'אבחון רפואי מהיר' של מנורה מבטחים (נספח 797, מהדורה 02/2024) הוא שירות אבחון דרך הרצליה מדיקל סנטר (HMC), בטלפון 09-9592927. לפי המסמך הוא כולל שיחה טלפונית עם רופא (בלי השתתפות עצמית), ותהליך אבחון בסיסי או מקיף "בהתאם לצורך", עם דו"ח אבחון בסיום. ההשתתפות העצמית, כלומר מה שאתם משלמים בעצמכם: 203 ₪ לאבחון בסיסי, 563 ₪ למקיף, 338 ₪ ו-789 ₪ לאבחון גניקולוגי בסיסי ומקיף, צמוד למדד. לילד עד גיל 14 יש רק אפשרות לבצע את הבדיקות הדרושות, בלי תהליך אבחון ובלי דו"ח, בהשתתפות עצמית של 169 ₪. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 60 יום, והוא לא חל על מקרה שנובע מתאונה. לא מכוסים מקרים לפי הוראות "מצב רפואי קודם" ומקרים שמוחרגים בפוליסה. המסמך לא אומר תוך כמה ימים מקבלים את השירות.
הרופא מהקופה מסתכל על תוצאות הבדיקה ואומר "צריך לברר את זה". אחרי זה מגיעים ההפניות, התורים, והשאלה אם יש דרך לעשות את זה אחרת. אם יש לכם "אבחון רפואי מהיר" של מנורה מבטחים, המסמך של הכיסוי הזה הוא שני עמודים בלבד. הנה מה שכתוב בהם, ומה לא.
למי מתקשרים?
לפי עמוד 2, השירות ניתן דרך הרצליה מדיקל סנטר. כדי לקבל אותו פונים למוקד HMC בטלפון 09-9592927. זה המקום היחיד שהמסמך מפנה אליו. הוא לא אומר אם אפשר ללכת למקום אחר ולבקש החזר.
בעמוד 1 המסמך מתאר את הכיסוי כ"שירות אבחון מהיר באמצעות הרצליה מדיקל סנטר", שכולל אבחון בסיסי או מקיף "בהתאם לצורך", "לרבות בדיקות אבחנתיות תוך זמן קצר ודו"ח בסיום ההליך, שיחה טלפונית עם רופא".
שימו לב למילים "תוך זמן קצר". המסמך לא אומר כמה ימים זה. גם המילה "מהיר" בשם הכיסוי לא מגיעה עם מספר ימים באף מקום במסמך.
מה יש בשירות?
בטבלה בעמוד 2 יש כמה שורות. כל אחת היא שירות אחר, ולכל אחת כתובה השתתפות עצמית משלה, או "אין":
שיחה טלפונית עם רופא. לפי הטבלה, השיחה היא עם "הרופא הממיין". בעמודת ההשתתפות העצמית ליד השיחה כתוב "אין". המסמך לא מסביר מתי מתקיימת השיחה, ואם היא חלק מתהליך האבחון.
תהליך אבחון בסיסי. פגישה ראשונית עם רופא ממיין, "אשר יפנה לביצוע בדיקות רפואיות אבחנתיות ראשוניות (דם, שתן, רנטגן) הנדרשות לביצוע במסגרת תהליך האבחון". בסיום הבדיקות הרופא הממיין מוסר דו"ח אבחון עם התוצאות. שימו לב למילה "הנדרשות": המסמך לא אומר שכל בדיקה כזו נעשית אצל כל אחד.
תהליך אבחון מקיף. בדיקות נוספות על אלה שבאבחון הבסיסי. המסמך מונה: MRI, CT, ממוגרפיה, מיפויים, ביופסיות בשד, גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה. יש בו גם התייעצות של הרופא הממיין עם רופא מומחה בתחום הרלוונטי. כלומר הרופא הממיין מתייעץ עם המומחה, וגם כאן בסוף מקבלים דו"ח אבחון.
הרשימה הזו היא מה שהמסמך מונה, לא הבטחה שכל הבדיקות האלה נעשות בכל אבחון מקיף. וגם לא כתוב מי מחליט אם אתם צריכים אבחון בסיסי או מקיף. כתוב רק "בהתאם לצורך".
כמה אשלם מהכיס?
זו הטבלה מעמוד 2, בעמודה שנקראת "השתתפות עצמית", כלומר הסכום שאתם משלמים בעצמכם:
| השירות | השתתפות עצמית |
|---|---|
| שיחה טלפונית עם רופא | אין |
| תהליך אבחון בסיסי | 203 ₪ |
| אבחון גניקולוגי בסיסי | 338 ₪ |
| תהליך אבחון מקיף | 563 ₪ |
| אבחון גניקולוגי מקיף | 789 ₪ |
| בדיקות לילד עד גיל 14 | 169 ₪ |
לפי עמוד 2, גם הסכומים האלה צמודים למדד. הם נכונים לפי המדד שהיה ידוע ב-1 בספטמבר 2023 (13684 נקודות), ולכן הסכום שיבקשו מכם היום יכול להיות שונה.
דוגמה: נניח שאתם בני 45, עברו יותר מ-60 יום מתחילת הביטוח, ואתם עוברים תהליך אבחון בסיסי. הסכום שכתוב בטבלה ליד השירות הזה הוא 203 ₪. בשורה של האבחון המקיף כתוב 563 ₪.
כאן כדאי לעצור: המסמך לא אומר על מה בדיוק משולם כל סכום, על התהליך כולו או על כל בדיקה. הוא גם לא אומר אם האבחון המקיף כולל בתוכו את הבסיסי. לפני שמתחילים, שאלו את המוקד כמה תשלמו בסך הכול.
לאבחון הגניקולוגי יש שורות נפרדות: "אבחון גניקולוגי הכולל אבחון בסיסי" ו"אבחון גניקולוגי מקיף הכולל בדיקות אבחנתיות כמפורט לעיל". אילו בדיקות גניקולוגיות בדיוק? זה לא כתוב.
ומה מקבל ילד?
כאן יש הבדל גדול, והמסמך כותב אותו בהדגשה פעמיים. ילד עד גיל 14 "זכאי לבדיקות אבחנתיות בלבד ללא תהליך אבחון". לפי עמוד 2, הכוונה לבדיקות ראשוניות (דם, שתן, רנטגן), ו"במידת הצורך" גם MRI, CT, ממוגרפיה, מיפויים, ביופסיות בשד ו"בדיקות פולשניות אחרות". אין לילד תהליך אבחון על ידי רופא ממיין או רופא מומחה מטעם ספק השירות, ואין דו"ח אבחון, "אלא אפשרות לביצוע בלבד של הבדיקות האבחנתיות הדרושות". ההשתתפות העצמית שכתובה ליד השירות הזה היא 169 ₪.
המסמך לא אומר מי מסביר לכם את תוצאות הבדיקות של הילד.
הצטרפתי לפני חודש. אפשר כבר?
לפי עמוד 1, תקופת האכשרה היא 60 יום. אכשרה היא זמן המתנה שמתחיל ביום תחילת הביטוח. לפי הערת השוליים במסמך, אם מקרה הביטוח (האירוע שבגללו צריך את השירות) קורה בתקופה הזו, לא מגיעים תגמולי ביטוח, כלומר אין זכאות לכיסוי. לכן מי שהצטרף לפני חודש עוד נמצא בתוך 60 הימים.
החריג: "לא תחול תקופת אכשרה על מקרה ביטוח הנובע מתאונה", כמפורט בסעיף 1.21 בתנאים הכלליים. מה נחשב תאונה לפי הסעיף הזה? זה לא מופיע בשני העמודים האלה.
מה עלול לא להיות מכוסה?
המסמך אומר שני דברים, בלי פירוט. הראשון: לא מכוסים מקרים לפי הוראות "מצב רפואי קודם" שבסעיף 20 בתנאים הכלליים. המסמך הזה לא מסביר מה נחשב מצב רפואי קודם. השני: לא מכוסים מקרים שמוחרגים לפי סעיף 4 בתכנית. את התוכן של שני הסעיפים האלה צריך לקרוא בפוליסה המלאה.
ועוד שני דברים מהעמודים. לפי עמוד 1, "חלק מהכיסויים" קיימים גם בשירותים הנוספים של קופות החולים, מה שנקרא שב"ן. המסמך לא אומר אילו. ולפי עמוד 2, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות שהיו לכם בפועל.
כמה עולה הביטוח, ולכמה זמן?
בעמוד 1 כתוב "פרמיה משתנה", ובטבלה שני מספרים לפי גיל המבוטח: 7.3 לגיל 0 עד 14, ו-19.3 מגיל 15 ואילך. ליד המספרים לא כתוב מטבע, ולא כתוב אם זה לחודש או לתקופה אחרת. הסכומים צמודים למדד, והם נכונים לפי המדד שהיה ידוע ב-1 בספטמבר 2023 (13684 נקודות). תקופת הביטוח מתחדשת אחת לשנתיים, בכפוף לתנאים שהמסמך מפנה אליהם.
מה המסמך הזה לא אומר
- תוך כמה ימים מקבלים את השירות. כתוב רק "תוך זמן קצר".
- מי מחליט בין אבחון בסיסי למקיף.
- על מה משולמת ההשתתפות העצמית (על התהליך או על כל בדיקה), ואם האבחון המקיף כולל בתוכו את הבסיסי.
- כמה פעמים אפשר להשתמש בשירות.
- מה כתוב בסעיפים שהמסמך מפנה אליהם: החריגים (סעיף 4), מצב רפואי קודם (סעיף 20) וסעיף 1.21, שלפיו לא חלה תקופת אכשרה על מקרה שנובע מתאונה.
- אצל ילד, שאין לו רופא ממיין: מי קובע אילו בדיקות "דרושות", ואם גם לו יש שיחה טלפונית עם רופא.
- אם גיל 14 עצמו נכלל ב"עד גיל 14" לעניין השירות לילד.
אם אתם באמצע בירור
בירור רפואי מלחיץ, והדבר האחרון שמתחשק לעשות הוא לפענח טבלאות. אם אתם מחכים לבדיקה ולא בטוחים מה הביטוח שלכם נותן, צלמו את דף פרטי הביטוח ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם.
ואם כבר התקשרתם למוקד וקיבלתם הצעה לאבחון, יש לכם שאלה על הסכום שביקשו מכם לשלם? כתבו לנו מה אמרו לכם, ונעבור על זה יחד מול המסמך.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הביטוח נותן, במילים של המסמך | שירות אבחון דרך הרצליה מדיקל סנטר: תהליך אבחון בסיסי או תהליך אבחון מקיף בהתאם לצורך, כולל בדיקות אבחנתיות "תוך זמן קצר", דו"ח בסיום ההליך, ושיחה טלפונית עם רופא. המסמך לא מגדיר כמה ימים זה "זמן קצר", ולא אומר מי קובע אם צריך אבחון בסיסי או מקיף. סוג הביטוח לפי המסמך: "תכנית ביטוח- אמבולטורי" „שירות אבחון מהיר באמצעות הרצליה מדיקל סנטר, הכולל, תהליך אבחון בסיסי או תהליך אבחון מקיף בהתאם לצורך לרבות בדיקות אבחנתיות תוך זמן קצר ודו"ח בסיום ההליך, שיחה טלפונית עם רופא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תיאור הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שיחה טלפונית עם רופא | שיחה טלפונית עם "הרופא הממיין", כך בלשון המסמך. בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב "אין". המסמך לא אומר מתי מתקיימת השיחה ואם היא חלק מתהליך האבחון. „שיחה טלפונית עם הרופא הממיין בהתאם למפורט בסעיף 2.4 לתכנית הביטוח” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 2.4 בתכנית) |
| תהליך אבחון בסיסי | פגישה ראשונית עם רופא ממיין, שמפנה לבדיקות אבחנתיות ראשוניות (דם, שתן, רנטגן) הנדרשות במסגרת תהליך האבחון. בסיום הבדיקות הרופא הממיין מוסר דו"ח אבחון עם התוצאות „פגישה ראשונית עם רופא ממיין, אשר יפנה לביצוע בדיקות רפואיות אבחנתיות ראשוניות (דם, שתן, רנטגן) הנדרשות לביצוע במסגרת תהליך האבחון” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 2.8 בתכנית) |
| תהליך אבחון מקיף | בדיקות אבחנתיות נוספות על אלה של האבחון הבסיסי: MRI, CT, ממוגרפיה, מיפויים, ביופסיות בשד, גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה, וגם התייעצות של הרופא הממיין עם רופא מומחה בתחום הרלוונטי. בסיום הבדיקות וההתייעצות הרופא הממיין מוסר דו"ח אבחון. המסמך לא אומר שכל הבדיקות האלה נעשות בכל אבחון מקיף, ולא אומר מי מחליט אילו מהן נדרשות „בדיקות רפואיות אבחנתיות נוספות לאלו המתקיימות במסגרת תהליך אבחון בסיסי: MRI, CT , ממוגרפיה, מיפויים, ביופסיות בשד, בדיקות גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 2.9 בתכנית) |
| אבחון גניקולוגי | שתי שורות נפרדות בטבלה: "אבחון גניקולוגי הכולל אבחון בסיסי" ו"אבחון גניקולוגי מקיף הכולל בדיקות אבחנתיות כמפורט לעיל". המסמך לא מפרט אילו בדיקות גניקולוגיות נכללות „אבחון גניקולוגי מקיף הכולל בדיקות אבחנתיות כמפורט לעיל.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים |
| ילד עד גיל 14: בדיקות בלבד | בדיקות אבחנתיות ראשוניות (דם, שתן, רנטגן), ובמידת הצורך גם MRI, CT, ממוגרפיה, מיפויים, ביופסיות בשד ובדיקות פולשניות אחרות. אין לילד תהליך אבחון על ידי רופא ממיין או רופא מומחה מטעם ספק השירות, ואין דו"ח אבחון: רק אפשרות לבצע את הבדיקות האבחנתיות הדרושות „לא יתקיים תהליך אבחון על ידי רופא ממיין או רופא מומחה מטעם ספק השירות, ולא יינתן דו"ח אבחון לילד מנוי עד גיל 14 , אלא אפשרות לביצוע בלבד של הבדיקות האבחנתיות הדרושות” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 2.9.4 בתכנית); גם עמ' 1, תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית (הסכום שאתם משלמים בעצמכם) | שיחה טלפונית עם רופא: אין. תהליך אבחון בסיסי: 203 ₪. אבחון גניקולוגי בסיסי: 338 ₪. תהליך אבחון מקיף: 563 ₪. אבחון גניקולוגי מקיף: 789 ₪. בדיקות לילד עד גיל 14: 169 ₪. ליד הסכומים לא כתוב על מה הם משולמים (על התהליך, על כל בדיקה או לתקופה), ולא כתוב אם האבחון המקיף כולל בתוכו את הבסיסי. הסכומים צמודים למדד, ונכונים לפי המדד שהיה ידוע ב-01.09.2023 (13684 נקודות) „203 ₪” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת "השתתפות עצמית" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 60 יום. לא תחול תקופת אכשרה על מקרה ביטוח שנובע מתאונה, כמפורט בסעיף 1.21 בתנאים הכלליים. לפי הערת השוליים, אם מקרה הביטוח קורה בתקופה הזאת, אין זכאות לתגמולי ביטוח „לא תחול תקופת אכשרה על מקרה ביטוח הנובע מתאונה בהתאם למפורט בסעיף 1.21 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (אכשרה)", והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא מכוסה | מקרי ביטוח שחלות עליהם הוראות "מצב רפואי קודם" לפי סעיף 20 בנספח התנאים הכלליים, ומקרי ביטוח שמוחרגים לפי סעיף 4 בתכנית. פירוט הסעיפים האלה לא מופיע במסמך הזה „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם להוראות מצב רפואי קודם כמפורט בסעיף 20 לנספח תנאים הכלליים וכן לא יכוסו מקרי ביטוח המוחרגים בהתאם למפורט בסעיף 4 לתכנית ביטוח זו” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "חריגים בפוליסה" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר כפול מעבר להוצאות שהיו לו בפועל, בכפוף לתנאי הפוליסה. באותה הערה כתוב גם שהחברה משלמת את ההוצאה בפועל עד התקרה שבפוליסה; המסמך הזה לא מציין תקרה „שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · הערות בתחתית העמוד |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך מקבלים את השירות | פונים למוקד HMC, הרצליה מדיקל סנטר, בטלפון 09-9592927 „לקבלת השירות/ים אנא פנה למוקד HMC - הרצליה מדיקל סנטר בטלפון מס' 09-9592927” | עמ' 2 · מתחת לטבלת הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| דמי הביטוח | "פרמיה משתנה". לפי גיל המבוטח: 0 עד 14: 7.3; 15 ואילך: 19.3. ליד המספרים לא כתוב מטבע ולא כתוב אם זה לחודש או לתקופה אחרת. הסכומים צמודים למדד, והם נכונים לפי המדד שהיה ידוע ב-01.09.2023 (13684 נקודות) „הסכומים הינם צמודי מדד ונכונים למדד הידוע ביום 01.09.2023 שערכו 13684 נקודות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" |
| תקופת הביטוח | מתחדשת אחת לשנתיים, בכפוף לסעיף 6 בתנאים הכלליים ולסעיף 7 בתכנית. פירוט הסעיפים האלה לא מופיע במסמך הזה „תקופת הביטוח, מתחדשת אחת לשנתיים בהתאם ובכפוף למפורט בסעיף 6 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תקופת הביטוח" |
| השירותים הנוספים של קופות החולים (שב"ן) | לפי המסמך, חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים" |
מה לא מופיע במסמך הזה
- תוך כמה ימים מקבלים את השירות: המסמך כותב "תוך זמן קצר" ולא נותן מספר ימים.
- מי מחליט אם צריך אבחון בסיסי או מקיף: המסמך כותב "בהתאם לצורך" בלבד.
- על מה משולמת ההשתתפות העצמית (על התהליך, על כל בדיקה או לתקופה), ואם האבחון המקיף כולל בתוכו את הבסיסי.
- המטבע ויחידת הזמן של דמי הביטוח (7.3 ו-19.3): לא כתובים ליד המספרים.
- כמה פעמים אפשר להשתמש בשירות בשנה או בתקופת הביטוח.
- מה אומרים סעיף 4 בתכנית וסעיף 20 בתנאים הכלליים (חריגים ומצב רפואי קודם), וסעיף 1.21 (שאליו מפנה החריג לתאונה): המסמך מפנה אליהם ולא מביא את לשונם.
- אם אפשר לקבל את השירות במקום אחר ולקבל החזר: המסמך מפנה רק למוקד HMC.
- אילו בדיקות נכללות באבחון הגניקולוגי.
- אם גיל 14 עצמו נחשב "עד גיל 14" לעניין השירות לילד; בטבלת המחירים כתוב "0-14" ו"15ואילך".
- אצל ילד, שאין לו רופא ממיין: מי קובע אילו בדיקות "דרושות", ואם גם לו יש שיחה טלפונית עם רופא.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 14 | ₪7.30 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 15 עד 120 | ₪19.30 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא אמר שצריך לברר משהו. איך מתחילים?
לפי עמוד 2, פונים למוקד HMC, הרצליה מדיקל סנטר, בטלפון 09-9592927. לפי המסמך, השירות כולל שיחה טלפונית עם רופא, בלי השתתפות עצמית, ותהליך אבחון בסיסי או מקיף "בהתאם לצורך". ההשתתפות העצמית, כלומר מה שמשלמים בעצמכם, היא 203 ₪ בבסיסי ו-563 ₪ במקיף, צמודה למדד. יש זמן המתנה של 60 יום מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנובע מתאונה. יש גם חריגים, למשל לפי הוראות "מצב רפואי קודם". המסמך לא אומר מי קובע אם האבחון יהיה בסיסי או מקיף, ולא אומר תוך כמה ימים.
הבן שלי בן 10. מה הוא מקבל?
לפי המסמך, לילד עד גיל 14 יש "אפשרות לביצוע בלבד של הבדיקות האבחנתיות הדרושות": בדיקות ראשוניות (דם, שתן, רנטגן), ו"במידת הצורך" גם בדיקות כמו MRI ו-CT. אין לו תהליך אבחון עם רופא ממיין או רופא מומחה מטעם ספק השירות, ואין דו"ח אבחון. ההשתתפות העצמית שכתובה ליד השירות הזה היא 169 ₪, צמודה למדד (עמ' 2). המסמך לא אומר מי קובע אילו בדיקות דרושות.
כמה עולה הביטוח עצמו?
בטבלה בעמוד 1 כתוב "פרמיה משתנה": 7.3 לגיל 0 עד 14, ו-19.3 מגיל 15 ואילך, צמוד למדד ונכון לפי המדד שהיה ידוע ב-01.09.2023. ליד המספרים לא כתוב מטבע ולא כתוב אם זה לחודש. כדאי לבדוק את זה בדף פרטי הביטוח שלכם.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.