הנספח "ביטוח לטיפולים מחליפי ניתוח בישראל ובחו"ל" של הראל (נספח 464, מהדורה 10/2019) נותן החזר על הוצאות של טיפול מחליף ניתוח: שכר הרופא שמבצע את הטיפול, חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה, אשפוז בבית חולים בחו"ל, לרבות האביזרים הרפואיים שהשתמשו בהם בטיפול. בישראל, ההחזר הוא עד הנמוך מבין עלות הניתוח בישראל שהטיפול בא במקומו לבין 250,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח (כל ההוצאות של אותו מקרה יחד). בחו"ל, ההחזר הוא עד 200% מעלות הניתוח בישראל, ולא יותר מ-250,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח. על מקרה ביטוח שקורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח לא משלמים, והנספח לא מכסה אירוע בגלל מצב רפואי קודם.
"אפשר לנתח, ואפשר לנסות משהו אחר"
יש שיחות עם רופא שנגמרות בשתי אפשרויות. אחת היא ניתוח. השנייה היא טיפול אחר, שבא במקום הניתוח. ואז עולות שאלות מעשיות מאוד: האם הביטוח שלי משלם גם על האפשרות השנייה? כמה? ומה אם הטיפול הזה נעשה בחו"ל?
להראל יש נספח שעוסק בדיוק בזה. השם שלו בטבלה שבעמוד הראשון: "ביטוח לטיפולים מחליפי ניתוח בישראל ובחו"ל", נספח מספר 464, מהדורה 10/2019. נעבור על מה שכתוב בגילוי הנאות שלו, שני עמודים בסך הכל.
זה ביטוח נפרד, או תוספת?
זה נספח. נספח הוא תוספת שמצורפת לפוליסה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). גילוי הנאות של הנספח הזה מפנה ל"נספח תנאים כלליים" בשני עניינים: תקופת הביטוח (סעיף 10 שם) וחלק מהחריגים (סעיף 4 שם). אבל גילוי הנאות לא אומר לאיזו פוליסה בדיוק הוא מצטרף ומה יש בה.
מה הוא מוסיף, לפי המסמך: "כיסוי להוצאות רפואיות הקשורות בטיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל או בחו"ל." תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים, כמפורט בסעיף 10 לנספח התנאים הכלליים.
על מה בדיוק מקבלים החזר?
לפי סעיף 1.3 לנספח, הכיסוי הוא שיפוי, כלומר תשלום על הוצאות שהיו לכם בפועל, ולא סכום קבוע מראש. גילוי הנאות לא אומר אם משלמים קודם ומקבלים החזר, או שהחברה משלמת ישירות. הכיסוי הוא על:
- שכר הרופא שמבצע את הטיפול.
- חדר ניתוח או חדר טיפולים, בבית חולים או במרפאה.
- אשפוז בבית חולים בחו"ל, לרבות האביזרים הרפואיים שהשתמשו בהם במהלך הטיפול.
המילים "לרבות האביזרים" באות במסמך מיד אחרי האשפוז בחו"ל. המסמך לא אומר במפורש אם הן חלות גם על טיפול בישראל.
המסמך לא מסביר מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" ולא נותן דוגמאות. בסוף המסמך כתוב שהתנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה.
כמה משלמים? יש שתי תקרות
כאן נמצא העיקר. יש שתי תקרות, וההחזר הוא עד הנמוכה מביניהן. התקרה הראשונה נקבעת לפי כמה היה עולה בישראל הניתוח שהטיפול מחליף: בטיפול בישראל, עד העלות הזו. בטיפול בחו"ל, עד פי שניים ממנה. התקרה השנייה היא 250,000 ₪. המסמך קורא לניתוח הזה "הניתוח המוחלף".
טיפול בישראל: מקבלים עד הנמוך מבין שני סכומים: עלות הניתוח המוחלף בישראל, או 250,000 ₪. ה-250,000 ₪ הם "במצטבר למקרה ביטוח". כלומר, כל ההוצאות של אותו מקרה ביטוח יחד, ולא 250,000 ₪ לכל הוצאה בנפרד. מקרה ביטוח הוא האירוע שבגללו מבקשים תשלום, לפי ההגדרה בפוליסה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
טיפול בחו"ל: מקבלים עד 200% מעלות הניתוח המוחלף בישראל, כלומר עד פי שניים ממנה. גם כאן, לא יותר מ-250,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח.
ליד כותרת עמודת הסכומים בעמוד 2 כתוב "(מדד 12354)", כמו ליד המחיר. המסמך לא אומר כמה שווה התקרה לפי המדד של היום.
ובכל מקרה, בשורת ההערות בעמוד 2 כתוב: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". לא מקבלים יותר ממה שהוצאתם.
ומה אם יש לכם עוד ביטוח עם כיסוי זהה? בעמוד 2 כתוב: "במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה." כלומר, סך כל ההחזרים לא יעלה על מה שהוצאתם.
דוגמה במספרים
המספרים בדוגמה הם שלנו, לא מהמסמך. רק החישוב לפי הכללים שלמעלה.
נניח שהניתוח שהרופא הציע היה עולה בישראל 40,000 ₪, ובמקומו אתם עושים טיפול מחליף.
- אם הטיפול נעשה בישראל: ההחזר הוא עד 40,000 ₪. אם הטיפול עלה לכם 30,000 ₪, ההחזר הוא עד 30,000 ₪, כי משלמים על ההוצאות בפועל.
- אם הטיפול נעשה בחו"ל: ההחזר הוא עד 80,000 ₪, פי שניים מ-40,000 ₪.
ועכשיו ניתוח יקר יותר, שהיה עולה בישראל 150,000 ₪. בחו"ל, פי שניים זה 300,000 ₪, אבל התקרה היא 250,000 ₪. אז ההחזר יהיה עד 250,000 ₪.
המסמך לא אומר מי קובע כמה היה עולה הניתוח בישראל, ואיך מחשבים את זה.
מתי לא משלמים
90 הימים הראשונים. תקופת האכשרה היא 90 יום, לפי סעיף 3 לנספח. בהערת השוליים בעמוד 1 מוסבר שזו תקופה שמתחילה במועד תחילת הביטוח, ואם מקרה ביטוח קורה בתוכה, לא מקבלים עליו תשלום.
מצב רפואי קודם. הנספח לא מכסה "אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם". בשפה פשוטה, מצב רפואי קודם הוא בעיה רפואית שהייתה לפני שהביטוח התחיל (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). גילוי הנאות לא מגדיר את המונח ולא מפרט מה נכלל בו.
חריגים נוספים. יש עוד מקרים שלא מכוסים, והם מפורטים בסעיף 4 לנספח התנאים הכלליים ובסעיף 2 לנספח הזה. גילוי הנאות לא מונה אותם, וכתוב בו שאפשר לפנות לחברה ולבקש עליהם מידע מפורט.
אם אתם מול ההחלטה הזאת עכשיו
להחליט בין ניתוח לטיפול אחר זה מספיק קשה גם בלי לחשוב על כסף. מה שיעזור עכשיו: מכתב מהרופא שמתאר את הטיפול המוצע ואת הניתוח שהוא בא במקומו, וצילום של דף הפוליסה שלכם. שלחו לנו את שניהם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שהנספח שלכם כולל ומה הצעד הבא מול הראל.
כמה עולה הנספח
לפי הטבלה בעמוד 1, המחיר החודשי לפני הנחות ותוספות הוא 3.43 ₪ לילד עד גיל 20, ו-9.83 ₪ למבוגר מגיל 21 ומעלה. ליד הטבלה כתוב "(מדד 12354)", והמסמך לא אומר מה המחיר לפי המדד של היום.
המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנה במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה. בטבלה יש שתי שורות: "ילד עד גיל 20" ו"בוגר מגיל 21 ומעלה". המסמך לא אומר באיזה יום בדיוק עוברים מהמחיר הראשון לשני. לצורך המחיר, יום ההולדת נחשב כאילו חל בראשון לאותו חודש. בדוגמה שבמסמך, מי שמגיע לגיל 40 ב-10 בינואר 2019 נחשב בן 40 כבר מ-1 בינואר 2019. והמסמך מזהיר: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה."
מה לא כתוב בגילוי הנאות
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח", ואילו טיפולים נכללים.
- מי קובע את עלות הניתוח המוחלף בישראל, ולפי מה.
- אם יש השתתפות עצמית. המסמך לא מזכיר השתתפות עצמית, לא לטיפול בישראל ולא לטיפול בחו"ל.
- אם צריך אישור מראש מהחברה לפני הטיפול, ואיך מגישים תביעה.
- אם האביזרים הרפואיים מכוסים גם בטיפול בישראל. המילים "לרבות האביזרים" באות מיד אחרי האשפוז בחו"ל.
- אם אשפוז בבית חולים בישראל נכלל. המסמך מזכיר במפורש רק אשפוז בבית חולים בחו"ל.
- אם צריך לפנות לרופאים או למקומות שיש להם הסדר עם החברה.
- לאיזו פוליסה הנספח מצורף, ומה ההגדרה של מצב רפואי קודם.
הנספח הזה בכלל נמצא בפוליסה שלכם?
כל מה שכתוב כאן מבוסס על גילוי הנאות של נספח 464, מהדורה 10/2019, והמסמך עצמו אומר: "התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה." אז מה כתוב אצלכם, ובאיזו מהדורה? צלמו את דף הפוליסה ושלחו לנו, ונבדוק את זה איתכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הנספח מוסיף | כיסוי להוצאות רפואיות שקשורות בטיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל או בחו"ל. גילוי הנאות לא מגדיר מה נחשב טיפול מחליף ניתוח „כיסוי להוצאות רפואיות הקשורות בטיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל או בחו"ל.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| על מה מקבלים החזר | שיפוי (תשלום על הוצאות שהיו לכם בפועל, לא סכום קבוע) על שכר הרופא שמבצע את הטיפול, חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה, ואשפוז בבית חולים בחו"ל, לרבות האביזרים הרפואיים שהשתמשו בהם במהלך הטיפול „הכיסוי עבור טיפול מחליף ניתוח יכלול שיפוי להוצאות המבוטח בגין שכר הרופא המבצע את הטיפול מחליף ניתוח, הוצאות חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או מרפאה והוצאות אשפוז בבית חולים בחו"ל לרבות האביזרים הרפואיים בהם נעשה שימוש במהלך הטיפול.” | עמ' 2 · סעיף 1.3 לנספח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לטיפול בישראל | עד הנמוך מבין: עלות הניתוח המוחלף בישראל, או 250,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח. ליד עמודת הסכומים: מדד 12354 „עד הנמוך מבין - עלות הניתוח המוחלף בישראל שהטיפול/י מחליף ניתוח מבוצע במקומו, או סכום השיפוי המרבי בסך 250,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת 'מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע' |
| תקרה לטיפול בחו"ל | עד 200% מעלות הניתוח המוחלף בישראל, ולא יותר מ-250,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח. ליד עמודת הסכומים: מדד 12354 „ועד לתקרה של 200% מעלות הניתוח המוחלף בישראל ועד לסכום השיפוי המרבי בסך 250,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת 'מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע' |
| הוצאות בפועל | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
| כפל ביטוח | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאה בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | 90 יום ממועד תחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בתוך התקופה הזו לא מזכה בתגמולי ביטוח „כמפורט בסעיף 3 לתנאי נספח זה - 90 יום.” | עמ' 1 · סעיף 3 לנספח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | אירוע ביטוחי בגלל מצב רפואי קודם (גילוי הנאות לא מגדיר מה נחשב מצב רפואי קודם), ומקרים נוספים שמפורטים בסעיף 4 לנספח התנאים הכלליים ובסעיף 2 לנספח הזה. אפשר לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 4 לנספח תנאים כלליים ובסעיף 2 לנספח זה. באפשרותך לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט בעניין זה.” | עמ' 1 · סעיף 4 לנספח תנאים כלליים וסעיף 2 לנספח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפני הנחות ותוספות | ילד עד גיל 20: 3.43 ₪. בוגר מגיל 21 ומעלה: 9.83 ₪. ליד הטבלה: מדד 12354 „מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| איך המחיר משתנה עם הגיל | דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח. לצורך המחיר, יום ההולדת נחשב כאילו חל בראשון לאותו חודש „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, כמפורט בסעיף 10 לנספח התנאים הכלליים „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לנספח תנאים כלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מחיר ומצב רפואי | המחיר בפועל יכול להיות שונה מהטבלה, לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" ואילו טיפולים נכללים: לא מוגדר בגילוי הנאות.
- מי קובע את עלות הניתוח המוחלף בישראל ולפי מה: לא מופיע במסמך.
- השתתפות עצמית: המסמך לא מזכיר אותה.
- אישור מראש לפני הטיפול, ואיך מגישים תביעה: לא מופיע במסמך.
- אשפוז בבית חולים בישראל: המסמך מזכיר במפורש רק אשפוז בבית חולים בחו"ל.
- האם האביזרים הרפואיים מכוסים גם בטיפול בישראל: המילים "לרבות האביזרים" באות מיד אחרי האשפוז בחו"ל.
- רופאים או מקומות בהסדר עם החברה: לא מופיע במסמך.
- לאיזו פוליסה הנספח מצורף: המסמך מפנה ל"נספח תנאים כלליים" בלבד.
- הגדרת מצב רפואי קודם, והחריגים שבסעיף 4 לתנאים הכלליים ובסעיף 2 לנספח: לא מפורטים בגילוי הנאות.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪3.43 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 120 | ₪9.83 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 12354 (15.8.2015). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא הציע טיפול במקום ניתוח. הנספח משלם על זה?
לפי גילוי הנאות, הנספח נותן החזר על הוצאות של טיפול מחליף ניתוח בישראל או בחו"ל: שכר הרופא שמבצע את הטיפול, חדר ניתוח או חדר טיפולים, אשפוז בבית חולים בחו"ל, לרבות האביזרים הרפואיים שהשתמשו בהם. גילוי הנאות לא מגדיר מה נחשב טיפול מחליף ניתוח. התנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה. אין תשלום על מקרה ביטוח שקרה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח, ואין כיסוי לאירוע בגלל מצב רפואי קודם. שלחו לנו את מכתב הרופא ואת דף הפוליסה, ונחזור אליכם מיד.
אם אעשה את הטיפול בחו"ל, התקרה שונה?
כן. בחו"ל התקרה היא עד 200% מעלות הניתוח שהטיפול מחליף, כפי שהיה עולה בישראל. בישראל התקרה היא עד עלות הניתוח הזה עצמה. בשני המקרים, לא יותר מ-250,000 ₪ במצטבר למקרה ביטוח (כל ההוצאות של אותו מקרה יחד, לפי מדד 12354 שליד עמודת הסכומים), ולא יותר מההוצאות שהיו לכם בפועל.
יש השתתפות עצמית?
גילוי הנאות של הנספח לא מזכיר השתתפות עצמית. זה לא אומר שאין, רק שזה לא כתוב במסמך הזה. התנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.