'שירותים אמבולטוריים ייעוצים ובדיקות' של איילון (תכנית 1348) מחזיר על התייעצויות ובדיקות. על התייעצות עם רופא מומחה: השתתפות עצמית של 20%, עד 900 ₪ להתייעצות ראשונה ועד 550 ₪ לכל התייעצות נוספת. על MRI: עד 4,000 ₪ לבדיקה; על CT, רנטגן ואולטרסאונד: עד 1,500 ₪. להתייעצויות, לבדיקות האבחנתיות, לקפסולה ולהריון יש יחד תקרה של 11,000 ₪ בשנת ביטוח. בהריון: עד 5,000 ₪ להריון, לכל כיסויי ההריון יחד. יש גם בדיקות ושירותים סביב סרטן, חלקם רק דרך ספק מסוים ועם השתתפות עצמית קבועה. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום לרוב הכיסויים, 270 יום להריון, 24 חודשים לבדיקת הסקר התקופתית ו-3 שנים לבדיקת הסקר לגילוי סרטן. המסמך הוא תמצית של שני עמודים, והחריגים לא מפורטים בו.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
האורתופד אומר "צריך MRI", והתור בקופה רחוק. אתם פותחים את מסמך "שירותים אמבולטוריים ייעוצים ובדיקות" של איילון: שני עמודים, טבלה צפופה. הנה מה שכתוב בו.
המסמך הוא גילוי נאות, כלומר תמצית של הפוליסה, לתכנית ביטוח 1348, מאפריל 2026. בסופו כתוב: "התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה".
כמה אני משלם מכיסי?
ברוב השורות בטבלה כתובה "השתתפות עצמית" של 20%. זה החלק מההוצאה שאתם משלמים בעצמכם. לצידה, לרוב השירותים, יש "הסכום המקסימאלי שניתן לתבוע". בסוף הטבלה כתוב: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". כלומר ההחזר לא יעבור את הסכום המקסימלי.
בשירותים שניתנים רק דרך ספק מסוים, ההשתתפות העצמית קבועה בשקלים, למשל 85 ₪ לבדיקת COLONFLAG. בשורות של דם טבורי ושל בדיקת סקר לגילוי סרטן לא כתובה השתתפות עצמית בכלל.
הלכתי לרופא מומחה פרטי. כמה מחזירים?
לפי סעיף 3.1.1: עד 900 ₪ להתייעצות ראשונה, ועד 550 ₪ לכל התייעצות נוספת, עם השתתפות עצמית של 20%. המסמך לא אומר "ראשונה" ביחס למה: בשנה, אצל אותו רופא או לאותה בעיה.
דוגמה: התייעצות ראשונה אצל רופא עור שעלתה 800 ₪. 20% הם 160 ₪, ואתם מקבלים 640 ₪. התייעצות נוספת שעלתה 500 ₪: אתם משלמים 100 ₪ ומקבלים 400 ₪.
ומה אם הרופא גבה יותר מהסכום המקסימלי? ההחזר לא יעבור אותו. מה שלא כתוב הוא איך מחשבים את ה-20% במקרה כזה: מהמחיר המלא או מהסכום המקסימלי. גם מספר מרבי של התייעצויות בשנה לא כתוב.
יש שורה נפרדת להתייעצות על גיל המעבר ועל אנטי אייג'ינג (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: טיפול בסימני הזדקנות), בסעיף 3.1.2: עד 600 ₪ להתייעצות, ולכל היותר שני ייעוצים לאבחנה רפואית אחת בתקופה של 12 חודשים רצופים.
קיבלתי הפניה לבדיקה. מה מכוסה?
בשורה הראשונה של סעיף 3.2 כתוב "בדיקות אבחנתיות (ובכלל זה בדיקות הדמיה)": עד לתקרה השנתית. אחריה, סכום לכל סוג בדיקה, והמסמך לא מסביר איך השתיים מתיישבות:
- MRI, כולל MRA ו-MRE, ובנוסף MRT: עד 4,000 ₪ לבדיקה.
- CT, כולל PET CT: עד 1,500 ₪.
- רנטגן: עד 1,500 ₪.
- אולטרסאונד: עד 1,500 ₪.
- אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות: עד 3,200 ₪.
- CT של הלב וכלי הדם, למי שבסיכון גבוה למחלות לב: פעם אחת ב-5 שנים, עד 2,000 ₪.
- בדיקות אבחון אחרות: עד 1,500 ₪. לא כולל אבחון דידקטי ופסיכו דידקטי (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: אבחון של לקויות למידה), בעיות שינה, וקשב וריכוז.
בכולן ההשתתפות העצמית היא 20%. MRI שעולה 2,000 ₪ עולה לכם 400 ₪, ואתם מקבלים 1,600 ₪. שימו לב שרק ב-MRI כתוב "לבדיקה". בשאר השורות כתוב רק "עד", בלי לומר אם הסכום הוא לבדיקה או לשנה.
יש גם בדיקת קפסולה, שהמסמך מתאר כ"הראיית איברים פנימיים במערכת העיכול באמצעות קפסולה" (סעיף 3.3): פעם אחת בשלוש שנים, לפי המלצה של רופא מומחה בתחום, עד 5,000 ₪.
יש תקרה לכל השנה?
כן. 11,000 ₪ בשנת ביטוח, לכל ההוצאות יחד על רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות, קפסולה והריון (סעיפים 3.1 עד 3.4). למשל, החזר של 4,000 ₪ על קפסולה ו-3,200 ₪ על כל אחד משני MRI הם כבר 10,400 ₪ מתוך ה-11,000. סעיפי הסרטן והשירותים המיוחדים (3.5 עד 3.9) לא נמנים בשורת התקרה הזאת.
אני בהריון. מה נכלל?
בדיקות: סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת, שקיפות עורפית, חלבון עוברי, מי שפיר, NIPT (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: בדיקת דם לאם שבודקת את העובר), סיסי שלייה, צ'יפ גנטי ואבחון גנטי טרום הריון לתכנון משפחה. עד 5,000 ₪ לכל הריון (סעיף 3.4.1).
יש גם 3 התייעצויות עם רופא מומחה בנושא הריון ולידה, עד 800 ₪ להתייעצות, לא כולל רופא משפחה ולא תרופות (סעיף 3.4.2). בבדיקות ובהתייעצויות ההשתתפות העצמית היא 20%. בנוסף יש החזר חד פעמי של עד 500 ₪ לכל הריון על איסוף ושימור דם טבורי (סעיף 3.4.3).
חשוב: כל אלה יחד, הבדיקות, ההתייעצויות והדם הטבורי, מוגבלים ל-5,000 ₪ להריון. הם לא נוספים על ה-5,000 של הבדיקות. זמן ההמתנה מההצטרפות להריון ולידה הוא 270 יום.
ומה יש כאן סביב סרטן?
סעיף 3.5 כולל בדיקת סקר לגילוי סרטן, עד 450 ₪, פעם בשלוש שנים והראשונה בתום השנה השלישית; קולונוסקופיה מניעתית פעם בשלוש שנים, עד 4,400 ₪; אבחון גנטי מתקדם לגילוי גנים סרטניים, עד 3,200 ₪ (השורה מופיעה בטבלה פעמיים, והמסמך לא מסביר למה); שמירת מוח עצם למי שחלה בסרטן ונלקח ממנו מוח עצם להשתלה, עד 1,700 ₪; וחוות דעת שנייה בחו"ל אחרי אבחנה ראשונה בישראל, עד 6,000 ₪. בקולונוסקופיה, באבחון הגנטי, בשמירת מוח העצם ובחוות הדעת בחו"ל ההשתתפות העצמית היא 20%.
אחרי אבחנת סרטן יש גם שירותים שניתנים רק דרך ספק אחד, BEST MED OPINION. על כל שירות אתם משלמים סכום קבוע: 400 ₪ על פענוח הדמיה על ידי רופא מומחה מחו"ל תוך 2 ימי עבודה, 1,200 ₪ על חוות דעת שנייה בפתולוגיה, ו-1,000 ₪ על חוות דעת באונקולוגיה (סעיף 3.9).
מי שאובחן במחלה מורכבת מתוך רשימת מחלות, למשל סרטן, מחלות אוטו-אימוניות, מחלות נוירו-דגנרטיביות או מחלות נדירות ויתומות, זכאי ל"שירות מחקר אישי ממוקד" (סעיף 3.8). השירות ניתן רק דרך ספק השירות מדינט מדיקל אינטלג'נס, ואתם משלמים 1,200 ₪. המסמך לא מסביר מה השירות כולל.
ויש בדיקת COLONFLAG לגילים 40 עד 75, רק דרך Novolog, בהשתתפות עצמית של 85 ₪ לבדיקה (סעיף 3.7).
ומה זו "בדיקת סקר תקופתית"?
סעיף 3.6 נותן "בדיקת סקר תקופתית" אחת לשנתיים. גם בסעיף 3.5 כתובה "בדיקת סקר תקופתי", שם אחת ל-3 שנים ולגילוי סרטן. המסמך לא מסביר מה ההבדל בין השתיים, ולא מה כוללת כל אחת מהן.
בעמודת הסכום כתובות שתי שורות: "אצל נותן ספק שבהסכם" ו"אצל ספק שירות שאינו בהסכם". בעמודת ההשתתפות העצמית כתובים שני סכומים: "סך 150 ₪" ו-"50% מההוצאה בפועל ועד 500 ש"ח". המסמך לא מחבר ביניהם במפורש. אם קוראים לפי הסדר, 150 ₪ הם אצל ספק שבהסכם, ו-50% אצל ספק שלא בהסכם. זו קריאה שלנו. המסמך גם לא מבהיר אם ה-500 הם תקרה למה שאתם משלמים או למה שמחזירים.
כמה זמן צריך לחכות מההצטרפות?
תקופת אכשרה היא זמן המתנה מתחילת הביטוח. לפי המסמך, אם "מקרה ביטוח" קורה בתקופה הזאת, לא מקבלים עליו כסף. המסמך הזה לא מגדיר מה נחשב "מקרה ביטוח" (למשל בהריון: תחילת ההריון או מועד הבדיקה). ההגדרה נמצאת בפוליסה. תקופת האכשרה כאן היא 90 יום לרוב הסעיפים, 270 יום להריון ולידה, 24 חודשים לבדיקת הסקר התקופתית, ו-3 שנים לבדיקת הסקר לגילוי סרטן.
ומה זה עולה?
התשלום החודשי על הכיסוי הזה נקבע לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנה עם הגיל לפי טבלה: מ-15.46 ₪ עד גיל 17, דרך 52.37 ₪ בגילים 31 עד 55, ועד 88.46 ₪ מגיל 76. לפי המסמך, המחיר עלול להשתנות גם בהתאם למצב הרפואי או בעקבות הנחה, והסכומים צמודים למדד שפורסם ב-15.8.2022.
הביטוח הוא לשנתיים, ומתחדש מאליו לשנתיים נוספות בכל פעם, ב-1 ביוני בכל שנה זוגית. המסמך מוסיף שהכל כפוף לסעיף 9 בתנאים הכלליים, והסעיף הזה לא מופיע במסמך.
לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשב"ן, כלומר בשירותי הבריאות הנוספים שקונים דרך קופת החולים. המסמך לא אומר מה קורה כשהשב"ן כבר החזיר לכם על אותה הוצאה.
בנפרד, בסוף הטבלה כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו בסך הכל יותר ממה שהוצאתם בפועל.
מה לא כתוב במסמך
רשימת החריגים. המסמך מפנה לסעיף 6 בפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים, ולא מפרט. אין בו שום דבר על מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות, על איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן, או על הפניה ואישור מראש לבדיקות (המלצה של רופא מומחה מוזכרת רק בבדיקת הקפסולה).
יש לכם קבלה ביד, ולא ברור אם היא נכנסת לכאן או לשב"ן? צלמו אותה ואת דף הפוליסה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם.
איזו בדיקה או התייעצות אתם שוקלים עכשיו? ספרו לנו, ונבדוק איתכם מה המסמך אומר עליה.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצות עם רופא מומחה | השתתפות עצמית 20%. הסכום המקסימלי: עד 900 ₪ להתייעצות ראשונה, ועד 550 ₪ לכל התייעצות נוספת, בכפוף לתקרה השנתית. המסמך לא אומר "ראשונה" ביחס למה (בשנה, אצל אותו רופא או לאותה בעיה). מספר מרבי של התייעצויות לא כתוב „עד 900 ₪ להתייעצות ראשונה ועד 550 ₪ לכל התייעצות נוספת ובכפוף לתקרה השנתית” | עמ' 1 · סעיף 3.1.1 |
| התייעצות על גיל המעבר ואנטי אייג'ינג | השתתפות עצמית 20%. עד 600 ₪ להתייעצות, בכפוף לתקרה השנתית. לכל היותר 2 ייעוצים לאבחנה רפואית אחת בתקופה של 12 חודשים רצופים „התייעצות בנוגע לבעיות גיל המעבר ואנטי אייג'ינג, בהגבלה ל-2 ייעוצים לאבחנה רפואית אחת לתקופה של 12 חודשים רצופים.” | עמ' 1 · סעיף 3.1.2 |
| בדיקות אבחנתיות והדמיה | השתתפות עצמית 20%. בדיקות אבחנתיות, כולל בדיקות הדמיה: עד לתקרה השנתית. ולכל סוג תקרה משלו: רנטגן עד 1,500 ₪; CT (כולל PET CT) עד 1,500 ₪; MRI (כולל MRA ו-MRE, ובנוסף MRT) עד 4,000 ₪ לבדיקה; אולטרסאונד עד 1,500 ₪; אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות עד 3,200 ₪; בדיקות אבחון אחרות עד 1,500 ₪ „הדמיה באמצעות MRI לרבות MRA ו-MRE ובנוסף בדיקת MRT.” | עמ' 1 · סעיף 3.2 (סעיפים 3.2.1 עד 3.2.7) |
| CT של הלב, למניעה | CT של הלב וכלי הדם הכליליים, למבוטח בדרגת סיכון גבוהה למחלות לב: פעם אחת ב-5 שנים, עד 2,000 ₪, השתתפות עצמית 20% „CT קרדיאלי מניעתי של הלב וכלי הדם הכליליים למבוטח בדרגת סיכון גבוהה למחלות לב - אחת ל-5 שנים.” | עמ' 1 · סעיף 3.2 (סעיפים 3.2.1 עד 3.2.7) |
| בדיקת קפסולה (צילום איברים פנימיים במערכת העיכול) | פעם אחת בשלוש שנים, לפי המלצה של רופא מומחה בתחום. עד 5,000 ₪, השתתפות עצמית 20%, בתוך התקרה השנתית „זכאות אחת לשלוש שנים. על-פי המלצת רופא מומחה בתחום הרלוונטי.” | עמ' 2 · סעיף 3.3 |
| בדיקות הריון | סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת, שקיפות עורפית, סקר ביוכימי משולש (חלבון עוברי), מי שפיר, NIPT, סיסי שלייה, אבחון גנטי טרום הריון לתכנון משפחה, צ'יפ גנטי (CMA). עד 5,000 ₪ לכל הריון, השתתפות עצמית 20% „סעיף 3.4.1 - עבור הבדיקות המפורטות להלן:” | עמ' 2 · סעיף 3.4.1 |
| התייעצות עם רופא מומחה בנושא הריון ולידה | 3 התייעצויות, עד 800 ₪ להתייעצות, השתתפות עצמית 20%. לא כולל התייעצות עם רופא משפחה, ולא כולל תרופות „הכיסוי אינו כולל התייעצות עם רופא משפחה ותרופות.” | עמ' 2 · סעיף 3.4.2 |
| דם טבורי | השתתפות במימון, איסוף ושימור דם טבורי: החזר הוצאות בסכום חד פעמי, עד 500 ₪ לכל הריון. בשורה הזאת לא כתובה השתתפות עצמית „החזר הוצאות בסכום חד פעמי ועד 500 ₪ לכל היריון” | עמ' 2 · סעיף 3.4.3 |
| בדיקת סקר לגילוי סרטן | בדיקה אחת בכל 3 שנים, והראשונה בתום השנה השלישית, לפי רשימה סגורה שמפורטת בסעיף בפוליסה. עד 450 ₪. בשורה הזאת לא כתובה השתתפות עצמית „זכאות לבדיקת סקר תקופתי אחת ל-3 שנים ולראשונה בתום השנה השלישית כמפורט ברשימה הסגורה בסעיף זה.” | עמ' 2 · סעיף 3.5 (בשורת זמן ההמתנה בעמוד 1 הוא מופיע כסעיף 3.5.1) |
| קולונוסקופיה מניעתית | פעם אחת בשלוש שנים, עד 4,400 ₪, השתתפות עצמית 20% „בדיקת קולונוסקופיה מניעתית - זכאות אחת לשלוש שנים” | עמ' 2 · סעיף 3.5 |
| אבחון גנטי מתקדם לגילוי גנים סרטניים | עד 3,200 ₪, השתתפות עצמית 20%. השורה מופיעה בטבלה פעמיים, באותו נוסח ובאותו סכום, והמסמך לא מסביר למה „בדיקה לאבחון גנטי מתקדם לגילוי גנים סרטניים” | עמ' 2 · סעיף 3.5 |
| שמירת מוח עצם | למי שחלה בסרטן ונלקח ממנו מוח עצם להשתלה: החזר על שמירת מוח העצם ל-3 שנים, החל מתום השנה השנייה לשמירתו, ועד 5 שנים בסך הכל. עד 1,700 ₪, השתתפות עצמית 20% „מבוטח אשר יחלה במחלת הסרטן ונלקח ממנו מוח עצם להשתלה, יהיה זכאי להחזר הוצאות בגין שמירת מוח העצם ל-3 שנים החל מתום השנה השנייה לשמירתו ועד סה"כ 5 שנים” | עמ' 2 · סעיף 3.5 |
| חוות דעת שנייה בחו"ל אחרי אבחנת סרטן | אחרי אבחנה ראשונה של סרטן בישראל: חוות דעת שנייה בחו"ל בתחומי רדיולוגיה, פתולוגיה, כירורגיה ואונקולוגיה, כולל שילובים. עד 6,000 ₪, השתתפות עצמית 20% „חוות דעת שנייה בחו"ל לאחר אבחנה ראשונה בישראל של מחלת הסרטן.” | עמ' 2 · סעיף 3.5 |
| בדיקת סקר תקופתית | בדיקה אחת בכל שנתיים. גם בסעיף 3.5 כתובה "בדיקת סקר תקופתי" (אחת ל-3 שנים, לגילוי סרטן). המסמך לא מסביר מה ההבדל בין השתיים, ולא מה כוללת כל אחת מהן. בעמודת הסכום כתובות שתי שורות: "אצל נותן ספק שבהסכם" ו"אצל ספק שירות שאינו בהסכם". בעמודת ההשתתפות העצמית: "סך 150 ₪" ו-"50% מההוצאה בפועל ועד 500 ש"ח". המסמך לא מחבר ביניהם במפורש. אם קוראים לפי הסדר, 150 ₪ הם אצל ספק שבהסכם ו-50% אצל ספק שלא בהסכם. זו קריאה שלנו „זכאות לבצע בדיקת סקר תקופתית אחת לשנתיים.” | עמ' 2 · סעיף 3.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה שנתית | 11,000 ₪ בשנת ביטוח, לכל ההוצאות יחד לפי סעיפים 3.1 (רופאים מומחים), 3.2 (בדיקות אבחנתיות), 3.3 (קפסולה) ו-3.4 (הריון ולידה). סעיפים 3.5 עד 3.9 לא נמנים בשורה הזאת „סכום הביטוח המרבי עבור הוצאות בגין סעיפים 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 כל מקרי הביטוח בשנת ביטוח.” | עמ' 1 · לוח 2, סעיף 4 |
| תקרה להריון | 5,000 ₪ להריון, לכל סעיף 3.4 יחד (בדיקות, התייעצויות ודם טבורי). השתתפות עצמית של 20% כתובה בבדיקות (3.4.1) ובהתייעצויות (3.4.2); בדם טבורי (3.4.3) לא כתובה השתתפות עצמית „5,000 ₪ להריון” | עמ' 2 · סעיף 3.4, "תקרת תשלום כוללת" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | בעמוד 1 כתוב "כמפורט בטבלת הכיסויים". בטבלה: 20% ברוב הכיסויים; סכום קבוע בשקלים בשירותים שניתנים רק דרך ספק מסוים (85 ₪, 400 ₪, 1,000 ₪, 1,200 ₪); 150 ₪ או 50% בבדיקת הסקר התקופתית. בדם טבורי ובבדיקת הסקר לגילוי סרטן לא כתובה השתתפות עצמית. בקולונוסקופיה, באבחון הגנטי לגילוי גנים סרטניים, בשמירת מוח עצם ובחוות דעת שנייה בחו"ל אחרי אבחנת סרטן: 20% „כמפורט בטבלת הכיסויים להלן.” | עמ' 1 · לוח 1: תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | הריון ולידה: 270 יום. סקר לגילוי סרטן: 3 שנים. סקר תקופתי: 24 חודשים. כל שאר הסעיפים: 90 יום. אם מקרה הביטוח קורה בתקופה הזאת, אין תגמולי ביטוח. המסמך הזה לא מגדיר מה נחשב "מקרה ביטוח"; ההגדרה נמצאת בפוליסה „תקופת אכשרה - תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · לוח 1: תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אבחונים שלא נכללים ב"בדיקות אבחון אחרות" | אבחון דידקטי ופסיכו דידקטי, בעיות שינה, קשב וריכוז „בדיקות אבחון אחרות, למעט אבחון דידקטי ופסיכו דידקטי, בעיות שינה, קשב וריכוז.” | עמ' 1 · סעיף 3.2 (סעיפים 3.2.1 עד 3.2.7) |
| חריגים | החריגים לא מפורטים במסמך הזה. הוא מפנה לסעיף 6 בפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים, ומוסיף שייתכן שבכיסוי מסוים יצוין שירות שלא מכוסה בו „כמפורט בסעיף 6 לפוליסה זו וכמפורט בסעיף 22 בתנאים הכלליים. ייתכן שבכיסוי מסוים יצוין שירות שאינו מכוסה במסגרתו.” | עמ' 1 · לוח 1: תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תשלום חודשי לפי גיל | גיל 0 עד 17: 15.46 ₪; 18 עד 30: 42.32 ₪; 31 עד 55: 52.37 ₪; 56 עד 64: 56.58 ₪; 65 עד 75: 76.05 ₪; 76 ומעלה: 88.46 ₪. הפרמיה נקבעת לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנה במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. לפי המסמך המחיר עלול להשתנות גם בהתאם למצב הרפואי או בעקבות הנחה „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח” | עמ' 1 · לוח 1, "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה משלמים, וכיסוי זהה בפוליסה אחרת | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה, כלומר ההחזר לא יעבור את הסכום המקסימלי. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו בסך הכל יותר ממה שהוצאתם בפועל. המסמך לא אומר מה קורה כשהשב"ן כבר החזיר על אותה הוצאה „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה. שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · לוח 2, "הערות" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקת COLONFLAG | למבוטחים בגילים 40 עד 75, רק דרך ספק השירות Novolog. לפי המסמך, הבדיקה מזהה אנשים בסיכון גבוה לחלות בסרטן המעי הגס בטווח של חצי שנה עד שנתיים ממועד הבדיקה. השתתפות עצמית 85 ₪ לבדיקה „אשר מזהה אנשים בסיכון גבוה לחלות במחלת הסרטן המעי הגס בטווח של חצי שנה עד שנתיים ממועד הבדיקה.” | עמ' 2 · סעיף 3.7 |
| שירות מחקר אישי ממוקד | למי שאובחן במחלה מורכבת לפי רשימת מחלות, כמו סרטן, מחלות אוטו-אימוניות, מחלות נוירו-דגנרטיביות, ומחלות נדירות ויתומות. רק דרך ספק השירות מדינט מדיקל אינטלג'נס בע"מ. השתתפות עצמית 1,200 ₪ „מטופל שאובחן כחולה במחלה מורכבת לפי רשימת מחלות כגון: מחלת סרטן, מחלות אוטו-אימוניות, מחלות נירו-דגנרטיביות, מחלות נדירות ויתומות.” | עמ' 2 · סעיף 3.8 |
| שירות מומחה עולמי, אחרי אבחנת סרטן | למי שיש בידו חוות דעת ראשונה שכוללת אבחנה של סרטן, רק דרך ספק השירות BEST MED OPINION: פענוח הדמיה על ידי רופא מומחה בחו"ל תוך 2 ימי עבודה (השתתפות עצמית 400 ₪); חוות דעת שנייה בפתולוגיה על בסיס דגימות (השתתפות עצמית 1,200 ₪); חוות דעת באונקולוגיה על ידי רופא מומחה בחו"ל (השתתפות עצמית 1,000 ₪) „חוות דעת שנייה בתחומי הרדיולוגיה: פיענוח הדמיה ע"י רופא מומחה מחו"ל וזאת תוך 2 ימי עבודה.” | עמ' 2 · סעיף 3.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד 13243 שפורסם ב-15.8.2022 „הסכומים צמודים למדד 13243 אשר פורסם ב 15/08/2022” | עמ' 1 · לוח 1, "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה המסמך, וכמה זמן הביטוח | גילוי נאות, כלומר תמצית, של תכנית ביטוח 1348 של איילון, "שירותים אמבולטוריים ייעוצים ובדיקות". תקופת הביטוח היא שנתיים, והיא מתחדשת מאליה לשנתיים נוספות בכל פעם, ביום 1 ביוני בכל שנה זוגית. המסמך מוסיף שהכל כפוף לסעיף 9 בתנאים הכלליים, והסעיף הזה לא מופיע במסמך. בסוף המסמך כתוב שהתנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה „שנתיים, מתחדש מאליו לשנתיים נוספות בכל פעם ביום 1 ביוני בכל שנה זוגית, והכל בכפוף לאמור בסעיף 9 לתנאים הכלליים.” | עמ' 1 · לוח 1: תמצית פרטי הפוליסה |
| חפיפה עם השב"ן | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשב"ן, כלומר בשירותי הבריאות הנוספים שקונים דרך קופת החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 1 · לוח 1: תמצית פרטי הפוליסה |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת החריגים עצמה: המסמך מפנה לסעיף 6 בפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים, שלא נמצאים בו.
- האם יש החרגה של מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: לא מופיע במסמך.
- כמה התייעצויות עם רופא מומחה מותר בשנה (חוץ מגיל המעבר והריון): לא כתוב. כתוב רק 900 ₪ לראשונה ו-550 ₪ לכל נוספת, בתוך התקרה השנתית.
- "התייעצות ראשונה" (900 ₪) ביחס למה: בשנה, אצל אותו רופא או לאותה בעיה. לא כתוב.
- איך מחשבים את ה-20% כשהמחיר גבוה מהסכום המקסימלי: המסמך אומר שהחברה משלמת "את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה", כך שההחזר לא עובר את הסכום המקסימלי, אבל לא אומר אם ה-20% מחושבים מהמחיר המלא או מהסכום המקסימלי.
- ברנטגן, CT, אולטרסאונד, אבחון גנטי ובדיקות אחרות לא כתוב אם הסכום הוא לבדיקה, לשנה או לתקופה. רק ב-MRI כתוב "לבדיקה".
- בבדיקת הסקר התקופתית: לא ברור אם 500 ₪ הם תקרה להשתתפות העצמית או להחזר, ומה כוללת הבדיקה.
- למה השורה "בדיקה לאבחון גנטי מתקדם לגילוי גנים סרטניים" מופיעה פעמיים: לא מוסבר.
- האם צריך הפניה מרופא לבדיקות אבחנתיות, או אישור מראש: לא כתוב. המלצה של רופא מומחה מוזכרת רק בבדיקת הקפסולה.
- איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן: לא מופיע במסמך.
- מה כלול ברשימה הסגורה של בדיקות הסקר לגילוי סרטן, ומה ברשימת המחלות של שירות המחקר האישי: לא מפורט במסמך.
- מה נחשב "מקרה ביטוח" לעניין זמן ההמתנה (למשל בהריון: תחילת ההריון או מועד הבדיקה): לא מוגדר במסמך הזה.
- איך השורה הכללית "בדיקות אבחנתיות (ובכלל זה בדיקות הדמיה)" – "עד לתקרה השנתית" מתיישבת עם הסכומים לכל סוג בדיקה: לא מוסבר.
- מה כולל שירות המחקר האישי הממוקד (סעיף 3.8): לא מוסבר.
- סעיף 9 בתנאים הכלליים, שהחידוש כפוף לו: לא מופיע במסמך.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 17 | ₪15.46 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 18 עד 30 | ₪42.32 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 55 | ₪52.37 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 64 | ₪56.58 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 65 עד 75 | ₪76.05 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 76 עד 120 | ₪88.46 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13243 (15.8.2022). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הלכתי לרופא מומחה פרטי ושילמתי 800 ₪. כמה אקבל בחזרה?
לפי סעיף 3.1.1, ההשתתפות העצמית היא 20%, והסכום המקסימלי הוא 900 ₪ להתייעצות ראשונה ו-550 ₪ לכל התייעצות נוספת. אם זו התייעצות ראשונה של 800 ₪, 20% הם 160 ₪, כך שההחזר הוא 640 ₪, בתנאי שעברו 90 יום מההצטרפות ושלא הגעתם לתקרה השנתית של 11,000 ₪. אם זו לא ההתייעצות הראשונה, הסכום המקסימלי הוא 550 ₪, ו-800 ₪ גבוה ממנו. המסמך אומר שהחברה משלמת "עד לתקרה", אבל לא מפרט איך מחשבים את ה-20% במקרה כזה. וגם לא כתוב "ראשונה" ביחס למה: בשנה, אצל אותו רופא או לאותה בעיה.
קיבלתי הפניה ל-MRI. כמה זה מכסה?
בדיקת MRI (כולל MRA, MRE ו-MRT) מכוסה עד 4,000 ₪ לבדיקה, עם השתתפות עצמית של 20% (סעיף 3.2). על בדיקה שעולה 2,000 ₪ אתם משלמים 400 ₪ ומקבלים 1,600 ₪. הכל בתוך התקרה השנתית של 11,000 ₪, ואחרי 90 יום מההצטרפות.
אני בהריון. אילו בדיקות מכוסות?
סקירת מערכות, שקיפות עורפית, חלבון עוברי, מי שפיר, NIPT, סיסי שלייה, צ'יפ גנטי ואבחון גנטי טרום הריון, עד 5,000 ₪ לכל הריון, עם השתתפות עצמית של 20% (סעיף 3.4.1). יש גם 3 התייעצויות עם רופא מומחה בנושא הריון ולידה, עד 800 ₪ להתייעצות, ודם טבורי עד 500 ₪. חשוב: כל אלה יחד מוגבלים ל-5,000 ₪ להריון, הם לא נוספים על ה-5,000 של הבדיקות. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 270 יום.