אבחון רפואי מהיר של כלל הוא שירות אבחון אצל ספק, הרצליה מדיקל סנטר: פגישה עם רופא מטעם הספק ובדיקות ראשוניות כמו דם, שתן, אולטרסאונד ורנטגן, ואם הרופא קובע שצריך, גם MRI בלי חומר ניגודי ו-CT. על האבחון והבדיקות הראשוניות משלמים לספק 160 ₪, ועל הבדיקות הנוספות יש השתתפות עצמית נוספת.
יש משהו שצריך לברר, ולא רוצים לחכות שבועות לתורים? כך משתמשים באבחון הרפואי המהיר של כלל.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה שירות אבחון אצל ספק, הרצליה מדיקל סנטר: פגישה עם רופא מטעם הספק, בדיקות ראשוניות כמו דם, שתן, אולטרסאונד ורנטגן, ואם הרופא של הספק מחליט שצריך, גם בדיקות כמו MRI, CT וביופסיית שד. בסוף מקבלים דוח אבחון. אתם משלמים לספק השתתפות עצמית: 160 ₪ על האבחון והבדיקות הראשוניות, ו-320 ₪ על הבדיקות הנוספות.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1מתקשרים למוקד של הספק
המספר שבמסמך: 03-6388400, והוא עשוי להשתנות. המוקד פעיל בימים א' עד ה', 09:00 עד 16:00, ואחרי השעות אפשר לפנות דרך האתר. מזדהים בשם ובמספר תעודת זהות.
- 2קבעו פגישה: היא בתוך יום עבודה מהפנייה
לפי המסמך, הפגישה הראשונה בתוך יום עבודה אחד מהפנייה, והבדיקות הראשוניות עד שלושה ימי עבודה אחריה. יום עבודה הוא יום חול בין 9:00 ל-16:00. מגיעים למרכז הרפואי בהרצליה בכוחות עצמכם.
- 3מבטלים? הודיעו 12 שעות לפני
מודיעים למוקד מיד, ולפחות 12 שעות לפני. מי שמבטל מאוחר יותר נחשב כאילו קיבל את השירות, כולל לעניין ההשתתפות העצמית.
מקור: המסמך של כלל
- 4בסוףקחו את דוח האבחון לרופא שלכם
בסוף השירות מקבלים דוח אבחון עם תוצאות התהליך. הביאו אותו לרופא המטפל, כדי להחליט יחד מה הלאה.
מקור: המסמך של כלל
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- ההשתתפות העצמית היא פעם אחת לכל תהליך האבחון, או לכל בדיקה?
- אם אצטרך PET CT, כמה אשלם בסך הכול?
- הבדיקה שהרופא שלי ביקש נכללת בשירות?
- מה מההיסטוריה הרפואית שלי כדאי שאביא לרופא של הספק?
על מה לשים לב
- 90 יום מההצטרפות
בזמן הזה אין זכות לשירות. בסעיף אחד במסמך יש חריג למקרה שנגרם בתאונה, ובסעיף אחר אין. אם הצטרפתם לא מזמן ונפגעתם בתאונה, שאלו את כלל.
- PET CT: לא ברור כמה משלמים
ליד PET CT כתוב 800 ₪ „בניכוי סך של 320 ₪, ככל ששולם”. אפשר להבין שמשלמים עוד 480 ₪, ואפשר להבין שעוד 800 ₪. המסמך לא מבהיר, לכן שאלו את הספק לפני הבדיקה.
- מה לא נכלל באבחון
אבחון פסיכיאטרי ונפשי, קשב וריכוז, שיניים, פה ולסת, בדיקות להריון, ללידה, לפריון ולעקרות, ואבחון גינקולוגי. MRI מופיע ברשימה רק בלי חומר ניגודי.
- השירות הוא אצל הספק
המסמך מתאר שירות שהספק נותן, לא החזר על בדיקה שעשיתם במקום אחר. הכיסוי גם לא נותן עדיפות בשירותים אחרים של הספק.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של כלל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של פברואר 2025. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
השירות של כלל נותן אבחון מהיר דרך הרצליה מדיקל סנטר: פונים למוקד, ונפגשים עם רופא מטעם הספק בתוך יום עבודה אחד, והוא מחליט אילו בדיקות עושים. משלמים 160 ₪ על השלב הראשון ו-320 ₪ על הבדיקות הנוספות, ועל PET CT המסמך לא מבהיר כמה בדיוק. אפשר להשתמש בשירות אחרי 90 יום מההצטרפות.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
איך הכיסוי הזה עובד
כאב שלא עובר, בדיקה שיצאה לא תקינה, ואתם רוצים לדעת מהר.
"אבחון רפואי מהיר" של כלל מתואר בפוליסה כשירות. את השירות נותן "ספק השירות", כלומר גוף רפואי שאינו חברת הביטוח. לפי סעיף 1.1.3, הספק הוא הרצליה מדיקל סנטר, או גורם אחר שהחברה תקבע. אתם פונים אליו, והוא מארגן את הפגישות והבדיקות. המסמך לא מתאר החזר על בדיקה שעשיתם במקום אחר.
פניתי למוקד. מה קורה מכאן?
פונים למוקד של הספק בטלפון 03-6388400 (המספר יכול להשתנות, סעיף 1.1.2), או דרך אתר האינטרנט של הספק. המוקד פעיל בטלפון בימים א' עד ה', בין 09:00 ל-16:00, חוץ מערבי חג וימי חג. אחרי השעות אפשר לפנות דרך האתר (סעיף 4.2). בפנייה מזדהים בשם ובמספר תעודת זהות.
מכאן המסמך קובע לוחות זמנים, בימי עבודה. "יום עבודה" לפי סעיף 2.2.1 הוא כל יום חול בין 9:00 ל-16:00.
- פגישה עם רופא מטעם הספק: בתוך יום עבודה אחד מהפנייה. פניתם ביום ראשון בשש בערב דרך האתר? זה נחשב כאילו פניתם ביום העבודה הבא, יום שני.
- בדיקות ראשוניות: דם, שתן, אולטרסאונד, רנטגן. הרופא קובע בפגישה אם צריך אותן. הן נעשות עד שלושה ימי עבודה אחרי הפגישה, והספק יעשה מאמצים לקיים אותן באותו יום (סעיף 2.2.2).
- חזרה לרופא: בסוף הפגישה מקבלים דוח עם תוצאות האבחון הראשוני והמלצות להמשך טיפול, אם יש.
- בדיקות נוספות, אם צריך: בתוך 3 ימי עבודה מסוף השלב הראשון. אחרי שמגיעה התוצאה של הבדיקה האחרונה, יש פגישת סיכום בתוך 4 ימי עבודה. אם מסיום הבדיקה האחרונה ועד שכל התשובות מגיעות עובר יותר משבוע, יש פגישת ביניים בתום 7 ימי עבודה מסיום הבדיקה האחרונה (סעיף 2.2.3).
בסיום מקבלים דוח אבחון (סעיף 2.4). אם צריך, הרופא של הספק יכול להתייעץ עם רופא מומחה או עם צוות מומחים (סעיף 2.5).
אם פעילות הספק, או חלק משמעותי ממנה, נפגעת מסיבה שאינה בשליטתו, כמו שריפה, התפוצצות או מלחמה, הספק והחברה לא אחראים לעמידה בלוחות הזמנים האלה.
אילו בדיקות נוספות יכולות להיות, ומי מחליט?
מחליט הרופא מטעם הספק, בין היתר לפי תוצאות הבדיקות הראשוניות. בסעיף 2.1.2 מופיעים MRI בלי חומר ניגודי, CT, PET CT, ממוגרפיה, ביופסיית שד, ובדיקות פולשניות נוספות לפי שיקול דעתו הבלעדי של הרופא. (חומר ניגודי: חומר שמזריקים או שותים כדי שהתמונה תהיה ברורה יותר. בדיקה פולשנית: בדיקה שנכנסת לגוף, כמו ביופסיה, שבה לוקחים דגימה מרקמה. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.) לא אתם בוחרים את הבדיקה.
כמה זה יעלה לי?
המחיר החודשי, לפי עמוד 1: 7.92 ₪ בגיל 0 עד 20, ו-18.82 ₪ מגיל 21 ומעלה, בלי הנחות ותוספות. המסמך מוסיף שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן.
ויש השתתפות עצמית, כלומר סכום שאתם משלמים בעצמכם כשאתם משתמשים בשירות. היא תנאי לקבלת השירות, ומשלמים אותה ישירות לספק (סעיף 4.4). לפי סעיף 3:
- פגישה ובדיקות ראשוניות: 160 ₪.
- בדיקות נוספות, חוץ מ-PET CT: 320 ₪.
- PET CT: בסעיף 3.3 כתוב "(בניכוי סך של 320 ₪, ככל ששולם כאמור לעיל) - 800 ₪". אפשר להבין ש-800 ₪ הוא הסכום הכולל ומנכים ממנו את ה-320 ₪ ששילמתם, כלומר עוד 480 ₪. ואפשר להבין ש-800 ₪ הוא מה שמשלמים אחרי הניכוי. המסמך לא מבהיר.
דוגמה, אם ה"סכום הכולל" הוא לכל תהליך אבחון: פגישה, בדיקת דם ואולטרסאונד, ואחר כך MRI. תשלמו 160 ₪ ועוד 320 ₪, ביחד 480 ₪. אם אחר כך נדרש גם PET CT, זה עוד 480 ₪ או עוד 800 ₪, לפי הקריאה. כדאי לשאול את המוקד לפני הבדיקה.
ליד 160 ₪ וליד 320 ₪ כתוב "סכום כולל". המסמך לא אומר אם זה לכל תהליך אבחון, לכל בדיקה או לתקופה.
לפי סעיף 2.3, כל עוד הספק הוא הרצליה מדיקל סנטר, השירות ניתן במרכז הרפואי בהרצליה. לפי הדחיפות והזמינות, חלק מהשירותים עשויים להינתן מחוץ למרכז. מגיעים בכוחות עצמכם ועל חשבונכם (סעיף 4.6). ואם קבעתם תור ולא תגיעו, צריך להודיע למוקד מיד, ולא פחות מ-12 שעות לפני. מי שלא מודיע כך נחשב כאילו קיבל את השירות, גם לעניין ההשתתפות העצמית (סעיף 4.8).
הצטרפתי לפני חודש. אפשר כבר?
עדיין לא. יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מההצטרפות שבו אין זכות לשירות: 90 יום. אבל המסמך אומר את זה בשתי דרכים. בסעיף 2.7 ובטבלה בעמוד 1 כתוב 90 יום, בלי שום חריג. בסעיף 6 כתוב 90 יום "למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה". המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים מתיישבים. מי שהצטרף ב-1 בינואר ומרגיש לא טוב ב-15 בפברואר עדיין בתוך 90 הימים. נגרם בתאונה? שאלו את כלל לפני שאתם מוותרים.
מה לא נכלל באבחון הזה?
סעיף 2.1.3 מוציא מהשירות:
- אבחון פסיכיאטרי, ואבחון של מחלות נפש או הפרעות נפש.
- אבחון הפרעות קשב וריכוז.
- אבחון בתחום השיניים, הפה והלסת.
- בדיקות אבחנתיות להריון, ללידה, לפריון או לעקרות.
- אבחון גינקולוגי. (ממוגרפיה וביופסיית שד כן מופיעות ברשימת הבדיקות הנוספות. המסמך לא מסביר איפה עובר הגבול.)
וסעיף 2.6 מבהיר שהכיסוי לא נותן עדיפות בשירותים אחרים של הספק.
יש לכם תסמין שמטריד אתכם, ולא ברור אם הפוליסה הזאת חלה עליכם? כתבו לנו מה קרה ומתי הצטרפתם. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
מתי הכיסוי יכול להסתיים?
תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. בנוסף למה שכתוב בתנאים הכלליים, סעיף 5.1 מוסיף שני מקרים שבהם הפוליסה מסתיימת. אחד: ההסכם בין כלל לספק מסתיים, וכלל לא הגיעה להסדר עם ספק אחר, בכפוף לאישור הממונה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הממונה הוא הגורם בממשלה שמפקח על חברות הביטוח). שניים: ביטלתם, כולה או חלקה, בתוך 6 חודשים מהרכישה, את "פוליסת בריאות בסיסית" שלכם אצל כלל. לפי המסמך, זו פוליסה שנרכשה אצל כלל אחרי 1 באוקטובר 2023, והיא כוללת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. המקרה השני לא חל אם יש לכם פוליסת בריאות בסיסית בחברה אחרת, ולא חל על מי שמעל גיל 60 ביום הביטול.
ואם הפוליסה מסתיימת באמצע? לפי סעיף 5.2, מי שכבר פנה ממשיך לקבל את השירות עד סוף האבחון באותו עניין.
מה לא כתוב במסמך
-
כמה פעמים אפשר להשתמש בשירות בשנה או בתקופת הביטוח.
-
מה קורה עם בעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות. המסמך לא מזכיר חריג כזה, ומפנה לתנאים הכלליים, שאינם חלק ממנו.
-
סכום תקרה. בטבלה בעמוד 2, בעמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע", כתוב "כיסוי מלא". מתחת לטבלה כתוב "עד לתקרה הקבועה בפוליסה", אבל שום סכום לא מופיע.
-
בעמוד 2 יש גם ניסוחים של החזר כספי: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל", "הסכום המקסימלי שניתן לתבוע", "החזר כפול". הפוליסה עצמה מתארת רק שירות אצל הספק, והמסמך לא מסביר את הפער.
-
MRI עם חומר ניגודי. ברשימה כתוב רק MRI "ללא חומר ניגודי".
-
בעמוד 1 כתוב שרוב הכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופות החולים. בעמוד 2 כתוב שמי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר כפול. המסמך לא אומר אם הכלל הזה חל גם על השב"ן.
קיבלתם דוח אבחון ולא ברור מה עכשיו? ספרו לנו מה כתוב בו, ונעבור על זה איתכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של כלל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי נותן את השירות | השירות ניתן על ידי ספק השירות, שאינו חברת הביטוח. הספק הוא הרצליה מדיקל סנטר בע"מ, או כל גורם אחר שהחברה תקבע „הכיסוי הביטוחי הניתן על פי פוליסה זו ניתן על ידי ספק השירות, כהגדרתו להלן, שאינו החברה” | עמ' 3 · פתיח לפוליסה, סעיף 1.1.3 |
| מה נחשב "יום עבודה" לעניין לוחות הזמנים | כל יום חול בין 9:00 ל-16:00. מי שפונה למוקד אחרי תום יום העבודה נחשב כמי שפנה ביום העבודה הבא „לעניין סעיף זה הוא כל יום חול בין השעות 9:00 ל-16:00” | עמ' 4 · סעיף 2.2.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פגישת ייעוץ ראשונה ובדיקות ראשוניות | פגישה עם רופא מטעם הספק, שבה נקבע אם צריך בדיקות ראשוניות: דם, שתן, אולטרסאונד, רנטגן. בטבלה בעמוד 2 כתוב "כיסוי מלא", ולצדו השתתפות עצמית של 160 ₪ „פגישת ייעוץ רפואי ראשוני עם רופא מטעם הספק, שבמסגרתה ייקבע הצורך בבדיקות האבחנתיות הראשוניות - דם, שתן, אולטרסאונד, רנטגן” | עמ' 3 · סעיף 2.1.1 (וטבלה בעמ' 2) |
| בדיקות אבחנתיות נוספות | בדיקות שהרופא מטעם הספק קובע לפי שיקול דעתו, בין היתר לפי תוצאות הבדיקות הראשוניות: MRI בלי חומר ניגודי, CT, PET CT, ממוגרפיה, ביופסיית שד, ובדיקות פולשניות נוספות לפי שיקול דעתו הבלעדי של הרופא. בטבלה בעמוד 2 כתוב "כיסוי מלא", ולצדו השתתפות עצמית של 320 ₪, ועל PET CT 800 ₪, "בניכוי" 320 ₪ ששולמו (ראו פריט ההשתתפות העצמית) „M.R.I ללא חומר ניגודי, C.T, PET C.T, ממוגרפיה, ביופסיית שד” | עמ' 3 · סעיף 2.1.2 (וטבלה בעמ' 2) |
| דוח אבחון והתייעצות עם מומחים | בסיום השירות מקבלים דוח אבחון עם תוצאות התהליך. אם צריך, ולפי שיקול דעתו הבלעדי, הרופא מטעם הספק יכול להתייעץ עם רופא מומחה או עם צוות מומחים מתחומים שונים „בסיום מתן השירותים, יימסר למבוטח דוח אבחון הכולל את תוצאות תהליך האבחון” | עמ' 4 · סעיפים 2.4, 2.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | אבחון רפואי ובדיקות ראשוניות: 160 ₪. בדיקות נוספות, חוץ מ-PET CT: 320 ₪. PET CT: כתוב "(בניכוי סך של 320 ₪, ככל ששולם כאמור לעיל) - 800 ₪". אפשר להבין שמשלמים עוד 480 ₪ (800 פחות 320), ואפשר להבין שמשלמים 800 ₪ אחרי הניכוי. המסמך לא מבהיר. ליד 160 ₪ וליד 320 ₪ כתוב "סכום כולל", בלי פירוט אם הוא לכל תהליך אבחון, לכל בדיקה או לתקופה. את ההשתתפות משלמים ישירות לספק, והיא תנאי לקבלת השירות „בגין אבחון רפואי ו/או בדיקות אבחנתיות ראשוניות - סכום כולל של 160 ₪” | עמ' 4 · סעיפים 3.1 עד 3.3 (וסעיף 4.4 בעמ' 5) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום מההצטרפות, ובזמן הזה אין זכות לשירות (סעיף 2.7 וטבלה בעמ' 1, בלי חריג). בסעיף 6 כתוב: "למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה". המסמך לא מסביר את ההבדל „תקופת אכשרה למקרה ביטוח על פי פוליסה זו היא באורך 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 6 · סעיף 6 (וסעיף 2.7 בעמ' 4) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא נכלל באבחון | אבחון פסיכיאטרי, אבחון מחלות נפש או הפרעות נפש; אבחון הפרעות קשב וריכוז; אבחון בתחום השיניים, הפה והלסת; בדיקות אבחנתיות להריון, ללידה, לפריון או לעקרות; אבחון גינקולוגי (ממוגרפיה וביופסיית שד כן מופיעות ברשימת הבדיקות הנוספות, והמסמך לא מסביר איפה עובר הגבול) „מובהר כי שירותי האבחון הרפואיים לא יכללו אבחון פסיכיאטרי” | עמ' 3 · סעיף 2.1.3 |
| בלי שירותים אחרים ובלי עדיפות | הכיסוי כולל רק את שירותי האבחון שבפוליסה. הוא לא נותן עדיפות בשירותים אחרים של הספק „לא יהא המבוטח זכאי לעדיפות כלשהי בשירותים אחרים שמעניק הספק” | עמ' 4 · סעיף 2.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | גיל 0 עד 20: 7.92 ₪. מגיל 21 ומעלה: 18.82 ₪. מחיר בלי הנחות ותוספות. לפי המסמך, המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך מבקשים את השירות | מתקשרים למוקד (03-6388400, מספר שעשוי להשתנות), מזדהים בשם ובמספר תעודת זהות, ונותנים כתובת, טלפון ופרטים על המצב הרפואי אם מבקשים מכם. אפשר לפנות גם דרך אתר האינטרנט של הספק. המוקד פעיל בימים א' עד ה', 09:00 עד 16:00, חוץ מערבי חג וימי חג; אחרי השעות אפשר לפנות דרך האתר. בקבלת השירות מציגים תעודה מזהה וטופס בקשה מלא, ומוסרים את כל המידע הרפואי הידוע לכם „מוקד זימון התורים יהא פעיל טלפונית בימים א' - ה' בין השעות 09:00-16:00 למעט ערבי חג וימי חג” | עמ' 5 · סעיפים 4.1 עד 4.5 (וסעיף 1.1.2 בעמ' 3) |
| ביטול תור | מודיעים למוקד מיד, ולא פחות מ-12 שעות לפני מועד השירות. מי שלא מודיע כך, נחשב כאילו קיבל את השירות, כולל לעניין ההשתתפות העצמית „ולא פחות מ-12 שעות בטרם מועד השירות” | עמ' 5 · סעיף 4.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איפה מקבלים את השירות | כל עוד הספק הוא הרצליה מדיקל סנטר, השירות ניתן במרכז הרפואי בהרצליה. לפי הדחיפות והזמינות, חלק מהשירותים עשויים להינתן מחוץ למרכז. מגיעים בכוחות עצמכם ועל חשבונכם, בימי חול, בשעות הפעילות הרגילות של הספק „יתנו שירותים אלה למבוטחים אך ורק בתחומי המרכז הרפואי בהרצליה” | עמ' 4 · סעיף 2.3 (וסעיפים 4.6, 4.7 בעמ' 5) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684, שפורסם ב-15.8.2023 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" (וגם עמ' 2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| לוחות זמנים: השלב הראשון | הפגישה הראשונה: בתוך יום עבודה אחד מהפנייה למוקד. הבדיקות הראשוניות: עד שלושה ימי עבודה מהפגישה, והספק יעשה מאמצים לקיים אותן באותו יום. אחר כך חוזרים לרופא מטעם הספק, ובסוף הפגישה מקבלים דוח עם תוצאות האבחון הראשוני והמלצות להמשך טיפול, אם יש „יבוצעו עד שלושה ימי עבודה מהמועד בו תתקיים פגישת הייעוץ הרפואי הראשוני, אולם הספק יעשה מאמצים לקיימן באותו יום עבודה” | עמ' 4 · סעיפים 2.2.1, 2.2.2 |
| לוחות זמנים: הבדיקות הנוספות | הבדיקות הנוספות: בתוך 3 ימי עבודה מסיום השלב הראשון. פגישת סיכום: בתוך 4 ימי עבודה מקבלת התוצאה של הבדיקה האחרונה. אם עובר יותר משבוע מסיום הבדיקה האחרונה ועד שכל התשובות מגיעות, יש פגישת ביניים בתום 7 ימי עבודה מסיום הבדיקה האחרונה. אם פעילות הספק, או חלק משמעותי ממנה, נפגעת מסיבה שאינה בשליטתו, כמו שריפה, התפוצצות או מלחמה, הספק והחברה לא אחראים לעמידה בלוחות הזמנים „יבוצעו בתוך 3 ימי עבודה מיום סיום הליך האבחון הראשוני” | עמ' 4 · סעיף 2.2.3 |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תקופת הביטוח" |
| מתי הפוליסה מסתיימת | בנוסף לתנאים הכלליים, בשני מקרים. אחד: ההסכם בין החברה לספק מסתיים, והחברה לא הגיעה להסדר עם ספק אחר, בכפוף לאישור הממונה. שניים: מבטלים את פוליסת הבריאות הבסיסית של כלל (שנרכשה אחרי 1 באוקטובר 2023 וכוללת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל), כולה או חלקה, בתוך 6 חודשים מהרכישה. המקרה השני לא חל אם יש לכם פוליסת בריאות בסיסית בחברה אחרת, ולא חל על מבוטח מעל גיל 60 במועד הביטול „במקרה של סיום ו/או הפסקה של ההסכם שבין החברה לבין הספק, אם החברה לא הגיעה להסדר עם ספק חלופי ובכפוף לאישור הממונה” | עמ' 5 · סעיפים 5.1.1, 5.1.2 |
| אם הפוליסה מסתיימת באמצע אבחון | מי שפנה לקבלת שירות לפני שהפוליסה הסתיימה, ממשיך לקבל את השירות שעליו פנה עד סוף האבחון באותו עניין „יהיה המבוטח זכאי להמשיך לקבל את השירות שלגביו בוצעה הפנייה עד תום מתן שירותי האבחון הרפואיים בקשר לאותו עניין” | עמ' 5 · סעיף 5.2 |
| השירותים הנוספים של קופות החולים (שב"ן) | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים" |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל, בכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, "הערות" |
מה לא מופיע במסמך הזה
- כמה פעמים אפשר להשתמש בשירות בשנה או בתקופת הביטוח: לא מופיע במסמך.
- אם ההשתתפות העצמית ("סכום כולל") משולמת פעם אחת לכל תהליך אבחון, לכל בדיקה או לתקופה: לא כתוב.
- החזר כספי על בדיקה שנעשתה במקום אחר, לא אצל הספק: המסמך לא מתאר החזר כזה. הוא מתאר שירות שהספק נותן.
- תקרה בשקלים: בטבלה בעמוד 2, בעמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע", כתוב "כיסוי מלא". מתחת לטבלה כתוב "עד לתקרה הקבועה בפוליסה", אבל שום סכום תקרה לא מופיע במסמך.
- בעמוד 2 יש ניסוחים של החזר כספי ("חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל", "הסכום המקסימלי שניתן לתבוע", "החזר כפול"), והפוליסה עצמה מתארת רק שירות אצל הספק. המסמך לא מסביר את הפער.
- PET CT: לא ברור מסעיף 3.3 אם משלמים עוד 480 ₪ (800 פחות 320 ששולמו) או עוד 800 ₪.
- האם הכלל על כיסוי זהה בפוליסה אחרת (עמ' 2) חל גם על השב"ן: לא כתוב.
- מצב רפואי קודם (בעיה שהייתה לפני ההצטרפות): המסמך לא מזכיר חריג כזה. הוא מפנה לתנאים הכלליים, שאינם חלק מהמסמך הזה.
- גיל הצטרפות מקסימלי: לא מופיע. טבלת המחירים מסתיימת ב"מגיל 21 ומעלה".
- סעיף 2.7 קובע 90 יום בלי להזכיר תאונה, וסעיף 6 מוסיף חריג לתאונה. המסמך לא מסביר את ההבדל.
- MRI עם חומר ניגודי: ברשימה כתוב רק MRI "ללא חומר ניגודי".
- מה בדיוק נחשב "אבחון גינקולוגי", שלא נכלל, לעומת ממוגרפיה וביופסיית שד, שמופיעות ברשימת הבדיקות הנוספות: לא מוסבר.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 7.92 ₪ |
| מגיל 21 | 18.82 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של כלל על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.8.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
יש לי תסמין שמדאיג אותי. איך מתחילים?
מתקשרים למוקד של הספק (03-6388400) בימים א' עד ה' בין 09:00 ל-16:00, או פונים דרך אתר האינטרנט של הספק. לפי סעיף 2.2.1, הפגישה עם רופא מטעם הספק מתקיימת בתוך יום עבודה אחד מהפנייה. אבל זכאים לשירות רק אחרי 90 יום מההצטרפות (סעיף 2.7). סעיף 6 מוסיף חריג למקרה שנגרם בתאונה, וסעיף 2.7 לא מזכיר אותו.
כמה אשלם אם אצטרך גם MRI?
על הפגישה והבדיקות הראשוניות: 160 ₪. על בדיקות נוספות כמו MRI: 320 ₪. ביחד 480 ₪, אם הסכומים הם לכל תהליך אבחון. המסמך לא אומר את זה במפורש (סעיפים 3.1 ו-3.2). על PET CT כתוב 800 ₪ "בניכוי סך של 320 ₪, ככל ששולם" (סעיף 3.3). לא ברור אם זה אומר שתשלמו עוד 480 ₪ או עוד 800 ₪. משלמים ישירות לספק.
אפשר לעשות את הבדיקות בבית חולים אחר ולקבל החזר?
המסמך מתאר שירות שהספק נותן, ולא מתאר החזר על בדיקה שעשיתם במקום אחר. כל עוד הספק הוא הרצליה מדיקל סנטר, השירות ניתן במרכז הרפואי בהרצליה, וחלק מהשירותים עשויים להינתן במקום אחר לפי הדחיפות והזמינות (סעיף 2.3).
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.