבאמצע כשהילד מגיע לגיל 21: לא כתוב, מעבר לכך שתקופת הביטוח היא "ועד גיל 21".
- המטבע של המחיר החודשי 35.15: לא כתוב ליד המספר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪35.15 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הילד הולך לריפוי בעיסוק. כמה מחזירים על כל טיפול?
ההשתתפות העצמית שלכם היא 50% מההוצאה בפועל (עמ' 1). הסכום המרבי שאפשר לתבוע הוא 300 ₪ לטיפול ו-3,000 ₪ לשנת ביטוח (סעיף 2 לתכנית, עמ' 2). בדוגמה שלנו, טיפול של 250 ₪, חוזרים 125 ₪. על טיפול שעולה יותר מ-300 ₪ המסמך לא אומר אם התקרה נספרת לפני ה-50% או אחרי. ויש תנאים: צריך שיעברו 180 יום מתחילת הביטוח, הטיפול לא מכוסה אם הוא נובע ממצב רפואי קודם או נופל בחריגים של סעיף 4, ובסוף רשימת הטיפולים כתוב "הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר", בלי לומר אם זה חל על כל הטיפולים או רק על הפרעות אכילה.
אמרו לנו לעשות אבחון פסיכודידקטי. הכיסוי משלם?
הכיסוי מחזיר 80% מההוצאה בפועל על עד 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים, ועד גיל 21, לפי רשימת הבדיקות שבתכנית. לאבחון וייעוץ פסיכודידקטי המסמך נותן תקרה של 1,000 ₪ (סעיף 3 לתכנית, עמ' 2). בדוגמה שלנו, אבחון שעולה 3,000 ₪, ההחזר נעצר ב-1,000 ₪. גם כאן צריך שיעברו 180 יום מתחילת הביטוח, והאבחון לא מכוסה אם הוא נובע ממצב רפואי קודם או נופל בחריגים של סעיף 4.
יש לנו גם כיסוי זהה בפוליסה אחרת. אפשר לקבל פעמיים?
לפי ההערה בעמ' 2, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, בכפוף לתנאי הפוליסה.