זה תלוי בפוליסה, אבל יש דברים שחוזרים. בדקנו 10 כיסויים של ייעוץ ובדיקות אצל 7 חברות ביטוח. בכולם מופיע 20%: או שזה החלק שנשאר עליכם, או שמחזירים 80%. בכולם מחכים 90 יום מההצטרפות. ובכולם יש סכום מרבי לשנה. מה שמשתנה: ממה מחשבים את ה-20%, כמה מחזירים לכל היותר על בדיקה אחת, כמה מחזירים לכל היותר בשנה, ואם צריך הפניה. את זה תמצאו למטה, ב"ואצל החברה שלכם?".
מקור: 10 מסמכים
כמה יחזירו לכם? לפי הפוליסה שלכם
בוחרים חברה וכיסוי, כותבים כמה שילמתם, ורואים מה כתוב במסמך ואיך זה יוצא בשקלים.
החישוב לפי מסמך גילוי הנאות של הכיסוי. הוא לא התחייבות של חברת הביטוח, והתשלום בפועל נקבע לפי תנאי הפוליסה המלאים. הדוגמה היא שלנו: חישוב לפי הסכום שכתבתם, בהנחה שהתנאים מתקיימים.
מחכים לתור ל-MRI וכל יום מרגיש ארוך. אם אתם שוקלים לעשות את הבדיקה באופן פרטי, שלחו לנו את ההפניה ואת דף הפוליסה לפני שאתם משלמים. נחזור אליכם מיד ונגיד לכם מה הפוליסה שלכם מחזירה.
מה עושים עכשיו
- 1מצאו בפוליסה את הכיסוי לבדיקות
בדף הפוליסה שלכם חפשו כיסוי לבדיקות, למשל בשם "ייעוץ ובדיקות". לא בטוחים שיש לכם כזה? שלחו לנו צילום של הדף ונבדוק.
- 2קחו מהרופא הפניה
ב-4 מתוך 10 הכיסויים שבדקנו כתוב במפורש שצריך הפניה מרופא, וב-3 מהם: הפניה בכתב. לדוגמה, אצל כלל כתוב שצריך הפניה בכתב של רופא בישראל, ובהכשרה ההפניה צריכה להיות מרופא מומחה. גם אם בפוליסה שלכם זה לא כתוב, קחו הפניה בכתב, כדי שלא תהיה על זה שאלה.
- 3בדקו כמה כבר קיבלתם השנה
בכל 10 הכיסויים שבדקנו יש תקרה שנתית: סכום מרבי שמחזירים בשנה. ב-6 מהם אותה תקרה משמשת גם לבדיקות וגם להתייעצויות או לחוות דעת של רופא, כך שכל החזר על רופא מקטין את מה שנשאר לבדיקות. בכיסוי אחד, של הפניקס, התקרה נספרת לפי שנה קלנדרית, ובתשעה האחרים לפי שנת ביטוח. כמה התקרה אצלכם, ראו למטה בשורה של החברה שלכם.
מקור: 10 מסמכים
כלל · ייעוץ ובדיקות · סעיף 3.3הראל · ייעוץ ובדיקות - בסיסי · טבלת הכיסויים, ייעוץ ובדיקות (סעיף 3)הראל · ייעוץ ובדיקות - מורחב · סעיף 3 לתכניתמנורה · ייעוץ ובדיקות · טבלת הכיסויים, עמודת הסכום המקסימליהפניקס · ייעוץ ובדיקות · סעיף 3 לתכניתמגדל · ייעוץ ובדיקות אבחנתיות - בסיס · סעיף 3.2מגדל · ייעוץ ובדיקות אבחנתיות - מורחב · סעיף 4.5איילון · שירותים אמבולטוריים ייעוץ ובדיקות · לוח 2, סעיף 4איילון · שירותים אמבולטוריים ייעוץ ובדיקות - מורחב · סעיף 4הכשרה · ייעוץ ובדיקות · פרק "סכומי שיפוי", סעיף 2.1.5 - 4עשו את הבדיקה ושמרו את הקבלה
שמרו את הקבלה ואת ההפניה. אצל כלל, למשל, מגישים את הקבלה של המוסד הרפואי שבו נעשתה הבדיקה. בהכשרה פונים למוקד של ספק השירות (חברה בשם פמי פרימיום), בכתב ישירות להכשרה, או לשניהם. ב-8 מתוך 10 הכיסויים שבדקנו, המסמך לא מפרט איך מגישים. תוך כמה זמן צריך להגיש, לא כתוב באף אחד מ-10.
- 5הגישו, או שלחו לנו
נעבור איתכם על מה להגיש ולמי.
שש שאלות לבדוק לפני הבדיקה
בכל 10 הכיסויים שבדקנו יש זמן המתנה של 90 יום מתחילת הביטוח לבדיקות אבחנתיות (בדיקה אבחנתית היא בדיקה שעושים כדי לברר מה הבעיה, כמו MRI, CT או אולטרסאונד; זה הסבר כללי, לא מהמסמך). בפוליסה זה נקרא "תקופת אכשרה". מה שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בהחזר. ב-4 מתוך 10 כתוב שההמתנה לא חלה כשהבעיה נגרמה בתאונה.
מקור: 10 מסמכים
ב-5 מתוך 10 הכיסויים שבדקנו, המסמך מגביל כיסוי לבעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות. בחלק מהפוליסות זה נקרא "מצב רפואי קודם". ההגבלה שונה מפוליסה לפוליסה, ולא תמיד מפורטת. לדוגמה, אצל כלל: בעיה שאובחנה, או שהייתה בבירור מתועד, בששת החודשים שלפני ההצטרפות, לא מכוסה בשנה הראשונה. מי שהצטרף בגיל 65 ומעלה: בחצי השנה הראשונה. אם סיפרתם לכלל על הבעיה כשהצטרפתם, ובדף פרטי הביטוח אין עליה הגבלה, הכלל הזה לא חל עליה. בהכשרה, השירות ניתן על בעיה רפואית שאובחנה לראשונה אחרי תחילת הביטוח ואחרי זמן ההמתנה. ב-5 הכיסויים האחרים, המסמך שבדקנו לא אומר את זה, ומפנה לרשימת חריגים שלא מופיעה בו. אם הבעיה התחילה לפני שהצטרפתם, שלחו לנו ונבדוק.
מקור: 10 מסמכים
ב-4 מתוך 10 הכיסויים שבדקנו, המסמך קושר את הכיסוי לבעיה רפואית. לדוגמה, אצל כלל כתוב שבדיקות תקופתיות או שגרתיות, או בדיקות שלא נעשו בגלל בעיה רפואית פעילה, לא מכוסות, חוץ מבדיקות הריון שהפוליסה מכסה. בשני הכיסויים של הראל, הכיסוי הוא על הוצאות של מבוטח "הנזקק עקב בעיה רפואית". בדיקה בלי שום תלונה היא נושא אחר: בחלק מהכיסויים יש סעיף נפרד לבדיקות מניעה, עם כללים משלו. לפני בדיקה כזאת, שאלו את החברה או שלחו לנו.
MRI כתוב בשמו ב-7 מתוך 10 הכיסויים שבדקנו. ב-3 האחרים המסמך לא מפרט אילו בדיקות נחשבות "אבחנתיות". זה לא אומר שהן לא מכוסות, רק שזה לא כתוב שם. ב-4 מתוך 10 כתוב במפורש שאבחון פסיכודידקטי לא נכלל, וב-3 מהם כתוב גם אבחון קשב וריכוז.
מקור: 10 מסמכים
ב-6 מתוך 10 הכיסויים שבדקנו כתוב סכום מרבי לבדיקה, בין 4,000 ₪ ל-4,500 ₪ (לבדיקת MRI, או לכל בדיקה אבחנתית). ההחזר על בדיקה אחת לא יעבור את הסכום הזה. ב-3 מתוך ה-6 יש סכום נפרד לכל סוג בדיקה, ול-CT, לרנטגן ולאולטרסאונד הוא נמוך מזה של MRI. ב-4 הכיסויים האחרים, סכום בשקלים לבדיקה לא כתוב במסמך שבדקנו, או שהחישוב נעשה לפי המחיר של הבדיקה במחירון משרד הבריאות (רשימת מחירים רשמית לבדיקות; זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
מקור: 10 מסמכים
ב-3 מתוך 10 הכיסויים שבדקנו יש לבדיקות אבחנתיות, כמו MRI, מסלול של נותן שירות בהסכם, כלומר מכון או רופא שיש לחברה, או לספק השירות שלה, הסכם איתו (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). לדוגמה, בכיסוי המורחב של מגדל: במכון שבהסכם אתם משלמים 20% מהמחיר של הבדיקה במחירון משרד הבריאות. במכון בלי הסכם מחזירים 80% ממה ששילמתם, עד סכום לכל בדיקה שלא מופיע במסמך. בשני הכיסויים של מגדל יש ל-MRI תור מהיר במכון שבהסכם: בדיקה תוך 2 ימי עבודה, ופענוח התוצאות תוך 2 ימי עבודה מיום הבדיקה. ובשניהם, בדיקה ששילמתם עליה פחות מ-250 ₪ לא מכוסה. בהכשרה כתוב שבדיקה אצל נותן שירות שבהסכם תיקבע ותתאפשר תוך 3 ימי עבודה, חוץ מבדיקות שדורשות הכנה מיוחדת. כתוב שם גם שמי שצריך שירות פונה למוקד. מה קורה למי שעשה בדיקה בלי לפנות קודם למוקד, לא כתוב.
דוגמה במספרים
- שילמתם
- 3,000 ₪
- ההחזר
- 2,400 ₪
- נשאר עליכם (20%)
- 600 ₪
לפי כיסוי ייעוץ ובדיקות של הפניקס: הסכום המרבי שאפשר לתבוע על MRI הוא 4,500 ₪ לבדיקה, בתוך תקרה של 15,000 ₪ בשנה קלנדרית לייעוצים, לבדיקות ולהפריה חוץ גופית יחד. בפוליסה שלכם הסכומים יכולים להיות אחרים.
- שילמתם
- 6,000 ₪
- 80% מ-6,000 ₪
- 4,800 ₪
- אבל הסכום המרבי לבדיקה
- 4,500 ₪
- ההחזר
- 4,500 ₪
- נשאר עליכם
- 1,500 ₪
לפי נספח ייעוץ ובדיקות של הכשרה, בהפניה מרופא מומחה, ובתוך תקרה של 11,500 ₪ בשנת ביטוח לכל הבדיקות האבחנתיות יחד. בפוליסה שלכם הסכומים יכולים להיות אחרים.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק את זה בשבילכם?
ספרו לנו מה קרה, או שלחו צילום של דף הפוליסה. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
הבדיקה היא CT או אולטרסאונד, לא MRI. זה אותו דבר?
לא תמיד. ב-3 מתוך 10 הכיסויים שבדקנו יש סכום מרבי נפרד לכל סוג בדיקה. לדוגמה, בהפניקס: MRI עד 4,500 ₪ לבדיקה, CT עד 1,500 ₪ לבדיקה, אולטרסאונד עד 500 ₪ לבדיקה. בשלושה כיסויים אחרים יש סכום מרבי אחד לכל בדיקה אבחנתית, בלי קשר לסוג. לדוגמה, אצל כלל: CT, אולטרסאונד ורנטגן נחשבים בדיקה אבחנתית כמו MRI, עם אותו סכום מרבי, 4,500 ₪ לבדיקה (אצל כלל, בדיקות שקשורות להריון או ללידה לא נחשבות בדיקה אבחנתית. לבדיקות הריון יש שם סעיף נפרד, עם סכומים משלו). בארבעה כיסויים לא כתוב במסמך שום סכום לבדיקה. מה כתוב אצלכם, ראו בשורה של החברה שלכם למטה, או שלחו לנו.
מקור: 10 מסמכים
הילד צריך אבחון קשב וריכוז. זה נכלל?
ב-4 מתוך 10 הכיסויים שבדקנו כתוב במפורש שאבחון פסיכודידקטי לא נכלל (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: אבחון של קשיי למידה). ב-3 מהם כתוב במפורש גם אבחון קשב וריכוז (ADHD). אצל כלל כתוב שזה לא נכלל גם כשהבדיקות נעשות אצל נוירולוג. ב-6 הכיסויים האחרים, רשימת החריגים לא מופיעה במסמך שבדקנו, ולכן אי אפשר לדעת ממנו. שלחו לנו מה בדיוק הומלץ לכם, ונבדוק מה כתוב בפוליסה שלכם.
מקור: 10 מסמכים
הצטרפתי לביטוח לפני חודשיים. אפשר כבר לקבל החזר על הבדיקה?
בכל 10 הכיסויים שבדקנו יש זמן המתנה של 90 יום מתחילת הביטוח, וחודשיים הם פחות מזה. מה שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בהחזר. ב-4 מתוך 10 כתוב שההמתנה לא חלה כשהבעיה נגרמה בתאונה. אם הבדיקה לא יכולה לחכות, שלחו לנו ונבדוק מה כתוב בפוליסה שלכם.
מקור: 10 מסמכים
יש לי גם שב"ן בקופת החולים. אפשר לקבל החזר משניהם?
בכל 10 הכיסויים שבדקנו כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו בסך הכל יותר ממה ששילמתם. בכל 10 כתוב גם שחלק מהכיסויים, או רובם, קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים שקונים דרך קופת החולים. אבל באף אחד מהמסמכים לא כתוב אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה. לפני שמגישים לשניהם, שלחו לנו ונעבור על זה איתכם.