טיפולים ואבחונים לילד של הראל מחזיר חלק מההוצאה בפועל על טיפולי התפתחות ואבחונים לילד עד גיל 21: בטיפולים כמו ריפוי בעיסוק או קלינאי תקשורת עד 300 ₪ לטיפול, ועד 3,000 ₪ לכל מכסת הטיפולים בשנת ביטוח, בכפוף להשתתפות עצמית של 50%. משתמשים בכיסוי אחרי 180 יום מתחילת הביטוח.
הילד צריך ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת או אבחון קשב? כך משתמשים בכיסוי טיפולים ואבחונים לילד של הראל.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, הכיסוי הזה מחזיר חלק מההוצאה בפועל, לילד עד גיל 21, בשני חלקים. טיפולי התפתחות, כמו ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג או שחייה טיפולית: השתתפות עצמית של 50% מההוצאה בפועל, ועד 300 ₪ לטיפול, ועד 3,000 ₪ לכל מכסת הטיפולים, לשנת ביטוח. בדיקות אבחון: 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים, החזר של 80% מההוצאה בפועל, עד תקרה לפי סוג האבחון.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני שמתחיליםשאלו אם צריך קביעה של פסיכיאטר
בסוף רשימת טיפולי ההתפתחות כתוב „הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר”. המסמך לא מבהיר אם זה חל רק על הפרעות אכילה או על הרשימה כולה, לכן שאלו את הראל לפני שמתחילים.
- 2שמרו קבלות, והגישו להראל
זה החזר על הוצאה: משלמים למטפל, ומבקשים מהראל. המסמך לא מזכיר רשימת מטפלים או הסדר, ולא אומר איך מגישים תביעה או אם צריך אישור מראש.
- 3לפני אבחון, בדקו את התקרה שלו
למשל, עד 1,000 ₪ לאבחון וייעוץ פסיכודידקטי, ועד 500 ₪ לאבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז (BRC). הרשימה המלאה של האבחונים והתקרות לא מופיעה במסמך.
התפתחות הילד: אבחונים וטיפולים, צעד אחרי צעד
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- צריך קביעה של רופא פסיכיאטר לטיפול שהילד צריך?
- התקרות של 300 ₪ ו-3,000 ₪ נבדקות לפני ההשתתפות העצמית או אחריה?
- איך מגישים, ואילו מסמכים צריך?
על מה לשים לב
- 180 יום מתחילת הביטוח
על מקרה שקורה בזמן הזה אין תשלום. המסמך לא אומר אם הכוונה ליום הטיפול או ליום שבו התברר שהילד צריך אותו.
- 50% מההוצאה עליכם
בטיפולי ההתפתחות ההשתתפות העצמית היא 50% מההוצאה בפועל, ובבדיקות האבחון 20% מההוצאה בפועל. המסמך לא אומר אם התקרות נבדקות לפני ההשתתפות העצמית או אחריה.
- החריגים לא מפורטים כאן
הפוליסה לא מכסה אירוע שנובע ממצב רפואי קודם, ואת המקרים שבסעיף 4 לתכנית. המסמך לא מפרט אותם.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הראל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של אוקטובר 2023. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של הראל מחזיר חלק מההוצאה על טיפולי התפתחות לילד בישראל, כמו ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת ופסיכולוג, ועל אבחונים, כמו אבחון קשב וריכוז. על טיפולים ההשתתפות העצמית שלכם היא 50% מההוצאה, ועל אבחונים 20%, ובשני המקרים יש תקרה להחזר, ולכן בטיפול יקר נשאר עליכם יותר. על מה שקורה ב-180 הימים הראשונים של הביטוח אין תשלום.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
זה מתחיל לפעמים במשפט אחד של הגננת באסיפת הורים: "כדאי לבדוק אצלו את המוטוריקה העדינה." או בטלפון מהמורה בכיתה ג': "היא מתקשה להתרכז, אולי שווה אבחון." ואז מתחילות הקבלות: טיפול אצל מרפאה בעיסוק, טיפול אצל קלינאי תקשורת, ולפעמים גם אבחון.
אם יש לילד הכיסוי "טיפולים ואבחונים לילד" של הראל, תכנית 521, חלק מההוצאה הזאת יכול לחזור אליכם. העובדות כאן לקוחות מ"תמצית תנאי הביטוח" של התכנית (גילוי נאות), מהדורה 10/2023, מסמך של שני עמודים שהחברה נותנת כדי לסכם את התנאים. הדוגמאות במספרים הן שלנו. המסמך עצמו אומר שהתנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה.
זה החזר כספי, או שירות דרך מטפלים של הראל?
לפי המסמך, זה החזר. בהערות בעמוד 2 כתוב: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה." כלומר, החברה משלמת חלק ממה שהטיפול עלה בפועל, עד סכום מרבי. המסמך לא מזכיר רשימת מטפלים שהחברה עובדת איתם, ולא הסדר עם נותני שירות. הכיסוי חל על טיפולים ואבחונים שנעשים בישראל (עמוד 1).
על אילו טיפולים אפשר לקבל החזר?
סעיף 2 לתכנית, כפי שהוא מובא בטבלה בעמוד 2, מונה את טיפולי ההתפתחות האלה:
- ריפוי בעיסוק
- קלינאי תקשורת והוראה מתקנת
- פסיכותרפיסט
- פסיכולוג
- שחייה טיפולית ורכיבה טיפולית
- טיפול באומנות
- טיפול באמצעות בעלי חיים
- טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ)
- טיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה
בסוף הרשימה כתוב: "הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר." המסמך לא מבהיר אם הדרישה לקביעה של פסיכיאטר חלה רק על הטיפול בהפרעות אכילה, שמופיע ממש לפניה, או על כל הטיפולים ברשימה. זה בדיוק מסוג הדברים שכדאי לברר לפני שמתחילים סדרת טיפולים. וגם טיפול שמופיע ברשימה מכוסה רק אם מתקיימים שאר התנאים, שמפורטים בהמשך.
כמה חוזר על כל טיפול?
שלושה מספרים. ההשתתפות העצמית היא 50% מההוצאה בפועל (עמוד 1). כלומר, החברה מחזירה לכל היותר מחצית ממה ששילמתם. בעמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" כתוב "עד 300 ₪ לטיפול בכפוף להשתתפות עצמית", ו-3,000 ₪ הם הסכום המרבי לשנת ביטוח "בגין כל מכסת הטיפולים" (עמוד 2). כשאחת התקרות האלה חלה, ההחזר קטן ממחצית, ואז החלק שנשאר עליכם גדול מ-50%.
דוגמה שלנו, לא מהמסמך: טיפול ריפוי בעיסוק של 250 ₪. ההשתתפות העצמית היא מחצית, כך שחוזרים אליכם 125 ₪. כאן אין ספק, כי 250 ₪ מתחת ל-300 ₪ בכל דרך חישוב. כמה טיפולים כאלה נכנסים ב-3,000 ₪ לשנת ביטוח? זה תלוי באותה שאלה פתוחה: אם ה-3,000 נספרים על ההחזר, 24 טיפולים. אם הם נספרים על ההוצאה, 12. המסמך מדבר גם על "מכסת הטיפולים" ולא אומר כמה טיפולים יש בה.
ומה עם טיפול של 400 ₪? כאן המסמך לא נותן תשובה. כתוב בו "עד 300 ₪ לטיפול בכפוף להשתתפות עצמית", אבל לא כתוב אם התקרה של 300 ₪ נבדקת לפני שמורידים את ה-50% או אחרי. לכן על טיפולים שעולים יותר מ-300 ₪ אנחנו לא נותנים כאן סכום. (המסמך כותב "לטיפול" ולא מגדיר אם הכוונה לפגישה אחת.)
ומה לגבי אבחון קשב וריכוז או אבחון פסיכודידקטי?
זה החלק השני של הכיסוי, סעיף 3 לתכנית. הוא נותן החזר על 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים, ועד גיל 21, לפי רשימת הבדיקות שמפורטת בתכנית. גילוי הנאות לא מביא את הרשימה המלאה. הוא נותן דוגמאות: אבחון וייעוץ דידקטי, ואבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז.
ההחזר הוא 80% מההוצאה בפועל, עד תקרה שתלויה בסוג האבחון, ואתם משלמים לפחות 20%. שתי תקרות מופיעות במסמך כדוגמה:
| סוג האבחון | תקרה |
|---|---|
| אבחון וייעוץ פסיכודידקטי | עד 1,000 ₪ |
| אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז (BRC) | עד 500 ₪ |
דוגמה שלנו, לא מהמסמך: אבחון פסיכודידקטי שעולה 3,000 ₪. 80% ממנו הם 2,400 ₪, אבל ההחזר נעצר בתקרה, 1,000 ₪, ואתם משלמים 2,000 ₪. ושימו לב לניסוח: בתיאור הכיסוי כתוב "אבחון וייעוץ דידקטי", ובעמודת הסכום כתוב "אבחון וייעוץ פסיכודידקטי". המסמך לא אומר אם מדובר באותו אבחון.
הצטרפנו רק עכשיו. אפשר כבר להגיש?
לא מיד. יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מתחילת הביטוח, של 180 יום (עמוד 1, עם הפניה לסעיפים 2.3 ו-3.6 לתכנית). לפי הערת השוליים בעמוד 1, התקופה מתחילה ביום שהביטוח התחיל, ועל "מקרה ביטוח" שקורה בתוכה, כלומר האירוע שבגללו מבקשים את הכסף, לא משלמים. דוגמה שלנו: אם הביטוח התחיל ב-1 בינואר, 180 הימים נגמרים בסוף יוני. המסמך לא מגדיר מה נחשב "מקרה ביטוח" בכיסוי הזה, למשל אם הקובע הוא יום הטיפול או היום שבו התברר שהילד צריך אותו.
ויש תנאי נוסף: הפוליסה לא מכסה אירוע ביטוחי שנובע ממצב רפואי קודם, וגם לא את המקרים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית (עמוד 1). גילוי הנאות לא מגדיר מה נחשב "מצב רפואי קודם" ולא מפרט את סעיף 4. הוא מציע לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט.
עד מתי הילד מבוטח, וכמה זה עולה?
תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים, "ועד גיל 21" (עמוד 1). המחיר החודשי שמופיע בטבלה, בלי הנחות ותוספות, לילד עד גיל 21: 35.15. המסמך לא כותב מטבע ליד המספר, והמחיר מוצג לפי מדד 13396. כתוב גם שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, ושדמי הביטוח משתנים לפי הגיל, לפי טבלת דמי הביטוח.
יש לנו כיסוי זהה גם בפוליסה אחרת
לפי ההערה בעמוד 2, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו "החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל". כלומר, סך ההחזרים על אותה הוצאה לא יעלה על מה ששילמתם.
אם אתם באמצע הדרך עכשיו
אם אתם קוראים את זה בין תור לתור, עם טפסים ביד וילד שצריך את כל תשומת הלב שלכם: אתם לא צריכים לפענח את הפוליסה לבד. צלמו את דף פרטי הביטוח של הילד ואת הקבלות שיש לכם, כתבו לנו איזה טיפול או אבחון הילד עושה ומתי הביטוח התחיל, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
מה לא כתוב במסמך
- הרשימה המלאה של החריגים (סעיף 4 לתכנית), ומה נחשב "מצב רפואי קודם".
- האם קביעה של רופא פסיכיאטר נדרשת לכל הטיפולים, או רק לטיפול בהפרעות אכילה.
- איך התקרות של 300 ₪ לטיפול ו-3,000 ₪ לשנת ביטוח מתחשבנות עם ההשתתפות העצמית של 50%, מה נחשב "טיפול" אחד, וכמה טיפולים יש ב"מכסת הטיפולים".
- מה נחשב "מקרה ביטוח" לעניין 180 ימי ההמתנה.
- הרשימה המלאה של האבחונים והתקרה של כל אחד מהם.
- מאיזה מועד סופרים את "כל 3 שנים".
- אילו אנשי מקצוע מוכרים לכל טיפול, איך מגישים תביעה, ואם צריך אישור מראש.
הילד כבר בטיפול, או שאומרים לכם עכשיו שצריך אבחון, ואתם רוצים לדעת כמה מזה יחזור אליכם בפועל? ספרו לנו מה המצב, ונעבור איתכם על הפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הראל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי הזה | כיסוי להוצאות רפואיות שקשורות בטיפולי התפתחות של הילד עד גיל 21, ולבדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, שנעשים בישראל, לפי הטיפולים והאבחונים שמפורטים בתכנית „כיסוי להוצאות רפואיות הקשורות בטיפולי התפתחות הילד עד גיל 21 ובדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, המבוצעים בישראל” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תיאור הביטוח |
| החזר של הוצאה, עד תקרה | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שקבועה בפוליסה. המסמך לא מזכיר רשימת מטפלים או הסדר עם נותני שירות „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טיפולי התפתחות לילד עד גיל 21: אילו טיפולים | ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת והוראה מתקנת, פסיכותרפיסט, פסיכולוג, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, טיפול באמצעות בעלי חיים, טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ), וטיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה. בסוף הרשימה כתוב "הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר". המסמך לא מבהיר אם הדרישה הזאת חלה רק על הטיפול בהפרעות אכילה או על כל הרשימה „ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת והוראה מתקנת, פסיכותרפיסט, פסיכולוג, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, טיפול באמצעות בעלי חיים, טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ), וטיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה - הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר.” | עמ' 2 · סעיף 2 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| בדיקות לאבחון: כמה ואילו | החזר על 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים, ועד גיל 21, לפי רשימת הבדיקות שמפורטת בתכנית. הדוגמאות שבמסמך: אבחון וייעוץ דידקטי, אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז. הרשימה המלאה לא מופיעה במסמך הזה „שיפוי עבור 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים ועד גיל 21, בהתאם לרשימת הבדיקות המפורטת בתכנית.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טיפולי התפתחות: תקרות | עד 300 ₪ לטיפול, בכפוף להשתתפות העצמית, ועד סכום מרבי של 3,000 ₪ לכל מכסת הטיפולים, לשנת ביטוח. המסמך לא אומר כמה טיפולים יש ב"מכסת הטיפולים", ולא אומר אם התקרות של 300 ₪ ושל 3,000 ₪ נבדקות לפני שמורידים את ההשתתפות העצמית או אחרי. המסמך גם לא מגדיר אם "טיפול" הוא פגישה אחת „עד 300 ₪ לטיפול בכפוף להשתתפות עצמית, ועד סכום מירבי של 3,000 ₪ בגין כל מכסת הטיפולים, לשנת ביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 2 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| בדיקות לאבחון: כמה מחזירים | 80% מההוצאה בפועל, עד תקרה שנקובה בתכנית לפי סוג האבחון „80% מההוצאה בפועל ועד לתקרה הנקובה בתכנית על פי סוג האבחון.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| אבחון וייעוץ פסיכודידקטי | עד תקרה של 1,000 ₪ (מובא במסמך כדוגמה) „עד תקרה של 1,000 ₪ עבור אבחון וייעוץ פסיכודידקטי” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז (BRC) | עד תקרה של 500 ₪ (מובא במסמך כדוגמה) „עד תקרה של 500 ₪ לאבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז (BRC)” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית (כפי שמובא בטבלת הכיסויים) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טיפולי התפתחות: השתתפות עצמית | 50% מההוצאה בפועל „כמפורט בסעיף 2 לתנאי תכנית זו - 50% מההוצאה בפועל לטיפולים לילד.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית (מפנה לסעיף 2 לתכנית) |
| בדיקות לאבחון: השתתפות עצמית | 20% מההוצאה בפועל „כמפורט בסעיף 3 לתנאי תכנית זו - 20% מההוצאה בפועל לאבחון.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית (מפנה לסעיף 3 לתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 180 יום. לפי ההסבר בהערת השוליים, תקופת האכשרה מתחילה במועד תחילת הביטוח, ועל מקרה ביטוח (האירוע שבגללו מבקשים את הכסף) שקורה בתוכה אין תשלום. המסמך לא מגדיר מה נחשב מקרה ביטוח בכיסוי הזה „כמפורט בסעיף 2.3 ובסעיף 3.6 לתנאי תכנית זו - 180 יום.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה (מפנה לסעיפים 2.3 ו-3.6 לתכנית), הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הפוליסה לא מכסה | אירוע שנובע ממצב רפואי קודם, והמקרים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית. המסמך לא מגדיר "מצב רפואי קודם" ולא מפרט את סעיף 4, ומפנה לחברה לקבלת מידע מפורט „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 4 לתוכנית זו.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים (מפנה לסעיף 4 לתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, כמפורט בסעיף 10 לתנאים הכלליים, ועד גיל 21 „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לתוכנית תנאים כלליים ועד גיל 21” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מדד שלפיו מוצגים הסכומים | מדד 13396, גם במחיר (עמוד 1) וגם בסכומים המרביים (עמוד 2) „(מדד 13396)” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, כותרת עמודת הסכום |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה” | עמ' 2 · הערות |
| מחיר חודשי, בלי הנחות ותוספות | ילד עד גיל 21: 35.15 (ליד המספר לא כתוב מטבע) „35.15” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| המחיר יכול להשתנות | המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח, לפי הגיל „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה גובר | התנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה „התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה.” | עמ' 2 · סוף המסמך |
| טלפון של הראל | *2735. בעמוד 1, בטבלת פרטי החברה, ליד המילה „טלפון”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליו. „טלפון *2735” | עמ' 1 · טבלת פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת החריגים המלאה (סעיף 4 לתכנית) לא מופיעה במסמך. מופיע רק החריג של מצב רפואי קודם, והמסמך לא מגדיר מה נחשב "מצב רפואי קודם".
- האם צריך קביעה של רופא פסיכיאטר לכל טיפולי ההתפתחות, או רק לטיפול בהפרעות אכילה: המסמך לא מבהיר.
- האם התקרות של 300 ₪ לטיפול ו-3,000 ₪ לשנת ביטוח נבדקות לפני ההשתתפות העצמית של 50% או אחריה: לא כתוב. גם לא כתוב אם "טיפול" הוא פגישה אחת.
- מה נחשב "מקרה ביטוח" לעניין 180 ימי ההמתנה, למשל יום הטיפול או היום שבו התברר שהילד צריך אותו: לא כתוב.
- כמה טיפולים יש ב"מכסת הטיפולים": לא כתוב.
- הרשימה המלאה של בדיקות האבחון והתקרה של כל אחת: לא מופיעה. במסמך יש רק שתי דוגמאות.
- בתיאור הכיסוי כתוב "אבחון וייעוץ דידקטי", ובעמודת הסכום "אבחון וייעוץ פסיכודידקטי". המסמך לא אומר אם זה אותו אבחון.
- מאיזה מועד סופרים את "כל 3 שנים" של בדיקות האבחון: לא כתוב.
- אילו אנשי מקצוע מוכרים לכל טיפול (הכשרה, רישיון): לא כתוב.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך אישור מראש: לא כתוב.
- מה קורה לטיפולים שבאמצע כשהילד מגיע לגיל 21: לא כתוב, מעבר לכך שתקופת הביטוח היא "ועד גיל 21".
- המטבע של המחיר החודשי 35.15: לא כתוב ליד המספר.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| ילד עד גיל 21 | 35.15 |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הראל על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי מדד 13396. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
הילד הולך לריפוי בעיסוק. כמה מחזירים על כל טיפול?
ההשתתפות העצמית שלכם היא 50% מההוצאה בפועל (עמ' 1). הסכום המרבי שאפשר לתבוע הוא 300 ₪ לטיפול ו-3,000 ₪ לשנת ביטוח (סעיף 2 לתכנית, עמ' 2). בדוגמה שלנו, טיפול של 250 ₪, חוזרים 125 ₪. על טיפול שעולה יותר מ-300 ₪ המסמך לא אומר אם התקרה נספרת לפני ה-50% או אחרי. ויש תנאים: צריך שיעברו 180 יום מתחילת הביטוח, הטיפול לא מכוסה אם הוא נובע ממצב רפואי קודם או נופל בחריגים של סעיף 4, ובסוף רשימת הטיפולים כתוב "הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר", בלי לומר אם זה חל על כל הטיפולים או רק על הפרעות אכילה.
אמרו לנו לעשות אבחון פסיכודידקטי. הכיסוי משלם?
הכיסוי מחזיר 80% מההוצאה בפועל על עד 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים, ועד גיל 21, לפי רשימת הבדיקות שבתכנית. לאבחון וייעוץ פסיכודידקטי המסמך נותן תקרה של 1,000 ₪ (סעיף 3 לתכנית, עמ' 2). בדוגמה שלנו, אבחון שעולה 3,000 ₪, ההחזר נעצר ב-1,000 ₪. גם כאן צריך שיעברו 180 יום מתחילת הביטוח, והאבחון לא מכוסה אם הוא נובע ממצב רפואי קודם או נופל בחריגים של סעיף 4.
יש לנו גם כיסוי זהה בפוליסה אחרת. אפשר לקבל פעמיים?
לפי ההערה בעמ' 2, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, בכפוף לתנאי הפוליסה.