"טיפולים מחליפי ניתוח בישראל ובחו"ל" של מנורה (תכנית 748) הוא כיסוי שבתוקף כל עוד יש לכם במנורה כיסוי מסוג "ניתוחים בישראל". בישראל, אצל נותן שירות בהסכם, כתוב "שיפוי מלא" של ההוצאה בפועל. אצל נותן שירות שלא בהסכם, ההחזר מוגבל לסכום שמנורה קובעת באתר האינטרנט שלה. בחו"ל ההחזר הוא עד 200,000 ₪, ואצל נותן שירות שלא בהסכם גם לא יותר מ-200% מהסכום שבאתר לטיפול (ואם אין באתר סכום לטיפול, לא יותר מ-200% מעלות הניתוח שהטיפול מחליף, לפי האתר). זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום, ובמקרה של הריון או לידה 12 חודשים. במקרה שנובע מתאונה אין זמן המתנה.
"יש אפשרות לא לנתח"
לפעמים זה המשפט ששומעים אצל הרופא אחרי שכבר התכוננתם לניתוח: יש טיפול שיכול לבוא במקומו. זו הקלה. ומיד אחריה באה שאלה אחרת: מי משלם על זה?
אם יש לכם במנורה כיסוי מסוג "ניתוחים בישראל", ייתכן שיש לכם גם את הכיסוי "טיפולים מחליפי ניתוח בישראל ובחו"ל", תכנית ביטוח מס' 748. מה שכתוב כאן לקוח מתמצית תנאי הביטוח של התכנית, מהדורה 12/2019 (עדכון 02/2025). זה מסמך של שני עמודים.
לאיזו פוליסה הכיסוי הזה מתחבר?
בשורה "תקופת הביטוח" כתוב שהכיסוי "בתוקף כל עוד למבוטח קיים כיסוי מסוג "ניתוחים בישראל" בחברה". כלומר, הכיסוי הזה בתוקף רק כל עוד יש לכם במנורה גם כיסוי מסוג "ניתוחים בישראל". המסמך לא מפרט מה קורה בפועל אם כיסוי הניתוחים בישראל מסתיים, למשל אם יש זכות להמשיך בדרך אחרת.
תקופת הביטוח מתחדשת אחת לשנתיים, "בהתאם ובכפוף למפורט בסעיף 6" בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות.
מה זה בכלל "טיפול מחליף ניתוח"? במילים פשוטות, טיפול שנעשה במקום ניתוח. זה הסבר כללי, לא מהמסמך. התמצית לא אומרת אילו טיפולים נחשבים כאלה. היא מפנה לסעיף 3.1 לתכנית (בישראל) ולסעיף 3.2 (בחו"ל).
בישראל: ההחזר תלוי בשאלה אם נותן השירות "בהסכם"
המסמך מחלק בין שני מצבים. נותן שירות "בהסכם" הוא, במילים פשוטות, מי שיש לו הסכם עם החברה. גם זה הסבר כללי: המסמך לא מגדיר את המונח ולא מפרט מי בהסכם.
- נותן שירות בהסכם בישראל: "שיפוי מלא". שיפוי, במילים פשוטות, הוא כיסוי של הוצאה שהייתה בפועל (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). המסמך לא אומר אם החברה משלמת ישירות לנותן השירות או מחזירה לכם כסף אחרי שתשלמו.
- נותן שירות שלא בהסכם בישראל: ההחזר לא יעלה על הסכום שמנורה קובעת באתר האינטרנט שלה לטיפול שעשיתם. אם באתר אין סכום לטיפול הזה, ההחזר לא יעלה על עלות הניתוח שהטיפול בא במקומו, לפי הסכום שקבוע באתר.
הסכומים עצמם לא כתובים במסמך. הם נמצאים באתר של מנורה.
בחו"ל: עד 200,000 ₪, ובלי הסכם יש גבול נוסף
- נותן שירות בהסכם בחו"ל: החזר עד 200,000 ₪.
- נותן שירות שלא בהסכם בחו"ל: גם כאן החזר עד 200,000 ₪, ובנוסף ההחזר לא יעלה על 200% מהסכום שקבוע באתר של מנורה לטיפול שעשיתם. אם באתר אין סכום לטיפול הזה, ההחזר לא יעלה על 200% מעלות הניתוח שהטיפול בא במקומו, לפי הסכום שקבוע באתר.
המסמך לא אומר אם 200,000 ₪ הם לכל טיפול, לכל שנה או לכל תקופת הביטוח.
דוגמה במספרים
הסכומים בדוגמה הזאת מומצאים, רק כדי להראות את החשבון. נניח שבאתר של מנורה כתוב 10,000 ₪ לטיפול שעשיתם, ושילמתם 25,000 ₪ לנותן שירות שלא בהסכם.
- בישראל: ההחזר לא יעלה על 10,000 ₪.
- בחו"ל: 200% מ-10,000 ₪ הם 20,000 ₪. ההחזר לא יעלה על 20,000 ₪.
ועוד כלל אחד מעמוד 2: החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אילו הטיפול בחו"ל היה עולה לכם 15,000 ₪, ההחזר לא היה עולה על 15,000 ₪, אף שהגבול באותה דוגמה הוא 20,000 ₪. ואם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, כתוב שם: "לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה".
מתי אפשר לקבל כסף אחרי שהצטרפתם?
יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מתחילת הביטוח. לפי ההסבר בעמוד 2, אם מקרה הביטוח (האירוע שבגללו מבקשים תשלום) קורה בתקופה הזאת, לא מקבלים עליו תשלום.
- 90 יום מתחילת הביטוח.
- 12 חודשים במקרה של הריון או לידה. במסמך כתוב "הריון ו/או לידה".
- בלי זמן המתנה בכלל אם מקרה הביטוח נובע מתאונה.
מה לא מכוסה
התמצית לא מונה את החריגים עצמם. היא מפנה לארבעה מקומות: סעיף 20 בתנאים הכלליים, שעוסק במצב רפואי קודם; סעיף 11 בתנאים הכלליים, שעוסק בזכויות בזמן השירות הצבאי; סעיף 9 לתכנית עצמה; ומה שכתוב בדף פרטי הביטוח שלכם, "אם וכאשר הדבר צוין". כדי לדעת מה בדיוק לא מכוסה צריך את הסעיפים המלאים או את דף פרטי הביטוח.
כמה זה עולה
לפי הטבלה במסמך, שכותרתה "דמי ביטוח משתנים", דמי הביטוח לחודש הם 4 ₪ בגילים 0 עד 20, ו-11 ₪ מגיל 21 ואילך. מגיל 21 זה 132 ₪ בשנה לפי מחיר הטבלה. הסכומים צמודים למדד ונכונים למדד הידוע ביום 01/08/2019 (12464 נקודות), ולכן המחיר היום יכול להיות אחר. כתוב גם ש"מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה".
אם אתם באמצע זה עכשיו
אם הרופא כבר הציע לכם טיפול במקום ניתוח, אין צורך לפענח את הפוליסה לבד. צלמו את דף הפוליסה, כתבו לנו איזה טיפול הוצע ואיפה, בישראל או בחו"ל, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון. נבדוק יחד מה כתוב בפוליסה שלכם ומה הצעד הבא.
מה לא כתוב בתמצית
- אילו טיפולים נחשבים "מחליפי ניתוח". זה בסעיפים 3.1 ו-3.2 לתכנית.
- מה הסכומים שבאתר של מנורה.
- מי נותני השירות שבהסכם, בישראל ובחו"ל.
- אם אצל נותן שירות בהסכם החברה משלמת לו ישירות או מחזירה לכם כסף.
- אם יש השתתפות עצמית. המסמך לא מזכיר השתתפות עצמית.
- אם צריך אישור מראש, ואיך מגישים תביעה. כתוב רק שאפשר לברר זכויות במוקד השירות בטלפון 2000* או באתר www.menoramivt.co.il.
- אם בחו"ל ההחזר כולל גם טיסה או לינה.
- ליד הכותרת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" יש כוכבית, והמסמך לא מסביר אותה.
ומה איתכם?
הסכום באתר, "בהסכם" או "שאינו בהסכם", ישראל או חו"ל: לפי המסמך, אלה ההבדלים שקובעים את גבול ההחזר. מה בדיוק הרופא הציע לכם, ואיפה אתם שוקלים לעשות את זה? כתבו לנו, ונעבור על זה יחד.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי | כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח בישראל או בחו"ל. אילו טיפולים נחשבים כאלה מפורט בסעיפים 3.1 ו-3.2 לתכנית, לא בתמצית „כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח בישראל או בחו"ל” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורות 1, 2 ו-4 |
| מה זו תקופת אכשרה | תקופה שמתחילה בתחילת הביטוח; מקרה ביטוח שקורה בה לא מזכה בתגמולי ביטוח „תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח” | עמ' 2 · הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בישראל, נותן שירות בהסכם | שיפוי מלא. כלומר, ההוצאה בפועל מכוסה במלואה. המסמך לא אומר אם התשלום עובר ישירות לנותן השירות או מוחזר לכם „שיפוי מלא” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, טיפולים מחליפי ניתוח בישראל (סעיף 3.1 לתכנית) |
| בחו"ל, נותן שירות בהסכם | שיפוי עד 200,000 ₪. המסמך לא אומר אם הסכום הוא לכל מקרה, לשנה או לתקופת הביטוח „שיפוי עד 200,000 ש"ח” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, טיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל (סעיף 3.2 לתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בישראל, נותן שירות שלא בהסכם | ההחזר לא יעלה על הסכום שקבוע באתר האינטרנט של מנורה לטיפול שבוצע. אם אין באתר סכום לטיפול, ההחזר לא יעלה על עלות הניתוח שהטיפול בא במקומו, לפי הסכום שקבוע באתר „ההחזר לא יעלה על הסכום הקבוע באתר האינטרנט של המבטחת עבור הטיפול מחליף ניתוח שבוצע” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, טיפולים מחליפי ניתוח בישראל (סעיף 3.1 לתכנית) |
| בחו"ל, נותן שירות שלא בהסכם | שיפוי עד 200,000 ₪, וגם לא יותר מ-200% מהסכום שקבוע באתר של מנורה לטיפול שבוצע. אם אין באתר סכום לטיפול, לא יותר מ-200% מעלות הניתוח שהטיפול בא במקומו, לפי הסכום שקבוע באתר „ההחזר לא יעלה על 200% מהסכום הקבוע באתר האינטרנט של המבטחת עבור הטיפול מחליף ניתוח שבוצע” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, טיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל (סעיף 3.2 לתכנית) |
| הוצאות בפועל, ובלי החזר כפול | החברה משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה שבפוליסה. אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה” | עמ' 2 · מתחת לטבלת הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה (אכשרה) | 90 יום מתחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום „90 יום, למעט במקרה של הריון ו/או לידה - 12 חודשים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 6, והערת שוליים 1 בעמוד 2 |
| הריון ו/או לידה | 12 חודשים זמן המתנה „למעט במקרה של הריון ו/או לידה - 12 חודשים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 6 |
| תאונה | במקרה ביטוח שנובע מתאונה אין תקופת אכשרה „לא תחול תקופת אכשרה במקרה ביטוח הנובע מתאונה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מצב רפואי קודם | המסמך מפנה לסעיף 20 בתנאים הכלליים, לעניין מצב רפואי קודם. פרטי החריג לא מופיעים בתמצית „כמפורט בסעיף 20 לתנאים הכללים לעניין מצב רפואי קודם” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 5 |
| שירות צבאי | המסמך מפנה לסעיף 11 בתנאים הכלליים, לעניין הזכויות בעת השירות הצבאי. הפרטים לא מופיעים בתמצית „לעניין הזכויות בעת השירות הצבאי” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 5 |
| חריגי התכנית ודף פרטי הביטוח | המסמך מפנה גם לסעיף 9 לתכנית, ולחריג שמצוין בדף פרטי הביטוח, אם צוין. הפרטים לא מופיעים בתמצית „ובנוסף, אם וכאשר הדבר צוין בדף פרטי הביטוח” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| דמי ביטוח חודשיים לפי גיל | גיל 0 עד 20: 4 ₪ לחודש. מגיל 21: 11 ₪ לחודש. המחיר עלול להשתנות לפי מצבכם הרפואי או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בירור זכויות | לבירור זכויות במקרה ביטוח: מוקד השירות בטלפון 2000* או האתר www.menoramivt.co.il „לפנות למוקד השירות בטלפון 2000* או לאתר האינטרנט של המבטחת” | עמ' 2 · התנאים המלאים והמחייבים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | דמי הביטוח שבטבלה צמודים למדד ונכונים למדד הידוע ביום 01/08/2019, 12464 נקודות. מחירי הביטוח נכונים למועד פרסומם „הסכומים הינם צמודי מדד ונכונים למדד הידוע ביום 01/08/2019 שערכו 12464 נקודות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| לאיזה כיסוי הוא מתחבר | הכיסוי בתוקף כל עוד יש למבוטח במנורה כיסוי מסוג "ניתוחים בישראל" „ובתוקף כל עוד למבוטח קיים כיסוי מסוג "ניתוחים בישראל" בחברה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 3 |
| תקופת הביטוח | מתחדשת אחת לשנתיים, בהתאם ובכפוף לסעיף 6 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות „תקופת הביטוח, מתחדשת אחת לשנתיים בהתאם ובכפוף למפורט בסעיף 6 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורה 3 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אילו טיפולים נחשבים "מחליפי ניתוח": התמצית מפנה לסעיפים 3.1 ו-3.2 לתכנית ולא מפרטת.
- הסכומים שבאתר האינטרנט של מנורה, שלפיהם נקבעת התקרה אצל נותן שירות שלא בהסכם: לא מופיעים במסמך.
- מי נותני השירות שבהסכם, בישראל ובחו"ל: לא מפורט.
- אם אצל נותן שירות בהסכם החברה משלמת לו ישירות או מחזירה לכם כסף: לא כתוב.
- אם 200,000 ₪ בחו"ל הם לכל מקרה, לשנה או לתקופת הביטוח: לא כתוב.
- השתתפות עצמית: המסמך לא מזכיר.
- אם צריך אישור מראש, ואיך מגישים תביעה ומה מצרפים: לא כתוב.
- אם ההחזר בחו"ל כולל טיסה, לינה או הוצאות נלוות: לא כתוב.
- מה בדיוק כתוב בסעיף 9 לתכנית ובסעיפים 11 ו-20 לתנאים הכלליים: לא מופיע בתמצית.
- מה קורה בפועל אם כיסוי "ניתוחים בישראל" מסתיים (למשל אם יש זכות להמשך): לא כתוב. כתוב רק שהכיסוי הזה בתוקף כל עוד כיסוי הניתוחים בישראל קיים במנורה.
- הכוכבית ליד "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע": לא מוסברת במסמך.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪4 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 120 | ₪11 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 12464 (15.7.2019). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
אני צריך את כיסוי הניתוחים כדי שהכיסוי הזה יעבוד?
כן. לפי המסמך, הכיסוי "בתוקף כל עוד למבוטח קיים כיסוי מסוג "ניתוחים בישראל" בחברה", כלומר במנורה (עמוד 1, שורה 3). המסמך לא מפרט מה קורה בפועל אם כיסוי הניתוחים בישראל מסתיים.
עשיתי את הטיפול אצל רופא שלא בהסכם בישראל. כמה יחזירו לי?
ההחזר לא יעלה על הסכום שמנורה קובעת באתר האינטרנט שלה לטיפול שעשיתם. אם באתר אין סכום לטיפול הזה, ההחזר לא יעלה על עלות הניתוח שהטיפול בא במקומו, לפי הסכום שבאתר (עמוד 2). ובכל מקרה, החזר רק על מה שהוצאתם בפועל. הסכומים עצמם לא מופיעים במסמך.
ומה אם אעשה את הטיפול בחו"ל?
עד 200,000 ₪. אצל נותן שירות שלא בהסכם, ההחזר גם לא יעלה על 200% מהסכום שבאתר של מנורה לטיפול (ואם אין שם סכום לטיפול, לא יותר מ-200% מעלות הניתוח שהטיפול בא במקומו, לפי הסכום שבאתר). המסמך לא אומר אם 200,000 ₪ הם לכל מקרה, לשנה או לתקופת הביטוח.
הצטרפתי לפני חודש. אני כבר מכוסה?
זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום, ובמקרה של הריון ו/או לידה 12 חודשים. מקרה ביטוח שקורה בזמן ההמתנה לא מזכה בתשלום. אם מקרה הביטוח נובע מתאונה, אין זמן המתנה (עמוד 1, שורה 6, והערת שוליים 1).
כמה זה עולה?
לפי הטבלה במסמך: 4 ₪ לחודש בגילים 0 עד 20, ו-11 ₪ לחודש מגיל 21. הסכומים צמודים למדד של 01/08/2019, ולכן המחיר היום יכול להיות אחר, והוא עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה (עמוד 1, שורה 7).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.