הכיסוי "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי" של הראל (תכנית 526, מהדורה 05/2024) בנוי משני חלקים. החלק הראשון מחזיר חלק ממה ששילמתם על טיפולים בישראל אחרי ניתוח, אחרי אשפוז של יותר מ-3 לילות ברציפות, או אחרי מחלה קשה כמפורט בתנאים: אחות פרטית בזמן אשפוז, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פיזיותרפיה והידרותרפיה. ההחזר הוא 80% מההוצאה (בפיזיותרפיה והידרותרפיה 60%), עד 300 ₪ לטיפול או ליום, ועד 10,000 ₪ לכל שתי שנות ביטוח. החלק השני הוא שירות "רופא מלווה אישי פלוס", שניתן רק אצל ספק שיש לו הסכם עם הראל, וליד השירות כתובה השתתפות עצמית של 380 ₪ לכל מקרה רפואי. תקופת האכשרה היא 90 יום, והכיסוי לא חל על אירוע בגלל מצב רפואי קודם, ויש חריגים נוספים שמפורטים בתנאים ולא בתמצית.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
השבוע שאחרי השחרור מבית החולים
יוצאים הביתה אחרי ניתוח בברך, או אחרי חמישה לילות במחלקה. במכתב השחרור כתוב "המשך פיזיותרפיה". אולי גם ריפוי בעיסוק. ואז מגיעה השאלה הראשונה: מי משלם על זה? והשנייה, שקטה יותר: מי יעזור לי להבין מה בכלל קורה לי?
לשתי השאלות האלה בדיוק מתייחס הכיסוי של הראל שנקרא "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי", תכנית 526. הכותרת של המסמך מוסיפה: "כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה". כל מה שכתוב כאן לקוח מתמצית תנאי הביטוח במהדורה 05/2024, שני עמודים.
מה צריך לקרות כדי שהכיסוי יתחיל לעבוד?
לפי סעיף 3 לתכנית, ההחזר ניתן במקרה של אירוע רפואי שהוא ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 לילות ברציפות, או מחלה קשה "כמפורט בתנאים". בעמוד הראשון של התמצית (בחוברת הפוליסה מודפס עליו 16) הניסוח רחב יותר: "או במגוון מצבים רפואיים ומחלות קשות כהגדרתה בתנאים".
רשימת המחלות הקשות לא מופיעה בתמצית. המסמך מפנה לתנאים.
ההחזר הוא על טיפולים בישראל, ועל "ההוצאה בפועל", כלומר על מה ששילמתם באמת.
על אילו טיפולים מקבלים החזר, וכמה?
בפרק הראשון יש ארבעה סוגי טיפולים. לכל אחד תקרה משלו:
| טיפול | כמה מחזירים | תקרה | כמה פעמים |
|---|---|---|---|
| אחות פרטית בזמן אשפוז של יותר מ-3 לילות ברציפות (3.1.1) | 80% מההוצאה בפועל | 300 ₪ ליום | עד 10 ימים (המסמך לא אומר על מה הם נספרים) |
| ריפוי בעיסוק (3.1.2) | 80% מההוצאה בפועל | 300 ₪ לטיפול | עד 16 טיפולים למקרה ביטוח |
| קלינאות תקשורת (3.1.3) | 80% מההוצאה בפועל | 300 ₪ לטיפול | עד 16 טיפולים למקרה ביטוח |
| פיזיותרפיה ו/או הידרותרפיה (3.1.4) | 60% מההוצאה בפועל | 300 ₪ לטיפול | עד 15 טיפולים למקרה ביטוח |
"מקרה ביטוח" הוא, באופן כללי, האירוע שבגללו מבקשים תשלום מהביטוח. זה הסבר כללי ולא מהמסמך. ההגדרה המדויקת נמצאת בתנאים המלאים.
ההשתתפות העצמית, כלומר החלק שאתם משלמים בעצמכם, היא 20% מההוצאה, "למעט סעיף 3.1.4". בפיזיותרפיה ובהידרותרפיה (סעיף 3.1.4) ההחזר הוא 60%, ולכן אתם משלמים לפחות 40%. באותה עמודה כתוב גם 40%, ליד הפניה לסעיף שכתובה בכתיב משובש (ראו "מה לא כתוב במסמך"). אם הטיפול יקר מהתקרה, או שנגמרה התקרה הכוללת של 10,000 ₪, תשלמו בעצמכם יותר מזה.
בפיזיותרפיה ובהידרותרפיה יש תוספת: הכיסוי כולל, לפי המסמך, גם "צורך בטיפול בבעיה רפואית פעילה", בתנאי שנעשתה בדיקה רפואית רלוונטית, כמו בדיקת הדמיה, ויש הפניה מרופא מומחה בתחום.
ומעל הכל יש תקרה אחת: לפי המסמך, "סכום השיפוי המירבי בתכנית זו" לכל מקרי הביטוח יחד, ממקרה אחד או מכמה, לא יעלה על 10,000 ₪ "לכל שתי שנות ביטוח". ("שיפוי" פירושו החזר על הוצאה.)
דוגמה במספרים
נניח שכל טיפול פיזיותרפיה עולה לכם 250 ₪. ההחזר הוא 60% מההוצאה, כלומר 150 ₪ לטיפול. על 15 טיפולים כאלה תקבלו 2,250 ₪, ואת 100 ₪ הנותרים על כל טיפול תשלמו בעצמכם.
נניח שבנוסף עשיתם 16 טיפולי ריפוי בעיסוק, כל אחד ב-300 ₪. ההחזר הוא 80%, כלומר 240 ₪ לטיפול, ובסך הכל 3,840 ₪. יחד זה 6,090 ₪. הסכום עוד בתוך התקרה של 10,000 ₪, אבל כל אירוע נוסף באותן שתי שנות ביטוח נספר באותה תקרה.
ומה אם טיפול עולה יותר? המסמך כותב "80% מההוצאה בפועל ועד לסך של" 300 ₪ לטיפול (ובפיזיותרפיה 60%). הוא לא מסביר אם 300 ₪ הם הסכום המרבי שתקבלו, או הסכום המרבי של ההוצאה שממנו מחשבים את האחוז. בטיפול יקר זה משנה את ההחזר. שלחו לנו את הקבלה, ונבדוק מול התנאים המלאים.
ומה זה "רופא מלווה אישי פלוס"?
זה החלק השני של הכיסוי, והוא לא החזר כספי אלא שירות. במצבים הרפואיים שמפורטים בכתב השירות (סעיף ד), מקבלים ייעוץ וליווי רפואי. לפי המסמך זה כולל, בין השאר:
- מינוי רופא מומחה שמשמש "מנהל רפואי אישי", ופגישות איתו לפי הצורך.
- ריכוז וסקירה של התיק הרפואי.
- הפניה להתייעצות נוספת לפי הצורך.
- מידע שעוזר בקבלת ההחלטות הרפואיות.
- ליווי של אחות לפי הצורך.
יש גם שירותי מידע והכוונה (סעיף ב): ייעוץ מקוון עם עובד סוציאלי, הכוונה בנושא זכויות כמו ביטוח לאומי, תו נכה ופטור מארנונה, 3 פגישות אצל פסיכיאטר או פסיכולוג שיש להם הסכם עם ספק השירות, וייעוץ להתאמת הבית לצרכים הייחודיים. המסמך מוסיף "ועוד".
שלושה דברים חשובים על השירות:
- הוא ניתן רק אצל ספק שירות שיש לו הסכם עם הראל. בעמוד הראשון של התמצית כתוב: "השירות ניתן אצל ספק שירות בהסכם עם המבטח בלבד".
- ליווי רפואי ניתן למשך 3 חודשים, לפי העמוד הראשון.
- יש השתתפות עצמית של 380 ₪ לכל מקרה רפואי. לידו כתוב "סעיף ב לשירות". המסמך לא מסביר על אילו מהשירותים בדיוק חלה ההשתתפות הזו.
כמה זמן צריך לחכות?
יש במסמך שני סוגי המתנה, והם לא אותו דבר.
תקופת אכשרה: 90 יום מתחילת הביטוח. לפי הערת השוליים בעמוד הראשון, אם מקרה ביטוח קורה בתוך 90 הימים האלה, לא מקבלים עליו תשלום מהביטוח. המסמך מפנה לסעיף 5 לתכנית ולסעיף א.23 לשירות.
תקופות המתנה לשירות, מרגע האירוע. לפי הערת השוליים בעמוד השני של התמצית (בחוברת מודפס עליו 17), תקופת המתנה היא "תקופה המתחילה בקרות מקרה ביטוח", ורק בסופה יש זכאות לפיצוי או לשיפוי (החזר על הוצאה). האורך תלוי בסוג הבעיה:
- מקרה רפואי ללא אבחנה, מחלות אורטופדיות, מחלות דם, מחלות אנדוקריניות, מחלות ריאה ומחלות עיניים: 90 יום.
- מחלות זיהומיות ומקרה אשפוז: 21 יום.
- מחלות בתחום הגניקולוגיה ומחלות בתחום רפואת הילדים: 6 חודשים.
- מחלות עור: 9 חודשים.
מה לא מכוסה?
בעמוד הראשון כתוב שהפוליסה לא מכסה "אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם". התמצית לא מסבירה מה נחשב "מצב רפואי קודם". יש גם חריגים נוספים בסעיף 4 לתכנית, ולשירות יש חריגים משלו: בסעיף 2 בהגדרות המצבים הרפואיים, כולל החריגים הכלליים בסעיף 2.25, ובסעיף ה לתנאי השירות. הם לא מפורטים בתמצית, והמסמך אומר שאפשר לפנות לחברה ולבקש מידע מפורט.
ועוד שני משפטים מהמסמך. בעמוד השני: אם יש לכם "כיסוי זהה בפוליסה אחרת", לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. ובעמוד הראשון: "רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים", כלומר בשב"ן, הביטוח המשלים של קופת החולים. המסמך לא אומר מה קורה כשיש לכם גם וגם.
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד הראשון, המחיר החודשי לפני הנחות ותוספות: 11.83 לילד עד גיל 20, 21.22 בגיל 21 עד 30, 26.05 בגיל 31 עד 40, 27.54 בגיל 41 עד 50, 31.85 בגיל 51 עד 60, 32.47 בגיל 61 עד 65, ו-38.40 מגיל 66. הטבלה לא מציינת מטבע, והיא לפי מדד 13396.
המחיר משתנה עם הגיל, לפי הטבלה. הגיל נספר מהראשון לחודש שבו חל יום ההולדת. ובאותו עמוד: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה".
אם זה קורה לכם עכשיו
אם יצאתם עכשיו מאשפוז או מניתוח, או שמישהו קרוב אליכם יצא, אתם לא צריכים לפענח את כל זה לבד. שמרו כל קבלה על טיפול, ואת מכתב השחרור או את ההפניה מהרופא. כתבו לנו מה קרה ומתי, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם ומה הצעד הבא.
מה לא כתוב במסמך
- אילו מחלות נחשבות "מחלה קשה", מה בדיוק כלול ב"מגוון מצבים רפואיים ומחלות קשות", ובאילו מצבים רפואיים ניתן שירות הרופא המלווה. המסמך מפנה לתנאים.
- אם התקרה של 300 ₪ לטיפול היא התקרה של ההחזר, או של ההוצאה שממנה מחשבים 80% או 60%.
- על אילו מהשירותים בפרק השני חלה ההשתתפות העצמית של 380 ₪.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך אישור מראש לפני הטיפולים.
- המסמך כותב "ולא יותר מ - 10 ימים" לאחות פרטית, ולא אומר על מה נספרים 10 הימים.
- איך תקופות ההמתנה של השירות חלות בפועל. הערת השוליים מדברת על "פיצוי או שיפוי", והמסמך לא מסביר איך זה חל על שירות כמו רופא מלווה.
- בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב פעם "למעט סעיף 3.1.4", וליד 40% יש הפניה לסעיף שכתובה בכתיב משובש (הספרה 3, רווח, ואז 1.4.). המסמך לא מסביר את ההבדל.
ומה אצלכם?
התמצית הזו היא של מהדורה 05/2024. אם הצטרפתם קודם, מה שכתוב בפוליסה שלכם יכול להיות שונה. יש לכם כבר קבלות על פיזיותרפיה או ריפוי בעיסוק, ולא ברור לכם אם הן נכנסות? צלמו אותן יחד עם דף הפוליסה ושלחו לנו. נעבור איתכם על כל קבלה.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הכיסוי חל | לפי סעיף 3: אירוע רפואי שהוא ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 לילות ברציפות, או מחלה קשה כמפורט בתנאים. בעמוד הראשון הניסוח רחב יותר: "או במגוון מצבים רפואיים ומחלות קשות כהגדרתה בתנאים". ההחזר הוא על הוצאה בפועל על טיפולים בישראל „החזר במקרה של אירוע רפואי שהנו ניתוח, אשפוז מעל 3 לילות ברציפות או מחלה קשה כמפורט בתנאים, בגין ההוצאה בפועל בביצוע טיפולים בישראל” | עמ' 2 · פרק ראשון, סעיף 3 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אחות פרטית בזמן אשפוז | בזמן אשפוז בבית חולים של יותר מ-3 לילות ברציפות: 80% מההוצאה בפועל, עד 300 ₪ ליום, ולא יותר מ-10 ימים (המסמך לא אומר על מה נספרים 10 הימים) „שירות אחות פרטית במהלך אשפוז בבית חולים מעל 3 לילות ברציפות - שיפוי עד לסך של 300 ₪ ליום ולא יותר מ - 10 ימים” | עמ' 2 · סעיף 3.1.1 |
| ריפוי בעיסוק | 80% מההוצאה בפועל, עד 300 ₪ לטיפול, ולא יותר מ-16 טיפולים למקרה ביטוח „ריפוי בעיסוק - עד לסך של 300 ₪ לטיפול ולא יותר מ 16 טיפולים למקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.1.2 |
| קלינאות תקשורת | 80% מההוצאה בפועל, עד 300 ₪ לטיפול, ולא יותר מ-16 טיפולים למקרה ביטוח „קלינאות תקשורת - עד לסך של 300 ₪ לטיפול ולא יותר מ 16 טיפולים למקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.1.3 |
| פיזיותרפיה ו/או הידרותרפיה | 60% מההוצאה בפועל, עד 300 ₪ לטיפול, ולא יותר מ-15 טיפולים למקרה ביטוח. בפיזיותרפיה ובהידרותרפיה הכיסוי כולל גם צורך בטיפול בבעיה רפואית פעילה, בתנאי שנעשתה בדיקה רפואית רלוונטית (כמו בדיקת הדמיה) ויש הפניה מרופא מומחה בתחום „לרבות במקרה של צורך בטיפול בבעיה רפואית פעילה, בכפוף לביצוע בדיקה רפואית רלוונטית (כגון בדיקת הדמיה) והפניית רופא מומחה בתחום” | עמ' 2 · סעיף 3.1.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה כוללת בתכנית | סכום השיפוי (החזר על הוצאה) המרבי בתכנית: 10,000 ₪ לכל מקרי הביטוח יחד, בין אם מקרה אחד ובין אם כמה, לכל שתי שנות ביטוח „סכום השיפוי המירבי בתכנית זו עבור כל מקרי הביטוח (בין אם בשל מקרה ביטוח אחד ובין אם בשל כמה מקרי ביטוח), לא יעלה על סך של 10,000 ₪ לכל שתי שנות ביטוח” | עמ' 2 · פרק ראשון, סכום השיפוי המרבי |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בפרק הראשון | 20% מההוצאה בפועל, "למעט סעיף 3.1.4". בשורה נוספת באותה עמודה כתוב 40% מההוצאה בפועל, ולידו הפניה לסעיף שכתובה בכתיב משובש (הספרה 3, רווח, ואז 1.4.). בעמודה של הסכום המרבי, סעיף 3.1.4 הוא פיזיותרפיה והידרותרפיה, 60% מההוצאה. אם הטיפול יקר מהתקרה, או שנגמרה התקרה הכוללת, החלק שאתם משלמים גדול יותר „20% מההוצאה בפועל, למעט סעיף 3.1.4.” | עמ' 2 · פרק ראשון, עמודת השתתפות עצמית |
| השתתפות עצמית בשירות | 380 ₪ לכל מקרה רפואי. לידו כתוב "סעיף ב לשירות", והמסמך לא מסביר על אילו מהשירותים בדיוק היא חלה „השתתפות עצמית בסך 380 ₪ לכל מקרה רפואי” | עמ' 2 · פרק שני, סעיף ב לשירות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | 90 יום, לפי סעיף 5 לתכנית ולפי סעיף א.23 לשירות. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזו, שמתחילה במועד תחילת הביטוח, לא מזכה בתגמולי ביטוח „כמפורט בסעיף 5 לתכנית זו וכמפורט בסעיף א.23 לשירות זה - 90 יום” | עמ' 1 · סעיף 5 לתכנית, סעיף א.23 לשירות |
| תקופות המתנה לשירות (מרגע האירוע) | מקרה רפואי ללא אבחנה, מחלות אורטופדיות, מחלות דם, מחלות אנדוקריניות, מחלות ריאה, מחלות עיניים: 90 יום. מחלות זיהומיות, מקרה אשפוז: 21 יום. מחלות עור: 9 חודשים. מחלות בתחום הגניקולוגיה, מחלות בתחום רפואת הילדים: 6 חודשים. תקופת המתנה מתחילה בקרות מקרה הביטוח, ובמהלכה אין זכאות לפיצוי או לשיפוי, אלא רק בסופה „תקופה המתחילה בקרות מקרה ביטוח בגינה אין המבוטח זכאי לפיצוי או שיפוי כלשהו, אלא רק בסופה” | עמ' 2 · פרק שני, עמודת תקופת המתנה והערת שוליים 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | אירוע בגלל מצב רפואי קודם (התמצית לא מסבירה מה נחשב מצב רפואי קודם), המקרים שבסעיף 4 לתכנית, ובפרק השני המקרים שבסעיף 2 בהגדרות המצבים הרפואיים, כולל החריגים הכלליים בסעיף 2.25, ובסעיף ה לתנאי השירות. אפשר לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 4 לתכנית זו” | עמ' 1 · סעיף 4 לתכנית; סעיפים 2, 2.25 ו-ה לשירות |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | החברה משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאה בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל (ללא הנחות ותוספות, מדד 13396) | ילד עד גיל 20: 11.83. גיל 21 עד 30: 21.22. גיל 31 עד 40: 26.05. גיל 41 עד 50: 27.54. גיל 51 עד 60: 31.85. גיל 61 עד 65: 32.47. גיל 66 ומעלה: 38.40. הטבלה לא מציינת מטבע „מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שירות רופא מלווה אישי פלוס | במצבים הרפואיים שמפורטים בסעיף ד לכתב השירות: ייעוץ רפואי וליווי רפואי, כולל מינוי רופא מומחה שישמש מנהל רפואי אישי ופגישות איתו לפי הצורך, ריכוז וסקירה של התיק הרפואי, הפניה להתייעצות נוספת לפי הצורך, מידע שעוזר בקבלת ההחלטות הרפואיות, וליווי של אחות לפי הצורך. השירות ניתן רק אצל ספק שירות שיש לו הסכם עם הראל. לפי העמוד הראשון, שירות הליווי הרפואי ניתן למשך 3 חודשים „מינוי רופא מומחה שישמש כמנהל רפואי אישי ופגישות עמו על פי הצורך” | עמ' 2 · פרק שני, סעיף ד לכתב השירות |
| שירותי מידע והכוונה | לפי סעיף ב: ייעוץ מקוון עם עובד סוציאלי, הכוונה בנושא זכויות (ביטוח לאומי, תו נכה, פטור מארנונה ועוד), 3 פגישות אצל פסיכיאטר או פסיכולוג שיש להם הסכם עם ספק השירות, וייעוץ להתאמת הבית לצרכים הייחודיים, ועוד „3 פגישות אצל פסיכיאטר או פסיכולוג שהינם בהסכם עם ספק השירות” | עמ' 2 · פרק שני, סעיף ב לכתב השירות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך המחיר משתנה | המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת הגילים. הגיל נספר מהראשון לחודש שבו חל יום ההולדת. המחיר עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חפיפה עם הביטוח המשלים של קופת החולים (שב"ן) | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים (סעיף 10 לתכנית תנאים כלליים) „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לתכנית תנאים כלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אילו מחלות נחשבות "מחלה קשה", ומה בדיוק כלול ב"מגוון מצבים רפואיים ומחלות קשות": המסמך מפנה לתנאים ולא מפרט.
- אילו מצבים רפואיים מזכים בשירות רופא מלווה אישי פלוס: המסמך מפנה לסעיף ד לכתב השירות ולא מפרט.
- על אילו מהשירותים בפרק השני חלה ההשתתפות העצמית של 380 ₪: לא מוסבר.
- איך תקופות ההמתנה של השירות (21 יום עד 9 חודשים) חלות בפועל: הערת השוליים מדברת על "פיצוי או שיפוי", והמסמך לא מסביר איך זה חל על שירות כמו רופא מלווה.
- לאחות פרטית כתוב "ולא יותר מ - 10 ימים". המסמך לא אומר על מה נספרים 10 הימים.
- באיזה מטבע המחירים בטבלת העלות: לא כתוב.
- רשימת החריגים המלאה (סעיף 4 לתכנית; בשירות: סעיף 2 בהגדרות המצבים הרפואיים, סעיף 2.25 וסעיף ה): לא מופיעה בתמצית.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך אישור מראש לטיפולים: לא מופיע.
- בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב פעם "למעט סעיף 3.1.4", וליד 40% יש הפניה לסעיף שכתובה בכתיב משובש (הספרה 3, רווח, ואז 1.4.). המסמך לא מסביר את ההבדל.
- אם התקרה של 300 ₪ לטיפול היא התקרה של ההחזר, או של ההוצאה שממנה מחשבים 80% או 60%.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם": התמצית לא מסבירה.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪11.83 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪21.22 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪26.05 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪27.54 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 60 | ₪31.85 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪32.47 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪38.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
יצאתי מאשפוז ואני צריך פיזיותרפיה. כמה אקבל?
אם האשפוז היה יותר מ-3 לילות ברציפות, הכיסוי מחזיר 60% ממה ששילמתם על פיזיותרפיה או הידרותרפיה בישראל, עד 300 ₪ לטיפול ועד 15 טיפולים למקרה ביטוח. את השאר, לפחות 40% מההוצאה, תשלמו בעצמכם. אם הטיפול יקר מהתקרה, החלק שלכם גדול יותר. סכום השיפוי המרבי בתכנית לכל מקרי הביטוח יחד מוגבל ל-10,000 ₪ לכל שתי שנות ביטוח. אין כיסוי לאירוע בגלל מצב רפואי קודם, אין תשלום על מקרה שקרה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח, ויש חריגים נוספים בתנאים.
מה זה "רופא מלווה אישי פלוס"?
שירות, לא החזר כספי. במצבים הרפואיים שמפורטים בכתב השירות, ממנים לכם רופא מומחה שמשמש מנהל רפואי אישי, מרכזים וסוקרים את התיק הרפואי, מפנים להתייעצות נוספת לפי הצורך, ויש ליווי של אחות לפי הצורך. יש גם שירותי מידע והכוונה, למשל ייעוץ מקוון עם עובד סוציאלי ו-3 פגישות אצל פסיכיאטר או פסיכולוג, ועוד. השירות ניתן רק אצל ספק שיש לו הסכם עם הראל. לפי העמוד הראשון, הליווי הרפואי ניתן למשך 3 חודשים. ליד השירות כתובה השתתפות עצמית של 380 ₪ לכל מקרה רפואי.
יש לי שב"ן. זה לא כפול?
המסמך של הראל עצמו כותב ש"רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים". הוא גם כותב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. הוא לא אומר אם שב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה. שלחו לנו את שני המסמכים, ונבדוק בשבילכם.