הכיסוי 'ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי' של הפניקס (תכנית 6794) בנוי משני חלקים. החלק הראשון מחזיר על טיפולים: פיזיותרפיה והידרותרפיה עד 200 ₪ לטיפול, עד 12 טיפולים ועד 2,500 ₪ בשנת ביטוח, עם השתתפות עצמית של 30%; ריפוי בעיסוק וריפוי בדיבור עד 150 ₪ לטיפול ועד 2,000 ₪ בשנת ביטוח; ושורה של טיפולים ובדיקות למי שחלה בסרטן, כל אחד עם תקרה משלו. החלק השני הוא ליווי: רופא מלווה אישי, מנהל תיק, ועדה רפואית, אח או אחות, רופא לרפואת כאב ופסיכולוג. בכותרת של החלק הזה כתוב שהליווי ניתן באמצעות ספק שירות שבהסכם בלבד. ברוב הכיסויים אפשר לתבוע רק אחרי 90 יום מתחילת הביטוח. הוועדה הרפואית מתחילה מהחודש הרביעי מתחילת הליווי. החריגים לא מפורטים בדף הזה, והוא מפנה אליהם בתנאי התכנית.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
אחרי ניתוח בברך, הרופא אומר "עכשיו פיזיותרפיה, הרבה". אחרי אבחנה של סרטן, מגיעה רשימה ארוכה של בדיקות, טיפולים והחלטות. לפי שמו, הכיסוי הזה של הפניקס מיועד לרגעים כאלה. שמו המלא, כפי שהוא מופיע בעמוד הראשון: "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה". המסמך שלפנינו הוא תמצית של שלושה עמודים, תכנית 6794, מהדורת אפריל 2026.
מה יש בכיסוי הזה, בשתי שורות
שני חלקים. פרק א' הוא "טיפולים לאחר אירוע רפואי": החברה משלמת על טיפולים ובדיקות, עד תקרה. פרק ב' הוא "ליווי לאחר אירוע רפואי": אנשי מקצוע שמלווים אתכם, כמו רופא אישי ומנהל תיק. בכותרת של פרק ב' כתוב שהליווי ניתן "באמצעות ספק שירות שבהסכם בלבד", כלומר דרך נותן שירות שיש לו הסכם, ולא אצל כל נותן שירות שתבחרו.
המסמך לא מגדיר מה נחשב "אירוע רפואי משמעותי". הוא נותן רק דוגמאות: ניתוח, אשפוז או מחלה קשה. הוא לא אומר אם כל ניתוח או כל אשפוז נחשבים, ולא אילו מצבים אחרים נחשבים.
אני צריך פיזיותרפיה. כמה תשלם החברה?
לפי סעיף 3.1 לתכנית: עד 200 ₪ לטיפול, עד 12 טיפולים בשנת ביטוח, ועד 2,500 ₪ לשנת ביטוח. פיזיותרפיה והידרותרפיה מופיעות בטבלה באותה שורה, עם אותן תקרות. המסמך לא אומר אם 12 הטיפולים ו-2,500 ₪ משותפים לשתיהן או ניתנים לכל אחת בנפרד. ההשתתפות העצמית כאן היא 30%, כלומר חלק מההוצאה נשאר עליכם. בכל שאר הטיפולים בפרק א' היא 20%.
קצת חשבון: 12 טיפולים של 200 ₪ מגיעים ל-2,400 ₪, מתחת לתקרה השנתית. מה שהמסמך לא אומר הוא אם ה-30% יורדים מהמחיר ששילמתם, לפני התקרה של 200 ₪, או מהסכום שאחרי התקרה. זה משנה את הסכום שתקבלו בפועל, וכדאי לשאול את החברה לפני שמתחילים סדרה.
לריפוי בעיסוק ולריפוי בדיבור (סעיף 3.2): עד 150 ₪ לטיפול ועד 2,000 ₪ לשנת ביטוח, 12 טיפולי ריפוי בעיסוק ועוד 12 טיפולי ריפוי בדיבור. ליד המספר 12 כאן לא כתוב "בשנת ביטוח", כמו שכתוב בפיזיותרפיה. בעמוד 3 יש הערה: כשלא צוין אחרת, הסכום הוא "לכל תקופות הביטוח". המסמך לא מבהיר אם זה חל גם על מספר הטיפולים.
אובחנתי בסרטן. מה מכוסה כאן?
זה החלק הארוך בטבלה. לכולם ההשתתפות העצמית היא 20%, ויש לכל אחד תקרה משלו (סעיפים 3.3.1 עד 3.3.7):
- בדיקת אונקוטייפ, בדיקה שעוזרת להחליט על טיפול כימותרפי: עד 4,900 ₪ לבדיקה.
- רדיותרפיה, כולל הסימולציה שלפני הטיפול: עד 8,000 ₪ לכל אבחנה של סרטן.
- ברכיתרפיה, קרינה פנימית, כלומר השתלה של כדורים רדיואקטיביים בתוך הגוף: עד 5,500 ₪ לכל אבחנה של סרטן.
- שמירת מח עצם להשתלה: עד 1,650 ₪ לכל אבחנה של סרטן. על משך השמירה כתוב "החל מתום השנה ה-2 עד 3 שנים ועד סה"כ 5 שנים", והמסמך לא מסביר את זה יותר.
- הקפאת זרע וביציות, לתקופה של עד 10 שנים: עד 13,350 ₪ לכל תקופות הביטוח.
- אביזרים מיוחדים להקלה על תסמינים: עד 2,600 ₪ לכל תקופות הביטוח.
- חוות דעת שנייה מחו"ל, ברדיולוגיה, כירורגיה או אונקולוגיה, אחרי חוות דעת ראשונה בישראל, דרך אבחון מרחוק: עד 2,000 ₪.
שימו לב להבדל בין התקרות. ליד חלק מהתקרות כתוב "לאבחנה של סרטן", כלומר התקרה נקבעת לפי אבחנה. המסמך לא מסביר מה נחשב אבחנה חדשה. "לכל תקופות הביטוח" הוא סכום אחד לכל חיי הפוליסה: כל תשלום יורד ממנו, וכשהוא נגמר הוא לא חוזר, גם כשהביטוח מתחדש. ליד 2,000 ₪ של חוות הדעת מחו"ל לא כתוב לשנה או לאבחנה, ולכן, לפי ההערה בעמוד 3, גם הוא לכל תקופות הביטוח.
מה זה רופא מלווה, ומה עוד יש בליווי?
פרק ב' הוא רשימה של שירותי ליווי. בכותרת שלו כתוב שהם ניתנים באמצעות ספק שירות שבהסכם בלבד:
- מוקד שירות טלפוני שבונה לכם תיק רפואי אישי (סעיף 4.1), ומנהל תיק אישי (סעיף 4.2).
- התייעצות עם רופא אישי (סעיף 4.3): חוות דעת ראשונית, ריכוז המידע, מעקב אחרי המקרה והמלצות להמשך. 6 התייעצויות בגין אותה בעיה רפואית, פעם בארבעה חודשים. ההשתתפות העצמית: 90 ₪.
- עובד או עובדת סוציאליים (סעיף 4.4): ייעוץ, הכוונה והסבר על הטיפול.
- אח או אחות שמלווים אתכם (סעיף 4.5): עד 24 שעות במצטבר בגין כל "תקופת זכאות". המסמך לא מגדיר את המונח הזה.
- ועדה רפואית שבוחנת את המצב ומגישה המלצות (סעיף 4.6): פעמיים בגין כל בעיה רפואית. הראשונה החל מהחודש הרביעי מתחילת הליווי, והשנייה אחרי שישה חודשים מהוועדה הראשונה.
- רופא מומחה לרפואת כאב (סעיף 4.7): עד 6 מפגשים בגין אותה בעיה רפואית.
- פסיכולוג או פסיכותרפיסט (סעיף 4.8): 10 מפגשים בגין אותה בעיה רפואית.
אצל הפסיכולוג, ההשתתפות העצמית היא 80 ₪ למפגש. כלומר, ההשתתפות העצמית על תשעת המפגשים הראשונים מסתכמת ב-720 ₪. מהמפגש העשירי ומעלה ההשתתפות משתנה ל-80% ממחירון ללקוח פרטי של נותן השירות. המסמך לא מסביר מה קורה אחרי המפגש העשירי, כשהתקרה היא 10 מפגשים.
מתי אפשר להתחיל להשתמש?
אחרי 90 יום מתחילת הביטוח. זו תקופת האכשרה, זמן ההמתנה מההצטרפות שבו עוד אי אפשר לתבוע. היא כתובה ליד כל הכיסויים בטבלה, חוץ מהוועדה הרפואית, שהמועד שלה נקבע לפי תחילת הליווי. הביטוח עצמו הוא לכל החיים ומתחדש כל שנתיים.
ואם יש לי כבר ביטוח אחר, או השב"ן?
לפי עמוד 1, חלק מהכיסויים כאן קיימים גם בשב"ן, שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר אילו.
ובנפרד, לגבי פוליסה אחרת: בעמוד 3 כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר למה ששילמתם בפועל.
מה לא כתוב בדף הזה
החריגים. הדף רק מפנה אליהם: לסעיף 4 לפרק א' ולסעיף 10 לפרק ב' בתכנית, "לסייגים המיוחדים המפורטים בסעיף 13", ולסעיף 12.14 בתנאים הכלליים לפוליסות ביטוח בריאות ומחלות קשות. מה כתוב שם, לא מופיע כאן. גם לא כתוב מי ספק השירות, איך פונים אליו, איך מגישים תביעה ואם צריך אישור מראש. ועוד דבר חשוב: לפי עמוד 3, כשיש סתירה בין הדף הזה לבין תנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים.
מה זה עולה
המחיר לחודש לפי גיל, כפי שהוא מופיע בעמוד 1: מגיל 0 עד 20, 7.11; מגיל 21 עד 30, 15.15; מגיל 31 עד 40, 17.31; מגיל 41 עד 50, 19.11; מגיל 51 עד 55, 19.42; מגיל 56 עד 60 וגם מגיל 61 עד 65, 28.70; מגיל 66 ומעלה, 38.50. לפי המסמך המחיר "צמוד למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב-15.02.2023". המסמך לא מסביר את המספר הזה. בנוסף, לפי המסמך המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה.
אם זה קורה לכם עכשיו
אם אתם קוראים את זה אחרי ניתוח או אבחנה, אתם כנראה לא צריכים עוד טבלה, אלא לדעת מה מגיע לכם עכשיו. צלמו את דף הפוליסה שלכם ואת הקבלות או ההפניות שיש לכם, וכתבו לנו מה קרה ומתי. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
ואם לא ברור לכם אם הכיסוי הזה בכלל קיים בפוליסה שלכם, או מה מתוכו כבר ניצלתם, שאלו אותנו. מה הטיפול שאתם מתלבטים לגביו עכשיו?
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה הכיסוי | "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה". שני חלקים: טיפולים לאחר אירוע רפואי (פרק א'), וליווי לאחר אירוע רפואי (פרק ב'). סוג הביטוח לפי המסמך: אמבולטורי, כלומר טיפולים ושירותים שלא בזמן אשפוז (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). המסמך לא מגדיר מה נחשב "אירוע רפואי משמעותי" „ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פיזיותרפיה והידרותרפיה | עד 200 ₪ לטיפול, עד 12 טיפולים בשנת ביטוח, עד 2,500 ₪ לשנת ביטוח. השתתפות עצמית 30%. פיזיותרפיה והידרותרפיה באותה שורה בטבלה; המסמך לא אומר אם התקרות משותפות לשתיהן או נפרדות „2,500 ₪ לשנת ביטוח עד 12 טיפולים בשנת ביטוח 200 ₪ לטיפול” | עמ' 2 · סעיף 3.1 לתכנית |
| ריפוי בדיבור וריפוי בעיסוק | עד 150 ₪ לטיפול, עד 2,000 ₪ לשנת ביטוח, 12 טיפולי ריפוי בעיסוק ועוד 12 טיפולי ריפוי בדיבור. השתתפות עצמית 20%. ליד המספר 12 לא כתוב "בשנת ביטוח" „12 טיפול ריפוי בעיסוק+ 12 טיפול ריפוי בדיבור” | עמ' 2 · סעיף 3.2 לתכנית |
| בדיקת אונקוטייפ להתאמת טיפול כימותרפי | בעת טיפול במחלת סרטן: עד 4,900 ₪ לבדיקה. השתתפות עצמית 20% „4,900 ₪ לבדיקה” | עמ' 2 · סעיף 3.3.1 לתכנית |
| שמירת מח עצם | שמירת מח עצם להשתלה של חולה סרטן: עד 1,650 ₪ לאבחנה של סרטן. השתתפות עצמית 20%. לגבי משך השמירה כתוב "החל מתום השנה ה-2 עד 3 שנים ועד סה"כ 5 שנים", והמסמך לא מסביר זאת יותר „בגין שמירת מח עצם להשתלה של חולה סרטן החל מתום השנה ה-2 עד 3 שנים ועד סה"כ 5 שנים” | עמ' 2 · סעיף 3.3.2 לתכנית |
| הקפאת זרע וביציות | למבוטח חולה סרטן, לתקופה של עד 10 שנים: עד 13,350 ₪ לכל תקופות הביטוח, כלומר סכום אחד שלא מתחדש. השתתפות עצמית 20% „למבוטח חולה סרטן לתקופה מירבית של עד 10 שנים” | עמ' 2 · סעיף 3.3.3 לתכנית |
| רדיותרפיה, כולל סימולציה לפני הטיפול | למבוטח חולה סרטן: עד 8,000 ₪ לאבחנה של סרטן. השתתפות עצמית 20% „8,000 ₪ לאבחנה של סרטן” | עמ' 2 · סעיף 3.3.4 לתכנית |
| ברכיתרפיה (קרינה פנימית) | השתלה בתוך הגוף של כדורים רדיואקטיביים לטיפול במחלת הסרטן: עד 5,500 ₪ לאבחנה של סרטן. השתתפות עצמית 20% „השתלה תוך גופית של כדורים רדיואקטיביים לטיפולים במחלת הסרטן” | עמ' 2 · סעיף 3.3.5 לתכנית |
| אביזרים מיוחדים להקלה על תסמינים במחלת הסרטן | עד 2,600 ₪ לכל תקופות הביטוח, כלומר סכום אחד שלא מתחדש. השתתפות עצמית 20% „2,600 ₪ לכל תקופות הביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.3.6 לתכנית |
| חוות דעת שנייה מחו"ל | בתחומי הרדיולוגיה, הכירורגיה והאונקולוגיה, אחרי חוות דעת ראשונה בישראל לאבחנה קלינית ו/או לממצא הדמייתי של מחלת הסרטן, דרך טכנולוגיות אבחון מרחוק: עד 2,000 ₪. ליד הסכום לא כתוב לשנה או לאבחנה, ולפי ההערה בעמוד 3, כשלא צוין אחרת הסכום הוא לכל תקופות הביטוח. השתתפות עצמית 20% „חוו"ד תינתן תוך שימוש בטכנולוגיות אבחון מרחוק” | עמ' 2 · סעיף 3.3.7 לתכנית |
| מוקד שירות טלפוני ומנהל תיק אישי | מוקד טלפוני לבניית תיק רפואי אישי (סעיף 4.1), ומנהל תיק אישי, CASE MANAGER (סעיף 4.2). אחרי 90 יום מתחילת הביטוח. לא כתובים תקרה או השתתפות עצמית „בניית תיק רפואי אישי” | עמ' 2 · סעיפים 4.1, 4.2 |
| התייעצות עם רופא אישי | חוות דעת ראשונית, ריכוז מידע, מעקב אחרי התפתחות המקרה והמלצות על המשך טיפול. 6 התייעצויות בגין אותה בעיה רפואית, בתדירות של פעם ב-4 חודשים. השתתפות עצמית: 90 ₪ „6 התייעצויות בגין אותה בעיה רפואית בתדירות של פעם ב- 4 חודשים” | עמ' 2 · סעיף 4.3 |
| הכוונה על ידי עובד או עובדת סוציאליים | ייעוץ, הכוונה והסבר על הטיפול במצב הרפואי. אחרי 90 יום מתחילת הביטוח. בעמודת הסכום המקסימלי כתוב מקף „ייעוץ, הכוונה והסבר על הטיפול במצב הרפואי” | עמ' 2 · סעיף 4.4 |
| ליווי על ידי אח או אחות | עד 24 שעות במצטבר בגין כל תקופת זכאות. בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב מקף. המסמך לא מגדיר "תקופת זכאות" „עד 24 שעות במצטבר בגין כל תקופת זכאות.” | עמ' 2 · סעיף 4.5 |
| ועדה רפואית | בחינת מצב רפואי והגשת המלצות. 2 פעמים בגין כל בעיה רפואית: החל מהחודש הרביעי מתחילת תהליך הליווי בגלל האירוע הרפואי, ופעם נוספת אחרי 6 חודשים מהוועדה הראשונה. בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב מקף „החל מהחודש הרביעי ממועד תחילת תהליך הליווי בגין מקרה הביטוח וכן פעם נוספת לאחר 6 חודשים ממועד הועדה הראשונה” | עמ' 3 · סעיף 4.6 |
| מפגשי טיפול עם רופא מומחה ברפואת כאב | בחינת מצב רפואי והגשת המלצות. עד 6 מפגשים בגין אותה בעיה רפואית. אחרי 90 יום. בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב מקף „עד 6 מפגשים בגין אותה בעיה רפואית.” | עמ' 3 · סעיף 4.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סכום שלא צוין לו פרק זמן | כשלא צוין אחרת, הסכום המקסימלי הוא לכל תקופות הביטוח יחד. החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה „במידה ולא צויין אחרת, הסכום המקסימאלי שניתן לתבוע הנו לכל תקופות הביטוח.” | עמ' 3 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מפגשי טיפול עם פסיכולוג ו/או פסיכותרפיסט | 10 מפגשים בגין אותה בעיה רפואית. השתתפות עצמית 80 ₪ למפגש. על "פגישה מס' 10 ומעלה", 80% ממחירון ללקוח פרטי של נותן השירות. המסמך לא מסביר מה קורה אחרי המפגש העשירי. אחרי 90 יום „80 ₪ למפגש. בגין פגישה מס' 10 ומעלה- 80% ממחירון ללקוח פרטי של נותן השירות.” | עמ' 3 · סעיף 4.8 |
| השתתפות עצמית בפרק א' | 30% בפיזיותרפיה והידרותרפיה; 20% בכל שאר הכיסויים של פרק א'. המסמך לא מפרט אם האחוז מחושב לפני התקרה או אחריה „30%” | עמ' 2 · סעיפים 3.1 עד 3.3.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 90 יום לכל הכיסויים שבטבלה, חוץ מהוועדה הרפואית, שבה המועד נקבע לפי תחילת תהליך הליווי (החל מהחודש הרביעי) „אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (אכשרה)” | עמ' 2 · עמודת האכשרה, פרקים א' ו-ב' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | הדף לא מפרט את החריגים. הוא מפנה לחריגים בסעיף 4 לפרק א' ובסעיף 10 לפרק ב' בתכנית, לסייגים המיוחדים המפורטים בסעיף 13, ולסעיף 12.14 בתנאים הכלליים לפוליסות ביטוח בריאות ומחלות קשות „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 4 לפרק א' בתכנית זו וכן בסעיף 10 לפרק ב' בתכנית” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח ומחיר | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים. פרמיה חודשית לפי גיל: 0 עד 20: 7.11; 21 עד 30: 15.15; 31 עד 40: 17.31; 41 עד 50: 19.11; 51 עד 55: 19.42; 56 עד 60: 28.70; 61 עד 65: 28.70; 66 ומעלה: 38.50. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תהיו זכאים להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי התכנית „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי תוכנית הביטוח.” | עמ' 3 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הליווי ניתן רק דרך ספק שבהסכם | בכותרת של פרק ב' כתוב שהליווי ניתן באמצעות ספק שירות שבהסכם בלבד. המסמך לא אומר מי הספק ואיך פונים אליו „רופא מלווה אישי באמצעות ספק שירות שבהסכם בלבד.” | עמ' 2 · פרק ב' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | המחיר צמוד למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב-15.02.2023 „וצמוד למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב-15.02.2023.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השירותים הנוספים של קופות החולים (שב"ן) | לפי המסמך, חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה גובר כשיש סתירה | המידע בדף נכון למועד גרסת המסמך. אם יש סתירה בין הדף הזה לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 3 · הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה נחשב "אירוע רפואי משמעותי" שמזכה בליווי ובטיפולים: המסמך נותן דוגמאות (ניתוח, אשפוז, מחלה קשה) בלי הגדרה.
- תוכן החריגים והסייגים: המסמך רק מפנה לסעיף 4 לפרק א' ולסעיף 10 לפרק ב' בתכנית, לסייגים המיוחדים בסעיף 13, ולסעיף 12.14 בתנאים הכלליים.
- אם ההשתתפות העצמית באחוזים מחושבת לפני התקרה לטיפול או אחריה.
- אם 12 הטיפולים בריפוי בעיסוק ו-12 בריפוי בדיבור הם לשנה או לכל תקופות הביטוח.
- אם ההשתתפות העצמית של 90 ₪ ברופא האישי היא לכל התייעצות.
- מה קורה אחרי המפגש העשירי אצל פסיכולוג, כשהתקרה היא 10 מפגשים לאותה בעיה.
- מי ספק השירות שבהסכם, איך פונים אליו, ומה זו "תקופת זכאות" בליווי של אח או אחות.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים צריך, והאם צריך אישור מראש.
- הפירוש המדויק של משך שמירת מח העצם ("החל מתום השנה ה-2 עד 3 שנים ועד סה"כ 5 שנים").
- אם 12 הטיפולים ו-2,500 ₪ בפיזיותרפיה והידרותרפיה משותפים לשתיהן או נפרדים.
- מה נחשב אבחנה חדשה של סרטן לעניין התקרות 'לאבחנה של סרטן'.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪7.11 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪15.15 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪17.31 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪19.11 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪19.42 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪28.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪28.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪38.50 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
עברתי ניתוח והפיזיותרפיסט אמר שאצטרך סדרת טיפולים. כמה אקבל?
לפי סעיף 3.1, עד 200 ₪ לטיפול, עד 12 טיפולים בשנת ביטוח ועד 2,500 ₪ לשנת ביטוח, עם השתתפות עצמית של 30%. זה מתחיל אחרי 90 יום מתחילת הביטוח. הכיסוי הוא ל"טיפולים לאחר אירוע רפואי", והמסמך לא מגדיר איזה ניתוח נחשב אירוע כזה. הוא גם לא אומר אם ה-30% יורדים לפני התקרה של 200 ₪ או אחריה.
אובחנתי בסרטן. מה הכיסוי הזה נותן?
פרק א' כולל בדיקת אונקוטייפ (עד 4,900 ₪ לבדיקה), רדיותרפיה (עד 8,000 ₪ לאבחנה של סרטן), ברכיתרפיה (עד 5,500 ₪ לאבחנה של סרטן), שמירת מח עצם (עד 1,650 ₪ לאבחנה של סרטן), הקפאת זרע וביציות (עד 13,350 ₪ לכל תקופות הביטוח), אביזרים להקלה על תסמינים (עד 2,600 ₪ לכל תקופות הביטוח) וחוות דעת שנייה מחו"ל (עד 2,000 ₪). בכולם ההשתתפות העצמית היא 20%, וזמן ההמתנה הוא 90 יום מתחילת הביטוח (סעיפים 3.3.1 עד 3.3.7).
אני יכול ללכת לפסיכולוג שאני בוחר ולקבל החזר?
בכותרת של פרק ב' כתוב שהליווי ניתן "באמצעות ספק שירות שבהסכם בלבד", והמפגשים עם פסיכולוג הם חלק מפרק ב'. ליד הפסיכולוג עצמו המסמך לא אומר אם אפשר ללכת למטפל שתבחרו. כתוב שיש 10 מפגשים בגין אותה בעיה רפואית, ושההשתתפות העצמית היא 80 ₪ למפגש. בנוסף כתוב שעל "פגישה מס' 10 ומעלה" ההשתתפות היא 80% ממחירון ללקוח פרטי של נותן השירות. המסמך לא מסביר מה קורה אחרי המפגש העשירי (סעיף 4.8).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.