הכיסוי 'תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות' של מגדל (תכניות 2352 ו-2353, מהדורת ינואר 2024) מחזיר את מה שהוצאתם בפועל על תרופה, כשרופא מומחה או רופא בית חולים הורה על טיפול תרופתי. הוא חל על חמישה סוגי תרופות: תרופה שלא בסל שאושרה למצב שלכם באחת 'המדינות המוכרות'; תרופה שבסל, אבל לא למחלה שלכם; תרופת OFF LABEL; תרופת יתום; ו'תרופה מיוחדת' שקיבלתם עליה אישור לייבוא אישי. לארבעת הסוגים הראשונים יחד התקרה היא 3,000,000 ₪, ולתרופה מיוחדת עד 1,000,000 ₪ ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. התקרות חלות על כל תקופת ביטוח, שמתחדשת אחת לשנתיים. ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ לתרופה לחודש (500 ₪ בתרופה מיוחדת), ועל תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש אין השתתפות עצמית. יש 90 יום המתנה מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. בסעיף 5 יש 14 חריגים, ביניהם מצב רפואי קודם ותרופה ניסיונית, ויש חריגים נוספים בתנאים הכלליים של הפוליסה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הרופא רשם תרופה, והיא לא בסל
זה יכול לקרות אצל כל רופא מומחה. יש תרופה שהוא רוצה לתת, היא לא בסל, ומגיע המחיר. ואז השאלה: האם הביטוח שלי משלם על זה?
אם יש לכם את הכיסוי "תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות" של מגדל, התשובה תלויה, בין השאר, באיזו תרופה זו בדיוק, מי רשם אותה, ומתי הצטרפתם לביטוח. כל העובדות כאן לקוחות מתנאי התכנית ומטבלאות התמצית שבסופה, תכניות 2352 ו-2353, מהדורת ינואר 2024. במקום אחד שבו הוספנו הסבר כללי, כתבנו את זה במפורש.
איך אדע אם התרופה שלי בכלל בתוך הכיסוי?
נקודת הפתיחה היא סעיף 2.1: המצב הרפואי שלכם מחייב טיפול תרופתי "לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים". שימו לב מי נחשב "רופא מומחה" לפי ההגדרה בעמוד 1: רופא שקיבל תואר מומחה מהרשויות בישראל, ששמו מופיע ברשימת הרופאים המומחים שפורסמה, ושתחום המומחיות שלו קשור לטיפול בתרופה הזאת. מגדל משלמת שיפוי, כלומר מחזירה את מה שהוצאתם בפועל, עד התקרה.
אחר כך צריך שהתרופה תתאים לאחד מחמישה סוגים (סעיפים 2.1.1 עד 2.1.5). בשפת הפוליסה, המצב שבו רופא הורה לכם על טיפול בתרופה שמתאימה לאחד הסוגים נקרא "מקרה ביטוח". גם המלצה של האונקולוג על בדיקה גנטית, שעליה נכתב בהמשך, היא מקרה ביטוח.
- תרופה שלא בסל, שרשות מוסמכת באחת "המדינות המוכרות" אישרה לפי ההתוויה של המצב שלכם. התוויה היא המחלה או המצב שהתרופה אושרה לטפל בהם.
- תרופה שנמצאת בסל, אבל לא למחלה שלכם. רשות מוסמכת במדינה מוכרת אישרה אותה לטיפול במצב שלכם, אבל הסל נותן אותה רק לפי התוויה אחרת.
- תרופת OFF LABEL: תרופה שאושרה, אבל לא למצב שלכם. היא מכוסה רק אם אחד המקורות שבהגדרה מכיר ביעילות שלה למצב שלכם, למשל פרסומי ה-FDA, או המלצה לטיפול בתרופה באחת מההנחיות הרשמיות (National Guidelines) של NCCN, ASCO, NICE, או ESMO Minimal Recommendation (עמוד 2).
- תרופת יתום: לפי ההגדרה בעמוד 1, תרופה לטיפול במחלה נדירה. לפי סעיף 2.1.4 היא צריכה להיות מחוץ לסל, והרשויות בישראל או באחת המדינות המוכרות צריכות לאשר אותה או להכיר בה כתרופת יתום להתוויה שאתם צריכים. לא כולל תרופה שפותחה לאדם מסוים, לפי הקוד הגנטי, הפרופיל הגנטי או מבנה המולקולות והתאים שלו.
- תרופה מיוחדת: תרופה שלא בסל, שאושרה באחת המדינות המוכרות להתוויה רפואית כלשהי, וקיבלתם עליה אישור לייבוא אישי לפי תקנות הרוקחים.
ואילו מדינות "מוכרות"? המסמך מונה אותן בעמוד 1: ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, אחת המדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או רישום במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA).
כמה יוצא מהכיס בכל חודש?
ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ "לתרופה, לאותו חודש" (סעיף 6.1). בתרופה מיוחדת: 500 ₪ לתרופה, לאותו חודש (סעיף 6.2). ואם התרופה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש, לא גובים השתתפות עצמית בכלל (סעיף 6.3).
שתי דוגמאות, בתנאי שהתרופה עומדת בתנאי הכיסוי:
- תרופה של 3,000 ₪ בחודש: אתם משלמים 300 ₪, וההחזר יכול להגיע עד 2,700 ₪ בחודש.
- תרופה של 20,000 ₪ בחודש: אין השתתפות עצמית. על פני שנתיים זה 480,000 ₪, בתוך התקרה של 3,000,000 ₪.
יש עוד גבול אחד שכדאי להכיר לפני שקונים את התרופה: ההחזר לא עולה על המחיר המרבי המאושר לתרופה (סעיף 3.5). בישראל זה המחיר המרבי לצרכן לפי מחירון משרד הבריאות, כפי שהוא ידוע ביום הרכישה. אם אין לתרופה מחיר מאושר בישראל, מגדל מחשבת לפי המחיר המרבי המאושר בהולנד, ואם אין גם שם, לפי המחיר המרבי המאושר באנגליה. בשני המקרים החישוב הוא לפי שער הדולר הידוע ביום שבו קניתם את התרופה. מי שמשלם יותר מהמחיר המרבי, את ההפרש לא יקבל בחזרה.
עד איזה סכום, ומתי הוא מתחדש?
לארבעת הסוגים הראשונים יחד: עד 3,000,000 ₪ (סעיף 3.1). לתרופה מיוחדת יש תקרה משלה: עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש (סעיף 3.2).
התקרות האלה חלות על כל תקופת ביטוח, ולפי סעיף 3 תקופת הביטוח "תתחדש אחת לשנתיים במועד חידוש הפוליסה". תקופת הביטוח עצמה היא 24 חודשים (עמוד 5). כל הסכומים בתכנית צמודים למדד ומתעדכנים בכל חודש (סעיף 7).
מה עוד משולם מסביב לתרופה?
שני דברים:
- שירות או טיפול רפואי שקשור לנטילת התרופה (סעיף 3.3). אם נטילת התרופה כרוכה בהוצאה על שירות רפואי או טיפול רפואי, יש החזר נוסף של עד 250 ₪ ליום, ועד 60 ימים. זה חל על כל אחד מחמשת סוגי התרופות.
- בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי לסרטן (סעיפים 2.2 ו-3.4). לפי ההגדרה בעמוד 1, מדובר בבדיקה גנומית מולקולרית או בצביעות מיוחדות שאינן מכוסות בסל הבריאות. כשהאונקולוג שמטפל בכם ממליץ עליה, לפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארצות הברית: עד 80% מההוצאות, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח. ההשתתפות העצמית שלכם היא 20%.
אם זה קורה לכם עכשיו
אתם לא צריכים לפענח את כל זה לבד. הכינו את מכתב הרופא עם שם התרופה והמחלה, וצלמו את דף הפוליסה. שלחו לנו, ונחזור אליכם מיד בוואטסאפ או בטלפון, כדי לבדוק יחד לאיזה סוג התרופה שלכם שייכת ומה הצעד הבא.
מתי הכיסוי לא יעזור?
ב-90 הימים הראשונים. תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, היא 90 ימים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בתאונה (סעיף 4). מקרה שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום (סעיף 5.1). לפי ההגדרה בעמוד 1, ההמתנה חלה על כל מבוטח פעם אחת בלבד, בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה.
כשמקרה הביטוח קרה בגלל מצב רפואי קודם (סעיף 5.6). החריג כפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח בעניין מצב רפואי קודם, והמסמך הזה לא מגדיר בעצמו מהו מצב רפואי קודם. באופן כללי הכוונה לבעיה רפואית שהייתה עוד לפני ההצטרפות. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
כשהתרופה ניסיונית (סעיף 5.7). לפי ההגדרה בעמוד 2, זו תרופה שאינה מיוחדת, יתום או OFF LABEL, ושלא אושרה באף מדינה מוכרת, או שאושרה, אבל ההשפעה שלה על המצב שלכם לא ידועה, ואופן הטיפול המבוקש, כולל המינון, לא נתמך בכללים מקובלים ולא הוכח כיעיל, או שהיא בניסוי קליני.
סעיף 5 מונה בסך הכול 14 חריגים. בין השאר: הריון, לידה, פוריות והפלה; שיניים; תרופה שלא נובעת מצורך רפואי ונועדה לאסתטיקה או קוסמטיקה; ויטמינים, תוספי מזון, חיסונים ורפואה משלימה; ירידה במשקל, חוץ מ-BMI מעל 36 עם בעיות של סכרת או לחץ דם, או BMI מעל 40; מי ששוהה 183 ימים לפחות בשנה מחוץ לישראל; וקנאביס, חוץ מתרופה ברשימות המאושרות באחת המדינות המוכרות שיש בה מרכיבי קנאביס. טבלת התמצית מפנה גם לסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים של פוליסת בריאות.
ומה המסמך לא אומר
אין בו הסבר איך מגישים תביעה ומה מצרפים, ואין בו תשובה לשאלה אם צריך אישור מראש מהחברה לפני הרכישה. סעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים לא מופיעים בו. הוא גם לא מסביר את ההבדל בין תכנית 2352 לתכנית 2353.
בעמוד 5 כתוב ש"חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים", כלומר בשב"ן, התכנית הנוספת של הקופה. בעמוד 7 כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל. המסמך לא אומר אם הכלל על "כיסוי זהה בפוליסה אחרת" חל גם על השב"ן, ולא אומר מי משלם קודם כשיש לכם גם שב"ן וגם את הפוליסה הזאת.
המחיר, לפי הטבלה בעמוד 6: 12.6 ₪ בחודש עד גיל 20, 40.9 ₪ בגיל 41 עד 50, ו-142.1 ₪ מגיל 66. המחיר משתנה לפי קבוצת הגיל עד גיל 66, ומגיל 66 הוא קבוע. הוא צמוד למדד שפורסם ב-15.8.2023, ולפי העמוד עצמו "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה".
ומה עם התרופה שלכם?
המסמך מגדיר סוגים, אבל לא יודע מה הרופא רשם לכם. אם התרופה נמצאת בסל למחלה אחרת, אם היא תרופת OFF LABEL, או אם אתם לא בטוחים באיזו מהדורה של הפוליסה אתם מבוטחים: שלחו לנו את שם התרופה ואת דף הפוליסה, ונגיד לכם מה כתוב אצלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הכיסוי מתחיל לפעול (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | המצב הרפואי שלכם מחייב, לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים, טיפול תרופתי באחת או יותר מהתרופות שבסעיפים 2.1.1 עד 2.1.5. "רופא מומחה" לפי ההגדרה בעמוד 1: רופא שהרשויות בישראל אישרו לו תואר מומחה, ששמו כלול ברשימת הרופאים המומחים שפורסמה, ושתחום המומחיות שלו נוגע לטיפול בתרופה „מצבו הרפואי של המבוטח מחייב אותו, לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים לקבל טיפול תרופתי” | עמ' 2 · סעיף 2.1; סעיף 1, הגדרות (עמ' 1) |
| מה הן "המדינות המוכרות" | ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, אחת המדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או רישום במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA) „ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תרופה שלא בסל | תרופה שאינה בסל הבריאות, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לשימוש לפי ההתוויה (המחלה או המצב שהתרופה אושרה לטפל בהם) למצב הרפואי שלכם „תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות שהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לשימוש לפי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 2 · סעיף 2.1.1 |
| תרופה שבסל, אבל לא למחלה שלכם | תרופה שנמצאת בסל, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לטיפול במצב שלכם, אבל הסל נותן אותה לפי התוויה אחרת ולא למצב שלכם „תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות שהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח אך אינה מוגדרת לפי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 3 · סעיף 2.1.2 |
| תרופת OFF LABEL | תרופה שאושרה באחת המדינות המוכרות, אבל לא למצב שלכם, ובתנאי שאחד מהמקורות שבהגדרה מכיר ביעילות שלה למצב שלכם: פרסומי ה-FDA, American Hospital Formulary Service Drug Information, US Pharmacopoeia-Drug Information, Drugdex (Micromedex) בשלושה תנאים שבהגדרה, או המלצה לטיפול בה לפחות באחת מההנחיות של NCCN, ASCO, NICE או ESMO Minimal Recommendation „תרופה, שהרשויות המוסמכות באחת מהמדינות המוכרות, אישרה אותה לשימוש, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ובלבד שאחד מהמפורטים להלן הכיר ביעילות התרופה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 2 · סעיף 1, הגדרות; סעיף 2.1.3 |
| תרופת יתום | תרופה לטיפול במחלה נדירה, שאינה בסל, ושהרשויות בישראל או באחת המדינות המוכרות אישרו או הכירו בה כתרופת יתום להתוויה שאתם צריכים. לא כולל תרופה שפותחה לאדם מסוים לפי הקוד הגנטי, הפרופיל הגנטי או מבנה המולקולות והתאים שלו „למעט תרופה המפותחת לאדם מסוים, לפי קוד גנטי מסוים, פרופיל גנטי מסוים או מבנה מסוים של המולקולות והתאים של אותו אדם” | עמ' 3 · סעיף 1, הגדרות; סעיף 2.1.4 |
| תרופה מיוחדת | תרופה שאינה בסל, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה להתוויה רפואית כלשהי, וקיבלתם עליה אישור לייבוא אישי לפי תקנות הרוקחים „תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות שהרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות אישרה אותה להתוויה רפואית כלשהי והמבוטח קיבל אישור לייבוא אישי של תרופה” | עמ' 2 · סעיף 1, הגדרות; סעיף 2.1.5 |
| שירות או טיפול רפואי שקשור לנטילת התרופה | החזר נוסף, בכל אחד ממקרי הביטוח בסעיף 2.1, אם נטילת התרופה כרוכה בהוצאות על שירות רפואי או טיפול רפואי: עד 250 ₪ ליום, ועד 60 ימים „אם נטילת התרופה כרוכה בהוצאות לשירות רפואי או טיפול רפואי עד סך של 250 ₪ ליום ועד 60 ימים” | עמ' 3 · סעיף 3.3 |
| בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי לסרטן | בדיקה גנומית מולקולרית או צביעות מיוחדות שאינן מכוסות בסל הבריאות (הגדרה בעמ' 1). כשרופא אונקולוג שמטפל בכם ממליץ על בדיקה גנטית להתאמת הטיפול התרופתי לסרטן, לפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארצות הברית: עד 80% מההוצאות, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח. ההשתתפות העצמית שלכם: 20% „עד לשיעור של 80% מההוצאות ולא יותר מסך של 40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח” | עמ' 3 · סעיפים 2.2 ו-3.4; סעיף 1, הגדרות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לארבעת הסוגים הראשונים (2.1.1 עד 2.1.4) | 3,000,000 ₪ לכל מקרי הביטוח בסעיפים 2.1.1 עד 2.1.4 יחד, לכל תקופת ביטוח. תקופת הביטוח מתחדשת אחת לשנתיים, במועד חידוש הפוליסה „עד סך של 3,000,000 ₪” | עמ' 3 · סעיף 3.1 |
| תקרה לתרופה מיוחדת | עד 1,000,000 ₪ לכל מקרי הביטוח של תרופה מיוחדת, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש, לכל תקופת ביטוח „עד 1,000,000 ₪ ולא יותר מ 200,000 ₪ בחודש” | עמ' 3 · סעיף 3.2 |
| התקרות מתחדשות | הכיסוי ניתן לכל תקופת ביטוח, שמתחדשת אחת לשנתיים במועד חידוש הפוליסה „הכיסוי יינתן לתרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות לכל תקופת הביטוח שתתחדש אחת לשנתיים במועד חידוש הפוליסה” | עמ' 3 · סעיף 3 |
| ההחזר לא עולה על המחיר המרבי המאושר | ההחזר על תרופה לא עולה על המחיר המרבי לצרכן לפי מחירון משרד הבריאות, כפי שהוא ידוע במועד הרכישה. אם אין לתרופה מחיר מאושר בישראל: לפי המחיר המרבי המאושר בהולנד, ואם אין גם שם: לפי המחיר המרבי המאושר באנגליה. בשני המקרים לפי שער הדולר (ארה"ב) הידוע במועד הרכישה „סכום השיפוי המירבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לתרופה” | עמ' 3 · סעיף 3.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית, ארבעת הסוגים הראשונים | 300 ₪ לתרופה, לאותו חודש „300 ₪ לתרופה, לאותו חודש” | עמ' 4 · סעיף 6.1 |
| השתתפות עצמית, תרופה מיוחדת | 500 ₪ לתרופה, לאותו חודש „500 ₪ לתרופה, לאותו חודש” | עמ' 4 · סעיף 6.2 |
| מתי אין השתתפות עצמית | כשהתרופה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש, בכל חמשת הסוגים „לא תיגבה השתתפות עצמית לתרופה שעלותה החודשית גבוהה מ - 5,000 ₪” | עמ' 4 · סעיף 6.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 ימים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בתאונה. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום. התקופה חלה על כל מבוטח פעם אחת בלבד, בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה „תקופת האכשרה, לכיסוי תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות הינה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 3 · סעיף 4; סעיף 1, הגדרות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מצב רפואי קודם | לא מכוסה מקרה ביטוח שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (הוראות לעניין מצב רפואי קודם) התשס"ד-2004. המסמך לא מגדיר כאן מהו מצב רפואי קודם „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 5.6 |
| תרופה ניסיונית | לא מכוסה. לפי ההגדרה: תרופה שאינה מיוחדת, יתום או OFF LABEL, ושלא אושרה באף מדינה מוכרת, או שאושרה, אבל השפעתה על המצב שלכם אינה ידועה, ואופן הטיפול המבוקש, כולל המינון, לא נתמך בכללים מקובלים ולא הוכח כיעיל, או שנמצאת בניסוי קליני „תרופה ניסיונית.” | עמ' 4 · סעיף 5.7; סעיף 1, הגדרות (עמ' 2) |
| חריגים נוספים בסעיף 5 | מקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה (5.1); הריון, לידה, עקרות, אין אונות, פוריות, עיקור מרצון והפלה (5.2); שיניים וחניכיים (5.3); מקרה שנגרם באופן ישיר מפעולות מלחמה, איבה או פעילות צבאית (5.4); ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי (5.5); תרופה שלא נובעת מצורך רפואי ונועדה לאסתטיקה או קוסמטיקה (5.8); רפואה מונעת, רפואה משלימה, ויטמינים, חיסונים, תוספי מזון ו-Anti-Aging (5.9); מניעת איידס, חוץ ממי שנשא או חולה (5.10); ירידה במשקל, חוץ מ-BMI מעל 36 עם בעיות של סכרת או לחץ דם, או BMI מעל 40 (5.11); שתל או אביזר להחדרת תרופה או מצופה תרופה (5.12); מי ששוהה 183 ימים לפחות בשנה מחוץ לישראל (5.13); קנאביס, חוץ מתרופה ברשימת התרופות המאושרות באחת המדינות המוכרות שיש בה מרכיבי קנאביס (5.14) „פוליסת תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות מחריגה מכיסוי את המקרים הבאים ואת התרופות הבאות כמפורט בסעיף זה” | עמ' 4 · סעיף 5 (סעיפים 5.1 עד 5.14) |
| חריגים בתנאים הכלליים | בנוסף לסעיף 5, טבלת התמצית מפנה גם לסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים של פוליסת בריאות. הם לא מופיעים במסמך הזה „כמפורט בסעיף 5 לתנאי תכנית זו” | עמ' 5 · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסה |
| כפל ביטוח | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 7 · לוח 2, הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| המחיר לפי גיל | פרמיה חודשית בש"ח: 0 עד 20: 12.6; 21 עד 30: 18.4; 31 עד 40: 25.4; 41 עד 50: 40.9; 51 עד 55: 59.3; 56 עד 60: 78.1; 61 עד 65: 106.5; 66 ומעלה: 142.1. המחיר משתנה לפי קבוצת הגיל עד גיל 66, ומגיל 66 הוא קבוע. צמוד למדד 13684 שפורסם ב-15.8.2023 „הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66. מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה.” | עמ' 6 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | הסכומים בתכנית צמודים למדד ומתעדכנים בכל חודש. מדד הבסיס: המדד שפורסם ב-15.08.2023, 13684 נקודות „הסכומים המפורטים בתכנית זו יוצמדו למדד מידי חודש” | עמ' 4 · סעיף 7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה מגדל משלמת | את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל עד התקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 7 · לוח 2, הערות |
| תקופת הביטוח | 24 חודשים, ומתחדשת כל שנתיים לפי סעיף 7 בתנאים הכלליים „24 חודשים ומתחדשת כל שנתיים” | עמ' 5 · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסה |
| מחיר ומצב רפואי | המחיר שלכם יכול להיות שונה מהטבלה, לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 6 · לוח 1, עלות הביטוח |
| חפיפה עם הביטוח המשלים של קופת החולים (שב"ן) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים. המסמך לא אומר אם הכלל על "כיסוי זהה בפוליסה אחרת" חל גם על השב"ן „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 5 · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסה |
מה לא מופיע במסמך הזה
- איך מגישים תביעה ואילו מסמכים מצרפים: לא מופיע במסמך הזה.
- האם צריך אישור מראש מהחברה לפני רכישת התרופה: לא מופיע במסמך הזה.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם": המסמך מפנה לתקנות ולא מגדיר זאת בעצמו.
- מה כתוב בסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים, שגם בהם יש חריגים: לא מופיעים במסמך הזה.
- מה ההבדל בין תכנית 2352 לתכנית 2353: המסמך לא מסביר.
- איך נקבע הגיל לצורך המעבר בין קבוצות הגיל בטבלת המחירים: לא מופיע במסמך הזה.
- האם הכלל על "כיסוי זהה בפוליסה אחרת" חל גם על השב"ן, ומי משלם קודם כשיש לכם גם שב"ן וגם את הפוליסה הזאת: לא מופיע במסמך הזה.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪12.60 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 21 עד 30 | ₪18.40 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 31 עד 40 | ₪25.40 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 41 עד 50 | ₪40.90 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 51 עד 55 | ₪59.30 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 56 עד 60 | ₪78.10 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 61 עד 65 | ₪106.50 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 66 עד 120 | ₪142.10 | גילוי נאות · עמ' 6 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
התרופה עולה 3,000 ₪ בחודש. כמה אקבל בחזרה?
לפי סעיף 6.1, ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ לתרופה, לאותו חודש. אם התרופה עומדת בתנאי הכיסוי, ההחזר יכול להגיע עד 2,700 ₪ בחודש. ההחזר לא עולה על המחיר המרבי המאושר לתרופה (סעיף 3.5), ולכן אם שילמתם יותר מהמחיר הזה, ההחזר יחושב לפי המחיר המאושר. אם התרופה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש, אין השתתפות עצמית בכלל (סעיף 6.3).
מה זה "תרופה מיוחדת"?
לפי ההגדרה בעמוד 2: תרופה שלא בסל, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה להתוויה רפואית כלשהי, וקיבלתם עליה אישור לייבוא אישי לפי תקנות הרוקחים. יש לה תקרה משלה: עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש (סעיף 3.2). ההשתתפות העצמית היא 500 ₪ לתרופה לחודש, ואין השתתפות עצמית כשהתרופה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש.
הצטרפתי לפני חודש ועכשיו אני צריך תרופה. זה מכוסה?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, היא 90 ימים (סעיף 4). מקרה ביטוח (כאן: המצב שבו רופא הורה לכם על טיפול בתרופה מכוסה) שקורה בתוכה לא מזכה בתשלום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. בנוסף, מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה (סעיף 5.6). שלחו לנו את תאריך ההצטרפות ואת מכתב הרופא, ונחזור אליכם מיד.