"ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל (ניתוחים מהשקל הראשון ללא השתתפות עצמית)" של מגדל הוא כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל שבו מתנהלים מול חברת הביטוח בלבד, בלי לפנות קודם לקופת החולים. מגדל משלמת ישירות לנותני שירות שיש לה איתם הסדר ניתוח, כולל אשפוז עד 30 יום. ניתוח מכוסה רק כשיש למגדל הסדר ניתוח לגביו, ומגדל לא מחזירה לכם כסף על ניתוח, חוץ מהשתתפות עצמית ששילמתם לשב"ן. המסמך לא קובע סכום השתתפות עצמית לתכנית הזאת. יש גם שלוש התייעצויות בישראל בשנת ביטוח: אצל רופא שבהסכם, במלואן; בלי הסדר, עד 1,500 ₪ להתייעצות. ההמתנה מתחילת הביטוח: 90 יום, ובהריון ולידה 12 חודשים.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
המנתח אמר שצריך לנתח, והמזכירה כבר מציעה תאריך. אם יש לכם את הכיסוי הזה של מגדל, לפני שאומרים כן יש שאלה אחת שקובעת כמעט הכול: האם יש למגדל הסדר ניתוח לגבי הניתוח הזה.
העמוד הזה מסביר מה כתוב בתנאי הביטוח של הכיסוי "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל (ניתוחים מהשקל הראשון ללא השתתפות עצמית)", מהדורה 01.2024, תכניות 2360, 2361, 2390 ו-2391. רק מה שכתוב בו.
מה זה "הסדר", ולמה הכול תלוי בו?
"הסדר ניתוח" הוא הסכם בין מגדל לבין המנתח ו/או בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית (הגדרות, עמוד 1). בהסדר, מגדל משלמת להם ישירות, ולא מחזירה לכם כסף על הניתוח. יש חריג אחד: השתתפות עצמית ששילמתם לשב"ן (בהמשך).
מה מגדל משלמת בניתוח כזה: שכר המנתח, שכר המרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 יום, כולל אשפוז לפני הניתוח (סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3). "בית חולים פרטי" לפי ההגדרה כולל גם בית חולים ציבורי כללי שהרשויות אישרו לו שירות של בחירת רופא בתשלום.
ועכשיו החלק שצריך לזכור. לפי לוח 2 בעמוד 6: "לא יינתן כיסוי בעת ביצוע ניתוח בישראל שאין לחברה לגביו הסדר ניתוח". כלומר, ניתוח מכוסה רק כשיש למגדל הסדר ניתוח לגביו. ובעמוד 5 כתוב שהתשלום עובר ישירות לנותן השירות, "ולא יינתנו למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח". ואם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסדר? מגדל לא תחזיר לכם את מה ששילמתם. אתם זכאים לכיסוי, ומגדל משלמת אותו לנותן השירות, עד הסכום שהיה משולם לו לפי ההסדר (סעיף 4.2.1). מה קורה אחר כך עם הכסף ששילמתם לנותן השירות, המסמך לא אומר. לכן לא משלמים בעצמכם לפני ששואלים את מגדל.
בלוח 2 הכיסוי מתואר כניתוח "באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי" שיש לחברה עמו הסדר ניתוח, ולפי סעיף 4.2.1 התשלומים "ישולמו לנותני השירות שבהסדר עפ"י הסדר הניתוח בלבד". מה קורה כשלמנתח יש הסדר ולבית החולים אין, או להפך? המסמך לא מפרט. זו שאלה לשאול את מגדל לפני שקובעים.
אז מה המשמעות של "מהשקל הראשון"?
המסמך לא מסביר את הביטוי "מהשקל הראשון". מה שהוא כן אומר, בעמוד 6: ביטוח הניתוחים הזה "מאפשר התנהלות מול חברת הביטוח בלבד", ואילו בביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן צריך לפנות קודם לקופת החולים. שב"ן הוא התכנית לשירותי בריאות נוספים של קופת החולים שאתם חברים בה.
ובשם התכנית כתוב "ללא השתתפות עצמית". במסמך לא נקבע סכום השתתפות עצמית לתכנית הזאת.
הייתי בהתייעצות אצל מנתח פרטי. מקבלים על זה משהו?
כן. הכיסוי כולל שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה בישראל, לפני ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או אחריו. ההתייעצות מכוסה גם אם בסוף לא נותחתם (סעיף 3.1.1).
כמה משולם תלוי ברופא (סעיף 4.1):
- רופא מומחה שבהסכם עם מגדל: מגדל נושאת בעלות ההתייעצות במלואה.
- רופא מומחה שאין לגביו הסדר: מגדל נושאת בעלות עד 1,500 ₪ לכל התייעצות. הסכום צמוד למדד 13684 נקודות.
דוגמה: התייעצתם אצל מנתח שאין לו הסדר עם מגדל, והביקור עלה 2,000 ₪. מגדל נושאת בעלות עד 1,500 ₪ (לפי מדד 13684, והסכום צמוד למדד), ואת ההפרש אתם משלמים. אם זו ההתייעצות הראשונה שלכם בשנת הביטוח, נשארו לכם עוד שתיים.
ומה אם הרופא מציע טיפול במקום ניתוח?
"טיפול מחליף ניתוח" הוא טיפול שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, ושלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה (הגדרות, עמוד 1). כאן, כמו בהתייעצות, מגדל משלמת גם כשאין הסדר:
- אצל נותן שירות שבהסכם: ההוצאות במלואן (סעיף 4.3.1).
- אצל נותן שירות אחר: עד הסכום המירבי שנקבע לאותו שירות, כפי שהוא מתפרסם באתר מגדל ביום האירוע (סעיף 4.3.2). הסכומים עצמם לא מופיעים במסמך.
ואם אחרי הטיפול תצטרכו בכל זאת טיפול נוסף, הזכות לניתוח נשמרת (סעיף 3.1.4).
הניתוח נעשה דרך השב"ן של הקופה. מגדל מחזירה משהו?
כן, בכמה תנאים: הניתוח מכוסה לפי הפוליסה הזאת (למשל, עברה תקופת ההמתנה והוא לא ברשימת החריגים), הוא נעשה במסגרת השב"ן אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם מגדל, ושילמתם בפועל השתתפות עצמית לשב"ן. אז מגדל מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית הזו, עבור שכר המנתח והוצאות הניתוח והאשפוז (סעיף 4.2.2).
אם אתם עכשיו מול הצעת מחיר, רשימת שמות של רופאים ובתי חולים, ופוליסה שלא ברור מה היא אומרת עליהם, זה מצב מבלבל, וזה בסדר לא לדעת. שלחו לנו את שם המנתח, בית החולים והניתוח, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון. נעבור איתכם על מה שכתוב בפוליסה, ועל מה ששואלים את מגדל לפני שמתחייבים לתאריך.
מה עושים לפני שקובעים תאריך?
כשאתם יודעים שצפוי לכם ניתוח, טיפול מחליף ניתוח או התייעצות שמכוסים בפוליסה, מודיעים למגדל ומבקשים ממנה אישור מראש לתשלום (סעיף 6.1).
מה אם לא ביקשתם? לפי סעיף 6.2, מגדל רשאית לשלם פחות מהסכום שביקשתם, אבל לא פחות ממה שהייתה משלמת אילו פניתם אליה מראש. ואם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסכם, המסמך אומר שהכיסוי ניתן באמצעות תשלום לנותן השירות.
את המידע והמסמכים מוסרים למגדל בזמן סביר. מגדל מאפשרת להגיש העתק של המסמכים גם בדרך דיגיטלית, לפחות בדואר אלקטרוני, במסרון או בחשבון האישי המקוון (סעיף 6.3).
ממתי יש כיסוי, ומה לא מכוסה בכלל?
זמן ההמתנה מתחילת הביטוח (בלשון הפוליסה "תקופת אכשרה", הזמן שבו עדיין אין כיסוי): 90 יום לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות. אם המקרה נגרם בגלל תאונה, 90 הימים לא חלים. בכל מה שקשור להריון או ללידה, ההמתנה היא 12 חודשים (סעיף 7). ההמתנה חלה פעם אחת בלבד לכל מבוטח, בתקופות ביטוח רצופות במגדל (הגדרות, עמוד 2).
מה לא מכוסה (סעיף 5): מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בזמן ההמתנה; מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח משנת 2004 שהמסמך מפנה אליהן ולא מפרט; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית; ניתוח אסתטי או קוסמטי ותיקון קוצר ראייה, כשאין בהם צורך רפואי; ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח שקשורים לשיניים או לחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלת איברים, כולל השתלת מח עצמות מתורם אחר והשתלת לב מלאכותי; ניתוחים ניסיוניים או למטרות מחקר; מלחמה, פעולת איבה ופעילות צבאית; ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי.
החריג האסתטי לא חל על שני ניתוחים, ולכן הם מכוסים לפי שאר התנאים: שיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח לטיפול בהשמנה (בריאטרי) למי שמדד ה-BMI שלו (מדד של משקל ביחס לגובה; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או שה-BMI שלו גבוה מ-40 (סעיף 5.3).
כמה זה עולה?
לפי לוח 1 בעמוד 5, בשקלים לחודש, צמוד למדד 13684 נקודות שפורסם ב-15.08.2023:
| גיל | פרמיה חודשית |
|---|---|
| 0 עד 20 | 40.8 ₪ |
| 21 עד 30 | 77.4 ₪ |
| 31 עד 40 | 135.5 ₪ |
| 41 עד 50 | 187.8 ₪ |
| 51 עד 55 | 292.5 ₪ |
| 56 עד 60 | 346.8 ₪ |
| 61 עד 65 | 497.4 ₪ |
| 66 ואילך | 743.5 ₪ |
הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומגיל 66 היא קבועה. לפי המסמך, המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 7 בתנאים הכלליים, שלא מצורפים למסמך הזה.
מה לא כתוב במסמך
- מי הרופאים, בתי החולים והמרפאות שבהסדר.
- מה קורה כשרק למנתח, או רק לבית החולים, יש הסדר עם מגדל.
- מה קורה עם הכסף ששילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסדר. המסמך אומר רק שמגדל לא מחזירה אותו לכם, ומשלמת לנותן השירות.
- כמה זמן לוקח לקבל אישור מראש, ומה קורה בניתוח דחוף.
- כמה מגדל משלמת על טיפול מחליף ניתוח בלי הסדר. לפי המסמך, זה מתפרסם באתר שלה.
את כל אלה מבררים מול מגדל, לפני הניתוח ולא אחריו.
איזה ניתוח אתם מתכננים, ואצל מי? כתבו לנו את שם המנתח ובית החולים, ונבדוק איתכם מה הפוליסה הזאת אומרת על המקרה שלכם ומה בדיוק לשאול את מגדל.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שנעשה בישראל בתקופת הביטוח, אצל נותני שירות שיש לחברה הסדר ניתוח איתם, או התייעצות שנעשתה בישראל בתקופת הביטוח. על טיפול מחליף ניתוח מגדל משלמת גם אצל נותן שירות שלא בהסדר, עד הסכום המירבי שמתפרסם באתר שלה (סעיף 4.3.2) „מקרה הביטוח הינו ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח ע"י נותני שירות שבהסכם שלחברה איתם יש הסדר ניתוח או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 2 |
| מה זה "הסדר ניתוח" | הסכם בין מגדל לבין המנתח ו/או בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית, שלפיו מגדל משלמת את התשלומים הקשורים לניתוח, למעט השתתפות עצמית אם נקבעה. המסמך לא קובע סכום השתתפות עצמית בתכנית הזאת „ישולמו על ידי החברה למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה.” | עמ' 1 · הגדרות: הסדר ניתוח |
| מה נחשב "ניתוח" | פעולה פולשנית שחודרת דרך רקמות, כדי לטפל במחלה, בפגיעה, בפגם או בעיוות, או כדי למנוע אותם. כולל גם פעולה בקרן לייזר שנועדה לאבחן או לטפל, ראיית איברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וריסוק אבני כליה או מרה בגלי קול „פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח, או מניעה של כל אחד מאלה” | עמ' 2 · הגדרות: ניתוח |
| מה זה "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, ושלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה לזו של הניתוח שהוא מחליף „טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף.” | עמ' 1 · הגדרות: טיפול מחליף ניתוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה משולם בניתוח | שכר המנתח, והוצאות הניתוח והאשפוז שנלווה אליו בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 יום כולל אשפוז לפני הניתוח „עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח” | עמ' 2 · סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3 |
| התייעצויות | שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה בישראל, לפני ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או אחריו. מכוסות גם אם בסוף לא נעשה ניתוח או טיפול „שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח; לעניין זה יובהר כי התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח לגביו נערכה התייעצות.” | עמ' 2 · סעיף 3.1.1 |
| טיפול מחליף ניתוח: כמה משולם | אצל נותן שירות שבהסכם: ההוצאות במלואן. אצל נותן שירות אחר: עד הסכום המירבי שנקבע לאותו שירות, כפי שהוא מפורסם באתר האינטרנט של מגדל ביום האירוע „עד לסכום הביטוח המירבי הקבוע עבור השירות הרפואי שבוצע במבוטח, כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה, במועד קרות מקרה הביטוח.” | עמ' 3 · סעיפים 4.3.1 ו-4.3.2 |
| טיפול מחליף ניתוח לא מבטל את הזכות לניתוח | אם אחרי טיפול מחליף ניתוח תצטרכו טיפול נוסף, הזכות לניתוח נשמרת „למען הסר ספק יובהר כי כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח, אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.” | עמ' 2 · סעיף 3.1.4 |
| שני ניתוחים שהחריג האסתטי לא חל עליהם | שיקום השד אחרי כריתת שד. ניתוח בריאטרי (לטיפול בהשמנה) למי שמדד ה-BMI שלו (מדד של משקל ביחס לגובה; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40 „ניתוח - בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף על כך מבעיות של סכרת או לחץ דם או למבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40.” | עמ' 4 · סעיפים 5.3.1 ו-5.3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה משולם על התייעצות | אצל רופא מומחה שבהסכם: העלות במלואה. אצל רופא מומחה בלי הסדר: עד 1,500 ₪ לכל התייעצות, צמוד למדד 13684 נקודות „תישא החברה בעלות ההתייעצות עד לסך של 1,500 ₪ לכל התייעצות. סכום זה צמוד למדד 13684 נק'.” | עמ' 3 · סעיפים 4.1.1 ו-4.1.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח שנעשה דרך השב"ן | אם ניתוח שמכוסה לפי הפוליסה הזאת נעשה במסגרת השב"ן (התכנית לשירותי בריאות נוספים של קופת החולים שאתם חברים בה), אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל, מגדל מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית ששילמתם בפועל לשב"ן על אותו ניתוח, עבור השירותים שבסעיפים 3.1.2 ו-3.1.3 „יהיה המבוטח זכאי לקבל מהחברה החזר השתתפות עצמית ככל שנשא בה בפועל, במסגרת תוכנית השב"ן, בגין אותו ניתוח” | עמ' 3 · סעיף 4.2.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח ("תקופת אכשרה") | 90 יום לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. בכל מה שקשור להריון או ללידה: 12 חודשים. ההמתנה חלה פעם אחת בלבד לכל מבוטח, בתקופות ביטוח רצופות במגדל „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות תהיה 90 ימים למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 4 · סעיפים 7.1 ו-7.2; הגדרות: תקופת אכשרה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח לפני הביטוח או בזמן ההמתנה | אין כיסוי למקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו, או בתקופת ההמתנה „מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה.” | עמ' 3 · סעיף 5.1 |
| מצב רפואי קודם | אין כיסוי למקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח משנת 2004. המסמך מפנה לתקנות ולא מפרט אותן „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.” | עמ' 4 · סעיף 5.9 |
| חריגים נוספים | עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה (חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית); ניתוח אסתטי או קוסמטי ותיקון קוצר ראייה בלי צורך רפואי; ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח שקשורים לשיניים או לחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלת איברים, כולל השתלת מח עצמות מתורם אחר והשתלת לב מלאכותי; ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר או ניסיוניים, כולל כאלה שדורשים אישור ועדת הלסינקי עליונה; מלחמה, פעולת איבה ופעילות צבאית; ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית.” | עמ' 3 · סעיפים 5.2 עד 5.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| דמי הביטוח לפי גיל | פרמיה חודשית בש"ח: 0 עד 20: 40.8; 21 עד 30: 77.4; 31 עד 40: 135.5; 41 עד 50: 187.8; 51 עד 55: 292.5; 56 עד 60: 346.8; 61 עד 65: 497.4; 66 ואילך: 743.5. הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומגיל 66 היא קבועה. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66. מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה.” | עמ' 5 · לוח 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אין החזר כסף על ניתוח (חוץ מהשתתפות עצמית ששולמה לשב"ן) | מגדל משלמת ישירות לנותן השירות שבהסדר. גם אם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסדר, מגדל לא תחזיר לכם את הכסף. במקרה כזה אתם זכאים לכיסוי באמצעות תשלום של מגדל לנותן השירות, עד הסכום שהיה משולם לו לפי ההסדר. מה קורה אחר כך עם הכסף ששילמתם לנותן השירות, המסמך לא אומר. החריג: השתתפות עצמית ששילמתם לשב"ן (סעיף 4.2.2) „לא ישולם למבוטח החזר בגין הוצאות שהוציא, אף אם שולמו על ידיו לנותני שירות שבהסדר כאמור.” | עמ' 3 · סעיף 4.2.1 |
| אישור מראש | כשאתם יודעים שצפוי לכם ניתוח, טיפול מחליף ניתוח או התייעצות שמכוסים בפוליסה, מודיעים למגדל ומקבלים ממנה אישור מראש לתשלום „יודיע המבוטח על כך לחברה ויקבל את אישורה מראש לתשלום תגמולי ביטוח בגינו.” | עמ' 4 · סעיף 6.1 |
| מה קורה בלי אישור מראש | מגדל רשאית לשלם פחות מהסכום שביקשתם, אבל לא פחות ממה שהייתה משלמת אילו פניתם אליה מראש. אם שילמתם לנותן שירות שבהסכם, הכיסוי ניתן באמצעות תשלום לנותן השירות „עלול לגרום להפחתה בסכום תגמולי הביטוח עד לגובה הסכום שהייתה משלמת החברה לו הייתה נמסרת לה הודעה מראש.” | עמ' 4 · סעיף 6.2 |
| מסמכים | מוסרים למגדל בזמן סביר את המידע והמסמכים שהיא צריכה. מגדל מאפשרת להגיש העתק של המסמכים גם בדרך דיגיטלית, לפחות בדואר אלקטרוני, במסרון או בחשבון האישי המקוון „מובהר בזאת כי החברה תאפשר למבוטח להגיש העתק של המסמכים גם באופן דיגיטאלי, ולכל הפחות בדואר אלקטרוני, במסרון או בחשבון האישי המקוון של הלקוח.” | עמ' 4 · סעיף 6.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איפה הניתוח יכול להיעשות | בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית. לפי ההגדרה, "בית חולים פרטי" כולל גם בית חולים ציבורי כללי שהרשויות אישרו לו לספק שירות של בחירת רופא בתשלום „בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו בסעיף 19 לחוק האמור שהרשויות המוסמכות אישרו לו לספק שירות בחירת רופא בתשלום.” | עמ' 1 · הגדרות: בית חולים פרטי |
| ניתוח מכוסה רק דרך הסדר | הניתוח מכוסה רק כשיש למגדל הסדר ניתוח לגביו, ומגדל משלמת ישירות לנותני השירות שבהסדר. בלוח 2 הכיסוי מתואר כ"ניתוח בישראל באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש לחברה עמו הסדר ניתוח בלבד". לפי סעיף 4.2.1 התשלומים "ישולמו לנותני השירות שבהסדר עפ"י הסדר הניתוח בלבד" „לא יינתן כיסוי בעת ביצוע ניתוח בישראל שאין לחברה לגביו הסדר ניתוח” | עמ' 6 · לוח 2; סעיף 4.2.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | דמי הביטוח צמודים למדד 13684 נקודות שפורסם ב-15.08.2023. גם תקרת ההתייעצות (1,500 ₪) צמודה למדד 13684 „דמי הביטוח נקובים בש"ח וצמודים למדד 13684 נק' שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 5 · לוח 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, כמפורט בסעיף 7 בתנאים הכלליים. התנאים הכלליים לא מצורפים למסמך הזה „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 7 בתנאים הכלליים לתוכנית ביטוח בריאות” | עמ' 5 · לוח 1 |
| כיסוי חופף בקופת החולים | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים (השב"ן) „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 5 · לוח 1 |
| ביטוח ניתוחים מול משלים שב"ן, לפי המסמך | בביטוח הניתוחים הזה מתנהלים מול חברת הביטוח בלבד. בביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן צריך לפנות קודם לקופת החולים. מי שרוצה לעבור לפוליסת ניתוחים מסוג משלים שב"ן יכול לעשות זאת ברצף ביטוחי, תוך שמירה על זכויותיו „ביטוח ניתוחים מאפשר התנהלות מול חברת הביטוח בלבד וביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח.” | עמ' 6 · לוח 2, לתשומת לבך, סעיף 2 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת הרופאים, בתי החולים והמרפאות שבהסדר: לא מופיעה במסמך. בודקים מול מגדל.
- מה קורה כשלמנתח יש הסדר עם מגדל ולבית החולים אין (או להפך): המסמך אומר שניתוח מכוסה רק כשיש לחברה הסדר ניתוח לגביו, ומתאר את הכיסוי כ"באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי" שבהסדר. הוא לא מפרט את המקרה המעורב. מבררים מול מגדל לפני הניתוח. סעיף 4.2.1 אומר שהתשלומים "ישולמו לנותני השירות שבהסדר עפ"י הסדר הניתוח בלבד".
- סכום השתתפות עצמית: המסמך לא קובע סכום בתכנית הזאת. בהגדרות ההסדרים כתוב "למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה", בלי פירוט.
- אם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסדר: מגדל לא מחזירה לכם את הכסף, והכיסוי ניתן באמצעות תשלום של מגדל לנותן השירות, עד הסכום שבהסדר. מה קורה אחר כך עם הכסף ששילמתם לנותן השירות, המסמך לא אומר.
- כמה זמן לוקח למגדל לאשר מראש, ומה קורה בניתוח דחוף: המסמך לא מתייחס לזה בנפרד.
- הסכומים המירביים לטיפול מחליף ניתוח בלי הסדר: לא מופיעים במסמך. לפי המסמך הם מתפרסמים באתר מגדל.
- סעיף 7 בתנאים הכלליים (חידוש כל שנתיים) ושאר התנאים הכלליים: לא מצורפים למסמך הזה.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪40.80 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 21 עד 30 | ₪77.40 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 31 עד 40 | ₪135.50 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 41 עד 50 | ₪187.80 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 51 עד 55 | ₪292.50 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 56 עד 60 | ₪346.80 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 61 עד 65 | ₪497.40 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 66 עד 120 | ₪743.50 | גילוי נאות · עמ' 5 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
מה זה "מהשקל הראשון" בפוליסה הזאת?
המסמך לא מסביר את הביטוי הזה. הוא אומר שבביטוח הניתוחים הזה מתנהלים מול חברת הביטוח בלבד, ושבביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן צריך לפנות קודם לקופת החולים (לוח 2, לתשומת לבך, סעיף 2). בשם התכנית כתוב "ללא השתתפות עצמית", והמסמך לא קובע סכום השתתפות עצמית לתכנית הזאת.
שילמתי לרופא בעצמי. אקבל החזר על הניתוח?
מגדל לא תחזיר לכם את הכסף. לפי המסמך, מגדל לא מחזירה למבוטח כסף על ניתוח, חוץ מהשתתפות עצמית ששילמתם לשב"ן (סעיף 4.2.2). אבל אם שילמתם לנותן שירות שבהסדר, אתם זכאים לכיסוי: מגדל משלמת לנותן השירות, עד הסכום שהיה משולם לו לפי ההסדר. מה קורה אחר כך עם הכסף ששילמתם, המסמך לא אומר (סעיף 4.2.1). הסדר ניתוח הוא הסכם של מגדל עם המנתח ו/או עם בית החולים או המרפאה. מה קורה כשרק אחד מהם בהסדר, המסמך לא מפרט, ולכן בודקים עם מגדל לפני הניתוח (לוח 2; סעיף 4.2.1).
הלכתי להתייעצות אצל מנתח פרטי שלא בהסדר. מגיע לי משהו?
כן, עד 1,500 ₪ להתייעצות (צמוד למדד 13684), עד שלוש התייעצויות בישראל בשנת ביטוח, גם אם בסוף לא נותחתם. אצל רופא מומחה שבהסכם עם מגדל, ההתייעצות משולמת במלואה (סעיפים 3.1.1 ו-4.1).
עשיתי את הניתוח דרך השב"ן של הקופה ושילמתי השתתפות עצמית. מגדל מחזירה?
כן, אם זה ניתוח שמכוסה לפי הפוליסה הזאת, והוא נעשה במסגרת השב"ן אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם מגדל. אז מגדל מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם בפועל לשב"ן על אותו ניתוח (סעיף 4.2.2).
לא ביקשתי אישור מראש. מפסידים הכול?
לא בהכרח. מגדל רשאית לשלם פחות מהסכום שביקשתם, אבל לא פחות ממה שהייתה משלמת אילו פניתם אליה מראש (סעיף 6.2).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.