צריך התייעצות עם רופא מומחה, או שהרופא שלח אתכם לבדיקה כמו MRI או אולטראסאונד? כך משתמשים בכיסוי ייעוץ ובדיקות אבחנתיות (בסיס) של מגדל.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, יש כאן שני חלקים, שלא בזמן אשפוז ובישראל. התייעצויות עם רופא מומחה: עד 6 התייעצויות בשנה, בכל המסלולים יחד. אצל רופא שבהסכם שאתם בוחרים, השתתפות עצמית של 120 ₪ להתייעצות; בתור מהיר, תוך שלושה ימי עבודה, 250 ₪ להתייעצות. בדיקות אבחנתיות בהפניה בכתב מרופא, אצל נותן שירות שבהסכם: השתתפות עצמית של 20% מתעריף הבדיקה, ועד 20,000 ₪ לשנה לכל הבדיקות יחד.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני הכלפונים למוקד השירות של מגדל
לבדיקה אבחנתית פונים למוקד השירות בטלפון *9899 או 073-2049160, ומקבלים שם הנחיות להכנה לבדיקה. המספרים כתובים בסעיף הבדיקות; בסעיפי ההתייעצויות המסמך מזכיר פנייה ל„מוקד השירות” בלי מספר, לכן שאלו במוקד אם הוא קובע גם התייעצויות.
- 2להתייעצותבחרו מסלול
במסלול א' אתם בוחרים רופא מומחה מתוך רשימת הרופאים שבהסכם, לפי הזמינות שלו, בהשתתפות עצמית של 120 ₪ לכל התייעצות. בתור מהיר מוקד השירות מפנה אתכם לרופא מרשימה מיוחדת, ההתייעצות היא בתוך שלושה ימי עבודה, וההשתתפות העצמית 250 ₪ לכל התייעצות. התייעצות עם פסיכיאטר: השתתפות עצמית של 220 ₪, או 350 ₪ במסלול התור המהיר.
- 3לבדיקההפניה בכתב, ואז התור
בדיקות אבחנתיות עושים לפי הפניה בכתב של רופא בישראל, אצל נותן שירות שבהסכם. לבדיקות שברשימה, כמו אולטראסאונד, C.T, M.R.I, ממוגרפיה או EMG, יש תור מהיר: הבדיקה תוך שני ימי עבודה מהפנייה למוקד, והתוצאות תוך שני ימי עבודה מיום הבדיקה.
- 4אם אין רופא או מכון שבהסכםשמרו קבלות, ושאלו איך מגישים
אם למגדל אין רופא שבהסכם שמומחה בתחום שמתאים למצב שלכם, מגיע החזר של 80% ממה שהוצאתם בפועל על ההתייעצות, ולא יותר מ-800 ₪. אם אין נותן שירות שבהסכם שעושה את הבדיקה, מגדל מחזירה את ההוצאה אחרי ההשתתפות העצמית. המסמך לא אומר איך מבקשים את ההחזר ואילו מסמכים צריך, לכן שאלו את מגדל.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- איזה רופא או מכון בהסכם באזור שלי?
- איך מבקשים החזר כשאין נותן שירות שבהסכם, ותוך כמה זמן משלמים?
- בדיקה של פחות מ-250 ₪: לפי מה נקבע אם היא בכיסוי?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
זו תקופת האכשרה, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. מקרה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום.
- 6 התייעצויות בשנה, כולל פסיכיאטר
ההתייעצות עם פסיכיאטר, עד 2 בשנת ביטוח, נספרת מתוך ה-6 ולא בנוסף. גם התייעצות חוזרת נספרת כמו כל התייעצות.
- בדיקה זולה מ-250 ₪
בדיקות שעולות פחות מ-250 ₪ הן בין מה שהתכנית „אינה מכסה”. בסעיף אחד הרף הוא העלות לפי תעריף א', ובטבלה הוא מה ששילמתם בפועל, והמסמך לא מסביר איזה מהשניים קובע. שאלו את מגדל לפני הבדיקה.
- התייעצויות שלא בכיסוי
לפי המסמך, התכנית „אינה מכסה” התייעצות עם רופא משפחה, רופא שיניים או רופא ילדים, או התייעצות לחוות דעת משפטית. גם בדיקות לאבחון הפרעות קשב, לקויות למידה או אבחון פסיכולוגי אינן כלולות.
- חריגים נוספים
החריגים כוללים בין השאר בדיקות שגרה או מעקב, טיפולים נפשיים חוץ מהתייעצות עם פסיכיאטר, טיפולי שיניים ורפואה משלימה.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של מגדל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של מרץ 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
לפי המסמך של מגדל יש עד 6 התייעצויות בשנה עם רופא מומחה שבהסכם, בהשתתפות עצמית קבועה, ובתור מהיר ההתייעצות היא תוך שלושה ימי עבודה מהפנייה למוקד. בדיקות אבחנתיות בהפניה בכתב, כמו MRI, נעשות אצל נותן שירות שבהסכם, עד 20,000 ₪ לשנה, ו-20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות נשארים עליכם. לבדיקות שברשימה יש תור מהיר: בדיקה תוך שני ימי עבודה מהפנייה למוקד, ותוצאות תוך שני ימי עבודה מהבדיקה. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
הברך כואבת כבר שבועיים. אתם רוצים אורתופד, ולא בעוד חודשיים. אם יש לכם את הכיסוי "ייעוץ ובדיקות אבחנתיות" של מגדל (תכניות 2378 ו-2379), המסמך שלו עונה על השאלות הראשונות: כמה תשלמו, כמה פעמים, כמה מהר, ומתי מתחילים. יש בו שני חלקים: תנאי התכנית (עמודים 1 עד 5) ותמצית לגילוי נאות עם טבלה (עמודים 6 עד 8). הנה מה שכתוב בו, ומה לא.
אני צריך רופא מומחה. כמה זה יעלה לי?
לפי סעיף 3, מגדל משלמת ישירות ל"נותני שירות שבהסכם", כלומר לרופאים ולמכונים שיש לה, או לספק שירות מטעמה, הסכם איתם. אתם משלמים השתתפות עצמית, החלק שמשלמים מכיסכם. לרופא מומחה יש שני מסלולים (סעיף 3.1):
- מסלול א', אצל רופא שבהסכם (סעיף 3.1.1): בוחרים את הרופא מרשימת נותני השירות שבהסכם כשפונים למוקד השירות, "בהתאם לזמינות הרופא המבוקש". ההשתתפות העצמית: 120 ₪ להתייעצות.
- מסלול ב', תור מהיר (סעיף 3.1.2): "המבוטח זכאי לבצע את ההתייעצות בתוך שלושה ימי עבודה ממועד פנייתו למוקד השירות", אצל רופא מומחה שבהסכם מרשימה ייעודית, שאליו מפנה אתכם מוקד השירות. ההשתתפות העצמית: 250 ש"ח להתייעצות.
"יום עבודה" מוגדר בסעיף 1 לפי חוק שעות עבודה ומנוחה. בסך הכל יש "עד 6 התייעצויות בשנה לכל מבוטח", בכל המסלולים יחד, והתייעצות חוזרת נספרת כמו כל התייעצות (סעיפים 3.1 ו-3.1.6). מי שמשתמש בכל השש במסלול א' משלם 720 ₪ השתתפות עצמית בשנה (6 כפול 120 ₪). במסלול ב', 1,500 ₪ (6 כפול 250 ₪).
לפי סעיף 3.1.4, התכנית לא כוללת התייעצות עם רופא משפחה, רופא שיניים או רופא ילדים, וגם לא התייעצות לצורך חוות דעת משפטית.
ומה עם פסיכיאטר?
גם התייעצות עם פסיכיאטר נכללת, אבל היא לא מתווספת לשש. סעיף 3.1.3 אומר: "2 התייעצויות מסוג זה, לכל היותר, בשנת ביטוח (מתוך 6 התייעצויות שלהן הוא זכאי בסה"כ)". כלומר, אם הייתם פעמיים אצל פסיכיאטר, נשארו לכם עוד 4 התייעצויות אצל רופאים אחרים באותה שנת ביטוח. ההשתתפות העצמית אצל פסיכיאטר שבהסכם היא 220 ₪, ו-350 ש"ח אם בחרתם במסלול התור המהיר. בסעיף של הפסיכיאטר המסמך לא חוזר על שלושת ימי העבודה של מסלול ב', ולא אומר במפורש שהם חלים גם עליו.
טיפולים נפשיים, פסיכולוגיים או פסיכיאטריים, חוץ מההתייעצות עצמה, הם בין החריגים (סעיף 4.1.6).
ואם למגדל אין רופא בהסכם שמתמחה במה שיש לי?
לפי סעיף 2, מקרה הביטוח (הדבר שבגללו מגיע לכם תשלום. זה הסבר כללי, לא מהמסמך) הוא שירות שניתן "על ידי נותן שירות שבהסכם". החזר על רופא אחר כתוב רק במקרה אחד, בסעיף 3.1.5: כשלמגדל אין נותן שירות שבהסכם שהוא רופא מומחה בתחום הרפואי שרלוונטי למצב שלכם, בכל המסלולים. אז, לפי המסמך, מגיע לכם "החזר הוצאות ההתייעצות בגובה 80% מההוצאה שהוציא המבוטח בפועל בגין ההתייעצות ולא יותר מ-800 ש"ח". בחשבון פשוט: על התייעצות שעלתה 600 ₪, 80% הם 480 ₪. על התייעצות שעלתה 1,500 ₪, 80% הם 1,200 ₪, אבל ההחזר נעצר ב-800 ש"ח. גם ההתייעצויות האלה נספרות בתוך 6 ההתייעצויות בשנה (סעיף 3.1.6).
איך מבקשים את ההחזר הזה, אילו מסמכים צריך ותוך כמה זמן משלמים, המסמך לא אומר. לפני שאתם קובעים תור אצל רופא פרטי, שאלו את מגדל אם יש לה רופא בהסכם בתחום הרפואי שמתאים למצב שלכם.
הרופא נתן לי הפניה ל-MRI. מה כתוב על זה?
סעיף 3.2 פותח כך: "מבוטח שניתנה לו הפנייה בכתב מרופא לביצוע בדיקות אבחנתיות, יהיה זכאי לבצען אצל נותן שירות שבהסכם בלבד". הסכום המרבי, שהמסמך קורא לו "סכום הביטוח המירבי", הוא 20,000 ₪ לשנה לכל הבדיקות האבחנתיות יחד (סעיף 3.2.2). ההשתתפות העצמית היא 20% מתעריף הבדיקה (סעיף 3.2.1). גם התעריף וגם הסכום המרבי מחושבים לפי מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים, "תעריף א'", שבתוקף ביום שבו עשיתם את הבדיקה (סעיף 3.2.3). (אמבולטורי פירושו שירות שלא בזמן אשפוז. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.)
דוגמה: נניח שבמחירון של משרד הבריאות הבדיקה מתומחרת ב-2,000 ₪. ההשתתפות העצמית שלכם היא 20% מזה, כלומר 400 ₪. את מחיר הבדיקה במחירון המסמך לא מביא, ולכן צריך לברר אותו.
ואם למגדל אין נותן שירות שבהסכם שעושה את הבדיקה? לפי סעיף 3.2.4, מגדל מחזירה לכם את ההוצאות על הבדיקה, אחרי ההשתתפות העצמית ועד הסכום המרבי לשנה. המסמך לא אומר אם ההחזר הזה מוגבל לתעריף א'.
אילו בדיקות לא נכללות?
לפי סעיף 3.2.7, התכנית "אינה מכסה" בדיקות אבחנתיות שעלותן לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪, בדיקות שהן ניתוח, ובדיקות שעלותן עולה על הסכום המרבי לשנה. בטבלה שבעמוד 7 הכלל כתוב קצת אחרת: "לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪". כלומר, בתנאי התכנית הרף נמדד לפי התעריף, ובטבלה לפי מה ששילמתם. המסמך לא מסביר מה קובע כשהשניים שונים.
לפי סעיף 3.2.8, התכנית גם לא כוללת בדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, לקויות למידה או אבחון פסיכולוגי.
אפשר לעשות את הבדיקה מהר?
כן, לבדיקות שברשימה של סעיף 3.2.5: אולטראסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי (רק אם רופא מטפל הפנה אתכם לצנתור), EMG, EEG, OCT (הדמיה של רשתית העין) ובדיקת שמיעה. הבדיקה נעשית אצל נותן שירות שבהסכם, וחלים עליה אותה השתתפות עצמית ואותו סכום מרבי לשנה של סעיף 3.2.
הזמנים כתובים בסעיף 3.2.6: "בדיקה אבחנתית בתור מהיר תבוצע תוך שני ימי עבודה ממועד פניית המבוטח למוקד השירות". אם יש מניעה, או שהבדיקה דורשת הכנה שלא מאפשרת לעשות אותה בזמן הזה, היא נעשית תוך שני ימי עבודה מהיום שבו אתם מודיעים למוקד שההכנה נעשתה. ואחרי הבדיקה: "תוצאות הבדיקה ימסרו ללקוח בתוך שני ימי עבודה ממועד ביצוע הבדיקה".
לבדיקה פונים למוקד השירות. המספרים שלו מודפסים בסעיף 3.2.9: *9899 או 073-2049160. שם גם מקבלים הנחיות להכנה לבדיקה, למשל צום, נטילת תרופות או דיאטה. שעות הפעילות של המוקד לא כתובות במסמך.
הצטרפתי לפני חודש. אפשר כבר להשתמש בכיסוי?
עדיין לא. "תקופת האכשרה לפי תכנית זו הינה 90 יום ממועד תחילת הביטוח בתוכנית זו" (סעיף 5.1). אכשרה היא תקופת המתנה מתחילת הביטוח: לפי הערת השוליים בעמוד 6, מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום. יש חריג אחד: מקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה. מי שהצטרף ב-1 בינואר והלך לרופא מומחה ב-1 בפברואר, עדיין בתוך 90 הימים.
מה עוד לא נכלל?
החריגים מפורטים בסעיף 4. ביניהם: בדיקות שגרה או מעקב, ובדיקות שלא נעשות בגלל בעיה רפואית פעילה; בדיקות וטיפולים למטרות מחקר או ניסיוניים; עקרות, אי פוריות, עיקור מרצון, סיבוכי הריון או לידה ואין אונות; ניתוחים וטיפולים קוסמטיים או אסתטיים; רפואה משלימה; בדיקות וטיפולי שיניים; טיפול מונע, ויטמינים, חיסונים ותוספי מזון; טיפולים בעודף משקל; פעילות ספורטיבית במסגרת אגודת ספורט תמורת שכר; ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת.
בנוסף, סעיף 4 אומר ש"סעיפים 20,21 המופיעים בתנאים הכלליים של פוליסת בריאות חלים גם על תכנית זו". מה כתוב בשני הסעיפים האלה, המסמך הזה לא מביא. לכן הוא גם לא אומר אם יש החרגה של מצב רפואי שהיה לכם לפני ההצטרפות. הוא מזכיר רק שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי.
יש לי גם שב"ן, או ביטוח אחר
שב"ן הם השירותים הנוספים שקונים בקופת החולים. בעמוד 6 כתוב: "חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים". המסמך לא אומר אילו.
בנפרד, בעמוד 8 כתוב שמגדל משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה, ושאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תהיו זכאים "להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל".
כמה זה עולה בחודש?
המחיר משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 71, ומגיל 71 הוא קבוע. בגיל 0 עד 20: 17.1 ₪ בחודש. בגיל 31 עד 55: 49.8 ₪. בגיל 66 עד 70: 94.0 ₪. מגיל 71: 108.4 ₪. המחירים צמודים למדד שפורסם ב-15.8.2023. הביטוח מתחדש כל שנתיים, לפי סעיף 7 בתנאים הכלליים.
על שינויים במחיר כתובים במסמך עוד שני משפטים, זה ליד זה. הראשון: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". השני: במהלך תקופת הביטוח המחיר לא ישתנה, חוץ מעדכון באישור הממונה על שוק ההון (הגוף בממשלה שמפקח על חברות הביטוח. זה הסבר כללי, לא מהמסמך) וחוץ מההצמדה למדד המחירים לצרכן. המסמך לא מסביר איך שני המשפטים האלה מתיישבים זה עם זה ועם המעבר בין קבוצות גיל. למשל, הוא לא אומר מתי בדיוק המחיר עולה כשעוברים לקבוצת גיל חדשה. את זה שאלו את מגדל.
מתי הכיסוי נגמר?
לפי סעיף 6, במוקדם מבין שני מועדים: סוף תקופת הביטוח לפי התנאים הכלליים, או ביטול "הביטוח היסודי", על ידי בעל הפוליסה או על ידי מגדל. מהו הביטוח היסודי, המסמך לא מסביר. ולפי סעיף 7.6, מגדל רשאית לבטל לכל המבוטחים את הכיסוי שניתן דרך ספק השירות, אם ההתקשרות עם הספק נגמרה והיא לא הגיעה להסדר עם ספק אחר, בכפוף לאישור הממונה.
מה אין במסמך
רשימת הרופאים והמכונים שבהסכם, וגם הרשימה הנפרדת של הרופאים לתור המהיר, לא מופיעות בו. לפי סעיף 1 הן באתר האינטרנט של מגדל, ולפי סעיף 7.2 הרשימה "עשויה להשתנות מעת לעת". המסמך לא אומר תוך כמה זמן נקבעת התייעצות במסלול א', לא מביא את המחירון של משרד הבריאות, ולא מסביר איך מבקשים את ההחזרים של סעיפים 3.1.5 ו-3.2.4. ובשורה האחרונה של הטבלה: "כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים".
אם אתם עכשיו בדרך לרופא או לבדיקה
כשכואב, או כשמחכים לתשובה מבדיקה, אין כוח לקרוא טבלאות. אתם לא צריכים לפענח את זה לבד. כתבו לנו איזה רופא או איזו בדיקה אתם צריכים ומתי הצטרפתם לביטוח, ואם יש לכם, צרפו צילום של דף הפוליסה. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם ועם הצעד הבא.
אז לאיזה רופא אתם מחפשים תור, ובתוך כמה זמן אתם צריכים אותו?
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של מגדל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג הביטוח | אמבולטורי. שם התכנית בגילוי הנאות: "תכנית ביטוח ייעוץ ובדיקות אבחנתיות" (תכניות 2378, 2379) „תכנית ביטוח ייעוץ ובדיקות אבחנתיות” | עמ' 6 · לוח 1 |
| מה הכיסוי כולל | התייעצויות עם רופא מומחה בכמה מסלולים: אצל נותן שירות שבהסכם, בתור מהיר ואצל פסיכיאטר. וגם בדיקות אבחנתיות, כולל שירות מהיר לבדיקות שברשימה אצל נותן שירות שבהסכם „התייעצויות עם רופא מומחה במספר מסלולים: מסלול התייעצות עם נותן שירות בהסכם, התייעצות בתור מהיר, התייעצות עם פסיכיאטר, בדיקות אבחנתיות כולל שירות מהיר לביצוע בדיקות אבחנתיות על פי רשימה אצל נותן שירות בהסכם” | עמ' 6 · לוח 1: תיאור הביטוח |
| מה נחשב מקרה ביטוח | שירות רפואי מהשירותים שבתכנית, שלא בזמן אשפוז, שניתן לכם בישראל על ידי נותן שירות שבהסכם, בתקופת הביטוח ואחרי תום תקופת האכשרה. לפי המבוא, מגדל משלמת ישירות לנותני השירות שבהסכם. "נותן שירות שבהסכם" לפי ההגדרה בסעיף 1: בית חולים, רופא מומחה או גוף אחר שמגדל או ספק שירות מטעמה קשורים איתו בהסכם במועד הגשת התביעה „שלא בעת אשפוז, אשר ניתנו למבוטח בישראל על ידי נותן שירות שבהסכם” | עמ' 2 · סעיף 2 |
| מה נחשב "התייעצות" | פגישה עם רופא מומחה בישראל כדי להתייעץ, לא כדי לקבל טיפול. התייעצות חוזרת נחשבת כמו כל התייעצות „פגישה עם רופא מומחה בישראל לצורך התייעצות ולא לצורך טיפול” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות |
| מה נחשב "בדיקות אבחנתיות" | בדיקות רפואיות שנעשות לכם לפי הפניה בכתב של רופא בישראל, כדי לאבחן את המחלה או כדי לקבוע איך לטפל בה „בדיקות רפואיות המבוצעות במבוטח, אשר נדרשות על פי הפניה בכתב של רופא בישראל” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות |
| מה נחשב "יום עבודה" | לפי ההגדרות בסעיף 1, "יום עבודה" הוא כמוגדר בחוק שעות עבודה ומנוחה, התשי"א-1951, ובצווי ההרחבה שניתנו על פיו. במסלול התור המהיר, הזמנים כתובים בימי עבודה (למשל התייעצות בתוך שלושה ימי עבודה, סעיף 3.1.2). „כמוגדר בחוק שעות עבודה ומנוחה ,תשי"א 1951 -וצווי הרחבה שניתנו על פיו” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות: יום עבודה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מספר ההתייעצויות עם רופא מומחה | עד 6 התייעצויות בשנה לכל מבוטח, בכל המסלולים יחד (בטבלה בעמ' 7: "עד 6 בשנת ביטוח"). לפי סעיף 3.1.6, בשום מקרה לא מגיעות יותר מ-6 התייעצויות בשנה, והתייעצות חוזרת נספרת כמו כל התייעצות „התייעצות רפואית עם רופא מומחה בתחום התמחותו” | עמ' 2 · סעיפים 3.1, 3.1.6 |
| בדיקות אבחנתיות: איפה עושים אותן | מי שקיבל הפניה בכתב מרופא לבדיקות אבחנתיות זכאי לעשות אותן אצל נותן שירות שבהסכם בלבד, לפי ההוראות שבסעיף 3.2 (על המקרה שאין נותן שירות כזה, ראו סעיף 3.2.4) „מבוטח שניתנה לו הפנייה בכתב מרופא לביצוע בדיקות אבחנתיות” | עמ' 2 · סעיף 3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצות עם פסיכיאטר: כמה פעמים | עד 2 התייעצויות עם פסיכיאטר בשנת ביטוח, מתוך 6 ההתייעצויות בסך הכל (לא בנוסף להן) „מסוג זה, לכל היותר, בשנת ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.1.3 |
| כשאין למגדל רופא בהסכם שמומחה בתחום הרפואי שמתאים למצב שלכם | אם למגדל אין נותן שירות שבהסכם שהוא רופא מומחה בתחום הרפואי שרלוונטי למצב שלכם, בכל המסלולים, מגיע לכם החזר של 80% ממה שהוצאתם בפועל על ההתייעצות, ולא יותר מ-800 ש"ח. (בטבלה בעמ' 7: "החזר הוצאות התייעצות עד 800 ש"ח" והשתתפות עצמית 20%.) הסעיף מפנה למסלולים שבסעיפים "3.1.1 - 3.3.3", כך במסמך; בטבלה בעמ' 7 כתוב "סעיפים 3.1.3 - 3.1.1" „יהיה זכאי המבוטח להחזר הוצאות ההתייעצות בגובה 80%” | עמ' 2 · סעיף 3.1.5 |
| בדיקות אבחנתיות: תקרה | עד 20,000 ₪ לשנה למבוטח, לכל הבדיקות האבחנתיות יחד ("סכום הביטוח המירבי"; בטבלה בעמ' 7: "לכל שנת ביטוח"). גם הסכום הזה מחושב לפי מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים, "תעריף א'" (סעיף 3.2.3) „סכום הביטוח המירבי לשנה למבוטח לכל הבדיקות האבחנתיות” | עמ' 2 · סעיף 3.2.2 |
| תור מהיר לבדיקות: תוך כמה זמן | הבדיקה נעשית תוך שני ימי עבודה מהפנייה שלכם למוקד השירות. אם יש מניעה או שהבדיקה דורשת הכנה שלא מאפשרת לעשות אותה בזמן הזה ("הדרישות המקדימות"), היא נעשית תוך שני ימי עבודה מהיום שבו אתם מודיעים למוקד שההכנה נעשתה. התוצאות נמסרות תוך שני ימי עבודה מיום הבדיקה „בדיקה אבחנתית בתור מהיר תבוצע תוך שני ימי עבודה ממועד פניית המבוטח למוקד השירות” | עמ' 3 · סעיף 3.2.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצות אצל רופא שבהסכם (מסלול א') | אתם בוחרים את הרופא המומחה מתוך רשימת נותני השירות שבהסכם שבתוקף כשאתם פונים למוקד השירות, לפי הזמינות של הרופא. השתתפות עצמית: 120 ₪ לכל התייעצות „המבוטח זכאי לבחור את הרופא המומחה ממנו יקבל את השירות מתוך רשימה של נותני שירות שבהסכם” | עמ' 2 · סעיף 3.1.1 |
| התייעצות בתור מהיר (מסלול ב') | התייעצות בתוך שלושה ימי עבודה מהפנייה למוקד השירות, אצל רופא מומחה שבהסכם מרשימה מיוחדת לשירות הזה. את הרופא קובע מוקד השירות, שמפנה אתכם אליו. השתתפות עצמית: 250 ש"ח לכל התייעצות „המבוטח זכאי לבצע את ההתייעצות בתוך שלושה ימי עבודה ממועד פנייתו למוקד השירות” | עמ' 2 · סעיף 3.1.2 |
| התייעצות עם פסיכיאטר: השתתפות עצמית | 220 ₪ לכל התייעצות אצל פסיכיאטר שבהסכם, או 350 ש"ח אם בחרתם במסלול התור המהיר „ההשתתפות העצמית שישלם המבוטח בעת פניה לפסיכיאטר שבהסכם” | עמ' 2 · סעיף 3.1.3 |
| בדיקות אבחנתיות: השתתפות עצמית | 20% מתעריף הבדיקה. התעריף מחושב לפי מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים, "תעריף א'", שבתוקף ביום שבו נעשתה הבדיקה (סעיף 3.2.3) „המבוטח יישא בתשלום השתתפות עצמית בשיעור של 20% מתעריף הבדיקה” | עמ' 2 · סעיף 3.2.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום מתחילת הביטוח בתכנית, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה. לפי הערת השוליים בעמ' 6, מקרה ביטוח בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום „תקופת האכשרה לפי תכנית זו הינה 90 יום ממועד תחילת הביטוח בתוכנית זו” | עמ' 5 · סעיף 5.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצויות שהתכנית לא כוללת | לפי סעיף 3.1.4, התכנית "אינה מכסה" התייעצות עם רופא משפחה, רופא שיניים או רופא ילדים, או התייעצות לצורך חוות דעת משפטית „תוכנית זו אינה מכסה התייעצות עם רופא משפחה” | עמ' 2 · סעיף 3.1.4 |
| בדיקות שהתכנית לא כוללת | לפי סעיף 3.2.7, התכנית "אינה מכסה" בדיקות אבחנתיות שעלותן לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪, בדיקות שהן ניתוח, ובדיקות שעלותן עולה על סכום הביטוח המירבי לשנה. לפי סעיף 3.2.8, היא גם לא כוללת בדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, לקויות למידה או אבחון פסיכולוגי „או בדיקות המהוות ניתוח או בדיקות שעלותן עולה על סכום הביטוח המירבי” | עמ' 3 · סעיפים 3.2.7, 3.2.8 |
| בדיקה זולה מ-250 ₪ | בטבלה בעמ' 7 הכלל כתוב אחרת מסעיף 3.2.7: לא יכוסו בדיקות ששילמתם עליהן בפועל פחות מ-250 ₪. בסעיף 3.2.7 הרף הוא העלות לפי תעריף א'. המסמך לא מסביר איזה מהשניים קובע כשהם שונים „לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך” | עמ' 7 · לוח 2, שורת בדיקות אבחנתיות (סעיף 3.2) |
| חריגים: מתי מגדל לא משלמת | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או אחרי סופו; מקרה בתקופת האכשרה (חוץ מתאונה); פעילות ספורטיבית במסגרת אגודת ספורט תמורת שכר; השתתפות במעשה פלילי (חוץ מעבירה מסוג "חטא"; לפי המסמך החריג לא כולל שחייה באזור אסור, שביתה או רכיבה על אופניים בלי קסדה); אלכוהוליזם, סמים או תרופות שלא בהוראת רופא; ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת; פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או מקרינה. בנוסף חלים סעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שלא מפורטים במסמך הזה „פעילות ספורטיבית של המבוטח במסגרת אגודת ספורט, ששכר כספי בצידה” | עמ' 4 · סעיפים 4, 4.1.1 עד 4.1.3, 4.1.8 עד 4.1.10, 4.1.13 |
| חריגים: בדיקות וטיפולים שלא נכללים | בדיקות שגרה או מעקב, בדיקות שלא נעשות בגלל בעיה רפואית פעילה, ובדיקות שעוד לא נעשו בפועל; בדיקות וטיפולים למטרות מחקר או ניסיוניים; טיפולים נפשיים, פסיכולוגיים או פסיכיאטריים, חוץ מהתייעצות עם פסיכיאטר (המסמך מפנה כאן ל"סעיף 4.1.5"; ההתייעצות עם פסיכיאטר מופיעה בסעיף 3.1.3); עקרות, אי פוריות, עיקור מרצון, סיבוכי הריון או לידה ואין אונות; ניתוחים וטיפולים קוסמטיים או אסתטיים; רפואה משלימה; בדיקות וטיפולי שיניים; טיפול מונע, ויטמינים, חיסונים, תוספי מזון ו-anti aging; טיפולים בעודף משקל „בדיקות שגרה ו/או מעקב ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה” | עמ' 4 · סעיפים 4.1.4 עד 4.1.7, 4.1.11, 4.1.12, 4.1.14 עד 4.1.16 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | 0 עד 20: 17.1 ₪. 21 עד 30: 37.7 ₪. 31 עד 40, 41 עד 50 ו-51 עד 55: 49.8 ₪. 56 עד 60: 59.7 ₪. 61 עד 65: 68.8 ₪. 66 עד 70: 94.0 ₪. מגיל 71: 108.4 ₪. הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 71, ומגיל 71 קבועה. במסמך כתוב גם שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, וגם שבמהלך תקופת הביטוח הוא לא ישתנה, חוץ מעדכון באישור הממונה על שוק ההון וחוץ מההצמדה למדד. המסמך לא מסביר איך המשפטים האלה מתיישבים זה עם זה „פרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 71 ומגיל 71 ואילך הפרמיה קבועה” | עמ' 6 · לוח 1: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מוקד השירות לבדיקות אבחנתיות: *9899 או 073-2049160 | כדי לעשות בדיקה אבחנתית פונים למוקד השירות בטלפון *9899 או 073-2049160, ומקבלים שם הנחיות להכנות לבדיקה (למשל צום, נטילת תרופות או דיאטה). המספרים כתובים בסעיף הבדיקות; בסעיפי ההתייעצויות (3.1.1, 3.1.2) המסמך מזכיר פנייה ל"מוקד השירות" בלי מספר „לצורך ביצוע הבדיקה האבחנתית יפנה המבוטח למוקד שירות שמספרו” | עמ' 3 · סעיף 3.2.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקה כשאין למגדל נותן שירות שבהסכם שעושה אותה | אם למגדל אין נותן שירות שבהסכם שמבצע את הבדיקה, מגדל מחזירה לכם את ההוצאות על הבדיקה, אחרי ההשתתפות העצמית ועד סכום הביטוח המירבי לשנה (סעיפים 3.2.1 עד 3.2.3) „במקרה בו אין לחברה נותן שירות שבהסכם המבצע את הבדיקה האבחנתית” | עמ' 3 · סעיף 3.2.4 |
| תור מהיר לבדיקות אבחנתיות: אילו בדיקות | אצל נותני שירות שבהסכם, לבדיקות שברשימה בלבד: אולטראסאונד, C.T, טומוגרפיה ממוחשבת M.R.I, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי (רק אם רופא מטפל הפנה אתכם לצנתור), EMG, EEG, OCT (הדמיה של רשתית העין) ובדיקת שמיעה. לפי הסעיף, התור המהיר כפוף להשתתפות העצמית ולסכום הביטוח המירבי לשנה של סעיף 3.2. סעיף 3.2.5 הוא חלק מסעיף 3.2, שפותח במי "שניתנה לו הפנייה בכתב מרופא" „זכאי לביצוע בדיקה אבחנתית (אחת או יותר) בתור מהיר ובלבד שהינה כלולה ברשימה שלהלן” | עמ' 3 · סעיף 3.2.5 |
| רשימת נותני השירות שבהסכם | הרשימה, כולל נותני השירות של התור המהיר, יכולה להשתנות מעת לעת. הרשימה המעודכנת באתר האינטרנט של מגדל, לא במסמך „הרשימה המעודכנת מופיעה באתר האינטרנט של החברה” | עמ' 5 · סעיף 7.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים שבתכנית צמודים למדד 13684 נקודות. בעמ' 6 כתוב שדמי הביטוח צמודים ונכונים למדד 13684 נקודות שפורסם ב-15.8.2023 „הסכומים הנקובים לעיל, צמודים למדד שהינו 13684 נק'” | עמ' 5 · סעיף 7.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הכיסוי חל רק אם הוא כתוב בדף פרטי הביטוח | הכיסוי חל רק אם כתוב במפורש בדף פרטי הביטוח שהוא כלול בפוליסה על שמכם, ורק אם הוא בתוקף כשקורה מקרה הביטוח „רק בתנאי שצוין במפורש בדף פרטי הביטוח כי הינו כלול בפוליסה על שם המבוטח” | עמ' 1 · מבוא |
| טלפון שירות הלקוחות של מגדל | 03-9201010. בפרטי החברה (עמ' 6) הוא מופיע כטלפון של „מחלקת שירות לקוחות” של מגדל. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליו. „מחלקת שירות לקוחות החברה: מספר טלפון: 03-9201010” | עמ' 6 · פרטי החברה |
| מתי הכיסוי נגמר | במוקדם מבין: סוף תקופת הביטוח לפי התנאים הכלליים, או ביטול "הביטוח היסודי" על ידי בעל הפוליסה או על ידי החברה „במועד בו בוטל הביטוח היסודי, בין על-ידי בעל הפוליסה ובין על-ידי החברה” | עמ' 5 · סעיף 6 |
| אם מגדל מפסיקה לעבוד עם ספק השירות | מגדל רשאית לבטל את הכיסוי שניתן דרך ספק השירות, לכל המבוטחים, אם ההתקשרות עם הספק נגמרה ולא הגיעה להסדר עם ספק חלופי, בכפוף לאישור הממונה „החברה תהיה רשאית לבטל את הכיסוי הביטוחי הניתן באמצעות ספק השירות” | עמ' 5 · סעיף 7.6 |
| כיסוי בשב"ן (השירותים הנוספים של קופת החולים) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 6 · לוח 1 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | מגדל משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה. עם כיסוי זהה בפוליסה אחרת אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 8 · הערה מתחת ללוח 2 |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 7 בתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות „מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 7 לתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות” | עמ' 6 · לוח 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה כתוב בסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שהמסמך אומר שחלים גם על התכנית: לא מופיע במסמך.
- אם יש החרגה של מצב רפואי שהיה לכם לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר. הוא מזכיר רק שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי, ומפנה לסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים.
- איך מבקשים את ההחזר כשאין למגדל נותן שירות שבהסכם (סעיפים 3.1.5 ו-3.2.4), אילו מסמכים צריך ותוך כמה זמן משלמים: המסמך לא אומר.
- תוך כמה זמן נקבעת התייעצות במסלול א' (לא בתור המהיר): המסמך לא אומר. כתוב רק "בהתאם לזמינות הרופא המבוקש".
- שעות הפעילות של מוקד השירות: לא כתובות במסמך.
- מחיר הבדיקות במחירון משרד הבריאות (תעריף א'): לא מופיע במסמך.
- רשימת הרופאים והמכונים שבהסכם: לא מופיעה במסמך. כתוב שהיא מתעדכנת באתר של מגדל.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- מהו "הביטוח היסודי" שביטולו מסיים את הכיסוי: המסמך לא מסביר.
- מה ההבדל בין הגרסה "בסיס" לגרסאות אחרות, אם יש: המסמך לא מסביר.
- הרף של 250 ₪: בסעיף 3.2.7 הוא העלות לפי תעריף א', ובטבלה בעמ' 7 הוא מה ששילמתם בפועל. המסמך לא מסביר איזה מהשניים קובע.
- איך מתיישבים המשפטים 'המחיר עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי', 'המחיר לא ישתנה במהלך תקופת הביטוח' והמעבר בין קבוצות גיל, ומתי בדיוק המחיר עולה בקבוצת גיל חדשה: המסמך לא מסביר.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 17.10 ₪ |
| 21 עד 30 | 37.70 ₪ |
| 31 עד 40 | 49.80 ₪ |
| 41 עד 50 | 49.80 ₪ |
| 51 עד 55 | 49.80 ₪ |
| 56 עד 60 | 59.70 ₪ |
| 61 עד 65 | 68.80 ₪ |
| 66 עד 70 | 94 ₪ |
| מגיל 71 | 108.40 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך של מגדל, בעמוד 6, לפי המדד של 15.8.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
כמה אני משלם על ביקור אצל רופא מומחה?
אצל רופא שבהסכם עם מגדל, ההשתתפות העצמית היא 120 ₪ להתייעצות (סעיף 3.1.1), ו-250 ש"ח במסלול תור מהיר, שבו ההתייעצות היא בתוך שלושה ימי עבודה מהפנייה למוקד (סעיף 3.1.2). יש עד 6 התייעצויות בשנה, אחרי 90 יום מתחילת הביטוח (סעיפים 3.1 ו-5.1).
גם פסיכיאטר נכלל?
כן, עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח, מתוך 6 ההתייעצויות בסך הכל ולא בנוסף להן. ההשתתפות העצמית אצל פסיכיאטר שבהסכם היא 220 ₪, ובמסלול התור המהיר 350 ש"ח (סעיף 3.1.3). טיפולים נפשיים ופסיכיאטריים, חוץ מההתייעצות, לא נכללים (סעיף 4.1.6).
הרופא שאני צריך לא בהסכם עם מגדל. יש החזר?
לפי סעיף 2, מקרה הביטוח הוא שירות שניתן "על ידי נותן שירות שבהסכם". החזר מופיע רק כשלמגדל אין נותן שירות שבהסכם שהוא רופא מומחה בתחום הרפואי שמתאים למצב שלכם: 80% ממה שהוצאתם בפועל על ההתייעצות, ולא יותר מ-800 ש"ח (סעיף 3.1.5).
יש לי הפניה ל-MRI. כמה אשלם?
עם הפניה בכתב, אצל נותן שירות שבהסכם, ההשתתפות העצמית היא 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א'), והתקרה היא 20,000 ₪ לשנה (סעיפים 3.2.1 עד 3.2.3). MRI ברשימת התור המהיר: פונים למוקד בטלפון *9899 או 073-2049160, הבדיקה תוך שני ימי עבודה מהפנייה, והתוצאות תוך שני ימי עבודה מהבדיקה (סעיפים 3.2.5, 3.2.6, 3.2.9).
עשיתי בדיקה ב-200 ₪. מגיע לי משהו?
לפי סעיף 3.2.7, התכנית לא כוללת בדיקות שעלותן לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪. בטבלה בעמ' 7 כתוב שלא יכוסו בדיקות ששילמתם עליהן בפועל פחות מ-250 ₪.
מה קראנו קודם
קודם כתבנו את העמוד הזה לפי מסמך אחר של אותה מהדורה (מרץ 2024). נקרא מחדש על קובץ הטקסט של מגדל במקום עותק סרוק של שלושת עמודי הגילוי הנאות. אותה מהדורה (03/2024, מסמך 541111188); הקובץ כולל גם את תנאי התכנית המלאים (עמ' 1 עד 5). הסכומים בגילוי הנאות זהים. מה שהתווסף מהתנאים: ההחזר כשאין רופא בהסכם הוא 80% מההוצאה בפועל ועד 800 ש"ח להתייעצות; רשימת החריגים המלאה (סעיף 4); זמני התור המהיר לבדיקות ולתוצאות (סעיף 3.2.6); מוקד השירות *9899 או 073-2049160; הרף של 250 ₪ בתנאים לפי תעריף א' ובטבלה לפי מה ששולם בפועל.