'מדיכלל שירותים לילד' של כלל (פוליסה 3061) מחזיר חלק ממה ששילמתם על 15 סוגים של שירותים וטיפולים לילד בישראל, שלא בזמן אשפוז: ביקור במרפאת חירום, בדיקת ראייה ושמיעה, אבחון דידקטי ופסיכודידקטי, בדיקה אחת לקשב וריכוז, פסיכולוג, פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, דיאטנית, הדרכת הורים ועוד. זה החזר כספי, לא שירות: אתם משלמים, וכלל מחזירה 80% או 50% מההוצאה, לפי השירות, ועד תקרה בשקלים לכל פגישה או בדיקה. לכל שירות, חוץ מביקור במרפאת חירום, יש גם מספר מקסימלי של פעמים. תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח היא 3 חודשים או 9 חודשים, לפי השירות. לחלק מהשירותים צריך הפניה מרופא. הפוליסה מסתיימת כשהילד מגיע לגיל 21. בטבלת המחיר כתוב לגיל 'עד 20': 19.93 ₪ לחודש, בלי הנחות ותוספות.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
המורה התקשרה. הילד מתקשה בקריאה, והיא ממליצה על אבחון. אחריו אולי יבואו פגישות אצל מרפאה בעיסוק או אצל פסיכולוג. אם עשיתם לילד את "מדיכלל שירותים לילד" של כלל, הנה מה שכתוב בפוליסה על הרגע הזה, ועל שאר השירותים שהיא מכסה.
זה שירות או החזר כספי?
החזר כספי. למרות שהשם הוא "שירותים לילד", הפוליסה כותבת "שיפוי", כלומר כלל מחזירה חלק מההוצאה שהייתה לכם בפועל (עמוד 3, סעיף 2). המסמך לא מזכיר רשימה של מטפלים שעובדים עם כלל.
ההחזר הוא על שירות שניתן בישראל, "שלא בעת אשפוז" (סעיף 1). אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול, מעבר למה ששילמתם בפועל (תחתית עמוד 2).
דבר נפרד: בעמוד 1 כתוב ש"רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים". המסמך לא אומר איך זה משפיע על ההחזר מכלל.
על מה מחזירים, וכמה?
אלה 15 השירותים, לפי הסעיפים בעמודים 3 ו-4. "תקרה" היא הסכום הכי גבוה שתקבלו בחזרה על פגישה אחת או על בדיקה אחת.
| שירות (סעיף) | כמה מחזירים | תקרה | כמה פעמים | המתנה מתחילת הביטוח |
|---|---|---|---|---|
| ביקור במרפאת חירום (2.1) | 80% | 100 ₪ לביקור | המסמך לא כותב מספר | 3 חודשים |
| בדיקת ראייה אצל רופא עיניים או אופטומטריסט (2.2) | 80% | 250 ₪ לבדיקה | אחת בשנת ביטוח | 3 חודשים |
| בדיקת שמיעה במכון שמיעה מוסמך (2.3) | 80% | 500 ₪ לבדיקה | אחת בשנת ביטוח | 3 חודשים |
| אבחון וייעוץ דידקטי (2.4) | 50% | 800 ₪ לאבחון | ראו בהמשך | 9 חודשים |
| אבחון וייעוץ פסיכודידקטי (2.5) | 50% | 1,200 ₪ לאבחון | ראו בהמשך | 9 חודשים |
| אבחון קשב וריכוז: TOVA, BRC או MOXO (2.6) | 80% | 600 ₪ | בדיקה אחת בלבד במהלך כל תקופת הביטוח | 9 חודשים |
| מטפל בבעיות שינה אצל ילדים (2.7) | 80% | 450 ₪ לפגישה | אחת בשנת ביטוח | 3 חודשים |
| קלינאי תקשורת או מורה להוראה מתקנת (2.8) | 80% | 90 ₪ לפגישה | עד 15 בשנת ביטוח | 3 חודשים |
| רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית, טיפול באמנות, טיפול בעזרת בעלי חיים (2.9) | 50% | 120 ₪ לפגישה | עד 15 בשנת ביטוח | 3 חודשים |
| פיזיותרפיה או ריפוי בעיסוק (2.10) | 80% | 120 ₪ לפגישה | עד 10 בשנת ביטוח | 3 חודשים |
| פסיכולוג, עובד סוציאלי או פסיכותרפיסט (2.11) | 80% | 100 ₪ לפגישה | עד 18 בשנת ביטוח | 9 חודשים |
| מטפל בבעיות הרטבה (2.12) | 50% | 75 ₪ לפגישה | עד 10 בשנת ביטוח | 3 חודשים |
| חדר מלח לטיפול באסטמה או במחלה כרונית (2.13) | 80% | 100 ₪ לטיפול | עד 10 בשנת ביטוח | 3 חודשים |
| דיאטן או דיאטנית (2.14) | 80% | 150 ₪ לפגישה | עד 2 בשנת ביטוח | 3 חודשים |
| הדרכת הורים לגבי הילד (2.15) | 80% | 400 ₪ למפגש | לפי סעיף 2.15: אחד בשנת ביטוח ועד 2 במהלך כל תקופת הביטוח. לפי הטבלה בעמוד 2: עד 2 במהלך כל תקופת הביטוח | 9 חודשים |
לאבחונים הדידקטי והפסיכודידקטי יש מגבלה משותפת: לא יותר מ-4 אבחונים משני הסוגים יחד במהלך כל תקופת הביטוח, ומתוכם לא יותר מ-2 אבחונים פסיכודידקטיים (סעיפים 2.4 ו-2.5). על אבחון קשב וריכוז כתוב "בדיקה אחת בלבד במהלך כל תקופת הביטוח", ושאחרי החזר על אחת הבדיקות "תמוצה זכאותו" לסעיף הזה, כלומר הזכות לפי הסעיף הזה נוצלה (סעיף 2.6).
אם כתוב 80%, למה ההחזר יוצא הרבה פחות?
כי ה-80% נעצרים בתקרה. בטבלה בעמודים 1 ו-2 כתוב בעמודת ההשתתפות העצמית "20% מהתשלום" או "50% מהתשלום". זה החלק שאתם משלמים בעצמכם, כל עוד ההחזר לא מגיע לתקרה. כשה-80% (או ה-50%) מהמחיר יוצאים יותר מהתקרה, מקבלים רק את התקרה, ואת כל השאר משלמים אתם.
דוגמה: פגישה אצל פסיכולוג שעולה 400 ₪. 80% מזה הם 320 ₪, אבל התקרה בסעיף 2.11 היא 100 ₪ לפגישה. אז תקבלו 100 ₪ ותשלמו 300 ₪ בעצמכם. ופגישה של 110 ₪? 80% ממנה הם 88 ₪, פחות מהתקרה, ולכן תקבלו 88 ₪. אבחון פסיכודידקטי של 3,000 ₪: חצי מזה הוא 1,500 ₪, והתקרה היא 1,200 ₪. תקבלו 1,200 ₪.
מתי אפשר להתחיל לקבל החזר?
רק אחרי תקופת האכשרה, כלומר תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח. לפי ההסבר בתחתית עמוד 1, על מקרה שקורה בתקופה הזאת לא מקבלים החזר. היא 3 חודשים לרוב השירותים, ו-9 חודשים לאבחון הדידקטי, לאבחון הפסיכודידקטי, לאבחון קשב וריכוז, לפסיכולוג, עובד סוציאלי או פסיכותרפיסט, ולהדרכת הורים. ילד שהביטוח שלו התחיל ב-1 בינואר ונפגש עם פסיכולוג במרץ, עדיין בתקופת ההמתנה של 9 חודשים.
צריך הפניה מרופא?
לחלק מהשירותים כן. הפניה של רופא מומחה בתחום נדרשת לבדיקת שמיעה, לטיפולים שבסעיף 2.9 (כמו רכיבה טיפולית), לפיזיותרפיה ולריפוי בעיסוק, לטיפול בהרטבה ולחדר מלח. הפניה של רופא נדרשת למטפל בבעיות שינה ולדיאטנית (סעיפים 2.3, 2.7, 2.9, 2.10, 2.12, 2.13, 2.14).
ויש שני תנאים לכל 15 השירותים (עמוד 4, אחרי סעיף 2.15): ההחזר הוא רק אם השירות ניתן על ידי נותן שירות מוסמך עם התמחות בתחום, ואביזרים שהמטפל המליץ עליהם לא מוחזרים.
הילד כבר אובחן לפני שעשינו את הביטוח. זה מכוסה?
זה תלוי גם במה שכתוב בדף פרטי הביטוח. לפי סעיף 4.17, מצב רפואי קודם הוא מצב שאובחן לפני ההצטרפות לביטוח, באבחנה רפואית מתועדת או בבירור רפואי מתועד בששת החודשים שלפני ההצטרפות. מקרה שנגרם בגלל מצב כזה לא מכוסה במשך שנה מתחילת הביטוח, למבוטח מתחת לגיל 65 (סעיף 4.17.3). אם סיפרתם לכלל על המצב, וכלל לא כתבה עליו הגבלה בדף פרטי הביטוח, החריג הזה לא חל על המצב הזה (סעיף 4.17.5). אם כלל כן כתבה הגבלה, היא חלה לתקופה שכתובה בדף פרטי הביטוח (סעיף 4.17.4).
מה עוד לא מכוסה?
רשימת החריגים בסעיף 4 ארוכה. בין השאר: טיפול שקשור לשיניים או לחניכיים, טיפול למטרות יופי (חוץ מטיפול שנובע מצורך רפואי), טיפול ניסיוני, או טיפול שצריך אישור של ועדת הלסינקי (ועדה שמאשרת ניסויים רפואיים בבני אדם; זה הסבר כללי, לא מהמסמך), מקרה שקרה בענף ספורט שיש בו, לפי הפוליסה, סיכון מוגבר (למשל צלילה, סקי, או טיפוס שדורש חבלים או מדריך), ומקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת ההמתנה (סעיף 4.18).
עד איזה גיל, וכמה זה עולה?
הפוליסה נגמרת כשהילד מגיע לגיל 21, לפי תאריך הלידה שלו (סעיף 3). היא מתחדשת כל שנתיים. בטבלת המחיר בעמוד 1 כתוב: גיל "עד 20", 19.93 ₪ לחודש, "ללא הנחות ותוספות". הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן (מדד 13684 שפורסם ב-15.08.2023). לפי עמוד 1, המחיר לא משתנה במהלך תקופת הביטוח, חוץ מעדכון באישור הממונה על שוק ההון ושינויים בגלל ההצמדה למדד המחירים לצרכן. ובאותו עמוד כתוב גם שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה".
מה לא כתוב במסמך
- הפוליסה מדברת על "ילד, כהגדרתו בפוליסה זו", אבל ההגדרה לא מופיעה במסמך, וגם לא גיל מינימלי להצטרפות.
- לא כתוב כמה ביקורים במרפאת חירום מחזירים.
- כמה מהמגבלות כתובות "במהלך כל תקופת הביטוח", והפוליסה מתחדשת כל שנתיים. המסמך לא אומר אם המגבלות האלה מתחילות מחדש בכל חידוש. לגבי בדיקת קשב וריכוז כתוב גם שהזכאות "תמוצה" אחרי החזר אחד, בלי לומר מה קורה בחידוש.
- הדרכת הורים כתובה במסמך בשתי צורות. בטבלה בעמוד 2: "לא יותר מ-2 פגישות במצטבר במהלך כל תקופת הביטוח". בסעיף 2.15 בעמוד 4: "לא יותר ממפגש אחד לשנת ביטוח ולא יותר מ-2 מפגשים במצטבר במהלך כל תקופת הביטוח". המסמך לא אומר איזה נוסח קובע.
- טבלת המחיר בעמוד 1 מציגה רק גיל "עד 20", והפוליסה נמשכת עד גיל 21. מה המחיר בין גיל 20 לגיל 21: לא כתוב.
- אם אפשר לקבל החזר מכלל על טיפול שהקופה כבר החזירה עליו: לא כתוב.
- לא כתוב איך ותוך כמה זמן מגישים בקשה להחזר. המסמך מפנה ל"תנאים הכלליים", שלא נמצאים בו.
לפני שאתם משלמים על הטיפול הבא
כשילד צריך אבחון או טיפול, ההורים עסוקים בילד, לא בסעיפים. אם אתם לא בטוחים אם הטיפול הבא שלו ייכנס להחזר, צלמו את דף פרטי הביטוח ואת ההפניה, אם יש, ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
איזה טיפול הילד צריך עכשיו, ומתי התחיל הביטוח שלו? ספרו לנו, ונבדוק איתכם מה כתוב בפוליסה על המקרה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע החזר (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | אחד השירותים שבפוליסה, שניתן לילד בישראל, שלא בזמן אשפוז „מקרה הביטוח הוא ביצוע בישראל, שלא בעת אשפוז, לילד, כהגדרתו בפוליסה זו, של אחד השירותים המפורטים להלן” | עמ' 3 · סעיף 1 |
| החזר כספי, לא שירות | הפוליסה מחזירה חלק מההוצאות שהיו לכם בפועל (בלשון הפוליסה: שיפוי), אחרי תום תקופת ההמתנה, עד התקרות שבסעיפים 2.1 עד 2.15 „יהא המבוטח זכאי לכיסוי בגין ההוצאות הישירות המפורטות להלן, שהוצאו בפועל” | עמ' 3 · סעיף 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ביקור במרפאת חירום | 80% מההוצאה, עד 100 ₪ לביקור. מרפאת חירום: מרפאה שנותנת רפואה דחופה, של קופת חולים או של גוף פרטי ברישיון. המסמך לא כותב מספר מקסימלי של ביקורים „שיפוי בגין 80% מההוצאה בפועל ועד לסך של 100 ₪ לביקור” | עמ' 3 · סעיף 2.1 |
| בדיקת ראייה אצל רופא עיניים או אופטומטריסט | 80% מההוצאה, עד 250 ₪ לבדיקה, לא יותר מבדיקה אחת בשנת ביטוח „שיפוי בגין 80% מההוצאה בפועל ועד לסך של 250 ₪ לבדיקה, ובכל מקרה לא יותר מבדיקת ראייה אחת לשנת ביטוח” | עמ' 3 · סעיף 2.2 |
| בדיקת שמיעה במכון שמיעה מוסמך | 80% מההוצאה, עד 500 ₪ לבדיקה, לא יותר מבדיקה אחת בשנת ביטוח. צריך הפניה של רופא מומחה בתחום „ועד לסך של 500 ₪ לבדיקה, ובכל מקרה לא יותר מבדיקת שמיעה אחת לשנת ביטוח” | עמ' 3 · סעיף 2.3 |
| אבחון וייעוץ דידקטי (קריאה, כתיבה, חשבון, אנגלית ומודעות פונולוגית) | 50% מההוצאות, עד 800 ₪ לאבחון. לא יותר מ-4 אבחונים יחד עם סעיף 2.5, במהלך כל תקופת הביטוח „שיפוי בגין 50% מההוצאות בפועל ועד לסך של 800 ₪ לאבחון, ובכל מקרה לא יותר מ-4 אבחונים במצטבר עבור סעיף זה וסעיף 2.5 במהלך כל תקופת הביטוח” | עמ' 3 · סעיף 2.4 |
| אבחון וייעוץ פסיכודידקטי | 50% מההוצאות, עד 1,200 ₪ לאבחון. לא יותר מ-2 אבחונים לפי הסעיף הזה, ולא יותר מ-4 יחד עם סעיף 2.4, במהלך כל תקופת הביטוח „שיפוי בגין 50% מההוצאות בפועל ועד לסך של 1,200 ₪ לאבחון, ובכל מקרה לא יותר מ-2 אבחונים עבור סעיף זה” | עמ' 3 · סעיף 2.5 |
| אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז (TOVA, BRC, MOXO) | 80% מההוצאות, עד 600 ₪, עבור בדיקה אחת בלבד במהלך כל תקופת הביטוח. לפי הסעיף, עם קבלת החזר על אחת הבדיקות "תמוצה זכאותו" לסעיף הזה „ועד לסך של 600 ₪ עבור בדיקה אחת בלבד במהלך כל תקופת הביטוח” | עמ' 3 · סעיף 2.6 |
| מטפל מוסמך בבעיות שינה אצל ילדים | 80% מההוצאות, עד 450 ₪ לפגישה, לא יותר מפגישה אחת בשנת ביטוח. צריך הפניה של רופא „ועד לסך של 450 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מפגישה אחת לשנת ביטוח” | עמ' 3 · סעיף 2.7 |
| קלינאי תקשורת או מורה מוסמך בהוראה מתקנת | 80% מההוצאות, עד 90 ₪ לפגישה, עד 15 פגישות בשנת ביטוח „ועד לסך של 90 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-15 פגישות במצטבר לשנת ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.8 |
| רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית (הידרותרפיה), טיפול ביצירה (אמנות), טיפול בעזרת בעלי חיים | 50% מההוצאות, עד 120 ₪ לפגישה, עד 15 פגישות בשנת ביטוח. צריך הפניה של רופא מומחה בתחום „שיפוי בגין 50% מההוצאות בפועל ועד לסך של 120 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-15 פגישות במצטבר לשנת ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.9 |
| פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק | 80% מההוצאות, עד 120 ₪ לפגישה, עד 10 פגישות בשנת ביטוח. צריך הפניה של רופא מומחה בתחום „שיפוי בגין 80% מההוצאות בפועל ועד לסך של 120 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-10 פגישות במצטבר לשנת ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.10 |
| פסיכולוג, עובד סוציאלי או פסיכותרפיסט | 80% מההוצאות, עד 100 ₪ לפגישה, עד 18 פגישות בשנת ביטוח „שיפוי בגין 80% מההוצאות בפועל ועד לסך של 100 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-18 פגישות במצטבר לשנת ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.11 |
| מטפל מוסמך בבעיות הרטבה | 50% מההוצאות, עד 75 ₪ לפגישה, עד 10 פגישות בשנת ביטוח. צריך הפניה של רופא מומחה בתחום „שיפוי בגין 50% מההוצאות בפועל ועד לסך של 75 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-10 פגישות לשנת ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.12 |
| חדר מלח לטיפול באסטמה או במחלה כרונית | 80% מההוצאות, עד 100 ₪ לטיפול, עד 10 טיפולים בשנת ביטוח. צריך הפניה של רופא מומחה בתחום „שיפוי בגין 80% מההוצאות בפועל ועד לסך של 100 ₪ לטיפול, ובכל מקרה לא יותר מ-10 טיפולים לשנת ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.13 |
| דיאטן או דיאטנית | 80% מההוצאות, עד 150 ₪ לפגישה, עד 2 פגישות בשנת ביטוח. צריך הפניה של רופא „ועד לסך של 150 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-2 פגישות במצטבר לשנת ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.14 |
| הדרכת הורים לגבי הילד | 80% מההוצאות, עד 400 ₪ למפגש, לא יותר ממפגש אחד בשנת ביטוח ולא יותר מ-2 מפגשים במהלך כל תקופת הביטוח. בטבלה בעמוד 2 כתוב נוסח אחר: רק 'לא יותר מ-2 פגישות במצטבר במהלך כל תקופת הביטוח'. המסמך לא אומר איזה נוסח קובע „ועד לסך של 400 ₪ למפגש, ובכל מקרה לא יותר ממפגש אחד לשנת ביטוח ולא יותר מ-2 מפגשים במצטבר במהלך כל תקופת הביטוח” | עמ' 4 · סעיף 2.15 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | כלל משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה. אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 2 · הערות לטבלת הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה אתם משלמים | לפי הטבלה: 20% מהתשלום, ובשירותים שבסעיפים 2.4, 2.5, 2.9 ו-2.12, 50% מהתשלום. כשה-80% (או ה-50%) מהמחיר יוצאים יותר מהתקרה, מקבלים רק את התקרה, ואת כל השאר משלמים אתם „20% מהתשלום” | עמ' 1 · טבלת הכיסויים, עמודים 1 ו-2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 3 חודשים לסעיפים 2.1, 2.2, 2.3, 2.7, 2.8, 2.9, 2.10, 2.12, 2.13, 2.14. תשעה חודשים לסעיפים 2.4, 2.5, 2.6, 2.11, 2.15. על מקרה בתקופה הזאת אין החזר „תקופת אכשרה - תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · טבלת הכיסויים והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אביזרים | ההחזר לפי סעיפים 2.1 עד 2.15 לא כולל אביזרים שהמטפל המליץ עליהם „אינו כולל הוצאות בגין אביזרים שהמטפל המליץ עליהם לצורך הטיפול” | עמ' 4 · אחרי סעיף 2.15 |
| מצב רפואי קודם | מצב שאובחן לפני ההצטרפות, באבחנה רפואית מתועדת או בבירור רפואי מתועד בששת החודשים שלפני ההצטרפות. מקרה שנגרם ממנו לא מכוסה שנה מתחילת הביטוח (למבוטח מתחת לגיל 65; מגיל 65 חצי שנה). אם סיפרתם על המצב וכלל לא כתבה הגבלה בדף פרטי הביטוח, אין לגביו הגבלה. אם כתבה הגבלה, היא חלה לתקופה שבדף פרטי הביטוח „פחות מ-65 שנים - יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתאריך התחלת הביטוח” | עמ' 6 · סעיף 4.17 |
| חריגים נוספים | בין השאר: פעילות מלחמתית או צבאית, שימוש בסמים שלא לפי הוראות רופא, ענפי ספורט שיש בהם סיכון מוגבר וספורט אתגרי, ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית במתכוון, טיפול ניסיוני, או טיפול שצריך אישור של ועדת הלסינקי (ועדה שמאשרת ניסויים רפואיים בבני אדם; זה הסבר כללי, לא מהמסמך), טיפול למטרות יופי (חוץ מטיפול שנובע מצורך רפואי), טיפול הקשור לשיניים או לחניכיים „ניתוח ו/או טיפול ו/או תרופה הקשורים בשיניים ו/או בחניכיים ו/או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים” | עמ' 5 · סעיפים 4.1 עד 4.16 |
| מקרה מחוץ לתקופה | אין החזר על מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סוף תקופת הביטוח או בתקופת ההמתנה „אם מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה” | עמ' 6 · סעיף 4.18 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| עד איזה גיל | הפוליסה מסתיימת כשהילד מגיע לגיל 21, לפי תאריך הלידה שלו „תסתיים פוליסה זו והביטוח על פיה בעת הגעת המבוטח ל - "גיל 21"” | עמ' 4 · סעיף 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי צריך לתת את השירות | החזר רק אם השירות ניתן על ידי נותן שירות מוסמך עם התמחות ייעודית בתחום „תנאי לשיפוי על פי הסעיפים האמורים הוא כי המבוטח יקבל את השירותים מנותני שירות מוסמכים בעלי התמחות ייעודית בתחום הרלבנטי” | עמ' 4 · אחרי סעיף 2.15 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | כל הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן, מדד 13684 שפורסם ב-15.08.2023 „כל הסכומים המפורטים בפוליסה זו צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 6 · סעיף 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| קופות החולים | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מחיר | גיל "עד 20": 19.93 ₪ לחודש, בלי הנחות ותוספות. המחיר לא משתנה במהלך תקופת הביטוח, חוץ מעדכון באישור הממונה על שוק ההון ושינויים בגלל ההצמדה למדד המחירים לצרכן. בנוסף כתוב שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. הוראת קבע יורדת ב-10 או ב-20 בחודש „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- הגדרת "ילד": סעיף 1 אומר "ילד, כהגדרתו בפוליסה זו", אבל ההגדרה לא מופיעה במסמך. גם גיל מינימלי להצטרפות לא כתוב.
- כמה ביקורים במרפאת חירום מחזירים: המסמך לא כותב מספר.
- אם מגבלות "במהלך כל תקופת הביטוח" (אבחונים, בדיקת קשב וריכוז, הדרכת הורים) מתחילות מחדש כשהפוליסה מתחדשת כל שנתיים: לא כתוב. לגבי בדיקת קשב וריכוז כתוב גם שהזכאות "תמוצה" אחרי החזר אחד, בלי לומר מה קורה בחידוש.
- הדרכת הורים כתובה במסמך בשתי צורות. בטבלה בעמוד 2: "לא יותר מ-2 פגישות במצטבר במהלך כל תקופת הביטוח". בסעיף 2.15 בעמוד 4: "לא יותר ממפגש אחד לשנת ביטוח ולא יותר מ-2 מפגשים במצטבר במהלך כל תקופת הביטוח". המסמך לא אומר איזה נוסח קובע.
- איך ותוך כמה זמן מגישים בקשה להחזר, ואילו מסמכים צריך: המסמך מפנה ל"תנאים הכלליים", שלא נמצאים בו.
- רשימת נותני שירות שעובדים עם כלל: לא מוזכרת.
- טבלת המחיר בעמוד 1 מציגה רק גיל "עד 20", והפוליסה נמשכת עד גיל 21. מה המחיר בין גיל 20 לגיל 21: לא כתוב.
- אם אפשר לקבל החזר מכלל על טיפול שהקופה כבר החזירה עליו: לא כתוב.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪19.93 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הילד הולך לפסיכולוג. כמה מחזירים?
לפי סעיף 2.11, 80% ממה ששילמתם, עד 100 ₪ לפגישה, ועד 18 פגישות בשנת ביטוח. על פגישה של 400 ₪ תקבלו 100 ₪. זה רק אחרי 9 חודשים מתחילת הביטוח, והפסיכולוג צריך להיות נותן שירות מוסמך עם התמחות בתחום (עמ' 4).
המורה ממליצה על אבחון פסיכודידקטי. זה מכוסה?
לפי סעיף 2.5, מחזירים 50% ממה ששילמתם, עד 1,200 ₪ לאבחון. לא יותר מ-2 אבחונים פסיכודידקטיים, ולא יותר מ-4 אבחונים יחד עם האבחון הדידקטי (סעיף 2.4), במהלך כל תקופת הביטוח. זה רק אחרי 9 חודשים מתחילת הביטוח.
צריך הפניה מרופא?
לחלק מהשירותים. הפניה של רופא מומחה בתחום: בדיקת שמיעה, רכיבה ושחייה טיפולית ושאר הטיפולים שבסעיף 2.9, פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, הרטבה וחדר מלח. הפניה של רופא: בעיות שינה ודיאטנית (סעיפים 2.3, 2.7, 2.9, 2.10, 2.12, 2.13, 2.14).
עד איזה גיל הילד מבוטח?
הפוליסה מסתיימת כשהילד מגיע לגיל 21, לפי תאריך הלידה שלו (סעיף 3).