אובחנתי בסרטן. מה ביטוח הבריאות הפרטי נותן לי?

בכל 28 הכיסויים שבדקנו יש זמן המתנה מתחילת הביטוח, שבפוליסה נקרא "תקופת אכשרה". מקרה שקורה בזמן הזה לא מזכה בתשלום. לתרופות, להתייעצות עם רופא ולטיפול בחו״ל, ההמתנה היא 90 יום בכל 28. לחלק מהשירותים היא ארוכה יותר, למשל 180 יום לשירות החקר הרפואי בכיסוי הייעוץ והבדיקות של הכשרה. בחלק מהכיסויים כתוב שההמתנה לא חלה על מקרה שנגרם בתאונה. ומה נחשב הרגע של המקרה? בכיסוי התרופות של הפניקס, למשל, המסמך לא אומר אם זה האבחון, רישום התרופה או תחילת הטיפול. אם אובחנתם זמן קצר אחרי שהצטרפתם, שלחו לנו את התאריכים ונבדוק מה כתוב אצלכם.

ב-17 מתוך 28 הכיסויים שבדקנו כתוב שאין כיסוי למקרה שנגרם בגלל "מצב רפואי קודם". בדרך כלל הכוונה לבעיה רפואית שהייתה עוד לפני ההצטרפות (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). ב-16 מהם המסמך לא מגדיר בעצמו מה נחשב מצב רפואי קודם, ולכמה זמן. בכיסוי אחד, הייעוץ והבדיקות של כלל, יש הגדרה עם תקופות: ראו את השורה של כלל למטה. בכיסוי הייעוץ והבדיקות של הכשרה, השירות ניתן על בעיה רפואית שאובחנה לראשונה אחרי תחילת הביטוח ואחרי זמן ההמתנה. ב-10 הכיסויים האחרים, המסמך שבדקנו מפנה לרשימת חריגים שלא מופיעה בו. כאן התשובה תלויה בתאריכים ובפרטים שלכם, ולכן שווה לשלוח לנו אותם.

בכל 6 כיסויי התרופות שבדקנו מופיעים ארבעה סוגי תרופות עם סכום של 3,000,000 ₪: תרופה שלא בסל; תרופה שנמצאת בסל, אבל לא למחלה או למצב שלכם; תרופת OFF LABEL, כלומר תרופה שאושרה, אבל לא למצב שלכם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך); ותרופת יתום, כלומר תרופה למחלה נדירה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). בכל 6 יש גם סוג חמישי, "תרופה מיוחדת" (במגדל, במנורה ואצל כלל: תרופה שלא בסל, שקיבלתם עליה אישור לייבוא אישי), עם תקרה של 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. ההשתתפות העצמית, כלומר החלק שאתם משלמים בעצמכם, היא 300 ₪ בכל 6, ו-500 ₪ בתרופה מיוחדת. ב-5 מתוך 6 כתוב שעל תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש אין השתתפות עצמית. ב-5 מתוך 6 יש גם החזר של עד 250 ₪ ליום, עד 60 ימים, על שירות או טיפול רפואי שכרוך בנטילת התרופה. ובכל 6 יש החזר על בדיקה גנטית להתאמת הטיפול בסרטן, עד 40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח, עם השתתפות עצמית של 20%. מה עוד כתוב אצל כל חברה, ראו בשורות למטה.

בכל 10 כיסויי הייעוץ והבדיקות שבדקנו יש כיסוי להתייעצות או לחוות דעת של רופא מומחה. הסכומים כתובים אחרת בכל מסמך, ובחלק מהמסמכים לא כתוב כמה פעמים מותר. ב-3 מהם כתוב סכום מרבי מיוחד לאונקולוגיה, כלומר לרופא מומחה לסרטן (זה הסבר כללי, לא מהמסמך): בכיסוי הבסיסי של הראל, בהפניקס ובכיסוי המורחב של מגדל. ב-4 מתוך 10 כתוב סכום לחוות דעת של רופא בחו״ל: אצל כלל ובכיסוי המורחב של מגדל, עד 5,000 ₪. בשני הכיסויים של איילון יש חוות דעת שנייה בחו״ל אחרי אבחנה ראשונה של סרטן בישראל, עד 6,000 ₪ ועד 6,595 ₪. בחלק מהכיסויים יש גם שירותים שנכתבו במיוחד לסרטן. בשני הכיסויים של איילון, למי שיש בידו חוות דעת ראשונה שכוללת אבחנה של סרטן: פענוח של בדיקת הדמיה, כמו CT או MRI (זה הסבר כללי, לא מהמסמך), אצל רופא מומחה בחו״ל, חוות דעת שנייה בפתולוגיה וחוות דעת של אונקולוג בחו״ל, רק דרך ספק בשם BEST MED OPINION. בשני הכיסויים של איילון יש גם החזר על שמירת מוח עצם, למי שחלה בסרטן ונלקח ממנו מוח עצם להשתלה. בשני הכיסויים של איילון ובכיסוי של הכשרה יש מחקר רפואי אישי למי שאובחן במחלה מורכבת, ובהן סרטן, רק דרך ספק מסוים. ובמנורה יש החזר על בדיקות מעבדה לגידולים ממאירים במעבדות ONCOTEST. את הסכומים של כל אחד מאלה תמצאו בשורה של החברה למטה.

יש שני סוגי כיסויים לחו״ל, והם נפרדים: כיסוי לניתוחים בחו״ל, וכיסוי להשתלות ול"טיפולים מיוחדים" בחו״ל. בדקנו 6 מכל סוג, אצל אותן 6 חברות. טיפול מיוחד: ב-3 מתוך 6 כיסויי ההשתלות (הכשרה, כלל ומגדל) הוא מוגדר כטיפול רפואי בחו״ל, שיכול להיות גם ניתוח, בתנאי שרופא מומחה בישראל כתב בחוות דעת בכתב שהמצב מחייב אותו, ושמתקיימים לפחות שניים מארבעה תנאים, למשל שהטיפול לא ניתן בישראל ואין לו בה חלופה, או שסיכויי ההצלחה בחו״ל גבוהים משמעותית. ההגדרה לא מונה סוגי טיפול. ב-3 האחרים ההגדרה לא מופיעה במסמך שבדקנו. אצל נותן שירות שאין לו הסכם עם החברה, ב-5 מתוך 6 כתוב סכום מרבי של 1,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח. במנורה הסכום מודפס כך שאי אפשר לדעת ממנו מה הוא (ראו בשורה של מנורה). ניתוחים: בכיסויי הניתוחים בחו״ל של כלל ומגדל כתוב שהקרנות, כימותרפיה וטיפולים אונקולוגיים לא מכוסים שם כשהם לא חלק מהניתוח, ושהשתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל לא מכוסים בכיסוי הניתוחים. ובשני הסוגים: ב-8 מתוך 12 כיסויי החו״ל כתוב שהטסה רפואית מכוסה במלואה אם החברה תיאמה אותה.