'ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי' של מגדל (מהדורה 8.2024) נועד לתקופה שסביב ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 ימים או מחלה קשה, שקרו או התגלו אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח (בתאונה אין המתנה). יש בו מוקד ייעוץ טלפוני בלי השתתפות עצמית; בדיקות לפני ניתוח או אשפוז בבית (85 ₪ לביקור) או במרפאה (40 ₪), כשהמסמך לא מבהיר איך הן מתיישבות עם התנאי שהאירוע קרה; והחזרים על טיפולים בתוך 12 חודשים מהאירוע: עד 20 טיפולי שיקום כמו פיזיותרפיה, עד 12 אצל קלינאי תקשורת, עד 12 טיפולי התעמלות שיקומית ועד 10 במרפאת כאב בכל תקופת ביטוח, לכל אחד סכום משלו לטיפול. במחלה קשה או ממושכת יש גם רופא מומחה מלווה אישי (קונסיליום) לעד 90 יום, ואתם משלמים 1,200 ₪ למקרה, או 750 ₪ בסרטן. המחיר לגיל 41 עד 50: 23.6 ₪ בחודש.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
ניתוח בברך, ארבעה ימים בבית החולים, ובשחרור מכתב עם המלצה לפיזיותרפיה. עכשיו השאלות הן מי יטפל וכמה זה יעלה.
"ליווי רפואי וטיפולים" של מגדל עוסק בתקופה הזאת. במסמך אין תשלום על הניתוח עצמו, רק שירותים סביבו: מוקד טלפוני, בדיקות, החזרים על טיפולי שיקום ורופא מלווה במחלה קשה. הכיסוי חל רק אם בדף פרטי הביטוח שלכם כתוב במפורש שהוא כלול בפוליסה (עמ' 1).
מה צריך לקרות כדי שהכיסוי יתחיל?
"אירוע רפואי משמעותי" הוא אחד מארבעה: ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 ימים, או מחלה קשה (עמ' 1). האירוע צריך לקרות או להתגלות בזמן שהביטוח בתוקף, ואחרי תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות שבו הכיסוי עוד לא עובד. כאן זה 90 יום. על תאונה אין זמן המתנה (סעיף 5).
למשל: הצטרפתם ב-1 בינואר ונותחתם ב-15 בפברואר, לא בגלל תאונה. עברו פחות מ-90 יום, והאירוע לא מכוסה (סעיף 6.2).
"מחלה קשה" מוגדרת רק כמחלה או אירוע חמור "שנהוג לכסותם בביטוח מסוג מחלות קשות", בלי רשימה (עמ' 2), ו"טיפול מחליף ניתוח" לא מוגדר בכלל.
יצאתם עכשיו מניתוח או מאשפוז ולא ברור מה חל עליכם? זה מבלבל. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
כמה עולה פיזיותרפיה אחרי הניתוח?
טיפול שיקומי הוא טיפול לשיפור התפקוד היומיומי, בהפניה בכתב של רופא מומחה, אצל פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק או רופא שיקומי (עמ' 1). יש עד 20 כאלה בתקופת ביטוח, בתוך 12 חודשים מגילוי האירוע או מביצועו (סעיפים 3.3 ו-3.3.1).
הסכום תלוי במי שמטפל:
- נותן שירות שבהסכם עם מגדל: אתם משלמים 50 ₪ לכל טיפול (זו ההשתתפות העצמית: מה שאתם משלמים בעצמכם). אצל רופא שיקומי אתם משלמים 120 ₪ לטיפול (במקום 50 ₪).
- נותן שירות אחר: מגדל מחזירה 80% ממה ששילמתם, אבל לא יותר מ-180 ₪ לטיפול.
פיזיותרפיסט פרטי גובה 250 ₪? 80% הם 200 ₪, אבל ההחזר נעצר ב-180 ₪, ואתם משלמים 70 ₪. עשרים טיפולים אצל פיזיותרפיסט שבהסכם יעלו לכם 1,000 ₪.
בכל תקופת ביטוח יש מכסה אחת, גם אם היו כמה אירועים, וטיפולים שלא ניצלתם לא עוברים הלאה (סעיף 3.3.5.1). תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (עמ' 9). ובסוף סעיף השיקום כתוב ש"בתוכנית זו" לא מכוסים התייעצות או טיפול פסיכולוגי, טיפול רגשי, וטיפול בהפרעות קשב או בליקויי למידה (סעיף 3.3.1).
ואם צריך קלינאית תקשורת, התעמלות שיקומית או מרפאת כאב?
כולם בתוך 12 החודשים שאחרי האירוע:
- קלינאי תקשורת (סעיף 3.3.2): למי שאיבד כושר דיבור, כולו או חלקו, אחרי ניתוח או אירוע מוחי. עד 12 טיפולים בתקופת ביטוח. בהסכם אתם משלמים 50 ₪ לטיפול; אצל אחר מקבלים 80% עד 180 ₪ לטיפול.
- התעמלות שיקומית (סעיף 3.3.3): רק בתוך שנה מאירוע לב, אירוע מוחי או ניתוח אורתופדי (ניתוח בעצמות או במפרקים; זה הסבר כללי, לא מהמסמך), בהפניית רופא מומחה. עד 12 טיפולים בתקופת ביטוח. ההחזר: 60% ממה ששילמתם, עד 120 ₪ לטיפול. על טיפול של 300 ₪ תקבלו 120 ₪ ותשלמו 180 ₪.
- מרפאת כאב (סעיף 3.3.4): בהמלצה בכתב של רופא מומחה, עד 10 טיפולים בתקופת ביטוח. בבית חולים פרטי, 80% עד 150 ₪ לטיפול. בבית חולים ציבורי: אם עשיתם את הטיפול במערכת הציבורית ומגדל לא שילמה עליו, היא מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית שאתם משלמים, עד 75 ₪ לטיפול.
לפני הניתוח: אפשר לעשות את הבדיקות בבית?
המסמך מונה בדיקות לפני ניתוח או אשפוז שנעשות דרך המוקד (סעיף 3.2): דם, שתן, א.ק.ג, לחץ דם, דופק וסטורציה (רמת החמצן בדם; זה הסבר כללי, לא מהמסמך), ורישום רגישות לתרופות, לפי המלצות הרופא המטפל. אבל סעיף 3 נותן את השירותים "בקרות אירוע רפואי משמעותי", ומועד האירוע מוגדר כמועד ביצוע הניתוח (עמ' 1). המסמך לא מסביר איך זה חל על בדיקות שלפני הניתוח, אז שאלו את המוקד לפני שאתם סומכים על זה. גם כאן הניתוח צריך להיות אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח, חוץ מתאונה.
הן נעשות בבית או במרפאה שבהסכם, תוך 2 ימי עסקים מהפנייה. במרפאה משלמים 40 ₪ עבור הבדיקות; בבית, 85 ₪ לכל ביקור, והתוצאות נשלחות במייל. בבית השירות לא ניתן לילדים מתחת לגיל 5, ודגימה שצריכה לדעת המבצע תנאי מעבדה לא תילקח בבית.
מה שואלים במוקד הטלפוני?
בלי השתתפות עצמית (סעיף 3.1): מידע רפואי מרופא פנימי, רופא ילדים, רופא משפחה או אחות מוסמכת, ומידע על תרופות, כל אחד תוך 60 דקות; שיחה עם פסיכולוג על הלחץ לפני ניתוח או אשפוז, תוך 24 שעות בשעות הפעילות (ראו למטה: המסמך סותר את עצמו כאן); ושיחה אחת עם עובד סוציאלי על זכויות ממוסדות ציבוריים, שתתואם תוך 3 ימים. הרופא והמידע על תרופות: 24 שעות ביממה, חוץ מיום הכיפורים. הכול בטלפון, בלי פגישה ובלי בדיקה, ונותן השירות מחליט אם אפשר לענות בטלפון.
מה זה הרופא המלווה האישי, ומתי מקבלים אותו?
לפי סעיף 4, מגדל ממנה רופא מומחה ברפואה פנימית. הוא נפגש איתכם תוך 3 ימי עבודה מאישור הזכאות (כולל בדיקה גופנית), מפנה אתכם למכונים לבדיקות (המסמך לא אומר מי משלם על הבדיקות עצמן), מסביר את התוצאות, מלווה אתכם ואת המשפחה בטלפון ושולח מכתב מסכם.
מתי (סעיף 4.1): רופא מומחה אבחן, או תיעד חשד, למחלה קשה או ממושכת (יותר מ-4 שבועות, או עם השפעות ארוכות טווח), אחרי תום תקופת האכשרה. או מצב בלי אבחנה שנמצא בבירור, אם הבירור התחיל אחרי תקופת האכשרה ולפחות 30 יום לפני שפניתם. "בירור" כאן הוא ייעוץ אצל רופא מומחה שבו נעשתה בדיקת הדמיה כמו MRI או CT (לא רנטגן), או בדיקה פולשנית (בדיקה שנכנסת לגוף; זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
הגבולות (סעיפים 4.3 עד 4.5): עד 90 יום מאישור הזכאות. מקרה רפואי אחד בשנת ביטוח. אתם משלמים 1,200 ₪ למקרה, ו-750 ₪ בסרטן. אין חוות דעת שנייה, והייעוץ והטיפול שהוא מפנה אליהם באחריותכם ועל חשבונכם.
מה לא מכוסה
סעיף 6 מוציא: קוסמטיקה ורפואה משלימה, מחלות נפש וטיפולים פסיכולוגיים, טיפולים שהם תרופה (בסל הבריאות או מחוצה לו), שיניים, רכישת תרופות, צמחי מרפא וקנאביס, וספורט באגודה תמורת שכר. חלים גם חריגים מהתנאים הכלליים (סעיפים 19 עד 21 לפרק ב'), שלא מפורטים במסמך הזה. הכיסוי נגמר גם אם מבוטל "הביטוח היסודי" (סעיף 7), מונח שהמסמך לא מסביר.
כמה זה עולה בחודש?
8.9 ₪ עד גיל 20, 23.6 ₪ בגיל 41 עד 50, ו-30.2 ₪ מגיל 66, ומשם קבוע. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה (עמ' 9). כל הסכומים, מחירים והחזרים, צמודים למדד 13684 נקודות, שפורסם ב-15.8.2023, והסכום בפועל יכול להשתנות (עמ' 8 ו-9).
מה לא כתוב במסמך
- איך ומתי מגישים בקשה להחזר.
- איך "בקרות אירוע רפואי משמעותי" חל על בדיקות שנעשות לפני הניתוח או האשפוז.
- הטבלה בעמ' 11 מונה מצב שלישי לרופא מלווה: פענוח כתוב של בדיקת הדמיה, אם הבדיקה נעשתה אחרי תום תקופת האכשרה. בסעיף 4.1 המצב הזה לא מופיע, והמסמך לא מסביר אם הוא מזכה בשירות.
- במוקד יש שיחה עם פסיכולוג (סעיף 3.1.3). אבל בסוף סעיף 3.3.1 כתוב ש"בתוכנית זו" לא מכוסים "התייעצות ו/או טיפול פסיכולוגי", וגם סעיף 6.5 מוציא טיפולים פסיכולוגיים. המסמך לא מסביר איך זה מתיישב.
מה עומד לפניכם: שיקום, בדיקות, או אבחנה שצריך לעשות בה סדר? כתבו לנו, ונבדוק איתכם מה כתוב בפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה מפעיל את הכיסוי ("אירוע רפואי משמעותי") | ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 ימים, או מחלה קשה, שקרו או התגלו בתקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (זמן ההמתנה מההצטרפות) „ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז מעל 3 ימים או מחלה קשה שאירעו או התגלו במבוטח במהלך תקופת הביטוח ולאחר תקופת האכשרה.” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות |
| מה נחשב "מחלה קשה" | המסמך לא מונה מחלות. ההגדרה: מחלה קשה או אירוע רפואי חמור שנהוג לכסות בביטוח מסוג מחלות קשות „מחלה קשה או אירוע רפואי חמור שנהוג לכסותם בביטוח מסוג מחלות קשות.” | עמ' 2 · סעיף 1, הגדרות |
| מה נחשב "טיפול שיקומי" | טיפול שנדרש כדי לשפר תפקוד יומיומי, בהפניה בכתב של רופא מומחה, שנעשה אצל רופא שיקומי, פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק „טיפול רפואי המבוצע במבוטח, אשר נדרש על פי הפניה בכתב של רופא מומחה לצורך שיפור תפקוד יומיומי תקין” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מוקד ייעוץ רפואי טלפוני | מידע רפואי מרופא בתחום הרפואה הפנימית, רפואת ילדים או משפחה, או מאחות מוסמכת, תוך 60 דקות, כולל פענוח בדיקות מעבדה והדרכה לפני או אחרי אשפוז או ניתוח; מידע על תרופות תוך 60 דקות; ייעוץ עם פסיכולוג להתמודדות עם לחץ לפני אשפוז או ניתוח, תוך 24 שעות בשעות הפעילות (המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם סוף סעיף 3.3.1 ועם סעיף 6.5, שמוציאים התייעצות וטיפול פסיכולוגי); שיחה אחת עם עובד או עובדת סוציאלית על מימוש זכויות ממוסדות ציבוריים, שתתואם תוך 3 ימים מהפנייה. הייעוץ טלפוני בלבד, בלי פגישה פנים אל פנים ובלי בדיקה, ונותן השירות מחליט אם אפשר לתת אותו בשיחה טלפונית. בלי השתתפות עצמית „מובהר במפורש כי הייעוץ הנו טלפוני בלבד, אינו כולל פגישה פנים אל פנים עם הרופא” | עמ' 3 · סעיפים 3.1.1 עד 3.1.7 |
| בדיקות לפני ניתוח או אשפוז | בדיקות דם, בדיקת שתן, א.ק.ג, ניטור לחץ דם, דופק וסטורציה, ורישום רגישות לתרופות, לפי המלצות הרופא המטפל. בבית או במרפאה של נותן שירות שבהסכם, בכל הארץ, תוך 2 ימי עסקים מהפנייה למוקד. כשהבדיקות נעשות בבית, התוצאות נשלחות במייל. בבית השירות לא ניתן לילדים מתחת לגיל 5, ומי שלוקח את הדגימה רשאי להחליט שהיא צריכה תנאי מעבדה, ואז היא לא תילקח בבית. שאלה פתוחה: סעיף 3 נותן את השירותים "בקרות אירוע רפואי משמעותי", ומועד האירוע מוגדר כמועד ביצוע הניתוח (עמ' 1); המסמך לא מסביר איך זה חל על בדיקות שלפני הניתוח. גם כאן חלה תקופת האכשרה של 90 יום (חוץ מתאונה) „השירות יינתן בתוך פרק הזמן הנדרש בקשר עם הבדיקות בגין הניתוח או האשפוז הרלוונטי תוך 2 ימי עסקים מיום פניית המבוטח למוקד השירות.” | עמ' 3 · סעיפים 3.2.1 עד 3.2.3, 3.2.6 (עמ' 4) |
| טיפולי שיקום (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, רופא שיקומי) | עד 20 טיפולים בתקופת ביטוח, לכל מבוטח. אצל נותן שירות שבהסכם: אתם משלמים 50 ₪ לכל טיפול; אם המטפל הוא רופא שיקומי, אתם משלמים 120 ₪ לטיפול (במקום 50 ₪). אצל נותן שירות אחר: החזר של 80% ממה ששילמתם, עד 180 ₪ לכל טיפול (בטבלה בעמ' 11 ההשתתפות העצמית כתובה כ-20%; זה מדויק רק בטיפול שעולה עד 225 ₪). לא מכוסים בתכנית כולה (לא רק בשיקום), לפי סוף הסעיף: התייעצות או טיפול פסיכולוגי, טיפול רגשי, וטיפול בהפרעות קשב או בליקויי למידה „ישפה המבטח את המבוטח בשיעור של 80% מההוצאה שהוציא המבוטח בפועל בגין טיפול שיקומי שבוצע על ידי נותן שירות אחר, אך לא יותר מסך של 180 ₪ עבור כל טיפול.” | עמ' 4 · סעיף 3.3.1 |
| שיקום דיבור אצל קלינאי תקשורת | עד 12 טיפולים בתקופת ביטוח, לכל מבוטח, למי שאיבד את כושר הדיבור, כולו או חלקו, אחרי ניתוח או בעקבות אירוע מוחי. אצל קלינאי תקשורת שבהסכם: אתם משלמים 50 ₪ לכל טיפול. אצל נותן שירות אחר: 80% ממה ששילמתם, עד 180 ₪ לכל טיפול (בטבלה בעמ' 11 ההשתתפות אצל אחר כתובה כ-20%; זה מדויק רק בטיפול שעולה עד 225 ₪) „עד 12 טיפולים בתקופת ביטוח לכל מבוטח ע"י קלינאי תקשורת לצורך שיקום כושר הדיבור” | עמ' 4 · סעיף 3.3.2 |
| התעמלות שיקומית אחרי אירוע לב, אירוע מוחי או ניתוח אורתופדי | עד 12 טיפולים לתקופת ביטוח, לכל מבוטח, בהפניית רופא מומחה, בתוך שנה מהאירוע או מהניתוח. החזר של 60% ממה ששילמתם, עד 120 ₪ לכל טיפול (בטבלה בעמ' 11 ההשתתפות העצמית כתובה כ-40%. זה מדויק רק בטיפול שעולה עד 200 ₪. בטיפול יקר יותר ההחזר נעצר ב-120 ₪ ואתם משלמים יותר: על טיפול של 300 ₪ מקבלים 120 ₪ ומשלמים 180 ₪) „וזאת בשיעור של 60% מההוצאה שהוציא המבוטח בפועל, אך לא יותר מסך של 120 ₪ לכל טיפול.” | עמ' 5 · סעיף 3.3.3 |
| טיפולים במרפאת כאב | עד 10 טיפולים בתקופת ביטוח, בהמלצה בכתב של רופא מומחה. בבית חולים פרטי: 80% ממה ששילמתם, עד 150 ₪ לכל טיפול. בבית חולים ציבורי: אם עשיתם את הטיפול במערכת הציבורית ומגדל לא שילמה עליו, היא מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית שאתם משלמים, עד 75 ₪ לכל טיפול. "מרפאת כאב" לפי המסמך: מרפאה בבית חולים פרטי או ציבורי שמטפלת בכאב חריף או כרוני, כמו כאבי גב, צוואר וכאבים הקשורים למחלת הסרטן „תשלם החברה למבוטח החזר השתתפות עצמית שישלם המבוטח בגין טיפול כאמור וזאת עד לסך של 75 ₪ בגין כל טיפול.” | עמ' 5 · סעיף 3.3.4, הגדרה בסעיף 1 (עמ' 2) |
| רופא מלווה אישי (קונסיליום): מתי מגיע | (1) אבחון מתועד, או חשד מתועד (חוות דעת), של רופא מומחה בתחום, למחלה ממושכת או כרונית (נמשכת יותר מ-4 שבועות, או עם השפעות ארוכות טווח) ו/או למחלה קשה, שנקבעו אחרי תום תקופת האכשרה; או (2) מצב רפואי בלי אבחנה שנמצא בבירור, אם הבירור התחיל אחרי תקופת האכשרה ולפחות 30 יום לפני הפנייה. "בירור" פירושו ייעוץ אצל רופא מומחה בתחום, שבמסגרתו נעשתה בדיקת הדמיה כמו MRI או CT (לא צילום רנטגן) ו/או בדיקה פולשנית „ובלבד שתהליך הבירור החל לאחר תקופת האכשרה ולפחות 30 יום לפני הפנייה לספק לקבלת שירותים על פי תוכנית זו.” | עמ' 5 · סעיפים 4.1.1, 4.1.2 (המשך בעמ' 6), הגדרה בסעיף 1 (עמ' 2) |
| רופא מלווה אישי (קונסיליום): מה כולל | מגדל ממנה רופא מומחה ברפואה פנימית שמלווה אתכם: לימוד ההיסטוריה הרפואית, פגישה אישית תוך 3 ימי עבודה מאישור הזכאות (כולל בדיקה גופנית), פגישה נוספת לפי הצורך הרפואי ושיקול דעתו, הפניה למכונים לבדיקות (המסמך לא אומר מי משלם על הבדיקות עצמן), ליווי טלפוני לכם ולבני המשפחה, הסבר על פענוח הבדיקות, סיוע בבחירת גורם מטפל, ומכתב מסכם תוך 7 ימי עבודה מסיום תקופת השירות „פגישה אישית של הרופא המומחה האישי עם המבוטח שתתקיים תוך 3 ימי עבודה, ממועד אישור הזכאות לשירות. פגישת הייעוץ תכלול בדיקה גופנית” | עמ' 6 · סעיפים 4.2.1 עד 4.2.9, הגדרה בסעיף 1 (עמ' 2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי צריך לעשות את הטיפולים | ההחזרים על טיפולים (סעיף 3.3) הם על הוצאות בתוך 12 חודשים מגילוי האירוע הרפואי המשמעותי או מביצועו, עד מספר הטיפולים ועד הסכום שכתובים בכל סעיף „תוך 12 חודשים ממועד גילוי או ביצוע האירוע הרפואי המשמעותי” | עמ' 4 · סעיף 3.3 |
| מכסת הטיפולים לא נצברת | גם אם היה יותר מאירוע אחד, בכל תקופת ביטוח יש מכסת טיפולים אחת בלבד, וטיפולים שלא נוצלו לא עוברים לתקופה הבאה. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (עמ' 9) „המבוטח יהיה זכאי בכל תקופת הביטוח למכסת טיפולים אחת בלבד.” | עמ' 5 · סעיף 3.3.5.1 |
| רופא מלווה אישי: כמה זמן וכמה פעמים | תקופת השירות נקבעת לפי הצורך הרפואי, ולא יותר מ-90 יום מההודעה על אישור הזכאות. מקרה רפואי אחד בלבד בכל שנת ביטוח. סיבוך או התפתחות של מקרה שכבר קיבלתם עליו שירות נחשבים אותו מקרה, ולא מקבלים עליו שירות שוב בתקופת ביטוח נוספת „המבוטח יהיה זכאי לקבל את השירותים בגין מקרה רפואי אחד בלבד בכל שנת ביטוח.” | עמ' 6 · סעיף 4.3 |
| רופא מלווה אישי: מה לא כלול | חוות דעת להליך משפטי, ייעוץ שלא קשור ישירות למקרה הרפואי, חוות דעת שנייה ופגישה עם רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי. הייעוץ והטיפול שהרופא המלווה מפנה אליהם הם באחריותכם ועל חשבונכם. מי שמאושפז מקבל את השירות רק אחרי הסכמת הנהלת המחלקה „האחריות לתיאום ו/או לביצוע הייעוץ ו/או טיפול אליהם הופנה המבוטח ע"י הרופא המומחה האישי חלה על המבוטח ועל חשבונו.” | עמ' 7 · סעיפים 4.5.1, 4.5.3, 4.5.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בבדיקות לפני ניתוח או אשפוז | 40 ₪ עבור הבדיקות שנעשות במרפאה של נותן שירות שבהסכם; 85 ₪ עבור כל ביקור בבית „סך של 85 ₪ עבור כל ביקור בבית המנוי.” | עמ' 4 · סעיף 3.2.4 |
| רופא מלווה אישי: השתתפות עצמית | 1,200 ₪ לכל מקרה רפואי. במחלת הסרטן: 750 ₪. אם לא משלמים, נותן השירות רשאי לא לתת את השירות „המבוטח יישא בתשלום השתתפות עצמית עבור כל מקרה רפואי בתקופת הביטוח בסך של 1,200 ₪.” | עמ' 6 · סעיפים 4.4.1, 4.4.2 ו-4.4.3 (עמ' 7) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום מתחילת הביטוח. בתאונה אין תקופת אכשרה „בנספח זה תחול תקופת אכשרה בת 90 יום ממועד תחילת הביטוח;” | עמ' 7 · סעיף 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים בנספח | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או אחרי סופו; מקרה בתקופת האכשרה (חוץ מתאונה); ספורט במסגרת אגודת ספורט תמורת שכר; טיפולים קוסמטיים או אסתטיים ורפואה משלימה; הפרעות ומחלות נפש, טיפולים נפשיים ופסיכולוגיים; טיפולים שהם תרופה מכל סוג, בסל הבריאות או מחוצה לו; בדיקות וטיפולי שיניים; רכישת תרופות, צמחי מרפא, קנאביס וחומרים אחרים שנותן השירות המליץ עליהם. בנוסף חלים החריגים שבסעיפים 19 עד 21 לפרק ב' בתנאים הכלליים, שאינם מפורטים במסמך הזה „טיפולים אשר מהווים תרופה מכל מין וסוג שהוא, בין אם הינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי ובין אם לאו.” | עמ' 7 · סעיפים 6.1 עד 6.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | גיל 0 עד 20: 8.9 ₪; 21 עד 30: 19.9 ₪; 31 עד 40: 20.9 ₪; 41 עד 50: 23.6 ₪; 51 עד 55: 24.4 ₪; 56 עד 60: 25.1 ₪; 61 עד 65: 26.7 ₪; 66 ומעלה: 30.2 ₪. המחיר משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומגיל 66 קבוע. לפי המסמך, המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים „הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66 מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה.” | עמ' 9 · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שעות המוקד | המידע מרופא והמידע על תרופות: 24 שעות ביממה בכל ימות השנה, חוץ מיום הכיפורים (מ-14:00 בערב החג עד שעתיים אחרי סיום הצום). שעות הפעילות לשיחה עם פסיכולוג ועם עובד סוציאלי: ימים א' עד ה' 8:00 עד 20:00, ושישי עד 12:00, בטלפון 073-2049160 או 9899* (לפי ההגדרה בעמ' 2) „בימים א'-ה' בין השעות 8:00 - 20:00 וביום שישי עד השעה 12:00” | עמ' 2 · סעיף 1 ("שעות הפעילות"), סעיף 3.1.5 (עמ' 3) |
| כשאין נותן שירות שבהסכם | החברה לא חייבת להתקשר עם נותני שירות. אם אין נותן שירות שבהסכם, מקבלים החזר לפי התנאים ועד הסכום שנקבע לכל טיפול. רשימת נותני השירות שבהסכם יכולה להשתנות ומתעדכנת באתר החברה (סעיף 8.1) „ובמקרה בו אין נותן שירות שבהסכם, יהיה זכאי המבוטח להחזר תגמולי ביטוח בהתאם לתנאים ועד לסכום הביטוח הקבוע עבור כל טיפול.” | עמ' 5 · סעיף 3.3.5.2, סעיף 8.1 (עמ' 8) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד 13684 נקודות. בעמ' 9 כתוב שהמדד פורסם ב-15.8.2023 „הסכומים הנקובים לעיל, צמודים למדד שהינו 13684 נק'.” | עמ' 8 · סעיף 8.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הכיסוי נגמר | במוקדם מבין: סוף תקופת הביטוח לפי התנאים הכלליים, או ביטול "הביטוח היסודי" על ידי בעל הפוליסה או על ידי החברה. המסמך לא מסביר מהו הביטוח היסודי „במועד בו בוטל הביטוח היסודי, בין על-ידי בעל הפוליסה ובין על-ידי החברה.” | עמ' 7 · סעיף 7 |
| הכיסוי חל רק אם הוא כתוב בדף פרטי הביטוח | הכיסוי חל רק אם כתוב במפורש בדף פרטי הביטוח שהוא כלול בפוליסה על שמכם, ורק אם הוא בתוקף כשקורה מקרה הביטוח „רק בתנאי שצוין במפורש בדף פרטי הביטוח כי הינו כלול בפוליסה על שם המבוטח” | עמ' 1 · מבוא |
| השירותים הנוספים של קופת החולים (שב"ן) | לפי המסמך, חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 9 · לוח 1, "האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים" |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח": המונח מופיע בהגדרה, אבל המסמך לא מגדיר אותו.
- אילו מחלות נחשבות "מחלה קשה": המסמך מפנה למה ש"נהוג לכסות" בביטוח מחלות קשות, בלי רשימה.
- איך מגישים בקשה להחזר ותוך כמה זמן: לא מופיע במסמך.
- הטבלה בעמ' 11 מונה מצב שלישי לרופא מלווה: פענוח כתוב של בדיקת הדמיה, אם הבדיקה נעשתה אחרי תום תקופת האכשרה. בסעיף 4.1 המצב הזה לא מופיע, והמסמך לא מסביר אם הוא מזכה בשירות.
- במוקד יש שיחה עם פסיכולוג (סעיף 3.1.3). אבל בסוף סעיף 3.3.1 כתוב ש"בתוכנית זו" לא מכוסים "התייעצות ו/או טיפול פסיכולוגי", וגם סעיף 6.5 מוציא טיפולים פסיכולוגיים. המסמך לא מסביר איך זה מתיישב.
- מהו "הביטוח היסודי" שביטולו מסיים את הכיסוי: לא מוסבר במסמך.
- החריגים שבסעיפים 19 עד 21 לפרק ב' בתנאים הכלליים: המסמך מפנה אליהם ולא מפרט אותם.
- מי משלם על הבדיקות שהרופא המלווה מפנה אליהן: המסמך אומר רק שהייעוץ והטיפול שאליהם הוא מפנה הם על חשבונכם (סעיף 4.5.4).
- איך "בקרות אירוע רפואי משמעותי" חל על בדיקות שנעשות לפני הניתוח או האשפוז (סעיף 3.2): מועד האירוע מוגדר כמועד ביצוע הניתוח (עמ' 1), והמסמך לא מסביר.
- רשימת נותני השירות שבהסכם: לפי המסמך היא באתר החברה, לא במסמך.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪8.90 | גילוי נאות · עמ' 9 |
| 21 עד 30 | ₪19.90 | גילוי נאות · עמ' 9 |
| 31 עד 40 | ₪20.90 | גילוי נאות · עמ' 9 |
| 41 עד 50 | ₪23.60 | גילוי נאות · עמ' 9 |
| 51 עד 55 | ₪24.40 | גילוי נאות · עמ' 9 |
| 56 עד 60 | ₪25.10 | גילוי נאות · עמ' 9 |
| 61 עד 65 | ₪26.70 | גילוי נאות · עמ' 9 |
| 66 עד 120 | ₪30.20 | גילוי נאות · עמ' 9 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
עברתי ניתוח ואני צריך פיזיותרפיה. כמה אשלם?
אם עברו 90 יום מתחילת הביטוח (או שהניתוח היה בגלל תאונה), יש לכם עד 20 טיפולי שיקום בתקופת ביטוח, בתוך 12 חודשים מהניתוח, בהפניה בכתב של רופא מומחה. אצל פיזיותרפיסט שבהסכם עם מגדל אתם משלמים 50 ₪ לטיפול (אצל רופא שיקומי 120 ₪ במקום 50 ₪). אצל פיזיותרפיסט אחר מקבלים 80% ממה ששילמתם, עד 180 ₪ לטיפול (סעיפים 3.3 ו-3.3.1).
אובחנה אצלי מחלה קשה. מה זה הרופא המלווה האישי?
אם האבחון או החשד תועדו על ידי רופא מומחה אחרי תום תקופת האכשרה, מגדל ממנה רופא מומחה ברפואה פנימית שנפגש איתכם תוך 3 ימי עבודה, מסביר, מפנה למכונים לבדיקות (המסמך לא אומר מי משלם על הבדיקות עצמן) ומלווה אתכם בטלפון, לתקופה של עד 90 יום. ההשתתפות העצמית היא 1,200 ₪ למקרה, ובסרטן 750 ₪. השירות לא כולל חוות דעת שנייה, והטיפולים שהוא מפנה אליהם הם על חשבונכם (סעיף 4).
יש לי ניתוח בעוד כמה ימים. אפשר לעשות את בדיקות הדם בבית?
המסמך מונה בדיקות כאלה בסעיף 3.2, אבל לא מסביר איך התנאי "בקרות אירוע רפואי משמעותי" חל על בדיקות שנעשות לפני שהניתוח קרה, ולכן כדאי לשאול את המוקד. גם כאן הניתוח צריך להיות אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח (בתאונה אין המתנה). לפי המסמך, דרך המוקד אפשר לעשות בבית בדיקות דם, שתן, א.ק.ג, ניטור לחץ דם, דופק וסטורציה ורישום רגישות לתרופות, לפי המלצות הרופא המטפל, תוך 2 ימי עסקים מהפנייה. ביקור בבית עולה לכם 85 ₪, ובמרפאה של נותן השירות 40 ₪ עבור הבדיקות. בבית השירות לא ניתן לילדים מתחת לגיל 5, ומי שלוקח את הדגימה רשאי להחליט שהיא צריכה תנאי מעבדה, ואז היא לא תילקח בבית.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.