תכנית 6784 של הפניקס היא ביטוח ניתוחים מסוג "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית. הכיסוי הוא לניתוחים, להתייעצויות ולטיפולים מחליפי ניתוח שנעשים בישראל. לפי גילוי הנאות, בביטוח כזה אפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד, בלי לפנות קודם לקופת החולים. בניתוח דרך הסדר הניתוח של הפניקס, כלומר אצל מנתח שבהסדר עם הפניקס ובבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית באמצעות ההסדר, שכר המנתח, חדר הניתוח, המרדים והשתלים משולמים בלי תקרה בשקלים. האשפוז מכוסה עד 30 ימים לכל ניתוח. יש גם שלוש התייעצויות עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח: ללא תקרה בהסדר, ועד 800 ₪ אצל רופא שלא בהסדר. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום, ו-12 חודשים למקרה שנוגע להריון או ללידה. בגיל 41 עד 50 הפרמיה היא 160.24 ₪ לחודש לגבר ו-192.18 ₪ לאישה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
האורתופד מסתכל על צילום הברך ואומר שצריך ניתוח. הוא נותן לכם שם של מנתח, אולי שניים, ואתם יוצאים מהקליניקה עם שאלה אחת: מי משלם על זה. אם יש לכם את הפוליסה הזאת של הפניקס, התשובה מתחילה בשלושה עמודים של גילוי נאות (תמצית עיקרי הפוליסה), מהדורת ינואר 2024. עברנו עליהם שורה אחרי שורה, וסימנו גם מה לא כתוב בהם.
מה זה "שקל ראשון", ולמה זה משנה לכם
המסמך עצמו מסביר את זה, בהערות בעמוד 2. הוא משווה בין ביטוח ניתוחים לבין ביטוח ניתוחים מסוג "משלים שב"ן", וקורא להם "מוצרים דומים". ההבדל הוא לאן פונים. בביטוח "שקל ראשון" כמו זה, אפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד. בביטוח מסוג "משלים שב"ן" חייבים לפנות קודם לקופת החולים, ורק אחר כך לחברת הביטוח. ואם בכל זאת תרצו לעשות את הניתוח דרך הקופה, גם זה מתואר במסמך. ראו בהמשך.
שב"ן, שירותי בריאות נוספים, היא התכנית הנוספת של קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). לפי עמוד 1 של המסמך, "רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים".
עוד פרט מהמסמך: זו פוליסה אחידה. חברות הביטוח שמציעות אותה מציעות את אותו מוצר, ומי שרוצה לעבור לביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן יכול לעשות זאת "ברצף ביטוחי תוך שמירה על זכויותיך". כלומר, בלי הפסקה בכיסוי.
מה הפניקס משלמת כשמנתחים אותי
הביטוח הזה מכסה רק ניתוחים, התייעצויות וטיפולים שנעשים בישראל. כך כתוב בתיאור הביטוח בעמוד 1: "הוצאות רפואיות בישראל הקשורות בניתוח, התייעצות וטיפול מחליף ניתוח שבוצעו בישראל".
המילה החשובה כאן היא "הסדר". זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הסדר הוא הסכם בין חברת הביטוח לבין מנתח, בית חולים או מרפאה. כשהניתוח נעשה דרך הסדר, לפי טבלת הכיסויים בעמוד 2:
- שכר המנתח: ללא תקרה, רק כשהמנתח בהסדר ניתוח (סעיף 3.2 לתכנית).
- הוצאות הניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, ובהן: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים לניתוח, כולל אשפוז לפני הניתוח. בטבלה אין לסעיף הזה תקרה בשקלים ("ללא תקרה"), אבל לאשפוז יש תקרה של 30 ימים לכל ניתוח. הכול "באמצעות הסדר ניתוח בלבד" (סעיף 3.3 לתכנית).
בשם התכנית כתוב "ללא השתתפות עצמית", ובטבלת הכיסויים לא מופיעה השתתפות עצמית. לפי ההערות, הפניקס משלמת "את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". כלומר, היא משלמת את מה שהוצאתם בפועל, ולא יותר. בהסדר הטבלה אומרת "ללא תקרה". מחוץ להסדר יש תקרות: עד 800 ₪ בהתייעצות, ובטיפול מחליף ניתוח עד התקרה שהפניקס מפרסמת באתר שלה.
ואם המנתח שהמליצו לי עליו לא בהסדר?
לפי גילוי הנאות, שכר המנתח משולם למנתח "שהנו בהסדר ניתוח בלבד" (סעיף 3.2), והוצאות בית החולים משולמות "באמצעות הסדר ניתוח בלבד" (סעיף 3.3). המסמך לא מתאר תשלום אחר על ניתוח מחוץ להסדר.
רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר לא מופיעה במסמך. לכן לפני שקובעים תאריך, שואלים את הפניקס שתי שאלות: האם המנתח בהסדר ניתוח, והאם בית החולים או המרפאה עובדים עם ההסדר.
יש שם של רופא, יש תאריך, ולא ברור מה מכוסה. זה מבלבל, וזה בסדר לא לדעת. אם אתם שם עכשיו, שלחו לנו את שם המנתח ואת בית החולים, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון. נעבור איתכם על מה שכתוב בפוליסה שלכם ועל מה שצריך לברר מול הפניקס לפני הניתוח.
התייעצות עם מומחה: שלוש בכל שנת ביטוח, ועד 800 ₪ מחוץ להסדר
לפי סעיף 3.1 לתכנית, מגיעות לכם שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, "אגב ניתוח/טיפול מחליף ניתוח", עם רופא מומחה. אם הרופא בהסדר, אין תקרה. אם הוא לא בהסדר, הסכום המקסימלי שאפשר לתבוע הוא 800 ₪.
דוגמה: הלכתם לחוות דעת אצל מומחה שלא בהסדר, והביקור עלה 1,200 ₪. לפי הטבלה, מהביטוח הזה אפשר לתבוע לכל היותר 800 ₪, כך שלפחות 400 ₪ לא יוחזרו מהפוליסה הזאת. המסמך לא אומר אם 800 השקלים הם לכל התייעצות או לכל ההתייעצויות יחד, ולא אומר מה קורה כשבסוף לא עושים ניתוח. את זה כדאי לשאול את הפניקס לפני הביקור.
טיפול במקום ניתוח
הפוליסה מכסה גם "טיפול מחליף ניתוח" על ידי רופא מומחה (סעיף 3.4 לתכנית). זה הסבר כללי, לא מהמסמך: טיפול מחליף ניתוח הוא טיפול שניתן במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה. גילוי הנאות עצמו לא מגדיר את המונח.
בהסדר, אין תקרה. אצל רופא שלא בהסדר, הפניקס משלמת עד תקרה: עלות הניתוח שהטיפול מחליף בישראל, "כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה". את הסכום עצמו המסמך לא נותן.
רוצה לעשות את הניתוח דרך הקופה. זה אפשרי?
כן, והמסמך מתאר איך. מי שמחזיק בפוליסת "שקל ראשון" ובוחר לעשות את הניתוח במסגרת השב"ן, אצל רופא שבהסדר ניתוח עם הפניקס, וזכאי לכיסוי לפי הפוליסה: הפניקס משלמת לקופת החולים את עלות הניתוח, "למעט ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לשב"ן". כלומר, במסלול הזה את ההשתתפות העצמית של השב"ן אתם משלמים. המסמך לא אומר שהפניקס מחזירה אותה.
לפי המסמך, רשות שוק ההון (הגוף הממשלתי שמפקח על חברות הביטוח; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) תפעיל ממשק שבו הקופות והפניקס יעבירו ביניהן את המידע, והפניקס תעביר לקופות את זהותכם ואת מועד תחילת הביטוח. לפי המסמך, הפניקס תעביר לקופות גם הודעה שייתכן שיידרש מידע נוסף. המסמך לא אומר ממי.
מתי הכיסוי מתחיל
תקופת האכשרה היא זמן ההמתנה מתחילת הביטוח. מקרה שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום. בתכנית הזאת היא 90 יום, ו-12 חודשים "למקרה ביטוח הנוגע להריון או לידה" (כלומר כשהסיבה לתביעה קשורה להריון או ללידה). בתאונה אין תקופת אכשרה (עמוד 1).
הביטוח הוא לכל החיים ומתחדש כל שנתיים, לפי סעיפים 7 ו-8 בתנאים הכלליים.
כמה זה עולה
הפרמיה (התשלום החודשי על הביטוח) מופיעה בטבלה בעמוד 1, מחולקת לפי גיל ומין. בן 45 משלם 160.24 ₪ לחודש, בת 45 משלמת 192.18 ₪. מגיל 66 ומעלה: 764.72 ₪ לגבר ו-628.58 ₪ לאישה. המחירים צמודים למדד 13396 שפורסם ב-15.02.2023, והמסמך מזהיר: "הפרמיה עלולה להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה".
בעמוד 3 הפניקס מפרטת עוד שני מסלולים לניתוחים בישראל, מסוג משלים שב"ן: בלי השתתפות עצמית, ועם השתתפות עצמית של 5,000 ₪. במסלול השני, ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ חלה רק כשתכנית השב"ן לא משתתפת במימון ההוצאות לכלל העמיתים בשב"ן, כלומר לכל החברים בתכנית (עמוד 3). בגיל 41 עד 50, גבר משלם בהם 87.59 ₪ ו-68.32 ₪ בהתאמה.
מה לא כתוב במסמך
- הרשימה של המנתחים, בתי החולים והמרפאות שבהסדר.
- תשלום כלשהו על ניתוח מחוץ להסדר. המסמך כותב ששכר המנתח ובית החולים משולמים דרך הסדר "בלבד", ולא מתאר שום מסלול אחר.
- החריגים עצמם. המסמך מפנה לסעיף 5 בתכנית, לסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם. הוא גם לא אומר דבר על מצב רפואי קודם.
- הגדרה של "ניתוח" ושל "טיפול מחליף ניתוח".
- ניתוח בבית חולים ציבורי. הטבלה מזכירה רק בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית.
- איך מגישים תביעה, ואם צריך אישור מראש.
- מה קורה לפרמיה בחידוש שכל שנתיים.
לפי המסמך, אם יש סתירה בין גילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים. הפניקס גם תשלח לכם, אם תבקשו, פירוט של הסכומים שהתכנית משלמת.
יש לכם ניתוח על הפרק, ולא ברור לכם אם המנתח שלכם בהסדר, או מה קורה אם עושים אותו דרך הקופה? ספרו לנו מה הרופא אמר, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שם התכנית ומספרה | תכנית ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל (ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית), תכנית 6784 „תכנית ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל (ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית)” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: שם הביטוח |
| מה הביטוח מכסה, במשפט אחד | הוצאות רפואיות בישראל שקשורות בניתוח, בהתייעצות ובטיפול מחליף ניתוח שבוצעו בישראל „הוצאות רפואיות בישראל הקשורות בניתוח, התייעצות וטיפול מחליף ניתוח שבוצעו בישראל.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח |
| מה ההבדל בין "שקל ראשון" למשלים שב"ן, לפי המסמך | ביטוח ניתוחים (כמו זה) מאפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד. ביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן מחייב לפנות קודם לקופת החולים ורק אחר כך לחברת הביטוח. המסמך מתאר את שני הסוגים כמוצרים דומים „ביטוח ניתוחים וביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן הם מוצרים דומים, אך ביטוח ניתוחים מאפשר התנהלות מול חברת הביטוח בלבד וביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח.” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצויות עם רופא מומחה | שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, עם רופא מומחה. רופא בהסדר: ללא תקרה. נותן שירות שלא בהסדר: הסכום המקסימלי שניתן לתבוע הוא 800 ₪ (המסמך לא מציין אם זה לכל התייעצות) „שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח אגב ניתוח/טיפול מחליף ניתוח עם רופא מומחה שהנו אחד מאלה: 1. בהסדר ניתוח/טיפול מחליף ניתוח; 2. נותן שירות שאינו בהסדר ניתוח/טיפול מחליף ניתוח.” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, מפנה לסעיף 3.1 לתכנית |
| שכר המנתח | שכר מנתח לביצוע ניתוח בישראל, רק למנתח שבהסדר ניתוח ("בלבד"). ללא תקרה „שכר מנתח לביצוע הניתוח שהנו בהסדר ניתוח בלבד” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, מפנה לסעיף 3.2 לתכנית |
| הוצאות הניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית | בין היתר: שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים לניתוח (כולל אשפוז לפני הניתוח). הכול רק באמצעות הסדר ניתוח. בלי תקרה בשקלים. האשפוז עד 30 ימים לכל ניתוח „הוצאות האשפוז עד תקרה של 30 ימי אשפוז לניתוח (כולל אשפוז טרום- ניתוח) והכל באמצעות הסדר ניתוח בלבד.” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, מפנה לסעיף 3.3 לתכנית |
| טיפול מחליף ניתוח | טיפול מחליף ניתוח בישראל על ידי רופא מומחה. בהסדר טיפול מחליף ניתוח: ללא תקרה. אצל נותן שירות שלא בהסדר: עד התקרה שהפניקס מפרסמת באתר האינטרנט שלה לעלות הניתוח שהטיפול מחליף בישראל „נותן שירות שלא בהסדר טיפול מחליף ניתוח - עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, מפנה לסעיף 3.4 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תשלום לפי הוצאות בפועל, וכיסוי זהה בפוליסה אחרת | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל, בכפוף לתנאי התכנית. בהסדר הטבלה אומרת "ללא תקרה"; התקרות שבטבלה הן מחוץ להסדר (800 ₪ בהתייעצות, ובטיפול מחליף ניתוח התקרה שהפניקס מפרסמת באתר לעלות הניתוח המוחלף) „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה. שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי תכנית הביטוח.” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום. 12 חודשים למקרה ביטוח שנוגע להריון או לידה. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה. מקרה ביטוח שקורה בתקופת האכשרה לא מזכה בתשלום „12 חודשים למקרה ביטוח הנוגע להריון או לידה. (סעיף 4 לתכנית) במקרה של תאונה לא תחול תקופת אכשרה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: אכשרה (מפנה לסעיף 4 לתכנית), והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | גילוי הנאות לא מפרט את החריגים. הוא מפנה לחריגים בסעיף 5 בתכנית, לסייגים המיוחדים בסעיף 13, ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים. אלה לא חלק מהמסמך הזה „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 5 בתכנית זו וכן בהתאם לסייגים המיוחדים המפורטים בסעיף 13 ובהתאם להוראות סעיף 12.14 ו-12.15 בתנאים הכללים לפוליסות ביטוח בריאות ומחלות קשות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: חריגים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח בתוך השב"ן, למי שמחזיק בפוליסת "שקל ראשון" | מי שבוחר לעשות את הניתוח במסגרת השב"ן (שירותי בריאות נוספים של הקופה), על ידי רופא שבהסדר ניתוח עם הפניקס, וזכאי לכיסוי לפי הפוליסה: הפניקס משלמת לקופת החולים את עלות הניתוח, חוץ מההשתתפות העצמית שהמבוטח שילם לשב"ן. הפניקס והקופות יעבירו ביניהן את המידע הנדרש דרך ממשק שרשות שוק ההון תפעיל, כולל זהות המבוטח ומועד תחילת הביטוח. ייתכן שיידרש למסור גם מידע נוסף „המבטח ישלם לקופת החולים את עלות הניתוח, למעט ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לשב"ן” | עמ' 2 · הערות |
| איפה רואים פירוט של מה מגיע | הפניקס תשלח למבוטח, אם יבקש, וגם כשהוא פונה לברר מה מגיע לו במקרה מסוים, פירוט של הסכומים שהתכנית משלמת (תגמולי הביטוח). הפירוט יהיה לפי מתכונת שפורסמה באתר האינטרנט של הפניקס, וגם באתר המידע האישי או במוקד הטלפוני „המבטח ימציא למבוטח, על פי דרישתו, וכן במקרה שבו פנה המבוטח למבטח לבירור זכויותיו בשל מקרה ביטוח מסוים, את פירוט תגמולי הביטוח הנכללים בתוכנית” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פרמיה חודשית (בש"ח) | גיל 0 עד 20: גבר 39.94, אישה 38.37. 21 עד 30: גבר 69.83, אישה 86.80. 31 עד 40: גבר 110.68, אישה 143.85. 41 עד 50: גבר 160.24, אישה 192.18. 51 עד 55: גבר 288.36, אישה 261.63. 56 עד 60: גבר 362.26, אישה 311.94. 61 עד 65: גבר 522.63, אישה 431.44. 66 ומעלה: גבר 764.72, אישה 628.58. צמוד למדד 13396 שפורסם ב-15.02.2023. הפרמיה עלולה להשתנות לפי המצב הרפואי או בעקבות הנחה „שים לב! הפרמיה עלולה להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה וצמודה למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב 15.02.2023.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (לפי סעיפים 7 ו-8 בתנאים הכלליים, שאינם חלק מהמסמך הזה) „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (ר’ סעיף 7 ו-8 לתנאים הכלליים לתוכניות ביטוח בריאות).” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תקופת הביטוח |
| חפיפה עם השב"ן | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: כיסויים חופפים |
| פוליסה אחידה | חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים: כל החברות שמציעות את הפוליסה הזאת מציעות את אותו מוצר. מי שרוצה לעבור לפוליסת ניתוחים מסוג משלים שב"ן יכול לעשות זאת ברצף ביטוחי (בלי הפסקה בכיסוי), תוך שמירה על זכויותיו „חברות הביטוח שמציעות פוליסה זו מציעות את אותו המוצר. אם ברצונך לעבור לפוליסת ניתוחים מסוג משלים שב"ן , תוכל לעשות זאת ברצף ביטוחי תוך שמירה על זכויותיך.” | עמ' 2 · הערות |
| מסלולים נוספים שמופיעים באותו מסמך | בעמוד 3 הפניקס מפרטת שני מסלולים נוספים לניתוחים בישראל, מסוג משלים שב"ן: ללא השתתפות עצמית, ועם השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (ההשתתפות העצמית חלה רק "במקרה בו תכנית השב"ן אינה משתתפת במימון ההוצאות לכלל העמיתים"). בשניהם פונים קודם לקופת החולים. בגיל 41 עד 50 הפרמיה בהם: 87.59 ₪ לגבר ו-105.05 ₪ לאישה (ללא השתתפות עצמית), 68.32 ₪ לגבר ו-81.94 ₪ לאישה (עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪) „להלן פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים לכיסוי ניתוחים בישראל, המוצעים על ידי הפניקס חברה לביטוח:” | עמ' 3 · פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים |
| מה גובר במקרה של סתירה | המידע בגילוי הנאות נכון למועד גרסת המסמך. אם יש סתירה בינו לבין תנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 2 · הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת המנתחים, בתי החולים והמרפאות שבהסדר עם הפניקס: לא מופיעה במסמך.
- תשלום על ניתוח אצל מנתח או בבית חולים שאינם בהסדר: גילוי הנאות כותב "שהנו בהסדר ניתוח בלבד" ו"באמצעות הסדר ניתוח בלבד", ולא מתאר מסלול אחר.
- אם 800 ₪ אצל רופא שלא בהסדר הם לכל התייעצות או לכל ההתייעצויות יחד: לא כתוב.
- אם ההתייעצויות מכוסות גם כשבסוף לא עושים ניתוח: לא כתוב. המסמך אומר רק "אגב ניתוח/טיפול מחליף ניתוח".
- הגדרה של "טיפול מחליף ניתוח" ושל "ניתוח": לא מופיעות בגילוי הנאות.
- ניתוח בבית חולים ציבורי: הטבלה מזכירה רק בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית.
- רשימת החריגים עצמה: המסמך מפנה לסעיף 5 בתכנית, לסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם. על מצב רפואי קודם המסמך לא אומר דבר.
- אם הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן כשהניתוח נעשה דרך השב"ן: לא כתוב. כתוב רק שהפניקס משלמת לקופה את עלות הניתוח חוץ מההשתתפות העצמית הזאת.
- איך מגישים תביעה, אם צריך אישור מראש ובאיזה מועד: לא מופיע בגילוי הנאות.
- מה קורה לפרמיה בחידוש שכל שנתיים: לא כתוב במסמך.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪38.37 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪86.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪143.85 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪192.18 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪261.63 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪311.94 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪431.44 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪628.58 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪39.94 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪69.83 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪110.68 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪160.24 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪288.36 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪362.26 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪522.63 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪764.72 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
מה זה "שקל ראשון"?
לפי הערות המסמך, ביטוח ניתוחים מהסוג הזה מאפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד. בביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן צריך לפנות קודם לקופת החולים, ורק אחר כך לחברת הביטוח. המסמך מתאר את שניהם כמוצרים דומים (עמוד 2).
יש השתתפות עצמית?
בשם התכנית כתוב "ללא השתתפות עצמית", ובטבלת הכיסויים לא מופיעה השתתפות עצמית. מקרה אחד שבו אתם כן משלמים: אם בוחרים לעשות את הניתוח דרך השב"ן, הפניקס משלמת לקופה את עלות הניתוח חוץ מההשתתפות העצמית שאתם משלמים לשב"ן (עמוד 2, הערות).
הרופא שלי לא בהסדר עם הפניקס. מה מקבלים?
בהתייעצות: הסכום המקסימלי שאפשר לתבוע אצל רופא שלא בהסדר הוא 800 ₪. בטיפול מחליף ניתוח: עד התקרה שהפניקס מפרסמת באתר לעלות הניתוח שהטיפול מחליף. בניתוח עצמו, גילוי הנאות כותב ששכר המנתח משולם למנתח "שהנו בהסדר ניתוח בלבד", והוצאות בית החולים "באמצעות הסדר ניתוח בלבד", ולא מתאר מסלול אחר (עמוד 2, סעיפים 3.1 עד 3.4 לתכנית).
מתי מתחיל הכיסוי?
אחרי 90 יום מתחילת הביטוח. למקרה שנוגע להריון או ללידה, אחרי 12 חודשים. בתאונה אין זמן המתנה (עמוד 1).
כמה ימי אשפוז מכוסים?
לאשפוז יש תקרה של 30 ימי אשפוז לניתוח, כולל אשפוז לפני הניתוח, רק באמצעות הסדר ניתוח. בשקלים אין לזה תקרה (עמוד 2, סעיף 3.3 לתכנית).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.