הכיסוי 'ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל' של כלל (תכנית 4055) נותן על ניתוח פרטי בישראל כיסוי מלא, בלי השתתפות עצמית, אבל רק אם הניתוח נעשה אצל נותן שירות שיש לכלל הסכם איתו. במקרה כזה כלל משלמת לו ישירות. על ניתוח אצל מי שאין לו הסכם עם כלל לא משולם לכם שום החזר. טיפול שמחליף ניתוח מכוסה במלואו אצל נותן שירות בהסכם, ומחוץ להסכם עד סכום שמפורסם באתר של כלל. התייעצויות עם רופא מומחה על ניתוח או על טיפול מחליף ניתוח: עד 3 בשנת ביטוח, מלא בהסכם ועד 1,500 ₪ להתייעצות מחוץ להסכם. צריך לבקש מכלל אישור לפני הניתוח. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום, ולהריון ולידה 12 חודשים; למקרה שנגרם בתאונה אין זמן המתנה. הביטוח מתחדש כל שנתיים.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
האורתופד אומר שצריך לנתח את הברך, ושאפשר לעשות את זה באופן פרטי. אם יש לכם אצל כלל את הכיסוי "ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית)", תכנית 4055, הנה מה שכתוב במסמך המידע המהותי שלו.
ניתוח פרטי בלי השתתפות עצמית: באיזה תנאי?
השאלה היא אם יש לכלל הסכם עם נותן השירות, כלומר עם מי שנותן לכם את השירות הרפואי. לפי עמוד 1, התשלומים על ניתוח, על טיפול מחליף ניתוח ועל התייעצויות אצל נותן שירות בהסכם "ישולמו על ידי המבטח ישירות לנותן השירות בהסכם", וכתוב שם גם: "ולא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח".
במילים פשוטות: הניתוח מכוסה רק כשהוא נעשה אצל נותן שירות שיש לכלל הסכם איתו. כלל משלמת לו ישירות, ואתם לא משלמים השתתפות עצמית. אם תבחרו מנתח שאין לו הסכם עם כלל, על הניתוח עצמו לא תקבלו כסף בחזרה. בעמוד 3 זה כתוב שוב: "הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד".
מה נכנס ב"כיסוי מלא"?
בטבלה בעמוד 3 (עם הפניה לסעיף 3.1.2 בפוליסה) כתוב מה כלול בניתוח פרטי בישראל: שכר המנתח, שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשות כחלק מהניתוח, והוצאות אשפוז עד 30 ימי אשפוז, כולל אשפוז לפני הניתוח. בעמודת הסכום כתוב "כיסוי מלא".
ואם מציעים טיפול במקום ניתוח?
המסמך מכסה גם "טיפול מחליף ניתוח" (סעיף 3.1.3 בפוליסה): שכר הרופא המומחה, חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה, והוצאות אשפוז בזמן האשפוז בפועל. בעמודים האלה אין הגדרה של אילו טיפולים נחשבים "מחליפי ניתוח".
כאן, בניגוד לניתוח, יש תשלום גם מחוץ להסכם. אצל נותן שירות בהסכם: כיסוי מלא. אצל נותן שירות שאין לו הסכם עם כלל: עד הסכום שמופיע באתר של כלל, www.clal.co.il. הסכום עצמו לא כתוב במסמך.
אפשר להתייעץ עם רופא מומחה על הניתוח?
כן. עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח, בישראל, על ניתוח או על טיפול מחליף ניתוח (סעיף 3.1.1 בפוליסה). אצל רופא בהסכם: כיסוי מלא. אצל רופא שאין לו הסכם עם כלל: עד 1,500 ₪ לכל התייעצות.
דוגמה: רופא מומחה פרטי בלי הסכם עם כלל גבה 2,000 ₪. התקרה היא 1,500 ₪, אז 500 ₪ לפחות נשארים עליכם. התייעצות רביעית באותה שנת ביטוח כבר לא מכוסה.
צריך לבקש אישור לפני הניתוח?
כן. לפי ההערות בעמוד 3, צריך להודיע לכלל על הצורך בהליך הרפואי המכוסה, ולקבל ממנה אישור מראש. מי שלא פנה לאישור לפני, עלול לקבל פחות מהסכום שביקש, אבל לא פחות ממה שכלל הייתה משלמת אילו פנה לאישור בזמן.
הצטרפתי לפני חודשיים. אני מכוסה?
יש זמן המתנה, שנקרא תקופת אכשרה. הוא מתחיל ביום תחילת הביטוח. אם מקרה הביטוח, כלומר האירוע הרפואי שבגללו מגיע תשלום (זה הסבר כללי, לא מהמסמך), קורה בתוך התקופה הזו, לא מגיע תשלום. לפי עמוד 1 התקופה היא 90 יום. אם המקרה קשור להריון או ללידה, 12 חודשים. אם המקרה נגרם בגלל תאונה, אין זמן המתנה.
מה שהמסמך לא אומר: מתי בדיוק "קרה" מקרה הביטוח. זה יכול להיות היום שבו התגלתה הבעיה או היום של הניתוח, ובמסמך הזה אין תשובה. לכן, אם הבעיה התגלתה בתוך 90 הימים והניתוח נקבע אחריהם, אי אפשר לדעת מהמסמך הזה אם יש תשלום. צריך לבדוק בתנאי הפוליסה המלאים או לשאול את כלל.
למשל: הביטוח התחיל ב-1 בינואר, ו-74 ימים אחר כך קרה מקרה ביטוח. זה בתוך 90 הימים, ולכן, לפי המסמך, אין תשלום, אלא אם המקרה נגרם בגלל תאונה. סעיף 6.1 מוסיף שאין תשלום גם על מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או אחרי שהוא הסתיים.
מה המסמך מונה כחריגים?
עמוד 4 מביא את סעיף החריגים (סעיף 6 בפוליסה), וכותב שהכול כפוף לתנאי הפוליסה המלאים. לפי הרשימה, לא מכוסים:
- מקרה שנגרם בגלל פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות בעלת אופי צבאי, או בגלל ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעת נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.
- ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בגלל עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה. החריג הזה לא חל על הפלה שנדרשת מסיבה רפואית.
- ניתוחים וטיפולים ניסיוניים או למטרות מחקר, כולל כאלה שצריכים אישור של ועדת הלסינקי העליונה או של גורם אחר שבא במקומה. לפי המסמך, זו הוועדה שמוגדרת בתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם).
- ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שלא נובע מצורך רפואי, ונועד לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראייה. החריג הזה לא חל על שני ניתוחים: שיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי, כלומר ניתוח לטיפול בהשמנה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך), למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם בעיות של סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40.
- ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שקשור לשיניים או לחניכיים, או ניתוח שעושה רופא שיניים.
- השתלת איברים: כריתה או הוצאה מהגוף של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד או כל שילוב ביניהם, והשתלה במקומם של איבר שלם או של חלק מאיבר מאדם אחר. וגם השתלת מח עצמות מתורם אחר והשתלת לב מלאכותי.
- מקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם, לפי מה שכתוב על כך בתנאים הכלליים של הפוליסה. הפרטים עצמם לא מופיעים במסמך הזה.
ועוד הערה מעמוד 1: בזמן שירות צבאי, סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות הצבא. ההוראות האלה עלולות להגביל את החייל, או למנוע ממנו לקבל טיפול רפואי מחוץ למסגרת הצבא.
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 2, המחיר החודשי, בלי הנחות ותוספות, למצטרפים עד גיל 70:
| גיל | ₪ לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 36.25 |
| 21 עד 30 | 76.00 |
| 31 עד 40 | 132.00 |
| 41 עד 50 | 183.02 |
| 51 עד 55 | 278.50 |
| 56 עד 60 | 314.00 |
| 61 עד 65 | 398.69 |
| 66 ומעלה | 567.98 |
הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן (13684, שפורסם ב-15.08.2023). המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם, או בגלל הנחה. הביטוח מתחדש כל שנתיים. בטבלה יש גם מחירים של שתי גרסאות אחרות, מסוג 'משלים שב"ן'. שב"ן הוא הביטוח הנוסף שקונים דרך קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). הגרסאות האלה הן לא הכיסוי שעליו העמוד הזה.
ואם יש לי גם שב"ן או ביטוח ניתוחים אחר?
בעמוד 1 כתוב ש"רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים", כלומר בשב"ן. בעמוד 3 כתוב שאם תרצו לעבור לביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן, אפשר לעשות זאת "ברצף ביטוחי תוך שמירה על זכויותיך", כלומר לעבור בלי הפסקה בביטוח ובלי לאבד את מה שכבר צברתם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). בגרסה כזאת פונים קודם לקופת החולים, ורק אחר כך לחברת הביטוח.
עוד כלל, בעמוד 3: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול, יותר ממה שהוצאתם בפועל. המסמך לא אומר אם הכלל הזה חל גם על השב"ן.
מה לא כתוב במסמך
- מי המנתחים ובתי החולים שיש להם הסכם עם כלל.
- כמה משולם על טיפול מחליף ניתוח מחוץ להסכם. המסמך מפנה לאתר.
- איך מבקשים אישור מראש, ותוך כמה זמן מקבלים תשובה.
- מה קורה אם האשפוז נמשך יותר מ-30 יום.
- תוך כמה זמן צריך להגיש תביעה.
- אם אפשר להצטרף אחרי גיל 70, ובאיזה מחיר.
- הכללים המדויקים על מצב רפואי קודם. הם בתנאים הכלליים.
- מה בדיוק נחשב "מקרה ביטוח".
אם יש לכם עכשיו המלצה לניתוח ואתם לא בטוחים איך להתחיל, זה מובן. יש שאלה של הסכם, יש אישור מראש, ויש תקופת המתנה. כתבו לנו איזה ניתוח הומלץ, מי המנתח ומתי הצטרפתם לכיסוי, ונחזור אליכם מיד עם מה שכתוב בפוליסה שלכם ומה הצעד הבא.
ואצלכם, המנתח שהרופא המליץ עליו עובד בהסכם עם כלל? אם אתם לא יודעים, שלחו לנו את שמו ואת שם הכיסוי, ונחזור אליכם מיד.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שם הכיסוי ומספר התכנית | ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית), תכנית 4055. סוג הביטוח: ניתוחים מהשקל הראשון „ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית) (4055)” | עמ' 1 · כותרת ותמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח פרטי בישראל | כיסוי מלא, רק אצל נותן שירות שבהסכם: שכר מנתח, שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשות כחלק מהניתוח „מובהר כי הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד” | עמ' 3 · תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה) |
| טיפול מחליף ניתוח בישראל | שכר הרופא המומחה, חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה, והוצאות אשפוז בזמן האשפוז בפועל. אצל נותן שירות שבהסכם: כיסוי מלא. אצל מי שאין לו הסכם: עד הסכום שמופיע באתר www.clal.co.il (הסכום לא כתוב במסמך) „לנותן שירות שאינו בהסכם - עד הסכום שבאתר האינטרנט בכתובת www.clal.co.il” | עמ' 3 · תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 3.1.3 בפוליסה) |
| התייעצויות על ניתוח או על טיפול מחליף ניתוח | עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח. אצל נותן שירות שבהסכם: כיסוי מלא. אצל מי שאין לו הסכם: עד 1,500 ₪ לכל התייעצות „עד 1,500 ₪ בגין כל התייעצות” | עמ' 3 · תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 3.1.1 בפוליסה) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אשפוז בזמן ניתוח | הוצאות אשפוז עד 30 ימי אשפוז, כולל אשפוז לפני הניתוח „הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח” | עמ' 3 · תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בניתוח | אין השתתפות עצמית: כך בשם הביטוח. בעמ' 3, בעמודת הסכום המקסימלי לניתוח, כתוב "כיסוי מלא" „ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית” | עמ' 1 · כותרת ותמצית פרטי הפוליסה, שם הביטוח; ובעמ' 3 'כיסוי מלא' לניתוח (סעיף 3.1.2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום. למקרה שקשור להריון או ללידה: 12 חודשים. למקרה שנגרם בגלל תאונה: אין תקופת אכשרה „90 ימים, למעט למקרה ביטוח הנוגע ו/או הקשור להריון או לידה שאז תהא תקופת אכשרה של 12 חודשים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה (מפנה לסעיף 5 בפוליסה) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מקרה לפני הביטוח, אחריו או בתקופת האכשרה | אין תשלום על מקרה ביטוח שקרה לפני יום תחילת הביטוח, אחרי תום תקופת הביטוח או בתוך תקופת האכשרה „המבטח לא יהא חייב במתן תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו אם מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח” | עמ' 4 · סעיף 6.1 |
| מלחמה, איבה, נשק גרעיני | לא מכוסה מקרה שנגרם בגלל פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות בעלת אופי צבאי, או בגלל ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעת נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי „מקרה ביטוח שארע עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה או פעילות בעלת אופי צבאי” | עמ' 4 · סעיפים 6.2.1 ו-6.2.2 |
| עקרות, פוריות, עיקור והפלה | לא מכוסים ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בגלל עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה. החריג לא חל על הפלה שנדרשת מסיבה רפואית „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית” | עמ' 4 · סעיף 6.2.3 |
| ניסויים ומחקר | לא מכוסים ניתוחים או טיפולים למטרות מחקר, או כאלה שמבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל כאלה שצריכים אישור של ועדת הלסינקי העליונה (הוועדה שמוגדרת בתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם)) או של גורם אחר שבא במקומה „טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות” | עמ' 4 · סעיף 6.2.4 |
| אסתטיקה, קוסמטיקה ותיקון קוצר ראייה | לא מכוסה ניתוח או טיפול שלא נובע מצורך רפואי ונועד לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראייה. החריג לא חל על שיקום השד אחרי כריתת שד, ועל ניתוח בריאטרי למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם בעיות של סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40 „ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40” | עמ' 4 · סעיף 6.2.5 (סעיפים 6.2.5.1 ו-6.2.5.2) |
| שיניים וחניכיים | לא מכוסים ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שקשורים לשיניים או לחניכיים, או ניתוחים שעושה רופא שיניים „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים” | עמ' 4 · סעיף 6.2.6 |
| השתלת איברים | לא מכוסה השתלת איברים: כריתה או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד או כל שילוב ביניהם, והשתלה במקומם של איבר שלם או חלק מאיבר מאדם אחר; וגם השתלת מח עצמות מתורם אחר והשתלת לב מלאכותי „השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלת לב מלאכותי” | עמ' 4 · סעיף 6.2.7 |
| מצב רפואי קודם | לא מכוסה מקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם, כפי שכתוב בסעיף החריג בתנאים הכלליים. הפרטים לא מופיעים במסמך הזה „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם” | עמ' 4 · סעיף 6.2.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | בלי הנחות ותוספות, למצטרפים עד גיל 70: עד 20: 36.25 ₪; 21 עד 30: 76.00 ₪; 31 עד 40: 132.00 ₪; 41 עד 50: 183.02 ₪; 51 עד 55: 278.50 ₪; 56 עד 60: 314.00 ₪; 61 עד 65: 398.69 ₪; 66 ומעלה: 567.98 ₪. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „להלן סכומי הפרמיה החודשית בש"ח עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 70” | עמ' 2 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אישור מראש | צריך להודיע לכלל על ההליך הרפואי המכוסה ולקבל אישור מראש. מי שלא פנה לאישור עלול לקבל פחות מהסכום שביקש, אבל לא פחות ממה שכלל הייתה משלמת אילו פנה לאישור לפני ההליך „על המבוטח להודיע למבטח על הצורך בביצוע ההליך הרפואי המכוסה על פי פוליסה זו, וכן, לקבל את אישורו מראש” | עמ' 3 · תיאור הכיסויים, הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תשלום רק לנותן שירות שבהסכם, בלי החזר על ניתוח | כלל משלמת ישירות לנותן השירות שיש לה הסכם איתו. על ניתוח לא משולם למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו „ישולמו על ידי המבטח ישירות לנותן השירות בהסכם ובהתאם להסכם עימו, ולא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15.08.2023 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 2 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח; גם בעמ' 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח |
| שירות צבאי | בזמן שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע) השימוש בזכויות כפוף להוראות הצבא, שעלולות להגביל את החייל או למנוע ממנו טיפול רפואי מחוץ למסגרת הצבא „בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע)” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר כפול מעבר להוצאות בפועל. המסמך לא אומר אם הכלל חל גם על השב"ן „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 3 · תיאור הכיסויים, הערות |
| שב"ן ומעבר לגרסה משלימת שב"ן | רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (עמ' 1). אפשר לעבור לביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן ברצף ביטוחי תוך שמירה על הזכויות, כלומר בלי הפסקה בביטוח ובלי לאבד את מה שכבר נצבר (זה הסבר כללי, לא מהמסמך); בגרסה כזאת פונים קודם לקופת החולים ורק אחר כך לחברת הביטוח „תוכל לעשות זאת ברצף ביטוחי תוך שמירה על זכויותיך” | עמ' 3 · תיאור הכיסויים, הערות; תמצית פרטי הפוליסה בעמ' 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מי נותני השירות (מנתחים, בתי חולים) שיש להם הסכם עם כלל: לא מופיע במסמך.
- כמה משולם על טיפול מחליף ניתוח מחוץ להסכם: המסמך מפנה לאתר של כלל, והסכום לא כתוב בו.
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" ומה בדיוק נחשב "מקרה ביטוח": אין הגדרה במסמך.
- איך מבקשים אישור מראש ותוך כמה זמן עונים: לא כתוב.
- מה קורה אם האשפוז נמשך יותר מ-30 יום: לא כתוב.
- תוך כמה זמן מגישים תביעה: לא כתוב.
- אם אפשר להצטרף אחרי גיל 70, ובאיזה מחיר: הטבלה מיועדת למצטרפים עד גיל 70.
- הכללים המדויקים על מצב רפואי קודם: המסמך מפנה לתנאים הכלליים.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪36.25 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 21 עד 30 | ₪76 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 31 עד 40 | ₪132 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 41 עד 50 | ₪183.02 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 51 עד 55 | ₪278.50 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 56 עד 60 | ₪314 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 61 עד 65 | ₪398.69 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 66 עד 120 | ₪567.98 | גילוי נאות · עמ' 2 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
המנתח שלי לא בהסכם עם כלל. אקבל החזר על הניתוח?
לפי המסמך, לא. הניתוח מכוסה רק אצל נותן שירות שבהסכם, וכתוב שלא יינתן למבוטח "החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח" (עמ' 1, ועמ' 3 עם הפניה לסעיף 3.1.2). על התייעצות עם רופא מחוץ להסכם יש תשלום של עד 1,500 ₪, ועל טיפול מחליף ניתוח מחוץ להסכם עד הסכום שבאתר של כלל.
אצל מנתח בהסכם אני משלם משהו?
בעמוד 3 כתוב "כיסוי מלא" לניתוח פרטי בישראל, ושם הכיסוי הוא "ללא השתתפות עצמית". כלל משלמת ישירות לנותן השירות. האשפוז מכוסה עד 30 ימי אשפוז, כולל אשפוז לפני הניתוח.
כמה התייעצויות עם רופא מומחה מכוסות?
עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח, על ניתוח או על טיפול מחליף ניתוח בישראל. אצל רופא בהסכם: כיסוי מלא. מחוץ להסכם: עד 1,500 ₪ לכל התייעצות (עמ' 3, מפנה לסעיף 3.1.1).
לא ביקשתי אישור לפני הניתוח. מה עכשיו?
לפי ההערות בעמוד 3, כלל רשאית להפחית את התשלום. אתם עלולים לקבל פחות מהסכום שביקשתם, אבל לא פחות ממה שכלל הייתה משלמת אילו פניתם לאישור לפני.
הצטרפתי לפני חודש ואני צריכה ניתוח. אני מכוסה?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, היא 90 יום. על מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזו אין תשלום. אם המקרה קשור להריון או ללידה, 12 חודשים. אם המקרה נגרם בגלל תאונה, אין תקופת אכשרה (עמ' 1, וסעיף 6.1). המסמך לא מגדיר אם הקובע הוא היום שבו התגלתה הבעיה או יום הניתוח. אם הניתוח נקבע אחרי היום ה-90, צריך לבדוק את זה בתנאי הפוליסה המלאים.
ניתוח בריאטרי מכוסה?
ניתוח בריאטרי הוא ניתוח לטיפול בהשמנה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). ניתוחים לאסתטיקה לא מכוסים, אבל החריג הזה לא חל על ניתוח בריאטרי למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם בעיות של סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40 (סעיף 6.2.5.2).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.