הרופא שלח אתכם לחוות דעת של מומחה, לבדיקה או לבדיקות היריון? כך משתמשים בכיסוי ייעוץ ובדיקות בסיסי של הראל.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, הכיסוי משתתף בהוצאות ששילמתם בפועל על חוות דעת רפואית, בדיקות אבחנתיות, בדיקות היריון, ובדיקות מניעה ואבחון. בייעוץ ובדיקות: 80% מההוצאה בפועל, עד 20,000 ₪ לשנת ביטוח, ועד 25,000 ₪ לשנת ביטוח למי שמבוטח בביטוח הזה ברצף יותר מ-60 חודשים. חוות דעת של מומחה באונקולוגיה, נוירולוגיה או קרדיולוגיה: עד 1,500 ₪ לחוות דעת. ייעוץ אצל רופא מומחה ברשת שבהסדר עם הראל: המסמך כותב „כיסוי מלא”.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני התורשאלו את הראל איך מגישים
המסמך לא אומר איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, ואם צריך אישור מראש. שאלו לפני, ושמרו את הקבלה ואת ההפניה.
- 2מומחה: בדקו אם הוא ברשת ההסדר
לפי המסמך, בייעוץ אצל רופא מומחה ברשת שבהסדר עם הראל כתוב „כיסוי מלא”. המסמך לא אומר אם יש בו השתתפות עצמית. שאלו את הראל אם הרופא שלכם ברשת, ומה תשלמו.
- 3חוות דעת בתחום אחר: שתי אפשרויות
לפי המסמך, יש אפשרות של עד 300 ₪ לחוות דעת, בלי השתתפות עצמית, ו„לחילופין” עד 700 ₪ לחוות דעת, עד 2 חוות דעת בשנה, עם השתתפות עצמית של 150 ₪ לייעוץ. המסמך לא אומר איך נבחרת האפשרות. שאלו את הראל לפני.
- 4בדיקות מניעהשאלו כמה תשלמו אצל ספק ההסדר
לפי המסמך, בבדיקות מניעה ההשתתפות העצמית היא 20% מההוצאה בפועל, „וכן” 285 ₪ לבדיקות סקר תקופתיות ו-300 ₪ לבדיקת סקר סרטן אצל ספק הסדר. המסמך לא מסביר אם הסכומים באים במקום ה-20% או בנוסף להם.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- איך מגישים תביעה, ותוך כמה זמן?
- צריך אישור מראש לפני בדיקה?
- הרופא שלי ברשת המומחים שבהסדר?
- מה התקרה לבדיקה שהרופא ביקש?
- חוות דעת בחו״ל: עד כמה מחזירים?
על מה לשים לב
- זמן ההמתנה שונה מבדיקה לבדיקה
בייעוץ ובדיקות: 90 יום, ובבדיקות היריון 365 יום. בבדיקות מניעה: 365 יום לבדיקות סקר תקופתיות, סקר סרטן ואבחון גנטי, 90 יום לרפואה מונעת ולטכנולוגיות אבחון, ו-180 יום ל-CT של הלב ולבדיקה במערכת העיכול.
- בדיקות היריון: עד 2,000 ₪
המסמך נותן את הסכום הזה כדוגמה, ולא כותב אם הוא לבדיקה, לשנה או לכל התקופה. שאלו את הראל.
- טכנולוגיות אבחון: פעם בשנתיים
לפי המסמך, תקרת ההחזר לטכנולוגיות רפואיות לאבחון היא 5,000 ₪, אחת לשנתיים. את התקרות של שאר בדיקות המניעה המסמך לא מביא; שאלו לפני הבדיקה.
- מצב רפואי קודם והחריגים
לפי המסמך, אין כיסוי לאירוע שנובע ממצב רפואי קודם, ויש חריגים נוספים בסעיף 5 לתכנית. המסמך לא מפרט את המקרים שבסעיף 5, ולא מה נחשב מצב רפואי קודם. בקשו פירוט מהראל.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הראל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של ספטמבר 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של הראל מחזיר 80% ממה ששילמתם על בדיקות ועל בדיקות הריון, ועל חוות דעת של רופא מומחה לפי כמה אפשרויות שמפורטות במסמך, עד תקרה שנתית ועד תקרה לכל כיסוי. לייעוץ אצל רופא מומחה ברשת שבהסדר עם הראל, כלומר שיש לה הסכם איתה, המסמך כותב "כיסוי מלא". זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, ובבדיקות הריון 365 יום.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
הקרדיולוג בקופה הסתכל על הבדיקות ואמר שצריך לעקוב. אתם רוצים לשמוע עוד רופא, פרטי, לפני שמחליטים משהו. הביקור עולה 1,200 ₪. כמה מזה חוזר אליכם מהכיסוי "ייעוץ ובדיקות" של הראל?
אם עברו 90 יום מההצטרפות והבעיה לא קשורה למצב רפואי קודם: כשהרופא לא ברשת שבהסדר עם הראל, 960 ₪. כשהוא ברשת, לפי סעיף 3.1.4 יש "כיסוי מלא". והתשובה המלאה תלויה גם בתחום של הרופא ובזמן שעבר מאז שהצטרפתם. המסמך שעליו מבוסס העמוד הזה הוא גילוי הנאות של הראל, "ייעוץ ובדיקות (בסיסי)", תכנית 527, מהדורה 09/2024. שני עמודים. המסמך מגדיר את הביטוח כ"אמבולטורי" (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: שירותים רפואיים שלא בזמן אשפוז). הוא מכסה חוות דעת של רופאים, בדיקות, בדיקות הריון ובדיקות מניעה.
מאיפה מגיע המספר 960?
הכלל הבסיסי כתוב בטבלת הכיסויים בעמוד 2, בעמודת הסכום המקסימלי: הראל מחזירה 80% מההוצאה בפועל, כלומר ממה ששילמתם. 80% מ-1,200 ₪ הם 960 ₪. את ה-20% הנותרים אתם משלמים. זו ההשתתפות העצמית.
אבל לכל כיסוי יש גם תקרה. לחוות דעת רפואית בישראל של רופא מומחה באונקולוגיה, נוירולוגיה או קרדיולוגיה, התקרה היא 1,500 ₪ לחוות דעת (סעיף 3.1.1). אם הביקור היה עולה 2,000 ₪, 80% ממנו הם 1,600 ₪, יותר מהתקרה. ההחזר היה נעצר ב-1,500 ₪, ואתם הייתם משלמים 500 ₪.
ומעל כל הסכומים האלה יש תקרה שנתית: 20,000 ₪ בשנת ביטוח לייעוץ ובדיקות. מי שמבוטח בכיסוי הזה ברציפות יותר מ-60 חודשים, כלומר יותר מחמש שנים, מקבל עד 25,000 ₪ בשנת ביטוח.
ואם הרופא הוא לא אונקולוג, נוירולוג או קרדיולוג?
כאן המסמך מציג שתי אפשרויות סכום:
- עד 300 ₪ לחוות דעת (סעיף 3.1.2). בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב שבאפשרות הזאת "לא תחול השתתפות עצמית".
- "לחילופין", עד 700 ₪ לחוות דעת (סעיף 3.1.3), עם השתתפות עצמית של 150 ₪ לייעוץ, ועד שתי חוות דעת בשנה.
ואם הרופא ברשת שבהסדר עם הראל, יש „כיסוי מלא” (ראו בהמשך).
המסמך לא מסביר איך בוחרים בין האפשרות של 300 ₪ לאפשרות של 700 ₪: מי בוחר, והאם הבחירה נעשית פעם אחת או בכל חוות דעת מחדש. הוא גם לא מסביר איך "לא תחול השתתפות עצמית" מתיישב עם ה-80% שכתובים בראש אותה שורה. את זה שואלים את הראל לפני הביקור.
מתי המסמך כותב „כיסוי מלא” על ייעוץ?
כן, לפי סעיף 3.1.4: ייעוץ אצל רופא מומחה שנמצא ב"רשת הרופאים מומחים שבהסדר עם החברה" מקבל "כיסוי מלא". "הסדר" (זה הסבר כללי, לא מהמסמך) פירושו שלהראל יש הסכם עם הרופא. גם בעמוד 1 כתוב שייעוץ רפואי "יינתן במקרים מסויימים ברשת מומחים שבהסדר עם החברה".
המסמך לא אומר אילו רופאים ברשת, ועמודת ההשתתפות העצמית לא מזכירה את סעיף 3.1.4. לפני שקובעים תור, שואלים את הראל אם הרופא ברשת.
ומה עם בדיקות, ובדיקות הריון?
הכיסוי מחזיר גם על בדיקות רפואיות אבחנתיות ועל בדיקות הריון, באותו כלל של 80% ועד התקרה. כדוגמה, המסמך כותב "עד לסך של 2,000 ₪ לבדיקות היריון", בלי לומר אם הסכום הזה הוא לבדיקה, לשנה או לכל התקופה. תקרה לכל בדיקה אבחנתית אחרת לא מופיעה בשני העמודים. המסמך מפנה לפירוט שבתכנית המלאה.
גם חוות דעת רפואית בחו"ל מוזכרת בתיאור הכיסוי, אבל בלי סכום.
בדיקות מניעה: חלק נפרד, עם כללים משלו
השורה השנייה בטבלה היא "מניעה ואבחון" (סעיף 4). הכיסוי מחזיר 80% ממה ששילמתם על בדיקות כמו בדיקת סקר תקופתית, בדיקת סקר סרטן, בדיקה של איברים במערכת העיכול באמצעות קפסולה, וטכנולוגיות רפואיות לאבחון. לכל בדיקה יש תקרה, אבל המסמך מציג רק אחת: לטכנולוגיות רפואיות לאבחון, עד 5,000 ₪, פעם בשנתיים (סעיף 4.2.7).
בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב: 20% מההוצאה בפועל, "וכן" 285 ₪ לבדיקות סקר תקופתיות אצל ספק הסדר, ו-300 ₪ לבדיקת סקר סרטן אצל ספק הסדר. המסמך לא מסביר אם הסכומים הקבועים באים במקום ה-20% או בנוסף להם.
הצטרפתי לא מזמן. מתי אפשר לתבוע?
בתחילת הביטוח יש תקופת המתנה, שנקראת "אכשרה". לפי הערת השוליים בעמוד 2, מקרה שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום. אורך ההמתנה:
- ייעוץ ובדיקות: 90 יום. בדיקות הריון: 365 יום.
- בדיקות מניעה: 90 יום לבדיקות לרפואה מונעת ולטכנולוגיות אבחון. 180 יום ל-CT של הלב למניעה ולבדיקה של איברים במערכת העיכול. 365 יום לבדיקות סקר תקופתיות, לסקר סרטן ולאבחון גנטי.
כלומר, מי שהצטרף ב-1 בינואר והלך לחוות דעת ב-1 בפברואר, עדיין בתוך 90 הימים, ולא יקבל החזר.
מה לא מכוסה, ומה קורה כשיש עוד ביטוח
לפי עמוד 1, הפוליסה לא מכסה אירוע שנובע ממצב רפואי קודם, וגם לא את המקרים שמפורטים בסעיף 5 לתכנית. המסמך לא מפרט אותם, וכותב שאפשר לפנות לחברה ולקבל פירוט.
אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול: סך ההחזרים לא יעבור את מה ששילמתם בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה (עמוד 2, "הערות"). ובנפרד, בעמוד 1 כתוב ש"רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים", כלומר בתוכניות הנוספות שקונים דרך קופת החולים, מעבר לסל הבסיסי (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
כמה זה עולה בחודש?
לפי הטבלה בעמוד 1, לפני הנחות ותוספות: 18.04 ₪ לילד עד גיל 20, 55.27 ₪ בגילים 21 עד 60, 65.73 ₪ בגילים 61 עד 65, 98.15 ₪ בגילים 66 עד 70, ו-127.58 ₪ בגילים 71 עד 75. המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה עם הגיל לפי הטבלה. הוא עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. לחישוב הגיל, יום ההולדת נחשב כאילו חל בראשון לחודש. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
מה חסר במסמך
איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן. אם צריך אישור מראש. מי ברשת הרופאים שבהסדר. התקרות של רוב הבדיקות. מה נחשב "מצב רפואי קודם". מחיר מעל גיל 75. ואיך הסכומים, שנקובים לפי "מדד 13396", מתעדכנים. את אלה בודקים בתנאי הפוליסה המלאים, שלפי עמוד 2 הם המחייבים, או מול הראל.
אם אתם עכשיו מול קבלה מרופא, או לפני בדיקה ולא בטוחים לפי איזו אפשרות תקבלו החזר, זה מבלבל, ובצדק. צלמו את הקבלה ואת דף פרטי הביטוח ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, ונעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
אז לאיזה רופא אתם רוצים ללכת, ובאיזה תחום הוא מומחה? כתבו לנו, ונבדוק איתכם מה מגיע לכם לפי המסמך.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הראל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| על מה הכיסוי | השתתפות בהוצאות שמבוטח שילם בפועל כשהוא נזקק להן בגלל בעיה רפואית: חוות דעת רפואית, בדיקות אבחנתיות, בדיקות הריון, בדיקות מניעה ואבחון. ייעוץ רפואי יינתן במקרים מסוימים ברשת מומחים שבהסדר עם הראל. סוג הביטוח: אמבולטורי, כלומר שירותים שלא בזמן אשפוז (הסבר כללי, לא מהמסמך) „השתתפות בהוצאות בהן נשא בפועל מבוטח הנזקק עקב בעיה רפואית, לקבלת חוות דעת רפואית” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תיאור הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חוות דעת של רופא מומחה באונקולוגיה, נוירולוגיה או קרדיולוגיה | חוות דעת רפואית בישראל: עד 1,500 ₪ לחוות דעת. השתתפות עצמית: 20% מההוצאה בפועל „עד לסך של 1,500 ₪ לחוות דעת רפואית שניתנה על ידי רופא מומחה לאחד מהתחומים הבאים בלבד: אונקולוגיה, נוירולוגיה, קרדיולוגיה” | עמ' 2 · סעיף 3.1.1 |
| חוות דעת של רופא מומחה בתחום אחר, אפשרות של 300 ₪ | עד 300 ₪ לחוות דעת. לפי עמודת ההשתתפות העצמית, בחוות דעת לפי סעיף 3.1.2 אין השתתפות עצמית. המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם ה-80% שבראש השורה „במקרה של חוות דעת רפואית על פי סעיף 3.1.2, לא תחול השתתפות עצמית” | עמ' 2 · סעיף 3.1.2 |
| חוות דעת של רופא מומחה בתחום אחר, אפשרות של 700 ₪ | "לחילופין" לאפשרות של 300 ₪: עד 700 ₪ לחוות דעת, עד 2 חוות דעת בשנה. השתתפות עצמית: 150 ₪ לייעוץ. המסמך לא אומר איך בוחרים בין האפשרויות, ואם הבחירה נעשית פעם אחת או בכל חוות דעת „לחילופין, עד לסך של 700 ₪ לחוות דעת רפואית שניתנה על ידי רופא מומחה, למעט במקרים המפורטים בסעיף 3.1.1 לעיל ועד ל- 2 חוות דעת רפואיות בשנה בלבד” | עמ' 2 · סעיף 3.1.3 |
| בדיקות הריון | המסמך נותן כדוגמה: עד 2,000 ₪ לבדיקות הריון. לא כתוב אם זה לבדיקה, לשנה או לכל התקופה „למשל - עד לסך של 2,000 ₪ לבדיקות היריון” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, ייעוץ ובדיקות (סעיף 3) |
| מניעה ואבחון | 80% מההוצאה בפועל על בדיקות כמו בדיקת סקר תקופתית, בדיקת סקר סרטן, בדיקה של איברים במערכת העיכול באמצעות קפסולה וטכנולוגיות רפואיות לאבחון, עד הסכום שנקבע לכל בדיקה בתכנית. הסכומים לכל בדיקה לא מופיעים במסמך, חוץ מאחד: טכנולוגיות רפואיות לאבחון „80% מההוצאה בפועל ועד לסך הנקוב בגין כל בדיקה כמפורט בתכנית” | עמ' 2 · סעיף 4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התקרה השנתית לייעוץ ובדיקות | 80% מההוצאה בפועל, עד 20,000 ₪ לשנת ביטוח. למי שמבוטח בביטוח הזה ברצף יותר מ-60 חודשים: עד 25,000 ₪ לשנת ביטוח. בנוסף, לכל כיסוי יש תקרה משלו, "כמפורט בתכנית" „80% מההוצאה בפועל ועד לסך של 20,000 ₪ לשנת ביטוח (ועד 25,000 ₪ לשנת ביטוח, למבוטח ברצף בביטוח זה מעל 60 חודשים)” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, ייעוץ ובדיקות (סעיף 3) |
| טכנולוגיות רפואיות לאבחון | עד 5,000 ₪, פעם בשנתיים „תקרת השיפוי לטכנולוגיות רפואיות לאבחון הנה 5,000 ₪, אחת לשנתיים” | עמ' 2 · סעיף 4.2.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בייעוץ ובדיקות | 20% מההוצאה בפועל. בחוות דעת לפי סעיף 3.1.2 אין השתתפות עצמית; לפי סעיף 3.1.3, 150 ₪ לייעוץ. מעל התקרה אתם משלמים גם את מה שמעליה „20% מההוצאה בפועל” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, עמודת השתתפות עצמית |
| השתתפות עצמית בבדיקות מניעה | 20% מההוצאה בפועל, "וכן" 285 ₪ לבדיקות סקר תקופתיות אצל ספק הסדר ו-300 ₪ לבדיקת סקר סרטן אצל ספק הסדר. המסמך לא מסביר אם הסכומים הקבועים באים במקום ה-20% או בנוסף להם „בסך 300 ₪ לבדיקת סקר סרטן אצל ספק הסדר” | עמ' 2 · סעיף 4, עמודת השתתפות עצמית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) בייעוץ ובדיקות | 90 יום; בבדיקות הריון 365 יום. אכשרה היא תקופה שמתחילה ביום תחילת הביטוח, ומה שקורה בה לא מזכה בתשלום „90 יום, למעט במקרה של בדיקות היריון - 365 יום.” | עמ' 2 · סעיף 3; הערת שוליים 1 |
| זמן המתנה מההצטרפות בבדיקות מניעה | 365 יום: בדיקות סקר תקופתיות, סקר סרטן ואבחון גנטי. 90 יום: בדיקות לרפואה מונעת וטכנולוגיות אבחון. 180 יום: CT של הלב למניעה (C.T קרדיאלי מניעתי) ובדיקה של איברים במערכת העיכול „365 יום - בדיקות סקר תקופתיות, סקר סרטן ואבחון גנטי.” | עמ' 2 · סעיף 4.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הפוליסה לא מכסה | אירוע שנובע ממצב רפואי קודם, והמקרים שמפורטים בסעיף 5 לתכנית. המסמך לא מפרט אותם, ואומר שאפשר לפנות לחברה לקבל פירוט „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 5 לתכנית זו.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "חריגים בפוליסה" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל, לפני הנחות ותוספות | ילד עד גיל 20: 18.04 ₪. 21 עד 60: 55.27 ₪. 61 עד 65: 65.73 ₪. 66 עד 70: 98.15 ₪. 71 עד 75: 127.58 ₪. המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה עם הגיל לפי הטבלה, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" |
| איך מחשבים את הגיל למחיר | רואים את יום ההולדת כאילו חל בראשון לחודש הלידה. לדוגמה, מי שמגיע לגיל 40 ב-10.01.2024 נחשב כמי שהגיע לגיל 40 ב-01.01.2024 „יראו את יום הולדתו של המבוטח כאילו חל בראשון לחודש יום ההולדת” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ייעוץ אצל רופא מומחה ברשת שבהסדר עם הראל | כיסוי מלא. "הסדר" (הסבר כללי, לא מהמסמך) הוא הסכם בין החברה לרופאים שברשת שלה „כיסוי מלא במקרה של ייעוץ אצל רופא מומחה שהנו ברשת הרופאים מומחים שבהסדר עם החברה בביטוח זה” | עמ' 2 · סעיף 3.1.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מדד | המחירים, התקרות וההשתתפות העצמית נקובים לפי "מדד 13396". המסמך לא מסביר איך הסכומים מתעדכנים „(מדד 13396)” | עמ' 1 · עמ' 1 מתחת לטבלת המחירים; עמ' 2 בכותרות טבלת הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה ששילמתם בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · טבלת הכיסויים, "הערות" |
| השירותים הנוספים של קופות החולים (שב"ן) | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 10 לתנאים הכלליים „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לתכנית תנאים כלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תקופת הביטוח" |
| טלפון של הראל | *2735. בעמוד 1, בטבלת פרטי החברה, ליד המילה „טלפון”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליו. „טלפון *2735” | עמ' 1 · טבלת פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מי קובע אם חוות דעת בתחום שאינו אונקולוגיה, נוירולוגיה או קרדיולוגיה מזכה לפי האפשרות של 300 ₪ או לפי האפשרות של 700 ₪: המסמך כותב "על פי אחת האפשרויות" ו"לחילופין", ולא אומר איך נבחרת האפשרות.
- איך "אין השתתפות עצמית" באפשרות של 300 ₪ מתיישב עם ה-80% שבראש השורה, ואיך ההשתתפות של 150 ₪ באפשרות של 700 ₪ מתיישבת עם ה-20%.
- האם בייעוץ ברשת שבהסדר (סעיף 3.1.4, "כיסוי מלא") יש השתתפות עצמית: עמודת ההשתתפות העצמית לא מזכירה את הסעיף הזה.
- התקרה לכל בדיקה אבחנתית, והתקרות לבדיקות מניעה חוץ מטכנולוגיות רפואיות לאבחון: המסמך מפנה ל"כמפורט בתכנית".
- אם ה-2,000 ₪ לבדיקות הריון הם לבדיקה, לשנה או לכל התקופה.
- תקרה לחוות דעת רפואית בחו"ל: הכיסוי מוזכר בתיאור, בלי סכום.
- אם התקרה השנתית של 20,000 ₪ או 25,000 ₪ חלה גם על בדיקות המניעה.
- האם בדיקות הסקר כוללות השתתפות של 285 ₪ או 300 ₪ במקום ה-20% או בנוסף להם.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם", ומה המקרים שבסעיף 5.
- איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, והאם צריך אישור מראש.
- מחיר מעל גיל 75, וגיל מקסימלי להצטרפות.
- איך הסכומים מתעדכנים לפי המדד.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 18.04 |
| 21 עד 60 | 55.27 |
| 61 עד 65 | 65.73 |
| 66 עד 70 | 98.15 |
| מגיל 71 | 127.58 |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הראל על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי מדד 13396. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
הקרדיולוג בקופה אמר משהו, ואני רוצה חוות דעת של רופא פרטי. כמה אקבל?
לפי סעיף 3.1.1, על חוות דעת של רופא מומחה בקרדיולוגיה, אונקולוגיה או נוירולוגיה ההחזר הוא 80% ממה ששילמתם, עד 1,500 ₪ לחוות דעת. אם שילמתם 1,200 ₪, 80% הם 960 ₪. התנאים: עברו 90 יום מההצטרפות, הבעיה לא נובעת ממצב רפואי קודם ולא נכללת בחריגים שבסעיף 5 לתכנית, ולא עברתם את התקרה השנתית של 20,000 ₪ (25,000 ₪ למי שמבוטח ברצף יותר מ-60 חודשים). אם הרופא ברשת שבהסדר עם הראל, סעיף 3.1.4 נותן "כיסוי מלא".
ואם זה רופא עור או אורתופד?
אם הרופא ברשת הרופאים שבהסדר עם הראל, סעיף 3.1.4 נותן "כיסוי מלא". אם לא, המסמך מציג שתי אפשרויות: עד 300 ₪ לחוות דעת בלי השתתפות עצמית (סעיף 3.1.2), או לחלופין עד 700 ₪ לחוות דעת, עם השתתפות של 150 ₪ ועד פעמיים בשנה (סעיף 3.1.3). המסמך לא אומר איך בוחרים בין השתיים, ואם בוחרים פעם אחת או בכל חוות דעת מחדש. את זה שואלים את הראל לפני הביקור.
מתי המסמך כותב „כיסוי מלא” על ייעוץ?
כן. לפי סעיף 3.1.4, ייעוץ אצל רופא מומחה שנמצא ברשת הרופאים שבהסדר עם הראל, כלומר רופאים שיש לחברה הסכם איתם (הסבר כללי, לא מהמסמך), מכוסה "כיסוי מלא". המסמך לא אומר מי ברשת. את זה בודקים מול החברה לפני הביקור.
כמה הכיסוי מחזיר בסך הכל בשנה?
על ייעוץ ובדיקות, עד 20,000 ₪ בשנת ביטוח. מי שמבוטח בכיסוי הזה ברציפות יותר מ-60 חודשים: עד 25,000 ₪ בשנת ביטוח. התקרה השנתית הזו כתובה רק בשורת "ייעוץ ובדיקות", והמסמך לא אומר אם היא חלה גם על בדיקות המניעה. בנוסף, לכל כיסוי יש תקרה משלו.
אני בהריון. הבדיקות מכוסות?
בדיקות הריון נכללות בכיסוי, והמסמך נותן כדוגמה סכום של עד 2,000 ₪ לבדיקות הריון, בלי לומר אם זה לבדיקה, לשנה או לכל התקופה. זמן ההמתנה לבדיקות הריון הוא 365 יום מההצטרפות. על בדיקות הריון שנעשות ב-365 הימים הראשונים מתחילת הביטוח אין החזר.
מה זה החלק של "מניעה ואבחון"?
כיסוי נפרד בסעיף 4: 80% ממה ששילמתם על בדיקות כמו בדיקת סקר תקופתית, בדיקת סקר סרטן, בדיקה בקפסולה של מערכת העיכול וטכנולוגיות רפואיות לאבחון. לטכנולוגיות רפואיות לאבחון התקרה היא 5,000 ₪, פעם בשנתיים. זמן ההמתנה הוא 90, 180 או 365 יום, לפי סוג הבדיקה.
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 1, לפני הנחות ותוספות: 18.04 ₪ בחודש לילד עד גיל 20, 55.27 ₪ בגילים 21 עד 60, 65.73 ₪ בגילים 61 עד 65, 98.15 ₪ בגילים 66 עד 70 ו-127.58 ₪ בגילים 71 עד 75. המחיר עולה עם הגיל לפי הטבלה, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה.