עברתם ניתוח, אשפוז ארוך או גילוי של מחלה קשה? כך משתמשים בכיסוי ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי של מגדל, בזמן שאתם מתאוששים.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, הכיסוי מתחיל ב„אירוע רפואי משמעותי”: ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 ימים, או מחלה קשה. הוא נותן מוקד ייעוץ רפואי טלפוני, בדיקות לפני ניתוח או אשפוז, החזרים על טיפולים בתוך 12 חודשים מהאירוע, כמו פיזיותרפיה, קלינאי תקשורת, התעמלות שיקומית ומרפאת כאב, וגם רופא מלווה אישי במחלה ממושכת או קשה.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1כשיש שאלה רפואיתהתקשרו למוקד הייעוץ הטלפוני
מידע רפואי מרופא או מאחות מוסמכת, כולל פענוח בדיקות מעבדה והדרכה לפני ניתוח או אחריו, תוך 60 דקות, 24 שעות ביממה חוץ מיום הכיפורים: מ-14:00 בערב החג ועד שעתיים אחרי סיום הצום. הייעוץ טלפוני בלבד, בלי השתתפות עצמית.
- 2איזה מספר לחייג
המסמך מביא את הטלפון 073-2049160 או *9899 בשעות הפעילות של הייעוץ הנפשי והייעוץ על מימוש זכויות: ימים א' עד ה' 8:00 עד 20:00, ושישי עד 12:00. המסמך לא אומר במפורש שזה המספר לשאר שירותי המוקד, לכן בררו זאת בטלפון של שירות הלקוחות של מגדל, כך הוא מודפס במסמך: 03-9201010.
- 3לפני ניתוח או אשפוזבדיקות בבית או במרפאה
בדיקות דם, שתן, א.ק.ג וניטור לחץ דם, לפי המלצות הרופא המטפל, תוך 2 ימי עסקים מהפנייה למוקד. השתתפות עצמית: 40 ₪ במרפאה של נותן שירות שבהסכם, 85 ₪ לכל ביקור בבית. בבית השירות לא ניתן לילדים מתחת לגיל 5.
- 4בתוך 12 חודשים מהאירועטיפולים: הפניה בכתב, ושמרו קבלות
טיפולי שיקום בהפניה בכתב של רופא מומחה, עד 20 טיפולים בתקופת ביטוח: אצל נותן שירות שבהסכם אתם משלמים 50 ₪ לכל טיפול (ו-120 ₪ לטיפול של רופא שיקומי), ואצל נותן שירות אחר מקבלים החזר של 80% ממה ששילמתם, עד 180 ₪ לכל טיפול. המסמך לא אומר איך מגישים בקשה להחזר ותוך כמה זמן משלמים, לכן שאלו את מגדל.
- 5במחלה ממושכת או קשהבקשו רופא מלווה אישי
מגדל ממנה רופא מומחה ברפואה פנימית שמלווה אתכם, עם פגישה אישית תוך 3 ימי עבודה מאישור הזכאות, עד 90 יום ממועד ההודעה על אישור הזכאות, למקרה רפואי אחד בשנת ביטוח. השתתפות עצמית: 1,200 ₪ לכל מקרה רפואי, ובמחלת הסרטן 750 ₪.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- לאיזה מספר מתקשרים לבדיקות לפני ניתוח ולמידע מרופא או מאחות?
- איך מגישים בקשה להחזר על טיפול אצל מטפל שלא בהסכם?
- איך מבקשים רופא מלווה אישי, ומי משלם על הבדיקות שהוא מפנה אליהן?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
זו תקופת האכשרה. בתאונה אין תקופת אכשרה.
- מכסת טיפולים אחת בכל תקופת ביטוח
גם אם היה יותר מאירוע אחד, יש מכסת טיפולים אחת בלבד, וטיפולים שלא נוצלו לא עוברים לתקופה הבאה.
- טיפול פסיכולוגי
במוקד יש שיחה עם פסיכולוג לפני ניתוח או אשפוז, אבל המסמך גם כותב ש„לא יכוסו בתוכנית זו” התייעצות או טיפול פסיכולוגי, ולא מסביר איך זה מתיישב. שאלו את מגדל לפני שמתכננים על זה.
- הרופא המלווה מפנה, אתם משלמים
הייעוץ והטיפול שהרופא המלווה מפנה אליהם הם באחריותכם ועל חשבונכם. חוות דעת שנייה ופגישה עם רופא מומחה בתחום אינן כלולות בשירות.
- חריגים
החריגים כוללים בין השאר טיפולים נפשיים ופסיכולוגיים, תרופות מכל סוג, טיפולי שיניים, טיפולים קוסמטיים ורפואה משלימה.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של מגדל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של אוגוסט 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של מגדל נועד לתקופה שסביב ניתוח, טיפול שבא במקום ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 ימים או מחלה קשה, שקרו או התגלו אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח (בתאונה אין המתנה). יש בו מוקד ייעוץ טלפוני, בדיקות לפני ניתוח או אשפוז, והחזרים על טיפולי שיקום כמו פיזיותרפיה. במחלה קשה או ממושכת יש גם רופא מלווה אישי, בתשלום קבוע.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
ניתוח בברך, ארבעה ימים בבית החולים, ובשחרור מכתב עם המלצה לפיזיותרפיה. עכשיו השאלות הן מי יטפל וכמה זה יעלה.
"ליווי רפואי וטיפולים" של מגדל עוסק בתקופה הזאת. במסמך אין תשלום על הניתוח עצמו, רק שירותים סביבו: מוקד טלפוני, בדיקות, החזרים על טיפולי שיקום ורופא מלווה במחלה קשה. הכיסוי חל רק אם בדף פרטי הביטוח שלכם כתוב במפורש שהוא כלול בפוליסה (עמ' 1).
מה צריך לקרות כדי שהכיסוי יתחיל?
"אירוע רפואי משמעותי" הוא אחד מארבעה: ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 ימים, או מחלה קשה (עמ' 1). האירוע צריך לקרות או להתגלות בזמן שהביטוח בתוקף, ואחרי תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות שבו הכיסוי עוד לא עובד. כאן זה 90 יום. על תאונה אין זמן המתנה (סעיף 5).
למשל: הצטרפתם ב-1 בינואר ונותחתם ב-15 בפברואר, לא בגלל תאונה. עברו פחות מ-90 יום, ולפי סעיף 6.2 מגדל לא משלמת על אירוע כזה.
"מחלה קשה" מוגדרת רק כמחלה או אירוע חמור "שנהוג לכסותם בביטוח מסוג מחלות קשות", בלי רשימה (עמ' 2), ו"טיפול מחליף ניתוח" לא מוגדר בכלל.
יצאתם עכשיו מניתוח או מאשפוז ולא ברור מה חל עליכם? זה מבלבל. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
כמה עולה פיזיותרפיה אחרי הניתוח?
טיפול שיקומי הוא טיפול לשיפור התפקוד היומיומי, בהפניה בכתב של רופא מומחה, אצל פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק או רופא שיקומי (עמ' 1). יש עד 20 כאלה בתקופת ביטוח, בתוך 12 חודשים מגילוי האירוע או מביצועו (סעיפים 3.3 ו-3.3.1).
הסכום תלוי במי שמטפל:
- נותן שירות שבהסכם עם מגדל: אתם משלמים 50 ₪ לכל טיפול (זו ההשתתפות העצמית: מה שאתם משלמים בעצמכם). אצל רופא שיקומי אתם משלמים 120 ₪ לטיפול (במקום 50 ₪).
- נותן שירות אחר: מגדל מחזירה 80% ממה ששילמתם, אבל לא יותר מ-180 ₪ לטיפול.
פיזיותרפיסט פרטי גובה 250 ₪? 80% הם 200 ₪, אבל ההחזר נעצר ב-180 ₪, ואתם משלמים 70 ₪. עשרים טיפולים אצל פיזיותרפיסט שבהסכם יעלו לכם 1,000 ₪.
בכל תקופת ביטוח יש מכסה אחת, גם אם היו כמה אירועים, וטיפולים שלא ניצלתם לא עוברים הלאה (סעיף 3.3.5.1). תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (עמ' 9). ובסוף סעיף השיקום כתוב ש"לא יכוסו בתוכנית זו" התייעצות או טיפול פסיכולוגי, טיפול רגשי, וטיפול בהפרעות קשב או בליקויי למידה (סעיף 3.3.1).
ואם צריך קלינאית תקשורת, התעמלות שיקומית או מרפאת כאב?
כולם בתוך 12 החודשים שאחרי האירוע:
- קלינאי תקשורת (סעיף 3.3.2): למי שאיבד כושר דיבור, כולו או חלקו, אחרי ניתוח או אירוע מוחי. עד 12 טיפולים בתקופת ביטוח. בהסכם אתם משלמים 50 ₪ לטיפול; אצל אחר מקבלים 80% עד 180 ₪ לטיפול.
- התעמלות שיקומית (סעיף 3.3.3): רק בתוך שנה מאירוע לב, אירוע מוחי או ניתוח אורתופדי (ניתוח בעצמות או במפרקים; זה הסבר כללי, לא מהמסמך), בהפניית רופא מומחה. עד 12 טיפולים בתקופת ביטוח. ההחזר: 60% ממה ששילמתם, עד 120 ₪ לטיפול. על טיפול של 300 ₪ תקבלו 120 ₪ ותשלמו 180 ₪.
- מרפאת כאב (סעיף 3.3.4): בהמלצה בכתב של רופא מומחה, עד 10 טיפולים בתקופת ביטוח. בבית חולים פרטי, 80% עד 150 ₪ לטיפול. בבית חולים ציבורי: אם עשיתם את הטיפול במערכת הציבורית ומגדל לא שילמה עליו, היא מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית שאתם משלמים, עד 75 ₪ לטיפול. בתיאור הביטוח שבעמ' 9 כתוב "טיפול במרפאות כאב בבית חולים פרטי או במרפאות שבהסכם".
לפני הניתוח: אפשר לעשות את הבדיקות בבית?
המסמך מונה בדיקות לפני ניתוח או אשפוז שנעשות דרך המוקד (סעיף 3.2): דם, שתן, א.ק.ג, לחץ דם, דופק וסטורציה (רמת החמצן בדם; זה הסבר כללי, לא מהמסמך), ורישום רגישות לתרופות, לפי המלצות הרופא המטפל. אבל סעיף 3 נותן את השירותים "בקרות אירוע רפואי משמעותי", ומועד האירוע מוגדר כמועד ביצוע הניתוח (עמ' 2). המסמך לא מסביר איך זה חל על בדיקות שלפני הניתוח, אז שאלו את המוקד לפני שאתם סומכים על זה. גם כאן הניתוח צריך להיות אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח, חוץ מתאונה.
הן נעשות בבית או במרפאה שבהסכם, תוך 2 ימי עסקים מהפנייה. במרפאה משלמים 40 ₪ עבור הבדיקות; בבית, 85 ₪ לכל ביקור, והתוצאות נשלחות במייל. בבית השירות לא ניתן לילדים מתחת לגיל 5, ודגימה שצריכה לדעת המבצע תנאי מעבדה לא תילקח בבית.
מה שואלים במוקד הטלפוני?
בלי השתתפות עצמית (סעיף 3.1): מידע רפואי מרופא פנימי, רופא ילדים, רופא משפחה או אחות מוסמכת, ומידע על תרופות, כל אחד תוך 60 דקות; שיחה עם פסיכולוג על הלחץ לפני ניתוח או אשפוז, תוך 24 שעות בשעות הפעילות (ראו למטה: המסמך סותר את עצמו כאן); ושיחה אחת עם עובד סוציאלי על זכויות ממוסדות ציבוריים, שתתואם תוך 3 ימים. הרופא והמידע על תרופות: 24 שעות ביממה, חוץ מיום הכיפורים. הכול בטלפון, בלי פגישה ובלי בדיקה, ונותן השירות מחליט אם אפשר לענות בטלפון.
לפי ההגדרה בעמ' 2, "שעות הפעילות" של השיחה עם הפסיכולוג ושל השיחה עם העובד הסוציאלי הן בימים א' עד ה' בין 8:00 ל-20:00, ובשישי עד 12:00, בטלפון 073-2049160 או *9899. מספר אחר למוקד לא מודפס במסמך, והוא לא אומר במפורש שזה המספר גם לשאר שירותי המוקד. בעמ' 9 מודפס הטלפון של מחלקת שירות הלקוחות של מגדל, 03-9201010. את ההשתתפות העצמית, בשירותים שיש בהם השתתפות, משלמים לנותן השירות או לספק, כפי שמוקד השירות מורה לכם (סעיף 1).
מה זה הרופא המלווה האישי, ומתי מקבלים אותו?
לפי סעיף 4, מגדל ממנה רופא מומחה ברפואה פנימית. הוא נפגש איתכם תוך 3 ימי עבודה מאישור הזכאות (כולל בדיקה גופנית), מפנה אתכם למכונים לבדיקות (המסמך לא אומר מי משלם על הבדיקות עצמן), מסביר את התוצאות, מלווה אתכם ואת המשפחה בטלפון ושולח מכתב מסכם.
מתי (סעיף 4.1): רופא מומחה אבחן, או תיעד חשד, למחלה קשה או ממושכת (יותר מ-4 שבועות, או עם השפעות ארוכות טווח), אחרי תום תקופת האכשרה. או מצב בלי אבחנה שנמצא בבירור, אם הבירור התחיל אחרי תקופת האכשרה ולפחות 30 יום לפני שפניתם. "בירור" כאן הוא ייעוץ אצל רופא מומחה שבו נעשתה בדיקת הדמיה כמו MRI או CT (לא רנטגן), או בדיקה פולשנית (בדיקה שנכנסת לגוף; זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
הגבולות (סעיפים 4.3 עד 4.5): עד 90 יום מאישור הזכאות. מקרה רפואי אחד בשנת ביטוח. אתם משלמים 1,200 ₪ למקרה, ו-750 ₪ בסרטן. אין חוות דעת שנייה, והייעוץ והטיפול שהוא מפנה אליהם באחריותכם ועל חשבונכם.
על מה מגדל לא משלמת
סעיף 6 מוציא: קוסמטיקה ורפואה משלימה, מחלות נפש וטיפולים פסיכולוגיים, טיפולים שהם תרופה (בסל הבריאות או מחוצה לו), שיניים, רכישת תרופות, צמחי מרפא וקנאביס, וספורט באגודה תמורת שכר. חלים גם חריגים מהתנאים הכלליים (סעיפים 19 עד 21 לפרק ב'), שלא מפורטים במסמך הזה. הכיסוי נגמר גם אם מבוטל "הביטוח היסודי" (סעיף 7), מונח שהמסמך לא מסביר.
כמה זה עולה בחודש?
8.9 ₪ עד גיל 20, 23.6 ₪ בגיל 41 עד 50, ו-30.2 ₪ מגיל 66, ומשם קבוע. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה (עמ' 10). כל הסכומים, מחירים והחזרים, צמודים למדד 13684 נקודות, שפורסם ב-15.8.2023, והסכום בפועל יכול להשתנות (עמ' 8 ו-9).
מה לא כתוב במסמך
- איך ומתי מגישים בקשה להחזר.
- איך "בקרות אירוע רפואי משמעותי" חל על בדיקות שנעשות לפני הניתוח או האשפוז.
- באיזה טלפון פונים למוקד לבדיקות לפני ניתוח ולשאר השירותים. המסמך נותן את 073-2049160 ו-*9899 רק בהגדרת "שעות הפעילות", לייעוץ הנפשי ולמימוש זכויות.
- הטבלה בעמ' 11 מונה מצב שלישי לרופא מלווה: פענוח כתוב של בדיקת הדמיה, אם הבדיקה נעשתה אחרי תום תקופת האכשרה. בסעיף 4.1 המצב הזה לא מופיע, והמסמך לא מסביר אם הוא מזכה בשירות.
- במוקד יש שיחה עם פסיכולוג (סעיף 3.1.3). אבל בסוף סעיף 3.3.1 כתוב ש"לא יכוסו בתוכנית זו" "התייעצות ו/או טיפול פסיכולוגי", וגם סעיף 6.5 מוציא טיפולים פסיכולוגיים. המסמך לא מסביר איך זה מתיישב.
מה עומד לפניכם: שיקום, בדיקות, או אבחנה שצריך לעשות בה סדר? כתבו לנו, ונבדוק איתכם מה כתוב בפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של מגדל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה מפעיל את הכיסוי ("אירוע רפואי משמעותי") | ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 ימים, או מחלה קשה, שקרו או התגלו בתקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (זמן ההמתנה מההצטרפות) „ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז מעל 3 ימים או מחלה קשה שאירעו או התגלו במבוטח במהלך תקופת הביטוח ולאחר תקופת האכשרה.” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות |
| מה נחשב "מחלה קשה" | המסמך לא מונה מחלות. ההגדרה: מחלה קשה או אירוע רפואי חמור שנהוג לכסות בביטוח מסוג מחלות קשות „מחלה קשה או אירוע רפואי חמור שנהוג לכסותם בביטוח מסוג מחלות קשות.” | עמ' 2 · סעיף 1, הגדרות |
| מה נחשב "טיפול שיקומי" | טיפול שנדרש כדי לשפר תפקוד יומיומי, בהפניה בכתב של רופא מומחה, שנעשה אצל רופא שיקומי, פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק „טיפול רפואי המבוצע במבוטח, אשר נדרש על פי הפניה בכתב של רופא מומחה לצורך שיפור תפקוד יומיומי תקין” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מוקד ייעוץ רפואי טלפוני | מידע רפואי מרופא בתחום הרפואה הפנימית, רפואת ילדים או משפחה, או מאחות מוסמכת, תוך 60 דקות, כולל פענוח בדיקות מעבדה והדרכה לפני או אחרי אשפוז או ניתוח; מידע על תרופות תוך 60 דקות; ייעוץ עם פסיכולוג להתמודדות עם לחץ לפני אשפוז או ניתוח, תוך 24 שעות בשעות הפעילות (המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם סוף סעיף 3.3.1 ועם סעיף 6.5, שמוציאים התייעצות וטיפול פסיכולוגי); שיחה אחת עם עובד או עובדת סוציאלית על מימוש זכויות ממוסדות ציבוריים, שתתואם תוך 3 ימים מהפנייה. הייעוץ טלפוני בלבד, בלי פגישה פנים אל פנים ובלי בדיקה, ונותן השירות מחליט אם אפשר לתת אותו בשיחה טלפונית. בלי השתתפות עצמית „מובהר במפורש כי הייעוץ הנו טלפוני בלבד, אינו כולל פגישה פנים אל פנים עם הרופא” | עמ' 3 · סעיפים 3.1.1 עד 3.1.7 |
| בדיקות לפני ניתוח או אשפוז | בדיקות מעבדה וניטור מדדים כהכנה לניתוח או לאשפוז, לפי המלצות הרופא המטפל: בדיקות דם, בדיקת שתן, א.ק.ג, ניטור לחץ דם, דופק וסטורציה, ורישום רגישות לתרופות, "ואלו בלבד". נותני שירות שבהסכם עושים אותן בבית שלכם או באחת המרפאות של ספק השירות, בפריסה ארצית. שאלה פתוחה: סעיף 3 נותן את השירותים "בקרות אירוע רפואי משמעותי", ומועד האירוע מוגדר כמועד ביצוע הניתוח (עמ' 2); המסמך לא מסביר איך זה חל על בדיקות שלפני הניתוח. גם כאן חלה תקופת האכשרה של 90 יום (חוץ מתאונה) „השירות ינתן ע"י נותני שירות שבהסכם בבית המבוטח או באחת ממרפאות ספק השירות” | עמ' 3 · סעיפים 3.2.1, 3.2.2 |
| טיפולי שיקום (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, רופא שיקומי) | עד 20 טיפולים בתקופת ביטוח, לכל מבוטח. אצל נותן שירות שבהסכם: אתם משלמים 50 ₪ לכל טיפול; אם המטפל הוא רופא שיקומי, אתם משלמים 120 ₪ לטיפול (במקום 50 ₪). אצל נותן שירות אחר: החזר של 80% ממה ששילמתם, עד 180 ₪ לכל טיפול (בטבלה בעמ' 11 ההשתתפות העצמית כתובה כ-20%; זה מדויק רק בטיפול שעולה עד 225 ₪). לפי סוף הסעיף, "לא יכוסו בתוכנית זו" (בתכנית כולה, לא רק בשיקום): התייעצות או טיפול פסיכולוגי, טיפול רגשי, וטיפול בהפרעות קשב או בליקויי למידה „ישפה המבטח את המבוטח בשיעור של 80% מההוצאה שהוציא המבוטח בפועל בגין טיפול שיקומי שבוצע על ידי נותן שירות אחר, אך לא יותר מסך של 180 ₪ עבור כל טיפול.” | עמ' 4 · סעיף 3.3.1 |
| שיקום דיבור אצל קלינאי תקשורת | עד 12 טיפולים בתקופת ביטוח, לכל מבוטח, למי שאיבד את כושר הדיבור, כולו או חלקו, אחרי ניתוח או בעקבות אירוע מוחי. אצל קלינאי תקשורת שבהסכם: אתם משלמים 50 ₪ לכל טיפול. אצל נותן שירות אחר: 80% ממה ששילמתם, עד 180 ₪ לכל טיפול (בטבלה בעמ' 11 ההשתתפות אצל אחר כתובה כ-20%; זה מדויק רק בטיפול שעולה עד 225 ₪) „עד 12 טיפולים בתקופת ביטוח לכל מבוטח ע"י קלינאי תקשורת לצורך שיקום כושר הדיבור” | עמ' 5 · סעיף 3.3.2 |
| התעמלות שיקומית אחרי אירוע לב, אירוע מוחי או ניתוח אורתופדי | עד 12 טיפולים לתקופת ביטוח, לכל מבוטח, בהפניית רופא מומחה, בתוך שנה מהאירוע או מהניתוח. החזר של 60% ממה ששילמתם, עד 120 ₪ לכל טיפול (בטבלה בעמ' 11 ההשתתפות העצמית כתובה כ-40%. זה מדויק רק בטיפול שעולה עד 200 ₪. בטיפול יקר יותר ההחזר נעצר ב-120 ₪ ואתם משלמים יותר: על טיפול של 300 ₪ מקבלים 120 ₪ ומשלמים 180 ₪) „וזאת בשיעור של 60% מההוצאה שהוציא המבוטח בפועל, אך לא יותר מסך של 120 ₪ לכל טיפול.” | עמ' 5 · סעיף 3.3.3 |
| טיפולים במרפאת כאב | עד 10 טיפולים בתקופת ביטוח, בהמלצה בכתב של רופא מומחה. בבית חולים פרטי: 80% ממה ששילמתם, עד 150 ₪ לכל טיפול. בבית חולים ציבורי: אם עשיתם את הטיפול במערכת הציבורית ומגדל לא שילמה עליו, היא מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית שאתם משלמים, עד 75 ₪ לכל טיפול. "מרפאת כאב" לפי המסמך: מרפאה בבית חולים פרטי או ציבורי שמטפלת בכאב חריף או כרוני, כמו כאבי גב, צוואר וכאבים הקשורים למחלת הסרטן. בתיאור הביטוח בעמ' 9 כתוב "טיפול במרפאות כאב בבית חולים פרטי או במרפאות שבהסכם" „תשלם החברה למבוטח החזר השתתפות עצמית שישלם המבוטח בגין טיפול כאמור וזאת עד לסך של 75 ₪ בגין כל טיפול.” | עמ' 5 · סעיף 3.3.4, הגדרה בסעיף 1 (עמ' 2) |
| רופא מלווה אישי (קונסיליום): מתי מגיע | (1) אבחון מתועד, או חשד מתועד (חוות דעת), של רופא מומחה בתחום, למחלה ממושכת או כרונית (נמשכת יותר מ-4 שבועות, או עם השפעות ארוכות טווח) ו/או למחלה קשה, שנקבעו אחרי תום תקופת האכשרה; או (2) מצב רפואי בלי אבחנה שנמצא בבירור, אם הבירור התחיל אחרי תקופת האכשרה ולפחות 30 יום לפני הפנייה. "בירור" פירושו ייעוץ אצל רופא מומחה בתחום, שבמסגרתו נעשתה בדיקת הדמיה כמו MRI או CT (לא צילום רנטגן) ו/או בדיקה פולשנית „ובלבד שתהליך הבירור החל לאחר תקופת האכשרה ולפחות 30 יום לפני הפנייה לספק לקבלת שירותים על פי תוכנית זו.” | עמ' 6 · סעיפים 4.1.1, 4.1.2, הגדרה בסעיף 1 (עמ' 2) |
| רופא מלווה אישי (קונסיליום): מה כולל | מגדל ממנה רופא מומחה ברפואה פנימית שמלווה אתכם: לימוד ההיסטוריה הרפואית, פגישה אישית תוך 3 ימי עבודה מאישור הזכאות (כולל בדיקה גופנית), פגישה נוספת לפי הצורך הרפואי ושיקול דעתו, הפניה למכונים לבדיקות (המסמך לא אומר מי משלם על הבדיקות עצמן), ליווי טלפוני לכם ולבני המשפחה, הסבר על פענוח הבדיקות, סיוע בבחירת גורם מטפל, ומכתב מסכם תוך 7 ימי עבודה מסיום תקופת השירות „פגישה אישית של הרופא המומחה האישי עם המבוטח שתתקיים תוך 3 ימי עבודה, ממועד אישור הזכאות לשירות. פגישת הייעוץ תכלול בדיקה גופנית” | עמ' 6 · סעיפים 4.2.1 עד 4.2.9, הגדרה בסעיף 1 (עמ' 2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקות לפני ניתוח או אשפוז: מתי ובבית | השירות ניתן בפרק הזמן הנדרש לבדיקות לקראת הניתוח או האשפוז, תוך 2 ימי עסקים מהפנייה למוקד. כשהבדיקות נעשות בבית (או במקום העבודה), הדגימות נשלחות למעבדה שבהסכם והתוצאות נשלחות אליכם במייל. מי שלוקח את הדגימה רשאי להחליט שהיא צריכה תנאי מעבדה, ואז השירות לא ניתן לפי כתב השירות. בבית השירות לא ניתן לילדים מתחת לגיל 5 „השירות בבית לא יינתן לילדים מתחת לגיל 5 שנים” | עמ' 4 · סעיפים 3.2.3, 3.2.6 |
| מתי צריך לעשות את הטיפולים | ההחזרים על טיפולים (סעיף 3.3) הם על הוצאות בתוך 12 חודשים מגילוי האירוע הרפואי המשמעותי או מביצועו, עד מספר הטיפולים ועד הסכום שכתובים בכל סעיף „תוך 12 חודשים ממועד גילוי או ביצוע האירוע הרפואי המשמעותי” | עמ' 4 · סעיף 3.3 |
| מכסת הטיפולים לא נצברת | גם אם היה יותר מאירוע אחד, בכל תקופת ביטוח יש מכסת טיפולים אחת בלבד, וטיפולים שלא נוצלו לא עוברים לתקופה הבאה (הסעיף מפנה ל"סעיפים 3.3.4 - 3.1.1"). תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (עמ' 9) „המבוטח יהיה זכאי בכל תקופת הביטוח למכסת טיפולים אחת בלבד.” | עמ' 5 · סעיף 3.3.5.1 |
| רופא מלווה אישי: כמה זמן וכמה פעמים | תקופת השירות נקבעת לפי הצורך הרפואי, ולא יותר מ-90 יום מההודעה על אישור הזכאות. מקרה רפואי אחד בלבד בכל שנת ביטוח. סיבוך או התפתחות של מקרה שכבר קיבלתם עליו שירות נחשבים אותו מקרה, ולא מקבלים עליו שירות שוב בתקופת ביטוח נוספת „המבוטח יהיה זכאי לקבל את השירותים בגין מקרה רפואי אחד בלבד בכל שנת ביטוח.” | עמ' 7 · סעיף 4.3 |
| רופא מלווה אישי: מה לא כלול | חוות דעת להליך משפטי, ייעוץ שלא קשור ישירות למקרה הרפואי, חוות דעת שנייה ופגישה עם רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי. הייעוץ והטיפול שהרופא המלווה מפנה אליהם הם באחריותכם ועל חשבונכם. מי שמאושפז מקבל את השירות רק אחרי הסכמת הנהלת המחלקה „האחריות לתיאום ו/או לביצוע הייעוץ ו/או טיפול אליהם הופנה המבוטח ע"י הרופא המומחה האישי חלה על המבוטח ועל חשבונו.” | עמ' 7 · סעיפים 4.5.1, 4.5.3, 4.5.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך משלמים את ההשתתפות העצמית | ההשתתפות העצמית היא סכום שאתם משלמים בעצמכם כתנאי לקבלת השירות. משלמים אותה לנותן השירות או לספק, כפי שמוקד השירות מורה לכם „ההשתתפות העצמית תשולם על ידי המנוי לנותן השירות או לספק, כפי שיורה לו מוקד השירות” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרת "השתתפות עצמית" |
| השתתפות עצמית בבדיקות לפני ניתוח או אשפוז | 40 ₪ עבור הבדיקות שנעשות במרפאה של נותן שירות שבהסכם; 85 ₪ עבור כל ביקור בבית „סך של 85 ₪ עבור כל ביקור בבית המנוי.” | עמ' 4 · סעיף 3.2.4 |
| רופא מלווה אישי: השתתפות עצמית | 1,200 ₪ לכל מקרה רפואי. במחלת הסרטן: 750 ₪. אם לא משלמים, נותן השירות רשאי לא לתת את השירות „המבוטח יישא בתשלום השתתפות עצמית עבור כל מקרה רפואי בתקופת הביטוח בסך של 1,200 ₪.” | עמ' 7 · סעיפים 4.4.1, 4.4.2 ו-4.4.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום מתחילת הביטוח. בתאונה אין תקופת אכשרה „בנספח זה תחול תקופת אכשרה בת 90 יום ממועד תחילת הביטוח;” | עמ' 7 · סעיף 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים בנספח: מתי מגדל לא משלמת | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או אחרי סופו; מקרה בתקופת האכשרה (חוץ מתאונה); ספורט במסגרת אגודת ספורט תמורת שכר; טיפולים קוסמטיים או אסתטיים ורפואה משלימה. בנוסף חלים החריגים שבתנאים הכלליים: לפי לוח 1 (עמ' 9) סעיפים 19 עד 21 לפרק ב', שאינם מפורטים במסמך הזה „פעילות ספורטיבית של המבוטח במסגרת אגודת ספורט, ששכר כספי בצידה” | עמ' 7 · סעיפים 6.1 עד 6.4 |
| חריגים בנספח: נפש, תרופות ושיניים | הפרעות ומחלות נפש, טיפולים נפשיים ופסיכולוגיים; טיפולים שהם תרופה מכל סוג, בסל הבריאות או מחוצה לו; בדיקות וטיפולי שיניים, כולל פרוצדורה של רופא שיניים פה ולסת; רכישת תרופות, צמחי מרפא, כולל קנאביס, וחומרים אחרים שנותן השירות המליץ עליהם „טיפולים אשר מהווים תרופה מכל מין וסוג שהוא, בין אם הינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי ובין אם לאו.” | עמ' 8 · סעיפים 6.5 עד 6.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | גיל 0 עד 20: 8.9 ₪; 21 עד 30: 19.9 ₪; 31 עד 40: 20.9 ₪; 41 עד 50: 23.6 ₪; 51 עד 55: 24.4 ₪; 56 עד 60: 25.1 ₪; 61 עד 65: 26.7 ₪; 66 ומעלה: 30.2 ₪. המחיר משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומגיל 66 קבוע. לפי המסמך (עמ' 10), המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים „דמי הביטוח הינם צמודים ונכונים למדד 13684 נק', אשר פורסם ביום 15.8.2023” | עמ' 9 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שעות המוקד | המידע מרופא או מאחות והמידע על תרופות (סעיפים 3.1.1, 3.1.2): 24 שעות ביממה בכל ימות השנה, חוץ מיום הכיפורים, מ-14:00 בערב יום הכיפורים עד שעתיים אחרי סיום הצום (סעיף 3.1.5). השיחה עם פסיכולוג והשיחה עם עובד או עובדת סוציאלית נעשות ב"שעות הפעילות": ימים א' עד ה' 8:00 עד 20:00, ושישי עד 12:00 (הגדרה בסעיף 1, עמ' 2) „בכל ימות השנה 24 שעות ביממה, למעט ביום הכיפורים” | עמ' 3 · סעיף 3.1.5 |
| כשאין נותן שירות שבהסכם | החברה לא חייבת להתקשר עם נותני שירות. אם אין נותן שירות שבהסכם, מקבלים החזר לפי התנאים ועד הסכום שנקבע לכל טיפול. רשימת נותני השירות שבהסכם יכולה להשתנות ומתעדכנת באתר החברה (סעיף 8.1) „ובמקרה בו אין נותן שירות שבהסכם, יהיה זכאי המבוטח להחזר תגמולי ביטוח בהתאם לתנאים ועד לסכום הביטוח הקבוע עבור כל טיפול.” | עמ' 5 · סעיף 3.3.5.2, סעיף 8.1 (עמ' 8) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד 13684 נקודות. בעמ' 9 כתוב שהמדד פורסם ב-15.8.2023 „הסכומים הנקובים לעיל, צמודים למדד שהינו 13684 נק'.” | עמ' 8 · סעיף 8.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הכיסוי חל רק אם הוא כתוב בדף פרטי הביטוח | הכיסוי חל רק אם כתוב במפורש בדף פרטי הביטוח שהוא כלול בפוליסה על שמכם, ורק אם הוא בתוקף כשקורה מקרה הביטוח. לפי המבוא, מגדל מחזירה לכם את ההוצאות או משלמת ישירות לנותני שירות שבהסכם „רק בתנאי שצוין במפורש בדף פרטי הביטוח כי הינו כלול בפוליסה על שם המבוטח” | עמ' 1 · מבוא |
| טלפון המוקד לייעוץ נפשי ולמימוש זכויות: 073-2049160 או *9899 | לפי הגדרת "שעות הפעילות", שירות הייעוץ הנפשי ושירות הייעוץ על מימוש זכויות במוקד השירות ניתנים בטלפון 073-2049160 או *9899 ("מכל טלפון"), בימים א' עד ה' 8:00 עד 20:00 ובשישי עד 12:00. המסמך לא נותן מספר אחר למוקד, וגם לא אומר במפורש שזה המספר לשאר שירותי המוקד „שעות הפעילות לצורך קבלת שירות ייעוץ נפשי או שירות ייעוץ מימוש זכויות במוקד השירות” | עמ' 2 · סעיף 1, הגדרת "שעות הפעילות" |
| מתי הכיסוי נגמר | במוקדם מבין: סוף תקופת הביטוח לפי התנאים הכלליים, או ביטול "הביטוח היסודי" על ידי בעל הפוליסה או על ידי החברה. המסמך לא מסביר מהו הביטוח היסודי „במועד בו בוטל הביטוח היסודי, בין על-ידי בעל הפוליסה ובין על-ידי החברה.” | עמ' 8 · סעיף 7 |
| השירותים הנוספים של קופת החולים (שב"ן) | לפי המסמך, חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 9 · לוח 1, "האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים" |
| טלפון שירות הלקוחות של מגדל | 03-9201010. בעמוד 9, בפרטי החברה, הוא מופיע כטלפון של „מחלקת שירות לקוחות” של מגדל. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליו. „מחלקת שירות לקוחות החברה: מספר טלפון 03-9201010” | עמ' 9 · פרטי החברה, עמוד 9 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח": המונח מופיע בהגדרה, אבל המסמך לא מגדיר אותו.
- אילו מחלות נחשבות "מחלה קשה": המסמך מפנה למה ש"נהוג לכסות" בביטוח מחלות קשות, בלי רשימה.
- איך מגישים בקשה להחזר ותוך כמה זמן: לא מופיע במסמך.
- הטבלה בעמ' 11 מונה מצב שלישי לרופא מלווה: פענוח כתוב של בדיקת הדמיה, אם הבדיקה נעשתה אחרי תום תקופת האכשרה. בסעיף 4.1 המצב הזה לא מופיע, והמסמך לא מסביר אם הוא מזכה בשירות.
- במוקד יש שיחה עם פסיכולוג (סעיף 3.1.3). אבל בסוף סעיף 3.3.1 כתוב ש"לא יכוסו בתוכנית זו" "התייעצות ו/או טיפול פסיכולוגי", וגם סעיף 6.5 מוציא טיפולים פסיכולוגיים. המסמך לא מסביר איך זה מתיישב.
- מהו "הביטוח היסודי" שביטולו מסיים את הכיסוי: לא מוסבר במסמך.
- החריגים שבסעיפים 19 עד 21 לפרק ב' בתנאים הכלליים: המסמך מפנה אליהם ולא מפרט אותם.
- מי משלם על הבדיקות שהרופא המלווה מפנה אליהן: המסמך אומר רק שהייעוץ והטיפול שאליהם הוא מפנה הם על חשבונכם (סעיף 4.5.4).
- איך "בקרות אירוע רפואי משמעותי" חל על בדיקות שנעשות לפני הניתוח או האשפוז (סעיף 3.2): מועד האירוע מוגדר כמועד ביצוע הניתוח (עמ' 2), והמסמך לא מסביר.
- רשימת נותני השירות שבהסכם: לפי המסמך היא באתר החברה, לא במסמך.
- שעות הפעילות ומספר הטלפון של המוקד לבדיקות לפני ניתוח ולשאר השירותים: המסמך נותן את 073-2049160 ו-*9899 רק בהגדרת "שעות הפעילות" לייעוץ הנפשי ולמימוש זכויות.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 8.90 ₪ |
| 21 עד 30 | 19.90 ₪ |
| 31 עד 40 | 20.90 ₪ |
| 41 עד 50 | 23.60 ₪ |
| 51 עד 55 | 24.40 ₪ |
| 56 עד 60 | 25.10 ₪ |
| 61 עד 65 | 26.70 ₪ |
| מגיל 66 | 30.20 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך של מגדל, בעמוד 9, לפי המדד של 15.8.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
עברתי ניתוח ואני צריך פיזיותרפיה. כמה אשלם?
אם עברו 90 יום מתחילת הביטוח (או שהניתוח היה בגלל תאונה), יש לכם עד 20 טיפולי שיקום בתקופת ביטוח, בתוך 12 חודשים מהניתוח, בהפניה בכתב של רופא מומחה. אצל פיזיותרפיסט שבהסכם עם מגדל אתם משלמים 50 ₪ לטיפול (אצל רופא שיקומי 120 ₪ במקום 50 ₪). אצל פיזיותרפיסט אחר מקבלים 80% ממה ששילמתם, עד 180 ₪ לטיפול (סעיפים 3.3 ו-3.3.1).
אובחנה אצלי מחלה קשה. מה זה הרופא המלווה האישי?
אם האבחון או החשד תועדו על ידי רופא מומחה אחרי תום תקופת האכשרה, מגדל ממנה רופא מומחה ברפואה פנימית שנפגש איתכם תוך 3 ימי עבודה, מסביר, מפנה למכונים לבדיקות (המסמך לא אומר מי משלם על הבדיקות עצמן) ומלווה אתכם בטלפון, לתקופה של עד 90 יום. ההשתתפות העצמית היא 1,200 ₪ למקרה, ובסרטן 750 ₪. השירות לא כולל חוות דעת שנייה, והטיפולים שהוא מפנה אליהם הם על חשבונכם (סעיף 4).
יש לי ניתוח בעוד כמה ימים. אפשר לעשות את בדיקות הדם בבית?
המסמך מונה בדיקות כאלה בסעיף 3.2, אבל לא מסביר איך התנאי "בקרות אירוע רפואי משמעותי" חל על בדיקות שנעשות לפני שהניתוח קרה; את זה אפשר לשאול במוקד. גם כאן הניתוח צריך להיות אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח (בתאונה אין המתנה). לפי המסמך, דרך המוקד אפשר לעשות בבית בדיקות דם, שתן, א.ק.ג, ניטור לחץ דם, דופק וסטורציה ורישום רגישות לתרופות, לפי המלצות הרופא המטפל, תוך 2 ימי עסקים מהפנייה. ביקור בבית עולה לכם 85 ₪, ובמרפאה של נותן השירות 40 ₪ עבור הבדיקות. בבית השירות לא ניתן לילדים מתחת לגיל 5, ומי שלוקח את הדגימה רשאי להחליט שהיא צריכה תנאי מעבדה, ואז היא לא תילקח בבית.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
המסמך שממנו כתבנו
ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי של מגדל, המסמך המלא (PDF) · קראנו אותו ב-2.10.2026מה קראנו קודם
קודם כתבנו את העמוד הזה לפי מסמך אחר של אותה מהדורה (אוגוסט 2024). נקרא מחדש על קובץ הטקסט של מגדל במקום עותק סרוק. אותה מהדורה (אוגוסט 2024, מסמך 541111191). כל הסכומים נבדקו מול קובץ הטקסט ולא נמצא הבדל: 40 ו-85 ₪ לבדיקות לפני ניתוח; בשיקום 50 ₪ לטיפול, 120 ₪ אצל רופא שיקומי, ואצל אחר 80% עד 180 ₪; בשיקום דיבור 50 ₪ ואצל אחר 80% עד 180 ₪; בהתעמלות שיקומית 60% עד 120 ₪; במרפאת כאב 80% עד 150 ₪ או עד 75 ₪; ברופא המלווה 1,200 ₪ ובסרטן 750 ₪. נוספו שורות לטלפון המוקד (073-2049160 או *9899, לייעוץ נפשי ולמימוש זכויות), לתשלום ההשתתפות העצמית ולבדיקות בבית; החריגים חולקו לשתי שורות לפי העמודים.