'אבחון רפואי מהיר' של הראל (תכנית 518) הוא כתב שירות: הוא נותן אבחון בבית חולים פרטי שבהסכם עם הראל, רק אצל ספק שירות שבהסכם. רופא ממיין, כלומר הרופא שקובע אילו בדיקות צריך, קובע אילו בדיקות ראשונות נדרשות. המסמך נותן דוגמאות: דם, שתן, רנטגן. במידת הצורך ולפי שיקול הדעת שלו מוסיפים בדיקות כמו MRI ומיפויים. בסוף מקבלים דו"ח אבחון. ההשתתפות העצמית היא 180 ₪ באבחון בסיסי, ו-500 ₪ במצטבר באבחון מקיף, כולל האבחון הבסיסי. באבחון גניקולוגי: 300 ₪ באבחון בסיסי ו-700 ₪ באבחון מקיף. המסמך לא אומר אם ה-700 ₪ כוללים את ה-300 ₪. לילד עד גיל 14 יש מסלול בדיקות בהפניה של רופא מומחה, ב-150 ₪. על מקרה שקורה ב-60 הימים הראשונים אין זכאות לשירות. יש מקרים שהתכנית לא מכסה. הם מפורטים בסעיף 3 של התכנית, שלא מופיע במסמך הזה.
כשאומרים לכם "צריך לברר"
כאב בבטן שלא עובר כבר שבועיים. או סחרחורות. או ממצא בבדיקת דם שהרופא לא אוהב. הוא אומר "צריך לברר", ושולח אתכם לכמה בדיקות. מכאן מתחילה תקופה שבה אתם לא יודעים מה יש לכם.
התכנית "אבחון רפואי מהיר" של הראל, תכנית 518, מתארת את עצמה כך: שירות אבחון רפואי מהיר בבית חולים פרטי שיש לו הסכם עם הראל, "במגוון מצבים רפואיים ומחלות". האבחון נעשה על ידי רופא מומחה, כולל בדיקות אבחנתיות, כלומר בדיקות שנועדו לגלות מה הבעיה, "תוך זמן קצר", ובסוף מקבלים דו"ח אבחון. המסמך שקראנו הוא גילוי הנאות של הראל, מהדורה 10/2023, בשני עמודים.
מה זה "כתב שירות"?
המסמך מגדיר את התכנית כ"כתב שירות" שמצורף לפוליסת ביטוח. הוא לא מתאר החזר כסף על הוצאות. הוא מתאר שירות שמקבלים, ו"השירות ניתן אצל ספק שירות בהסכם עם המבטח בלבד". המסמך לא אומר מי הספקים ובאילו בתי חולים, ולא אומר אם יש החזר כלשהו למי שעשה את הבדיקות במקום אחר.
מה קורה בפגישה הראשונה?
האבחון הבסיסי נקרא בתכנית "תהליך אבחון בסיסי" (סעיף 2.1.1.6). אתם נפגשים עם רופא ממיין, והוא קובע אילו בדיקות ראשונות נדרשות. המסמך מביא בסוגריים דם, שתן ורנטגן. את הבדיקות עושים אצל ספק השירות.
יש גם "תהליך אבחון מקיף" (סעיף 2.1.1.7). בו מוסיפים בדיקות על אלה של האבחון הבסיסי, למשל MRI ומיפויים. חשוב להבין מי מחליט: לפי המסמך, זה קורה "במידת הצורך ועל פי שיקול דעת הרופא הממיין". הבדיקות "ייקבעו ויתאפשרו לביצוע אצל ספק השירות, תוך זמן קצר", והמסמך לא מגדיר כמה ימים זה.
כמה משלמים מהכיס
| מה | השתתפות עצמית | סעיף |
|---|---|---|
| אבחון בסיסי | 180 ₪ | 2.1.1.6 |
| אבחון מקיף | 500 ₪ במצטבר, כולל האבחון הבסיסי | 2.1.1.7 |
| אבחון גניקולוגי בסיסי | 300 ₪ | 2.1.1.8 |
| אבחון גניקולוגי מקיף | 700 ₪ | 2.1.1.8 |
| בדיקות לילד מנוי עד גיל 14 | 150 ₪ | 2.1.1.9 |
דוגמה במספרים. דנה מגיעה לאבחון בגלל כאבי בטן. הרופא הממיין שולח לבדיקות דם ושתן, וזה מספיק: ההשתתפות העצמית שלה היא 180 ₪. יוסי מגיע עם אותה תלונה, והרופא הממיין מחליט שצריך גם MRI: ההשתתפות העצמית שלו היא 500 ₪, והמסמך כותב במפורש שהסכום הזה מצטבר וכולל גם את האבחון הבסיסי. כלומר 500 ₪ בסך הכול, לא 180 ועוד 500.
באבחון הגניקולוגי המצב פחות ברור. ליד ה-700 ₪ לא כתוב "במצטבר", והמסמך לא אומר אם הם כוללים את ה-300 ₪ של האבחון הבסיסי. את זה כדאי לשאול את הראל לפני שמתחילים אבחון גניקולוגי מקיף.
כל הסכומים כתובים לפי מדד 13396. מדד הוא מספר שמשקף את השינוי במחירים במשק (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). המסמך לא מסביר איך הסכומים משתנים כשהמדד משתנה.
ואם הבעיה גניקולוגית?
סעיף 2.1.1.8 מוסיף מסלול לבעיות בתחום הגניקולוגיה. ההבדל הוא ברופא: במקרה כזה הרופא הממיין יהיה רופא מומחה בגניקולוגיה. גם כאן יש אבחון בסיסי ואבחון מקיף, וההשתתפות העצמית גבוהה יותר, כמו שמופיע בטבלה.
והילדים?
לילד מנוי עד גיל 14, כלומר ילד שרשום בתכנית, יש מסלול אחר, מצומצם יותר (סעיף 2.1.1.9). אתם מביאים הפניה של רופא מומחה, והילד עושה את הבדיקות האבחנתיות הנדרשות אצל ספק השירות. אין בו תהליך אבחון של רופא ממיין או של רופא מומחה "מטעם השירות" (כך כתוב במסמך), ובסוף לא מקבלים דו"ח אבחון. ההשתתפות העצמית היא 150 ₪.
מה קורה ב-60 הימים הראשונים?
60 הימים הראשונים הם תקופת האכשרה, כלומר תקופת המתנה (סעיף 1.14). היא מתחילה ביום שבו התכנית נכנסה לתוקף אצלכם. לפי המסמך, אם המקרה קרה בתקופה הזו, אין זכאות לשירותים של התכנית. מה שקובע הוא מתי המקרה קרה, לא מתי פונים. לדוגמה, מי שהתכנית נכנסה אצלו לתוקף ב-1 במרץ, נמצא ב-15 באפריל עדיין בתוך 60 הימים. המסמך לא מגדיר מה בדיוק נחשב "מקרה" לצורך הכלל הזה.
כמה עולה התכנית עצמה
לפי הטבלה בעמוד 1, המחיר החודשי בלי הנחות ותוספות הוא 2.27 לילד עד גיל 20, ו-17.04 לגילאי 21 עד 69. בטבלה לא מופיע סימן מטבע. המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנה במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. יום ההולדת נחשב כאילו חל בראשון של החודש שבו הוא חל. המסמך מוסיף שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה".
שימו לב: בטבלת המחירים "ילד" הוא עד גיל 20, ומסלול הבדיקות לילדים (סעיף 2.1.1.9) הוא לילד עד גיל 14. המסמך לא אומר איזה מסלול חל על מי שגילו 15 עד 20.
אם זה קורה לכם עכשיו
אם אתם כבר בתוך בירור, עם בדיקות שמחכות ושאלות שאין להן תשובה, זה מצב מתיש. אל תנסו לפענח לבד את הפוליסה באותו רגע. צלמו את דף פרטי הביטוח שלכם, ספרו לנו בקצרה מה הרופא אמר, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם ומה הצעד הבא.
מה המסמך הזה לא מספר
זה מסמך תמצית, והוא כותב בעצמו שהתנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה ובתכנית השירות. כמה דברים חשובים חסרים בו:
- החריגים. המסמך מפנה לסעיף 3 של התכנית, שלא נמצא בשני העמודים האלה, ומציע לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט. הוא גם לא מזכיר מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות.
- כמה פעמים. לא כתוב כמה אבחונים אפשר לקבל בשנה, או בכלל.
- איך פונים. לא כתוב איך מתחילים את התהליך, ואם צריך הפניה מרופא לאבחון הרגיל. הפניה של רופא מומחה נזכרת רק במסלול של הילדים.
- כמה זמן זה "זמן קצר". אין מספר ימים.
- מי שגילו 70 ומעלה. הטבלה נעצרת בגיל 69, והמסמך לא אומר עד איזה גיל אפשר להצטרף.
- כמה זמן התכנית בתוקף. המסמך מפנה לפוליסה שהתכנית מצורפת אליה ולסעיף 6, שלא מופיע בו.
יש לכם את התכנית הזו, ואתם לא בטוחים אם הבעיה שלכם מתאימה לה, או אם היא בכלל מופיעה בפוליסה שלכם? כתבו לנו מה קרה, ונבדוק איתכם את זה אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה השירות | כתב שירות שמצורף לפוליסת ביטוח. נותן אבחון רפואי מהיר בבית חולים פרטי שבהסכם עם הראל, במגוון מצבים רפואיים ומחלות. האבחון נעשה על ידי רופא מומחה, כולל בדיקות אבחנתיות נדרשות תוך זמן קצר, ובסיום מקבלים דו"ח אבחון „מעניק למנוי שירות אבחון רפואי מהיר בבית חולים פרטי שבהסכם עם המבטח, במגוון מצבים רפואיים ומחלות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי תכנית השירות, "תיאור השירות" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תהליך אבחון בסיסי | פגישה עם רופא ממיין, שקובע אילו בדיקות אבחנתיות ראשונות נדרשות (המסמך נותן בסוגריים: דם, שתן, רנטגן). את הבדיקות עושים אצל ספק השירות „המנוי זכאי לפגישה עם רופא ממיין אשר יקבע את הבדיקות האבחנתיות הראשונות (דם, שתן, רנטגן) הנדרשות לביצוע במסגרת האבחון אצל ספק השירות.” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1.6 לתכנית |
| תהליך אבחון מקיף | במידת הצורך ולפי שיקול הדעת של הרופא הממיין, בדיקות אבחנתיות נוספות על אלה של האבחון הבסיסי, כמו MRI ומיפויים. הבדיקות ייקבעו ויתאפשרו אצל ספק השירות, תוך זמן קצר. המסמך לא אומר כמה זמן זה "זמן קצר" „במידת הצורך ועל פי שיקול דעת הרופא הממיין, יכלול תהליך האבחון בדיקות רפואיות אבחנתיות נוספות (כגון MRI, מיפויים) לאלו שבאבחון הבסיסי.” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1.7 לתכנית |
| אבחון גניקולוגי | בנוסף לאבחונים האלה: כשצריך אבחון של בעיה בתחום הגניקולוגיה, הרופא הממיין יהיה רופא מומחה בגניקולוגיה „בנוסף לאבחונים המפורטים לעיל, במקרה של צורך במצבי תחלואה בתחום הגניקולוגיה, הרופא הממיין יהיה רופא מומחה בתחום הגניקולוגיה.” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1.8 לתכנית |
| בדיקות לילד מנוי עד גיל 14 | לילד מנוי, כלומר ילד שרשום בתכנית: הבדיקות האבחנתיות הנדרשות, אצל ספק השירות, לפי הפניה של רופא מומחה שאתם מציגים. בלי תהליך אבחון של רופא ממיין או של רופא מומחה "מטעם השירות" (כך במסמך), ובלי דו"ח אבחון „על פי הפניית רופא מומחה שיציג המנוי, ללא תהליך אבחון של רופא ממיין או רופא מומחה מטעם השירות וללא קבלת דו"ח אבחון.” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1.9 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית באבחון בסיסי | 180 ₪ „השתתפות עצמית בסך 180 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1.6 לתכנית |
| השתתפות עצמית באבחון מקיף | 500 ₪ במצטבר. לפי המסמך, הסכום הזה כולל גם את השירות של האבחון הבסיסי „השתתפות עצמית בסך 500 ₪. במצטבר (כולל גם את השירות בתהליך אבחון בסיסי).” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1.7 לתכנית |
| השתתפות עצמית באבחון גניקולוגי | 300 ₪ לאבחון גניקולוגי בסיסי, ו-700 ₪ לאבחון גניקולוגי מקיף. ליד ה-700 ₪ לא כתוב "במצטבר", והמסמך לא אומר אם הסכום כולל את האבחון הבסיסי „לאבחון גניקולוגי בסיסי על פי סעיף 2.1.1.6 סך של 300 ₪. לאבחון גניקולוגי מקיף על פי סעיף 2.1.1.7 סך של 700 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1.8 לתכנית |
| השתתפות עצמית בבדיקות לילד עד גיל 14 | 150 ₪ „השתתפות עצמית בסך 150 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1.9 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת התכנית (אכשרה) | 60 יום, שנספרים מהיום שבו התכנית נכנסה לתוקף אצלכם. אם המקרה קרה בתקופה הזו, אין זכאות לשירותים של התכנית. מה שקובע הוא מתי המקרה קרה, לא מתי פונים „בקרות מקרה כתב שירות במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי המנוי לשירותים מכוח תכנית השירות.” | עמ' 1 · סעיף 1.14 לתכנית, והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא מכוסה | המסמך מפנה לסעיף 3 של תכנית השירות, שלא מופיע במסמך הזה, ומציע לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט. המסמך לא מזכיר מצב רפואי קודם „במקרים המפורטים בסעיף 3 לתוכנית השירות. באפשרותך לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט בעניין זה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי תכנית השירות, "חריגים בכתב שירות" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | ילד עד גיל 20: 2.27. גילאי 21 עד 69: 17.04. זה המחיר החודשי בלי הנחות ותוספות, נכון למועד פרסום המסמך. בטבלה לא מופיע סימן מטבע. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. שימו לב: כאן "ילד" הוא עד גיל 20, ומסלול הבדיקות לילדים (סעיף 2.1.1.9) הוא עד גיל 14 „שים לב! מחיר תכנית השירות עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי תכנית השירות, "עלות השירות" |
| המחיר משתנה עם הגיל | המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנה במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת המחירים, בהתאם לגיל. לצורך החישוב, יום ההולדת נחשב כאילו חל בראשון של חודש יום ההולדת (דוגמה מהמסמך: מי שמגיע לגיל 40 ב-10.01.2024 נחשב בן 40 מ-01.01.2024) „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי תכנית השירות, "עלות השירות" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איפה מקבלים את השירות | רק אצל ספק שירות שיש לו הסכם עם הראל. המסמך לא מפרט מי הספקים ובאילו בתי חולים „השירות ניתן אצל ספק שירות בהסכם עם המבטח בלבד.” | עמ' 1 · תמצית פרטי תכנית השירות, "תיאור השירות" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | המחירים (עמ' 1) וסכומי ההשתתפות העצמית (עמ' 2) כתובים לפי מדד 13396. מדד הוא מספר שמשקף את השינוי במחירים במשק (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). המסמך לא מסביר איך הסכומים משתנים כשהמדד משתנה „הסכומים האמורים הינם לפי מדד 13396.” | עמ' 2 · תמצית תיאור השירותים בכתב שירות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה זמן השירות בתוקף | לפי פוליסת הביטוח שהתכנית מצורפת אליה, וכמפורט בסעיף 6 של התכנית, שלא מופיע במסמך הזה „בהתאם לפוליסת הביטוח אליה מצורף תכנית השירות וכמפורט בסעיף 6 לתוכנית השירות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי תכנית השירות, "תקופת השירות" |
| איזה מסמך קובע | זה מסמך תמצית. התנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה ובתכנית השירות „התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה ובתכנית השירות.” | עמ' 2 · סוף עמוד 2 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת החריגים: המסמך מפנה לסעיף 3 של תכנית השירות, שלא מופיע בו.
- האם מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות מכוסה: המסמך לא מזכיר את זה.
- מי ספקי השירות ובאילו בתי חולים פרטיים: לא מפורט.
- כמה זמן זה "תוך זמן קצר": המסמך לא נותן מספר ימים.
- כמה פעמים אפשר להשתמש בשירות, בשנה או בכלל: לא כתוב.
- האם ה-700 ₪ באבחון גניקולוגי מקיף כוללים את ה-300 ₪ של האבחון הבסיסי: ליד ה-500 ₪ באבחון הרגיל כתוב "במצטבר", וליד ה-700 ₪ לא.
- האם ילד עד גיל 14 יכול לקבל גם את תהליך האבחון הרגיל עם רופא ממיין: המסמך מתאר עבורו רק את מסלול הבדיקות.
- האם יש החזר כסף על אבחון או בדיקות שנעשו לא אצל ספק השירות: המסמך אומר רק שהשירות ניתן אצל ספק שבהסכם בלבד.
- מחיר למי שגילו 70 ומעלה, ועד איזה גיל אפשר להצטרף: הטבלה נעצרת בגיל 69.
- המטבע של המחיר החודשי: בטבלה לא מופיע סימן ₪.
- כמה זמן השירות בתוקף: המסמך מפנה לפוליסה שהתכנית מצורפת אליה ולסעיף 6, שלא מופיע בו.
- איך פונים לשירות, והאם צריך הפניה מרופא כדי להתחיל את תהליך האבחון הרגיל: לא כתוב. הפניה של רופא מומחה נזכרת רק במסלול של ילד עד גיל 14.
- מה בדיוק נחשב "מקרה" לצורך זמן ההמתנה של 60 יום: ההגדרה נמצאת בתכנית המלאה, לא במסמך הזה.
- איזה מסלול אבחון חל על ילד בגיל 15 עד 20: בטבלת המחירים ילד הוא עד גיל 20, ומסלול הילדים הוא עד גיל 14.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪2.27 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 120 | ₪17.04 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא אמר שצריך לברר מה יש לי. מה התכנית הזו נותנת?
אבחון בבית חולים פרטי שבהסכם עם הראל, אצל ספק שירות שבהסכם בלבד. רופא ממיין קובע אילו בדיקות ראשונות נדרשות (המסמך נותן בסוגריים: דם, שתן, רנטגן). במידת הצורך ולפי שיקול הדעת שלו מוסיפים בדיקות כמו MRI ומיפויים, ובסוף מקבלים דו"ח אבחון (עמ' 1, ועמ' 2 סעיפים 2.1.1.6 ו-2.1.1.7). על מקרה שקורה ב-60 הימים הראשונים מתחילת התכנית אין זכאות לשירות. יש גם מקרים שהתכנית לא מכסה. הם מפורטים בסעיף 3 של תכנית השירות, שלא מופיע במסמך הזה.
כמה אשלם מהכיס?
באבחון בסיסי 180 ₪. באבחון מקיף 500 ₪ במצטבר, והסכום הזה כולל גם את האבחון הבסיסי (סעיפים 2.1.1.6 ו-2.1.1.7). באבחון גניקולוגי: 300 ₪ לבסיסי ו-700 ₪ למקיף. ליד ה-700 ₪ לא כתוב "במצטבר", ולכן לא ברור אם הם כוללים את ה-300 ₪ (סעיף 2.1.1.8). בבדיקות לילד עד גיל 14: 150 ₪ (סעיף 2.1.1.9).
הבן שלי בן 9 וצריך בדיקות. זה נכלל?
לילד מנוי עד גיל 14, כלומר ילד שרשום בתכנית, יש מסלול של בדיקות אצל ספק השירות, לפי הפניה של רופא מומחה שאתם מציגים. אין בו תהליך אבחון עם רופא ממיין ואין דו"ח אבחון. ההשתתפות העצמית היא 150 ₪ (סעיף 2.1.1.9). אם המקרה קרה ב-60 הימים הראשונים מתחילת התכנית, אין זכאות. יש גם חריגים, שמפורטים בסעיף 3 של התכנית ולא מופיעים במסמך הזה.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.