הכיסוי 'תרופות מחוץ לסל הבריאות' של הראל (תכנית 511) משלם על ארבעה סוגי תרופות עיקריים, ובנוסף על 'תרופה מיוחדת' עם תקרה משלה. ארבעת הסוגים: תרופה שלא בסל, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה למצב שלכם; תרופה שנמצאת בסל, אבל הסל נותן אותה רק למחלות אחרות ולא למחלה שלכם, ורשות מוסמכת במדינה מוכרת אישרה אותה לטיפול במחלה שלכם; תרופת 'אוף לייבל' (OFF LABEL); ותרופת יתום, כהגדרתה בתכנית. התקרה לארבעת הסוגים יחד היא 3,000,000 ₪, והיא מתחדשת כל שנתיים. ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ לפי סעיף 5.3, ועל תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש אין השתתפות עצמית. מקרה שקורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח לא מזכה בתשלום, והפוליסה לא מכסה אירוע שנובע ממצב רפואי קודם.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
כשהרופא אומר שהתרופה לא בסל
זה קורה בחדר של אונקולוג, או של נוירולוג, או של ראומטולוג. "יש טיפול שאני חושב שיעזור לך יותר. הוא לא בסל. הוא עולה בערך 18 אלף שקל בחודש." ואז שקט. קשה לדעת באותו רגע אם יש לכם ביטוח לזה, מה הוא נותן, ומה צריך לעשות מחר בבוקר.
הכיסוי "תרופות מחוץ לסל הבריאות" של הראל, תכנית 511, נועד בדיוק למצב הזה. יש בו כמה מספרים וכמה תנאים שכדאי להכיר לפני שצריך אותם.
ואם אתם קוראים את זה כי זה קורה לכם עכשיו: קחו נשימה. יש שני דברים שכדאי להכין: מכתב מהרופא עם שם התרופה והמחלה שבשבילה היא ניתנת, וצילום של דף הפוליסה. שלחו לנו את שניהם, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
איזו תרופה נחשבת "מחוץ לסל"?
הכיסוי כולל יותר מתרופות שלא נמצאות בסל. הוא כולל גם תרופה שנמצאת בסל, אבל לא למחלה שלכם. לפי סעיף 2 לתכנית (סעיפים 2.1.1 עד 2.1.4), מכוסות תרופות בארבעה מצבים:
- תרופה שלא נכנסה לסל בישראל, אבל רשות מוסמכת באחת "המדינות המוכרות" אישרה אותה לשימוש לפי התוויה רפואית למצב שלכם. התוויה היא המחלה או המצב שהתרופה אושרה לטפל בהם. המסמך לא מפרט אילו מדינות הן "מוכרות".
- תרופה שנמצאת בסל, אבל הסל נותן אותה רק למחלות אחרות, לא למחלה שלכם. התנאי: רשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה אותה לטיפול במחלה שלכם. דוגמה שלנו, לא מהמסמך: התרופה בסל לסרטן מסוג אחד, והרופא רוצה לתת אותה לסרטן מסוג אחר.
- תרופת "אוף לייבל" (OFF LABEL).
- תרופת יתום, כהגדרתה בתכנית.
גילוי הנאות לא מסביר את שני המונחים האחרונים. לתרופת יתום הוא מפנה להגדרה שבתכנית. באופן כללי, "אוף לייבל" פירושו שימוש בתרופה למטרה שלא מופיעה ברישום שלה, ו"תרופת יתום" היא תרופה למחלה נדירה. זה הסבר כללי, והוא לא לקוח מהמסמך.
יש גם סוג חמישי, "תרופה מיוחדת" (סעיף 2.1.5), עם תקרה משלה. מה נכנס לשם מוגדר בתנאי הפוליסה המלאים ולא בגילוי הנאות, וזו אחת הסיבות שכדאי שנסתכל יחד על הפוליסה שלכם.
שלושה מספרים שצריך לזכור
3,000,000 ₪. זו התקרה לארבעת סוגי התרופות שלמעלה יחד, לכל מקרי הביטוח. "תרופה מיוחדת" לא נכללת בה, ויש לה תקרה נפרדת. הסכום מתחדש אחת לשנתיים, במועד חידוש הפוליסה. בשביל פרופורציה: תרופה של 18,000 ₪ בחודש במשך שנתיים היא 432,000 ₪, בערך שביעית מהתקרה.
300 ₪. ההשתתפות העצמית על תרופות מארבעת הסוגים, לפי תנאי סעיף 5.3 בתכנית (500 ₪ אם היא "תרופה מיוחדת"). גילוי הנאות לא אומר אם הסכום הזה משולם על כל רכישה, על כל חודש או על כל תרופה. הוא מפנה לתנאי סעיף 5.3 בתכנית המלאה.
5,000 ₪. אם התרופה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש, אין השתתפות עצמית בכלל, וזה נכון גם לתרופה מיוחדת. ההחזר עדיין מוגבל בתקרה ובתנאי הפוליסה. ההשתתפות העצמית חלה רק על תרופה שעולה 5,000 ₪ בחודש או פחות.
ול"תרופה מיוחדת" יש תקרה נפרדת: עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש.
עוד שני כיסויים שכדאי להכיר
- בדיקה גנטית שעוזרת להתאים טיפול תרופתי לסרטן (סעיף 2.2, הסכום בסעיף 3.1.4): עד 80% מההוצאות, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח. ההשתתפות העצמית שלכם היא 20% מההוצאות.
- טיפול רפואי או שירות רפואי שקשור לנטילת תרופה מכוסה (סעיף 3.1.3): עד 250 ₪ ליום, לתקופה של עד 60 ימים.
לפני שמצטרפים: 90 יום, ומצב רפואי קודם
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, היא 90 יום (סעיף 10 לתכנית). אם מקרה ביטוח, האירוע שבגללו מבקשים תשלום לפי ההגדרה בפוליסה, קורה בתוך 90 הימים האלה, לא מקבלים עליו תשלום (הערת השוליים בעמוד 1).
ויש דבר נוסף, חשוב עוד יותר. בעמוד הראשון של גילוי הנאות כתוב שהפוליסה לא מכסה "אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם". מה נחשב מצב רפואי קודם מוגדר בתנאי הפוליסה המלאים. בדרך כלל הכוונה לבעיה רפואית שהייתה עוד לפני ההצטרפות (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). מי שמצטרף אחרי שכבר חלה, עלול לגלות שדווקא המחלה הזאת לא מכוסה. לכן, מבחינת הכיסוי, מה שקרה לפני ההצטרפות ובחודשים הראשונים אחריה חשוב מאוד.
כמה זה עולה, ולמה זה מתייקר
לפי הטבלה במסמך, לפני הנחות ותוספות: 11.61 ₪ בחודש לילד עד גיל 20, 24.18 ₪ בגיל 31 עד 40, 39.11 ₪ בגיל 41 עד 50, 56.49 ₪ בגיל 51 עד 55, ו-135.61 ₪ מגיל 66. המחירים בטבלה נכונים למועד פרסום המסמך (10/2023), לפי מדד 13396 שמצוין בו, ולכן המחיר היום יכול להיות אחר.
המחיר משתנה גם באמצע תקופת הביטוח, לפי הגיל: כשאתם עוברים לקבוצת גיל חדשה בטבלה, אתם משלמים את המחיר שלה. הגיל נספר מהראשון לחודש שבו חל יום ההולדת. ובעמוד הראשון כתוב גם: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה", כלומר המחיר שלכם יכול להיות שונה מהטבלה.
מה גילוי הנאות לא אומר
רשימת החריגים המלאה לא מופיעה בגילוי הנאות. מופיע בו במפורש רק החריג של מצב רפואי קודם, ושאר החריגים נמצאים בסעיף 4 בתנאי הפוליסה המלאים. המסמך אומר שאפשר לפנות לחברה ולבקש עליהם מידע מפורט. אין בו גם תיאור של איך מגישים תביעה ומה מצרפים, ואין בו תשובה לשאלה אם צריך אישור מראש לפני שקונים את התרופה. לפי ניסיוננו, בתביעות תרופות החברות מבקשות בדרך כלל מכתב מרופא מומחה עם שם התרופה וההתוויה, ובמקרים רבים דורשות אישור מראש. זה מהניסיון, לא מהמסמך, וכדאי לוודא מול החברה לפני הרכישה הראשונה.
עוד משפט בעמוד 2 ששווה לדעת: "במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה." כלומר, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, סך כל ההחזרים לא יעלה על מה שהוצאתם בפועל. בנפרד, המסמך מציין שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, הביטוח המשלים של קופת החולים. הוא לא אומר מה קורה כשיש לכם גם וגם.
והשאלה שנשארת פתוחה
כל מה שכתוב כאן נכון למהדורה 10/2023 של תכנית 511. אם הפוליסה שלכם נרכשה לפני כן, מה שכתוב בה עשוי להיות שונה. זה בדיוק מסוג הדברים שאי אפשר לדעת מהאתר. צלמו את דף הפוליסה ושלחו לנו. נבדוק איזו מהדורה יש לכם ומה כתוב בה, לפני שתצטרכו אותה.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה נחשב תרופה מכוסה | ארבעה סוגים: תרופה שאינה בסל ושרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לשימוש לפי התוויה רפואית למצבכם; תרופה שנמצאת בסל, אבל הסל נותן אותה רק למחלות אחרות, ורשות מוסמכת במדינה מוכרת אישרה אותה לטיפול במחלה שלכם; תרופת OFF LABEL; תרופת יתום כהגדרתה בתכנית. בנוסף: "תרופה מיוחדת" (סעיף 2.1.5) עם תקרה נפרדת „תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות ושהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לשימוש על פי התוויה רפואית” | עמ' 2 · סעיף 2, סעיפים 2.1.1 עד 2.1.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי משלם | שיפוי (החזר על הוצאה בפועל) בגין רכישת התרופה, עד התקרה „שיפוי בגין רכישת תרופה שהינה אחת או יותר מהתרופות להלן” | עמ' 2 · סעיף 2 |
| בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי לסרטן | עד 80% מההוצאות, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח; השתתפות עצמית 20% מההוצאות „80% מההוצאות ולא יותר מ-40,000 ₪ עבור כל מקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 2.2 |
| טיפול רפואי שקשור לנטילת תרופה מכוסה | עד 250 ₪ ליום, לתקופה של עד 60 ימים „עד לסך של 250 ₪ ליום ועד לתקופה שלא תעלה על 60 ימים” | עמ' 2 · סעיף 3.1.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לארבעת סוגי התרופות (2.1.1 עד 2.1.4) | 3,000,000 ₪ לכל מקרי הביטוח בסעיפים 2.1.1 עד 2.1.4, לא כולל תרופה מיוחדת. הסכום מתחדש אחת לשנתיים, במועד חידוש הפוליסה „סכום ביטוח מירבי בשל כל מקרי הביטוח המפורטים בסעיפים 2.1.1-2.1.4 הנו עד לסך של 3,000,000 ₪” | עמ' 2 · סעיפים 2.1.1 עד 2.1.4 |
| תקרה לתרופה מיוחדת | עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש „עד לסך 1,000,000 ₪ ולא יותר מ 200,000 ₪ בחודש” | עמ' 2 · סעיף 2.1.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | 300 ₪ לפי תנאי סעיף 5.3; לתרופה מיוחדת 500 ₪ „עבור תרופות על פי סעיפים 2.1.1-2.1.4 - 300 ₪” | עמ' 2 · סעיף 5.3 |
| מתי אין השתתפות עצמית | כשעלות התרופה החודשית עולה על 5,000 ₪, גם בתרופה מיוחדת. ההחזר עדיין עד התקרה ובכפוף לתנאי הפוליסה „ולמעט בגין תרופה שעלותה החודשית עולה על סכום של 5,000 ₪ שבהן לא תחול השתתפות עצמית” | עמ' 2 · סעיף 5.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | 90 יום ממועד תחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בתוך התקופה הזו לא מזכה בתגמולי ביטוח „כמפורט בסעיף 10 לתכנית זו - 90 יום” | עמ' 1 · סעיף 10 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | מצב רפואי קודם (ההגדרה בתנאי הפוליסה המלאים; בדרך כלל הכוונה לבעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות, וזה הסבר כללי, לא מהמסמך), וחריגים נוספים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית המלאה. אפשר לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן ביתר המקרים בסעיף 4 לתוכנית זו. באפשרותך לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט בעניין זה” | עמ' 1 · סעיף 4 לתכנית |
| כפל ביטוח | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאה בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך המחיר משתנה עם הגיל | דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת הגילאים. הגיל נספר מהראשון לחודש של יום ההולדת „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| המחירים בטבלה | המחירים בטבלה לפי מדד 13396, ונכונים למועד פרסום המסמך (10/2023). הם לפני הנחות ותוספות „מחיר הביטוח וציוני מדד השירות למוצר זה נכונים למועד פרסומם” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים (סעיף 10 לתנאים הכלליים) „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לתוכנית תנאים כלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| חפיפה עם הביטוח המשלים של קופת החולים (שב"ן) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| בפוליסת בריאות בסיסית | אם הכיסוי נקנה כחלק מ"פוליסת בריאות בסיסית" (השתלות + תרופות + ניתוחים בחו"ל), המחיר של שלושת הכיסויים יחד הוא 27.65 ₪ לחודש לילד עד גיל 20 ו-194.77 ₪ לחודש מגיל 66, לפי הטבלה בעמוד 3 „פוליסת בריאות בסיסית: השתלות + תרופות + ניתוחים בחו"ל” | עמ' 3 · מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות |
| מחיר ומצב רפואי | המחיר בפועל יכול להיות שונה מהטבלה, לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת החריגים המלאה (סעיף 4) לא מופיעה בגילוי הנאות. מופיע בו רק החריג של מצב רפואי קודם.
- איך מגישים תביעה ואילו מסמכים מצרפים: לא מופיע במסמך הזה.
- האם נדרש אישור מראש לפני רכישת התרופה: לא מופיע במסמך הזה.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪11.61 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪17.43 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪24.18 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪39.11 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪56.49 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪74.30 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪101.41 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪135.61 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא בקופה רשם לי תרופה שלא בסל. זה מכוסה?
לפי גילוי הנאות, הכיסוי חל על תרופה שלא בסל ושרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה למצב שלכם; על תרופה שנמצאת בסל, אבל הסל נותן אותה רק למחלות אחרות, אם רשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה אותה לטיפול במחלה שלכם; על תרופת OFF LABEL; ועל תרופת יתום כהגדרתה בתכנית. ההחזר הוא על ההוצאה בפועל, עד התקרה. ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ לפי סעיף 5.3, ואין השתתפות עצמית כשהתרופה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש. שימו לב: אין כיסוי לאירוע בגלל מצב רפואי קודם, אין תשלום על מקרה שקרה ב-90 הימים הראשונים, ויש חריגים נוספים בתנאים המלאים.
מה זה "תרופה מיוחדת"?
המסמך מפנה להגדרה בסעיף 2.1.5 של התכנית. לתרופה כזו יש תקרה נפרדת: עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. ההשתתפות העצמית היא 500 ₪, אלא אם התרופה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש, ואז אין השתתפות עצמית.
יש לי גם שב"ן. מי משלם קודם?
המסמך של הראל אומר שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן. הוא גם אומר שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. הוא לא אומר אם שב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה, ולא מי משלם קודם. שלחו לנו את שני המסמכים, ונבדוק בשבילכם.