אם בביטוח הבריאות הפרטי שלכם יש כיסוי "תרופות מחוץ לסל", הוא עשוי לשלם על התרופה, אבל רק אם היא מסוג שהכיסוי מגדיר ולא נופלת בחריגים שלו. בכיסוי של הראל, למשל, יש תקרה של 3,000,000 ₪ לארבעה סוגי תרופות, והיא מתחדשת כל שנתיים. ל"תרופה מיוחדת" יש שם תקרה נפרדת. על תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש אין השתתפות עצמית.
לשמוע שיש תרופה שיכולה לעזור, ושהיא לא בסל, זה רגע קשה. לא צריך לפתור את זה לבד הערב. שלחו לנו את שם התרופה ואת דף הפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהכיסוי שלכם נותן ומה הצעד הבא.
מה עושים עכשיו
- 1בקשו מהרופא מכתב
עם שם התרופה, המחלה, ולמה התרופה נדרשת. לפי ניסיוננו, זה המסמך הראשון שחברות הביטוח מבקשות.
- 2מצאו בדף הפוליסה כיסוי לתרופות
למשל בשם "תרופות מחוץ לסל הבריאות". לא מוצאים? שלחו לנו צילום.
- 3בדקו מתי הצטרפתם, ומה היה לפני
בכיסוי של הראל, אם מקרה הביטוח קורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח, לא משלמים עליו. והפוליסה לא מכסה אירוע בגלל "מצב רפואי קודם". מה נחשב מצב רפואי קודם מוגדר בתנאי הפוליסה המלאים. בדרך כלל הכוונה לבעיה רפואית שהייתה עוד לפני ההצטרפות (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
- 4לפני שקונים, שאלו אם צריך אישור מראש
גילוי הנאות של הראל לא אומר אם צריך. שווה לברר לפני הקנייה הראשונה, ואנחנו יכולים לברר בשבילכם.
- 5שמרו כל קבלה
הכיסוי מחזיר על מה ששילמתם בפועל, עד התקרה, פחות ההשתתפות העצמית אם יש כזו (בתרופה שעולה 5,000 ₪ בחודש או פחות).
אילו תרופות נכנסות לתקרה של 3,000,000 ₪ בכיסוי של הראל?
ושרשות מוסמכת באחת "המדינות המוכרות" אישרה אותה לטיפול במצב שלכם. המסמך לא מפרט אילו מדינות הן מוכרות.
התנאי: רשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה אותה לטיפול במחלה שלכם. דוגמה שלנו, לא מהמסמך: התרופה בסל לסוג סרטן אחד, והרופא רוצה לתת אותה לסוג אחר.
באופן כללי: שימוש בתרופה למטרה שלא מופיעה ברישום שלה. זה הסבר כללי, לא מהמסמך. גילוי הנאות לא מסביר את המונח, וכדאי לבדוק איך הוא מוגדר בתנאי הפוליסה המלאים.
באופן כללי: תרופה למחלה נדירה. זה הסבר כללי, לא מהמסמך. גילוי הנאות מפנה להגדרה שבתכנית.
עם תקרה נפרדת: עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. ובכל הסוגים: אין כיסוי לאירוע בגלל מצב רפואי קודם, ולא למקרה ביטוח שקרה ב-90 הימים הראשונים.
דוגמה במספרים
- המחיר לשנתיים
- 432,000 ₪
- השתתפות עצמית
- אין, כי התרופה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש
- התקרה
- 3,000,000 ₪. הסכום הזה הוא בערך שביעית ממנה
- הביטוח מחזיר
- את מה ששילמתם בפועל, עד התקרה ובכפוף לתנאי הפוליסה
לפי הכיסוי "תרופות מחוץ לסל הבריאות" של הראל, תכנית 511. הדוגמה מניחה שהתרופה היא מאחד מארבעת הסוגים (לא "תרופה מיוחדת"), שהיא לא בגלל מצב רפואי קודם, ושעברו 90 יום מתחילת הביטוח.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק את זה בשבילכם?
ספרו לנו מה קרה, או שלחו צילום של דף הפוליסה. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
יש לי גם שב״ן שמכסה תרופות. מקבלים פעמיים?
המסמך של הראל אומר שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב״ן. הוא גם אומר שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. הוא לא אומר אם שב״ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה, ולא מי משלם קודם. שלחו לנו את שני המסמכים, ונבדוק בשבילכם.
הצטרפתי לביטוח לפני חודש
בכיסוי של הראל יש זמן המתנה של 90 יום מתחילת הביטוח (תקופת אכשרה). אם מקרה הביטוח קרה בתוך 90 הימים האלה, לא משלמים עליו. מה בדיוק נחשב "מקרה ביטוח" (למשל, מתי אובחנה המחלה או מתי נרשמה התרופה) מוגדר בתנאי הפוליסה המלאים, לא בגילוי הנאות. שלחו לנו את התאריכים, ונבדוק איתכם.
הרופא רוצה לעשות בדיקה גנטית כדי להתאים לי טיפול לסרטן
בכיסוי של הראל יש החזר של עד 80% מההוצאות על בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי לסרטן, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח. את 20% הנותרים משלמים אתם.
מה זו "תרופה מיוחדת"?
קטגוריה נפרדת בכיסוי של הראל, עם תקרה משלה: עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. ההשתתפות העצמית היא 500 ₪. על תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש אין השתתפות עצמית. מה נכנס לקטגוריה הזאת מוגדר בתכנית המלאה.