יכול להיות, אם בפוליסה שלכם יש כיסוי לרפואה משלימה. בדקנו חמישה כאלה, של הפניקס, הראל, כלל, מגדל ומנורה: בכולם יש בין 10 ל-20 טיפולים בשנה וזמן המתנה של 90 יום מההצטרפות; אצל מטפל שבהסדר, כלומר שיש לו הסכם עם החברה או עם נותן השירות שלה, אתם משלמים השתתפות עצמית, סכום או אחוז שכתוב בפוליסה, ועל מטפל אחר כתובים אחוז ותקרה (בהפניקס ובהראל, לטיפול שאושר). פיזיותרפיה כתובה ברשימות של כלל ומנורה, ובנוסף בדקנו שלושה כיסויים נפרדים, של הפניקס, הראל ומגדל, לטיפולים אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה, בתנאים משלהם.
מקור: 9 מסמכים
הגב תפוס, הרופא אמר פיזיותרפיה, ומישהו בעבודה נשבע בכירופרקט שלו. לפני התור הראשון, כתבו לנו איזה טיפול, אצל מי, ואיזו פוליסה יש לכם, או שלחו צילום של דף הפוליסה. נחזור אליכם מיד ונגיד לכם אם מגיע משהו, כמה, ומה צריך להכין לפני.
מה עושים עכשיו
- 1מצאו בדף הפוליסה את שם הכיסוי
בדף פרטי הביטוח כתובים הכיסויים שיש לכם. לטיפולים האלה חפשו כיסוי בשם "רפואה משלימה" (כך הוא נקרא בהפניקס, בהראל, אצל כלל ובמגדל) או "טיפולים TOP - רפואה משלימה" (מנורה). בכל חמשת המסמכים כתוב שזה "כתב שירות": נספח לביטוח שבו החברה מתחייבת לתת שירותים מסוימים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). לפיזיותרפיה אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה חפשו גם כיסוי בשם "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי" (כך הוא נקרא בהפניקס, בהראל ובמגדל). ולפיזיותרפיה יש אצל מגדל גם "כתב שירות לטיפולים רפואיים", ושם כתוב שהטיפולים בפרק א' ניתנים רק אם בדף פרטי הביטוח צוין במפורש שהפרק נרכש עבורכם. המסמך הקצר של הפרק הזה לא כותב כמה טיפולים מקבלים ומה משלמים, וזה לא אומר שזה בחינם. לא מוצאים את השם? שלחו לנו צילום של הדף.
מקור: 9 מסמכים
הפניקס · רפואה משלימה · עמ' 1, תמצית פרטי הפוליסההפניקס · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · עמ' 1, שם הביטוחהראל · רפואה משלימה · עמ' 1, תמצית פרטי כתב השירותהראל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי · עמ' 1, שם הביטוחכלל · רפואה משלימה · עמ' 1, תמצית פרטי הפוליסהמגדל · רפואה משלימה · לוח 1 (עמ' 12)מגדל · פרק א' - סל טיפולים כללי · לוח 1, סוג הביטוח (עמ' 15); עלות הביטוח, פרק א' (עמ' 16)מגדל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · עמ' 1, כותרתמנורה · טיפולים TOP - רפואה משלימה · עמ' 1, תמצית פרטי כתב השירות - 2בדקו שהטיפול שלכם כתוב ברשימה
לכל כתב שירות יש רשימה משלו של שיטות טיפול. אקופונקטורה (במסמך של מנורה כתוב לידה "דיקור סיני"), כירופרקטיקה, רפלקסולוגיה ונטורופתיה (אצל כלל: "טיפול נטורופתי") כתובות ברשימות של הראל, כלל, מגדל ומנורה. ברשימה של מגדל כתוב גם "דיקור יפני". פיזיותרפיה כתובה ברשימות של כלל ומנורה, והידרותרפיה, כלומר פיזיותרפיה במים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך), כתובה ברשימה של מנורה. ברשימות של הראל ושל מגדל (רפואה משלימה) פיזיותרפיה לא כתובה. במסמך של הפניקס הרשימה לא מופיעה: כתוב רק שהטיפולים הם "לפי סוגי הטיפולים המפורטים בתכנית". פיזיותרפיה כתובה גם בכיסוי של מגדל לטיפולים רפואיים (פרק א'), ובשלושת הכיסויים לטיפולים אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה.
מקור: 9 מסמכים
הפניקס · רפואה משלימה · עמ' 1, תיאור הכיסויים בפוליסההפניקס · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · סעיף 3.1 לתכניתהראל · רפואה משלימה · עמ' 2, סעיפים 3 עד 5הראל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי · פרק ראשון, סעיף 3.1.4כלל · רפואה משלימה · עמ' 2, תיאור הכיסויים בפוליסהמגדל · רפואה משלימה · לוח 1, תיאור הביטוח (עמ' 12)מגדל · פרק א' - סל טיפולים כללי · לוח 1, תיאור הביטוח (עמ' 15)מגדל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · סעיף 1, הגדרת "טיפול שיקומי"; סעיף 3.3.1מנורה · טיפולים TOP - רפואה משלימה · עמ' 2, תמצית תיאור הכיסויים - 3בדקו אם צריך הפניה בכתב מהרופא
בהראל ואצל כלל כתוב שהטיפולים ברפואה משלימה ניתנים בהפניה בכתב מרופא, בגלל מצב רפואי. המסמכים לא אומרים מאיזה רופא. במסמכים של הפניקס, מגדל ומנורה (רפואה משלימה) לא כתוב אם צריך הפניה. בכיסויים לטיפולים אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה: אצל מגדל, "טיפול שיקומי", כמו פיזיותרפיה, מוגדר כטיפול בהפניה בכתב של רופא מומחה. בהראל, הפניה של רופא מומחה בתחום כתובה ליד טיפול בבעיה רפואית פעילה. במסמך של הפניקס הפניה לא מוזכרת. אין לכם הפניה? שאלו אותנו לפני הטיפול הראשון.
מקור: 8 מסמכים
הפניקס · רפואה משלימה · עמ' 1, תיאור הכיסויים בפוליסההפניקס · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · סעיף 3.1 לתכניתהראל · רפואה משלימה · עמ' 1, תיאור כתב השירות; עמ' 2, סעיפים 3 עד 5הראל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי · פרק ראשון, סעיף 3.1.4כלל · רפואה משלימה · עמ' 2, תיאור הכיסויים בפוליסהמגדל · רפואה משלימה · לוח 1 (עמ' 12); לוח 2 (עמ' 13)מגדל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · סעיף 1, הגדרות ("טיפול שיקומי")מנורה · טיפולים TOP - רפואה משלימה · עמ' 2, תמצית תיאור הכיסויים - 4לפני שקובעים תור, שאלו אם המטפל בהסדר
"בהסדר" או "בהסכם" פירושו שיש למטפל הסכם עם חברת הביטוח או עם מי שנותן את השירות בשבילה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). זה משנה את כל החשבון, כמו שתראו למטה. באף אחד מחמשת המסמכים אין רשימה של המטפלים שבהסדר. ועל מטפל שלא בהסדר: בהפניקס כתוב "בכפוף לאישור מראש של ספק השירות", ובהראל ההחזר כתוב למקרה ש"אושרה" קבלת השירות לפי התנאים שבכתב השירות. לכן את זה בודקים לפני הטיפול הראשון, לא אחריו.
- 5שמרו כל קבלה, ושלחו לנו
בהראל, אצל כלל ובמגדל, ההחזר על מטפל שאין לו הסכם מחושב ממה ששילמתם: 50% "מעלות הטיפול". במגדל, על טיפול דרך קופת החולים, מקבלים 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל. בהפניקס ובמנורה כתוב 50%, והמסמכים לא אומרים ממה. בכל מקרה, שמרו את הקבלה של כל טיפול. מה בדיוק מגישים, למי ותוך כמה זמן, לא כתוב באף אחד מחמשת המסמכים לרפואה משלימה. שלחו לנו את הקבלות ואת דף הפוליסה, ונעשה את זה איתכם.
שש שאלות לבדוק לפני הטיפול הראשון
בכל חמשת כתבי השירות לרפואה משלימה יש תקופת אכשרה של 90 יום: זמן המתנה שמתחיל ביום תחילת הביטוח, ומה שקורה בו לא מזכה בכיסוי. בהראל ההמתנה נספרת מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף לגביכם. גם בשלושת הכיסויים לטיפולים אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה (הפניקס, הראל ומגדל) ההמתנה היא 90 יום. אצל מגדל כתוב שהניתוח, האשפוז או המחלה עצמם צריכים לקרות או להתגלות אחרי 90 הימים האלה, ושההמתנה לא חלה על מקרה של תאונה. בהפניקס ובהראל המסמכים לא אומרים אם מה שקובע הוא מועד האירוע או מועד הטיפול. במסמך של פרק א' במגדל זמן המתנה לא כתוב.
מקור: 8 מסמכים
זו ההשתתפות העצמית, החלק שעליכם, וכל חברה כותבת אותה אחרת. בהפניקס: 20% ממחירון השירות של מרפאת ההסדר, והמחירון לא במסמך. בהראל: 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה, ו-70 ₪ בבית, אבל בעמוד 2 כתוב שהשירותים ניתנים במרפאות בלבד. אצל כלל: 47 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה של המטפל, ו-72 ₪ כשהוא מטפל בכם בבית. במגדל: 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאת השירות, ו-75 ₪ בבית. במגדל המשבצת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" בשורה הזאת ריקה, וזה לא אומר שהטיפול חינם. במנורה: "השתתפות עצמית - 50 ₪", בלי לומר אם זה לכל טיפול.
מקור: 5 מסמכים
בהפניקס, באישור מראש: "עד 160 ₪ לטיפול", ובעמודת ההשתתפות העצמית 50%. איך שני המספרים מתחברים, המסמך לא אומר. בהראל: לטיפול שאושר אצל מטפל שלא בהסדר, לפי התנאים שבכתב השירות, 50% מעלות הטיפול ולא יותר מ-100 ₪ לטיפול. בנפרד, אם אין מטפל בהסדר עד 30 ק"מ ממקום המגורים, כתוב "שיפוי חלקי", כלומר החזר של חלק מהכסף, בלי סכום. אצל כלל: 50% מעלות הטיפול ששילמתם בפועל, ולא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול. במגדל: 50% מעלות הטיפול, ועד 120 ₪ לכל טיפול. במנורה: "השתתפות עצמית - 50% עם תקרת החזר עד 130 ₪". המסמך לא אומר ממה מחושבים ה-50%, ולא אם התקרה היא לכל טיפול.
בהפניקס: 10 טיפולים בשנה במרפאות הסדר, ועל טיפול מחוץ להסדר מספר לא כתוב. בהראל: 12 טיפולים בשנת ביטוח, והמסמך לא אומר אם התייעצות נספרת בהם. אצל כלל: "עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה", וההתייעצות נספרת בתוך ה-20. במגדל: עד 16 טיפולים בשנה, כולל פגישת ייעוץ אחת, והמספר כתוב רק בשורה של מטפל שבהסכם. במנורה: "עד 16 טיפולים/מפגשים בשנה", והמסמך לא אומר אם זה לכל הטיפולים יחד או לכל סוג טיפול. בהפניקס, אצל כלל, במגדל ובמנורה כתוב "בשנה", בלי לומר אם זו שנה קלנדרית או שנה שנספרת מתחילת הביטוח. בהראל כתוב "שנת ביטוח", והמסמך לא מגדיר אותה.
אצל כלל שני המצבים האלה כתובים במפורש: אין זכאות אם המצב הרפואי שבגללו קיבלתם הפניה נובע, ישירות או בעקיפין, מהתמכרות או מגמילה (עישון, סמים, אלכוהול), או מהרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל. החריג על המשקל לא חל אם רופא קבע בכתב שהטיפול נובע מצורך רפואי. בארבעת האחרים החריגים, כלומר המקרים שהכיסוי לא חל עליהם, לא מפורטים במסמך, והוא מפנה לסעיפים בכתב השירות המלא. אם זה המצב שלכם, שאלו אותנו לפני הטיפול.
שב"ן הם שירותי הבריאות הנוספים שקונים דרך קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). בהפניקס ובמגדל כתוב ש"חלק מהכיסויים" קיימים גם שם, ואצל כלל ובמנורה "רוב הכיסויים". במסמך של הראל אין על זה שורה. במגדל יש מסלול מיוחד: על טיפול שעשיתם דרך הקופה במסגרת השב"ן, מגדל מחזירה 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל, עד 100 ₪ לטיפול. בנפרד, בהפניקס, אצל כלל, במגדל ובמנורה כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו יותר ממה שהוצאתם בפועל. אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה, המסמכים לא אומרים.
דוגמה במספרים
- שילמתם
- 300 ₪
- 50% מ-300 ₪
- 150 ₪
- אבל התקרה לכל טיפול
- 140 ₪
- ההחזר
- 140 ₪
- נשאר עליכם
- 160 ₪
המחיר 300 ₪ הוא דוגמה שלנו, לא מהמסמך. לפי כתב השירות לרפואה משלימה של כלל: בהפניה בכתב מרופא בגלל מצב רפואי, אחרי 90 יום מתחילת הביטוח, ובתוך 20 הטיפולים בשנה. אצל מטפל שבהסכם, במרפאה שלו, ההשתתפות העצמית היא 47 ₪. בפוליסה שלכם הסכומים יכולים להיות אחרים.
- שילמתם לקופה השתתפות עצמית
- 80 ₪
- מגדל מחזירה 50%
- 40 ₪
- נשאר עליכם
- 40 ₪
הסכום 80 ₪ הוא דוגמה שלנו, לא מהמסמך. לפי כתב השירות לרפואה משלימה של מגדל: 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל, ועד 100 ₪ לטיפול, אחרי 90 יום מתחילת הביטוח.
- מספר הטיפולים
- 10
- אתם משלמים על כל טיפול
- 50 ₪
- סך הכל עליכם
- 500 ₪
מספר הטיפולים הוא דוגמה שלנו, לא מהמסמך. לפי הכיסוי "ליווי רפואי וטיפולים" של מגדל, רק אם הוא רשום בדף פרטי הביטוח שלכם: בתוך 12 חודשים מהניתוח, בהפניה בכתב של רופא מומחה, לצורך שיפור התפקוד היומיומי, ורק אם הניתוח היה אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח (בתאונה אין המתנה). יש עד 20 טיפולים בתקופת ביטוח. התקופה מתחדשת כל שנתיים, ובכל תקופה יש מכסה אחת, גם אם היו כמה אירועים. אם הכיסוי חל גם על פיזיותרפיסט שאין לו שום קשר להסכם עם מגדל, אפשר לקרוא את המסמך בשתי דרכים: "פיזיותרפיסט" מוגדר בו כמי שנותן שירות שבהסכם התקשר איתו, ובמקום אחר כתוב החזר על טיפול אצל "נותן שירות אחר". לכן את זה בודקים איתנו לפני הטיפול הראשון.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק את זה בשבילכם?
ספרו לנו מה קרה, או שלחו צילום של דף הפוליסה. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
יצאתי מניתוח, מאשפוז או ממחלה קשה והרופא אמר פיזיותרפיה. זה הכיסוי לרפואה משלימה? ומה כתוב בהפניקס?
לא תמיד. בדקנו שלושה כיסויים לפיזיותרפיה אחרי אירוע רפואי, של הפניקס, הראל ומגדל, והם נפרדים מכתבי השירות לרפואה משלימה. בהפניקס: "טיפולים לאחר אירוע רפואי", בכיסוי ששמו "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה". המסמך לא מגדיר מה נחשב אירוע כזה. עד 200 ₪ לטיפול, עד 12 טיפולים ועד 2,500 ₪ בשנת ביטוח, והשתתפות עצמית של 30%. המסמך לא אומר אם ה-30% יורדים לפני התקרה או אחריה.
אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה: מה כתוב בהראל על פיזיותרפיה?
בהראל: אחרי ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 לילות ברציפות או מחלה קשה כמפורט בתנאים, על טיפולים בישראל: 60% מההוצאה על פיזיותרפיה או הידרותרפיה, "עד לסך של 300 ₪ לטיפול", ולא יותר מ-15 טיפולים למקרה ביטוח, כלומר לאירוע שבגללו מבקשים את הכיסוי (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). אם 300 ₪ הם תקרה על ההחזר או על ההוצאה, המסמך לא אומר. כתוב שם גם שזה כולל צורך בטיפול בבעיה רפואית פעילה, אם נעשתה בדיקה רפואית מתאימה, כמו בדיקת הדמיה, ויש הפניה של רופא מומחה בתחום. אם גם במקרה כזה צריך קודם ניתוח, אשפוז או מחלה קשה, המסמך לא אומר, ואת זה נבדוק איתכם לפני הטיפול. בהראל כתוב גם שאין כיסוי לאירוע בגלל מצב רפואי קודם, והתמצית לא מסבירה מה נחשב כך. כל ההחזרים בתכנית הזו יחד מוגבלים ל-10,000 ₪ לכל שתי שנות ביטוח.
אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה: מה כתוב במגדל על פיזיותרפיה?
במגדל, אם הכיסוי רשום בדף פרטי הביטוח שלכם: בתוך 12 חודשים מניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 ימים או מחלה קשה, שקרו או התגלו אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח (בתאונה אין המתנה), יש עד 20 טיפולי שיקום בתקופת ביטוח, בהפניה בכתב של רופא מומחה, כדי לשפר את התפקוד היומיומי. התקופה מתחדשת כל שנתיים, ובכל תקופה יש מכסה אחת. אצל פיזיותרפיסט שבהסכם משלמים 50 ₪ לטיפול. אצל "נותן שירות אחר" כתוב החזר של 80% ממה ששילמתם, עד 180 ₪ לטיפול, אבל אם זה חל על פיזיותרפיסט שאין לו שום קשר להסכם עם מגדל, המסמך לא ברור, ואת זה בודקים איתנו לפני הטיפול. בכיסוי הזה של מגדל כתוב גם שטיפולים ברפואה משלימה לא מכוסים.
צריך אישור מראש לפני הטיפול?
תלוי בפוליסה. בהפניקס, על טיפול שלא במרפאת הסדר כתוב "בכפוף לאישור מראש של ספק השירות". ליד טיפול במרפאת הסדר אישור לא מוזכר. בהראל, ההחזר על מטפל שלא בהסדר כתוב למקרה ש"אושרה" קבלת השירות לפי התנאים שבכתב השירות, והתנאים עצמם לא במסמך. במסמכים של כלל, מגדל ומנורה (רפואה משלימה) לא כתוב על אישור מראש. הפניה בכתב מרופא, שכתובה בהראל ואצל כלל, היא דבר אחר: היא מהרופא, לא מחברת הביטוח.
המטפל מגיע אליי הביתה. זה נכלל?
בהראל כתובה בעמוד 1 השתתפות עצמית של 70 ₪ לטיפול בבית, אבל בעמוד 2 כתוב שהשירותים ניתנים "במרפאות נותן השירות שבהסכם בלבד", והמסמך לא מסביר את הפער. אצל כלל, כשמטפל שבהסכם מטפל בכם בבית, אתם משלמים השתתפות עצמית של 72 ₪ לכל טיפול או התייעצות. במגדל: השתתפות עצמית של 75 ₪ לכל טיפול או התייעצות בבית. במסמכים של הפניקס ומנורה טיפול בבית לא מוזכר.
הטיפול שלי לא ברשימה, או שהמטפל קורא לו בשם אחר. מה עושים?
הרשימות שונות מחברה לחברה. למשל עיסוי: ברשימה של הראל העיסוי היחיד הוא "עיסוי רפואי עקב אשפוז לאחר תאונה", וברשימה של כלל כתובים עיסוי רפואי, עיסוי רקמות עמוק ועיסוי תאילנדי. רייקי והיפנוזה כתובים ברשימה של מגדל, ולא ברשימות של הראל, כלל ומנורה. במסמך של הפניקס הרשימה עצמה לא מופיעה. המסמכים לא אומרים מה קורה עם טיפול שלא כתוב ברשימה. שלחו לנו את שם הטיפול ואת דף הפוליסה, ונבדוק מה כתוב אצלכם.