"Top לילד" של מנורה (נספח 717) הוא כתב שירות לאבחונים ולטיפולי התפתחות לילדים: אבחון דידקטי ופסיכודידקטי, אבחוני קשב וריכוז TOVA, BRC ו-MOXO, ריפוי בעיסוק או פיזיותרפיה, קלינאי תקשורת או הוראה מתקנת, טיפולים רגשיים כמו רכיבה טיפולית, פסיכולוג, ייעוץ תזונה, מאמן כושר וטיפול בהרטבת לילה. לכל שירות יש מגבלה על מספר האבחונים או הטיפולים, ורוב השירותים כוללים גם סכום מקסימלי לתביעה. אצל נותן שירות בהסדר, כלומר שיש לו הסכם עם החברה, ההשתתפות העצמית (מה שאתם משלמים) היא סכום בשקלים, ומחוץ להסדר היא באחוזים. פסיכולוג, עובד סוציאלי ופסיכותרפיסט רק אצל נותני שירות בהסכם. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח: 180 יום לאבחונים, 120 יום לריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאי תקשורת, טיפולים רגשיים ופסיכולוג, 90 יום לייעוץ תזונה ולטיפול בהרטבת לילה, ו-180 יום למאמן כושר. יש חריגים, והמסמך רק מפנה למספרי הסעיפים שלהם.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
"כדאי לעשות לו אבחון"
המשפט הזה מגיע לפעמים מהגננת, לפעמים מהמורה, ולפעמים מהבטן שלכם. הילד מתקשה בקריאה, לא מצליח לשבת בשקט בשיעור, או שמשהו בדיבור שלו עדיין לא מסתדר. ומיד אחרי הדאגה באה השאלה המעשית: כמה זה יעלה, ומה הביטוח מכסה.
אם יש לכם אצל מנורה את "כתב שירות Top לילד", זה מה שכתוב בגילוי הנאות שלו (נספח 717, מהדורה 02/2024). שלושה עמודים, רובם טבלה אחת. נעבור עליה לאט.
זה שירות או החזר?
בסעיף 2 בעמוד 1 כתוב שסוג הכיסוי הוא "כתב שירות". בטבלה עצמה, ליד רוב השירותים יש שתי אפשרויות, "בהסדר" ו"לא בהסדר", ועמודה שלישית בשם "מקוון". הסכומים בשלוש העמודות האלה הם השתתפות עצמית, כלומר החלק שאתם משלמים:
- בהסדר: אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם החברה. אתם משלמים סכום בשקלים.
- לא בהסדר: אצל נותן שירות שאין לו הסכם עם החברה. אתם משלמים אחוז.
בטבלה יש גם עמודה בשם "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע". טיפול אצל פסיכולוג, עובד סוציאלי או פסיכותרפיסט יש רק אצל נותני שירות בהסכם.
בהערה בעמוד 3 כתוב: "חברת הביטוח או מי מטעמה תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה." ובאותה הערה מופיעה גם המילה "החזר". כלומר, במסמך יש גם "כתב שירות" וגם תשלום של ההוצאות בפועל. המסמך לא מסביר איך שני הדברים מתיישבים, ולכן גם אנחנו לא מנחשים.
אילו אבחונים כלולים
אבחון דידקטי ופסיכודידקטי. עד 3 אבחונים מכל סוג, בסך הכול 6, "בתקופת ביטוח (לרבות תקופת ביטוח מתחדשת)". תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (סעיף 3). המסמך לא אומר אם שלושת האבחונים חוזרים בכל חידוש.
- אבחון דידקטי: בהסדר אתם משלמים 386 ₪. מחוץ להסדר אתם משלמים 20%, והסכום המקסימלי שאפשר לתבוע הוא "עד 552 ₪ לאבחון דידקטי (לא בהסדר)".
- אבחון פסיכודידקטי: בהסדר אתם משלמים 995 ₪. מחוץ להסדר אתם משלמים 20%, והסכום המקסימלי שאפשר לתבוע הוא "עד 884 ₪ לאבחון פסיכודידקטי (לא בהסדר)".
אבחוני קשב וריכוז. מבחן TOVA: עד 3 אבחונים "בתקופת ביטוח (לרבות תקופת ביטוח מתחדשת)". בהסדר אתם משלמים 276 ₪, ומחוץ להסדר 20%. הסכום המקסימלי לתביעה הוא 442 ₪. אבחוני BRC ו-MOXO: עד 3 מכל סוג "בתקופת ביטוח כולל מתחדשת". בהסדר אתם משלמים 331 ₪, ומחוץ להסדר 20%. הסכום המקסימלי לתביעה הוא 553 ₪ ל-BRC ו-442 ₪ ל-MOXO. גם כאן המסמך לא אומר אם הספירה מתחילה מחדש כשהתקופה מתחדשת.
דוגמה: נניח שעשיתם אבחון דידקטי אצל מאבחנת שלא בהסדר, והוא עלה 1,000 ₪. הסכום המקסימלי שאפשר לתבוע הוא 552 ₪, כך שלפחות 448 ₪ נשארים עליכם. המסמך לא מפרט אם ה-20% מחושבים לפני התקרה או אחריה.
ואחרי האבחון: אילו טיפולים יש
| טיפול | כמה | סכום מקסימלי לתביעה | אתם משלמים בהסדר | אתם משלמים לא בהסדר | אתם משלמים במקוון |
|---|---|---|---|---|---|
| מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט | 12 טיפולים סך הכול בשנת ביטוח | עד 132 ₪ לטיפול | 44 ₪ | 25% | 44 ₪ |
| טיפולים רגשיים באומנויות | עד 16 טיפולים בשנת ביטוח | עד 132 ₪ לטיפול | 77 ₪ | 25% | מקף |
| קלינאי תקשורת או הוראה מתקנת | עד 12 טיפולים בשנת ביטוח | עד 132 ₪ לטיפול | 44 ₪ | 25% | 44 ₪ |
| פסיכולוג חינוכי או קליני, עובד סוציאלי, פסיכותרפיסט | 18 טיפולים בשנת ביטוח | "על ידי נותני שירות בהסכם בלבד" | 100 ₪ טיפול ראשון, 133 ₪ טיפולים נוספים | מקף | מקף |
הטיפולים הרגשיים הם אחד או יותר מאלה: שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באמצעות חיות, טיפול באומנות, טיפול בתנועה וטיפול במוזיקה. ה-16 הם לכולם יחד.
ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה חולקים את אותם 12 טיפולים. ילד שעשה 8 טיפולים בריפוי בעיסוק, נשארו לו 4 לשניהם באותה שנת ביטוח.
על המקף: המסמך לא מסביר מה המקף בטבלה אומר, ולכן אי אפשר להסיק ממנו שהשירות בחינם. בשורת הפסיכולוג, למשל, מקף אחד נמתח על פני שתי העמודות "לא בהסדר" ו"מקוון", ובעמודת הסכום כתוב שהשירות ניתן רק אצל נותני שירות בהסכם.
תזונה, כושר והרטבת לילה
בעמוד 3 יש עוד שלושה שירותים:
- ייעוץ דיאטטי ותזונה נכונה: 10 שיחות ייעוץ בשנת ביטוח. הסכום המקסימלי לתביעה הוא 100 ₪ לייעוץ. בהסדר אתם משלמים 66 ₪ לשיחה, ומחוץ להסדר 20%.
- מאמן כושר אישי: 10 אימוני כושר בשנת ביטוח. הסכום המקסימלי לתביעה הוא 109 ₪ לאימון. בהסדר אתם משלמים 77 ₪ לאימון, ומחוץ להסדר 20%.
- טיפול בהרטבת לילה: 12 מפגשים בשנת ביטוח. הסכום המקסימלי לתביעה הוא 120 ₪ לטיפול. בהסדר אתם משלמים 76 ₪ לטיפול, ומחוץ להסדר 50%.
בשלוש השורות האלה עמודת "מקוון" ריקה, בלי הסבר.
מיד מתחת לשורה האחרונה בטבלה, שורת הטיפול בהרטבת לילה, מודגש המשפט: "השירות יינתן באמצעות ספק שירות שמספרו הנו 03-5688100". המסמך לא אומר אם המשפט מתייחס רק לשורה הזו או לכל הטבלה.
מתי אפשר להתחיל
לכל שירות יש תקופת אכשרה, כלומר תקופת המתנה שמתחילה ביום תחילת הביטוח. לפי הערת השוליים בעמוד 2, אם "מקרה ביטוח" קורה בתקופה הזו, אין זכאות לתשלום. המסמך לא מגדיר מה נחשב כאן "מקרה ביטוח": היום של האבחון, היום של ההפניה או משהו אחר.
- כל האבחונים: 180 יום.
- ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, טיפולים רגשיים, קלינאי תקשורת, הוראה מתקנת ופסיכולוג: 120 יום.
- ייעוץ תזונה והרטבת לילה: 90 יום. מאמן כושר: 180 יום.
אם הביטוח התחיל ב-1 בינואר, מרץ עדיין בתוך 180 הימים הראשונים. מה בדיוק צריך לקרות אחרי 180 הימים כדי שתהיה זכאות, המסמך לא אומר.
לא כל מה שברשימה מכוסה תמיד
בסעיף 5 בעמוד 1 המסמך אומר שהפוליסה לא מכסה מקרים שמפורטים בחריגים ובסייגים, ומפנה לסעיפים 3.1, 3.2.2, 3.2.4, 3.3.2.5, 3.4.3, 4.1.1.1, 4.1.1.2, 4.1.2.1, 4.2.1, 5.7 עד 5.9, 6, 8 ו-10. תוכן הסעיפים האלה לא נמצא בגילוי הנאות. גם בעמוד 3 כתוב: "התנאים המלאים הינם התנאים המפורטים בפוליסה". לכן זה שטיפול מופיע בטבלה עוד לא אומר שהוא מכוסה בכל מצב.
שני דברים נוספים. בשורה 6 בטבלה שבעמוד 1 (זה לא סעיף 6 שברשימת החריגים) כתוב: "חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים", בלי פירוט אילו. ולפי ההערה בעמוד 3, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, "ובכפוף לתנאי הפוליסה".
וכמה עולה כתב השירות עצמו
בסעיף 7 כתוב "דמי ביטוח קבועים", ובטבלה: גיל 0 עד 21 (לא כולל), 28.75. ליד המספר לא כתובה יחידה, ולא כתוב לאיזו תקופה. מתחת כתוב: "שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה." כלומר, באותה משבצת כתוב גם "דמי ביטוח קבועים" וגם שהמחיר "עלול להשתנות". המסמך לא מסביר איך שני המשפטים מתיישבים. הסכומים צמודים למדד שפורסם ב-15/08/2023, 13684 נקודות.
מה לא כתוב במסמך
- אם צריך הפניה, אבחנה או אישור מראש לפני אבחון או טיפול.
- איך מגישים בקשה או תביעה, ותוך כמה זמן.
- מה פירוש המקף והתאים הריקים בעמודת "מקוון".
- מה קורה לכיסוי מגיל 21.
אם אתם באמצע זה עכשיו
אבחון או טיפול לילד זה עניין רגשי, ולא הזמן לפענח טבלאות לבד. אם יש לכם הפניה ביד, או שכבר שילמתם על אבחון ואתם לא בטוחים מה מגיע, צלמו את דף הפוליסה ואת הקבלה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
איזה אבחון או טיפול הילד שלכם צריך עכשיו? ספרו לנו, ונבדוק איתכם מה מופיע בכתב השירות שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג המסמך | המסמך קורא לכיסוי "כתב שירות" „כתב שירות” | עמ' 1 · סעיף 2 (סוג השירות) |
| איך הכסף משולם | החברה או מי מטעמה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. המסמך קורא לכיסוי "כתב שירות" ובאותה הערה מופיעה המילה "החזר"; הוא לא מסביר איך שני הדברים מתיישבים „חברת הביטוח או מי מטעמה תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 3 · הערות, מתחת לטבלה |
| מה זו תקופת אכשרה | תקופה שמתחילה ביום תחילת הביטוח; אם "מקרה ביטוח" קורה בתוכה, אין זכאות לתשלום. המסמך לא מגדיר מה נחשב "מקרה ביטוח" בכתב השירות הזה „תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח(או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 2 · הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שם כתב השירות | לילד: אבחונים וטיפולי התפתחות מקוונים ופרונטליים לילדים „לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות מקוונים ופרונטליים לילדים” | עמ' 1 · סעיף 1 (שם כתב השירות) |
| אבחון דידקטי | סכום מקסימלי לתביעה: עד 552 ₪ לאבחון דידקטי (לא בהסדר). השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 386 ₪, לא בהסדר 20%, בעמודת "מקוון" מקף „עד 552 ₪ לאבחון דידקטי (לא בהסדר)” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת אבחון וייעוץ דידקטי ופסיכו דידקטי |
| אבחון פסיכודידקטי | סכום מקסימלי לתביעה: עד 884 ₪ לאבחון פסיכודידקטי (לא בהסדר). השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 995 ₪, לא בהסדר 20%, בעמודת "מקוון" מקף „עד 884 ₪ לאבחון פסיכודידקטי (לא בהסדר)” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת עד 3 אבחונים מכל סוג (מפנה לסעיף 4.1.1) |
| מבחן TOVA (קשב וריכוז) | עד 3 אבחונים בתקופת ביטוח (לרבות תקופה מתחדשת). סכום מקסימלי לתביעה: 442 ₪. השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 276 ₪, לא בהסדר 20%, בעמודת "מקוון" מקף „אבחון TOVA עד 3 אבחונים בתקופת ביטוח (לרבות תקופת ביטוח מתחדשת)” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת TOVA (מפנה לסעיף 4.1.2.4.1) |
| אבחוני BRC ו-MOXO (קשב וריכוז) | עד 3 אבחונים מכל סוג בתקופת ביטוח כולל מתחדשת. סכום מקסימלי לתביעה: BRC 553 ₪, MOXO 442 ₪. השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 331 ₪, לא בהסדר 20%, בעמודת "מקוון" מקף „אבחון BRC ואבחון MOXO עד 3 אבחונים מכל סוג בתקופת ביטוח כולל מתחדשת” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת BRC ו-MOXO (מפנה לסעיפים 4.1.2.4.2 ו-4.1.2.4.3) |
| ריפוי בעיסוק או פיזיותרפיה | 12 טיפולים סך הכול בשנת ביטוח. סכום מקסימלי לתביעה: עד 132 ₪ לטיפול. השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 44 ₪, לא בהסדר 25%, מקוון 44 ₪ „טיפול באמצעות מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט- 12 טיפולים סך הכול בשנת ביטוח” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט (מפנה לסעיף 4.2.1.1) |
| טיפולים רגשיים באומנויות שונות | עד 16 טיפולים בשנת ביטוח מאחד או יותר מאלה: שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באמצעות חיות, טיפול באומנות, טיפול בתנועה, טיפול במוזיקה. סכום מקסימלי לתביעה: עד 132 ₪ לטיפול. השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 77 ₪, לא בהסדר 25%, בעמודת "מקוון" מקף „עד 16 טיפולים בשנת ביטוח מאחד או יותר מהטיפולים המפורטים להלן” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת טיפולים רגשיים (מפנה לסעיף 4.2.1.2) |
| קלינאי תקשורת או הוראה מתקנת | עד 12 טיפולים בשנת ביטוח. סכום מקסימלי לתביעה: עד 132 ₪ לטיפול. השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 44 ₪, לא בהסדר 25%, מקוון 44 ₪ „טיפול באמצעות קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת- עד 12 טיפולים בשנת ביטוח” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת קלינאי תקשורת (מפנה לסעיף 4.2.1.3) |
| ייעוץ דיאטטי ותזונה נכונה | 10 שיחות ייעוץ בשנת ביטוח. סכום מקסימלי לתביעה: 100 ₪ לייעוץ. השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 66 ₪ לשיחה, לא בהסדר 20%, עמודת "מקוון" ריקה „10 שיחות ייעוץ בשנת ביטוח” | עמ' 3 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת כושר ותזונה (מפנה לסעיף 4.3.1) |
| מאמן כושר אישי | 10 אימוני כושר בשנת ביטוח. סכום מקסימלי לתביעה: 109 ₪ לאימון. השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 77 ₪ לאימון, לא בהסדר 20%, עמודת "מקוון" ריקה „מאמן כושר אישי- 10 אימוני כושר בשנת ביטוח” | עמ' 3 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת מאמן כושר אישי (מפנה לסעיף 4.3.2) |
| טיפול בהרטבת לילה | 12 מפגשים בשנת ביטוח. סכום מקסימלי לתביעה: 120 ₪ לטיפול. השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים): בהסדר 76 ₪ לטיפול, לא בהסדר 50%, עמודת "מקוון" ריקה „12 מפגשים בשנת ביטוח” | עמ' 3 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת טיפול בהרטבת לילה (מפנה לסעיף 4.4) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה אבחונים דידקטיים ופסיכודידקטיים | עד 3 מכל סוג, בסך הכול 6, בתקופת ביטוח (לרבות תקופה מתחדשת) „עד 3 אבחונים מכל סוג (סה"כ 6) בתקופת ביטוח (לרבות תקופת ביטוח מתחדשת)” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 4.1.1) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה): אבחונים | 180 יום לכל האבחונים (דידקטי, פסיכודידקטי, TOVA, BRC, MOXO) „180 יום” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, עמודת אכשרה |
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה): טיפולי התפתחות | 120 יום (ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, טיפולים רגשיים, קלינאי תקשורת והוראה מתקנת, פסיכולוג) „120 יום” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, עמודת אכשרה |
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה): כושר, תזונה, הרטבה | תזונה 90 יום, מאמן כושר 180 יום, הרטבת לילה 90 יום „90 יום” | עמ' 3 · טבלת תיאור הכיסויים, עמודת אכשרה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | המסמך מפנה לחריגים ולסייגים בסעיפים 3.1, 3.2.2, 3.2.4, 3.3.2.5, 3.4.3, 4.1.1.1, 4.1.1.2, 4.1.2.1, 4.2.1, 5.7 עד 5.9, 6, 8, 10. תוכן הסעיפים לא מופיע במסמך הזה „החריגים והסייגים המפורטים בסעיפים” | עמ' 1 · סעיף 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| דמי ביטוח לפי גיל | "דמי ביטוח קבועים". גיל 0 עד 21 (לא כולל): 28.75. ליד המספר לא כתובה יחידה ולא כתוב לאיזו תקופה „0- 21 (לא כולל)” | עמ' 1 · סעיף 7 (עלות הביטוח) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פסיכולוג חינוכי או קליני, עובד סוציאלי, פסיכותרפיסט | 18 טיפולים בשנת ביטוח. בעמודת הסכום המקסימלי כתוב "על ידי נותני שירות בהסכם בלבד". השתתפות עצמית (מה שאתם משלמים) בהסדר: 100 ₪ טיפול ראשון, 133 ₪ טיפולים נוספים. מקף אחד נמתח על פני העמודות "לא בהסדר" ו"מקוון" „על ידי נותני שירות בהסכם בלבד” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת פסיכולוג (מפנה לסעיף 4.2.1.4); המשך בעמ' 3 |
| ספק השירות | מיד מתחת לשורה האחרונה בטבלה (טיפול בהרטבת לילה) כתוב, מודגש, שהשירות יינתן באמצעות ספק שירות, ומופיע המספר שלו. לא כתוב אם זה מתייחס רק לשורה הזו או לכל הטבלה „השירות יינתן באמצעות ספק שירות שמספרו הנו 03-5688100” | עמ' 3 · מיד מתחת לשורת טיפול בהרטבת לילה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | הסכומים צמודים למדד שפורסם ב-15/08/2023, 13684 נקודות „הסכומים הינם צמודי מדד ונכונים למדד שפורסם ביום 15/08/2023 שערכו 13684 נקודות.” | עמ' 3 · מתחת לטבלה (וגם בעמ' 1, סעיף 7) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 6 בתנאים הכלליים וסעיף 9 בכתב השירות (שני הסעיפים לא מופיעים במסמך הזה) „מתחדשת כל שנתיים בהתאם למפורט בסעיף 6 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות ובהתאם למפורט בסעיף 9 בכתב שירות זה.” | עמ' 1 · סעיף 3 (תקופת הביטוח) |
| המחיר עלול להשתנות | המסמך מזהיר שמחיר הביטוח עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. באותה משבצת כתוב גם "דמי ביטוח קבועים", והמסמך לא מסביר איך שני המשפטים מתיישבים „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · סעיף 7 (עלות הביטוח) |
| כיסוי דומה בקופת החולים | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים. לא כתוב אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 1 · שורה 6 בטבלת עמ' 1 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אין החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 3 · הערות, מתחת לטבלה |
| התנאים המלאים | המסמך הוא תמצית; התנאים המלאים בפוליסה „התנאים המלאים הינם התנאים המפורטים בפוליסה” | עמ' 3 · מתחת לטבלה |
מה לא מופיע במסמך הזה
- תוכן החריגים: המסמך מפנה למספרי סעיפים בלבד (למשל 3.1, 4.1.1.1, 5.7 עד 5.9), והסעיפים עצמם לא נמצאים בו.
- לא כתוב אם צריך הפניה מרופא, אבחנה או אישור מראש לפני אבחון או טיפול.
- לא כתוב איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן.
- לא כתוב מה פירוש המקף או התא הריק בעמודת "מקוון", ואם יש אפשרות מקוונת בשירותים האלה.
- בשורת האבחון הפסיכודידקטי מודפסים 995 ₪ (השתתפות עצמית בהסדר) ו"עד 884 ₪" (סכום מקסימלי לתביעה, לא בהסדר). המסמך לא מסביר את המספרים.
- לא כתוב אם מגבלת 3 האבחונים ("בתקופת ביטוח (לרבות תקופת ביטוח מתחדשת)" בדידקטי, בפסיכודידקטי וב-TOVA, ו"בתקופת ביטוח כולל מתחדשת" ב-BRC וב-MOXO) מתחילה מחדש כשהתקופה מתחדשת.
- לא כתוב איך ה-20%, 25% או 50% מחוץ להסדר מתחשבים עם הסכום המקסימלי לתביעה.
- ליד דמי הביטוח (28.75) לא כתובה יחידה ולא כתוב לאיזו תקופה. כתוב רק גיל 0 עד 21 (לא כולל); מה קורה מגיל 21 לא כתוב.
- לא כתוב אם המשפט "השירות יינתן באמצעות ספק שירות שמספרו הנו 03-5688100", שמודגש מיד מתחת לשורת טיפול בהרטבת לילה, מתייחס רק לשורה הזו או לכל הטבלה.
- לא כתוב אילו מהכיסויים קיימים גם בשירותים הנוספים של קופת החולים.
- לא כתוב מה נחשב "מקרה ביטוח" לעניין תקופת האכשרה: יום האבחון או הטיפול, יום ההפניה או משהו אחר.
- המסמך קורא לכיסוי "כתב שירות" וגם מדבר על תשלום ההוצאות בפועל ועל "החזר". הוא לא מסביר איך שני הדברים מתיישבים.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪28.75 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
המורה המליצה על אבחון דידקטי. זה מכוסה?
אבחון דידקטי מופיע בכתב השירות. אצל מאבחן בהסדר אתם משלמים השתתפות עצמית של 386 ₪. מחוץ להסדר אתם משלמים 20%, והסכום המקסימלי שאפשר לתבוע הוא עד 552 ₪. עד 3 אבחונים מכל סוג בתקופת ביטוח (לרבות תקופה מתחדשת), ותקופת ההמתנה מתחילת הביטוח היא 180 יום (עמ' 2). יש חריגים שהמסמך מפנה אליהם בלי לפרט (עמ' 1, סעיף 5).
הילד צריך ריפוי בעיסוק. כמה טיפולים יש?
12 טיפולים סך הכול בשנת ביטוח, יחד עם פיזיותרפיה. הסכום המקסימלי לתביעה הוא עד 132 ₪ לטיפול. אתם משלמים השתתפות עצמית של 44 ₪ בהסדר או במקוון, ו-25% מחוץ להסדר. תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח היא 120 יום (עמ' 2).
אפשר ללכת לכל פסיכולוג?
לפי המסמך, לא. בשורה של פסיכולוג חינוכי או קליני, עובד סוציאלי ופסיכותרפיסט כתוב "על ידי נותני שירות בהסכם בלבד". כתוב 18 טיפולים בשנת ביטוח. ההשתתפות העצמית, מה שאתם משלמים: 100 ₪ לטיפול הראשון, ו-133 ₪ כתוב לצד "טיפולים נוספים" (עמ' 2 ו-3).
יש לנו גם שירותים נוספים בקופת החולים. זה משנה משהו?
בשורה 6 בטבלה שבעמוד 1 כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשירותים הנוספים של קופת החולים, בלי לפרט אילו. בנפרד, בהערה בעמוד 3, כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה.
כמה זה עולה?
בטבלה בעמוד 1 כתוב: "דמי ביטוח קבועים", גיל 0 עד 21 (לא כולל), 28.75. ליד המספר לא כתובה יחידה ולא כתוב לאיזו תקופה. באותה משבצת כתוב גם שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, והמסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם "דמי ביטוח קבועים". הסכומים צמודים למדד.