'ייעוץ ובדיקות אבחנתיות' של מגדל (בסיס, תכנית 2378, 2379, מהדורה 03/2024) נותן עד 6 התייעצויות עם רופא מומחה בשנת ביטוח. אצל רופא שבהסכם עם מגדל ההשתתפות העצמית היא 120 ₪ להתייעצות, ו-250 ₪ במסלול תור מהיר, שבו ההתייעצות היא תוך שלושה ימי עבודה מהפנייה למוקד. עד 2 מתוך ה-6 יכולות להיות אצל פסיכיאטר (220 ₪, או 350 ₪ במסלול המהיר). אם למגדל אין רופא בהסכם שהוא מומחה בתחום הרפואי שמתאים למצב שלכם, מופיע החזר של עד 800 ₪ עם השתתפות עצמית של 20% (סעיף 3.1.5). על בדיקות אבחנתיות בהפניה בכתב יש כיסוי של עד 20,000 ₪ לשנת ביטוח, שמחושב לפי מחירון משרד הבריאות (תעריף א'), עם השתתפות עצמית של 20% מהתעריף. בדיקה שעלתה לכם פחות מ-250 ₪ לא מכוסה. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. בגיל 41 עד 50 המחיר הוא 49.8 ₪ בחודש (מדד 15.8.2023).
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הברך כואבת כבר שבועיים. אתם רוצים אורתופד, ולא בעוד חודשיים. אם יש לכם את הכיסוי "ייעוץ ובדיקות אבחנתיות" של מגדל, גילוי הנאות שלו, שלושה עמודים בסך הכל (על הדפים הם ממוספרים 6, 7 ו-8), עונה על כמה מהשאלות הראשונות: כמה תשלמו, כמה פעמים, ומתי מתחילים. הנה מה שכתוב בו, ומה לא.
אני צריך רופא מומחה. כמה זה יעלה לי?
ההתייעצויות בכיסוי הזה בנויות סביב "נותן שירות שבהסכם", כלומר רופא שיש למגדל הסכם איתו. לרופא מומחה שבהסכם יש שני מסלולים עיקריים (סעיף 3.1). לפסיכיאטר יש כללים משלו, ועליהם בהמשך:
- התייעצות רגילה אצל רופא שבהסכם (סעיף 3.1.1): ההשתתפות העצמית שלכם, החלק שאתם משלמים מכיסכם, היא 120 ₪ להתייעצות.
- תור מהיר (סעיף 3.1.2): התייעצות אצל רופא שבהסכם, מתוך רשימה מיוחדת, "תוך שלושה ימי עבודה ממועד פנייתו למוקד". כאן ההשתתפות העצמית היא 250 ₪ להתייעצות.
בסך הכל יש עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח. מי שמשתמש בכל השש במסלול הרגיל משלם 720 ₪ השתתפות עצמית בשנה (6 כפול 120 ₪). במסלול המהיר, 1,500 ₪ (6 כפול 250 ₪).
ומה עם פסיכיאטר?
גם התייעצות עם פסיכיאטר מכוסה, אבל היא לא מתווספת לשש. סעיף 3.1.3 אומר: "עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח מתוך 6 התייעצויות להן המבוטח זכאי בסה"כ". כלומר, אם הייתם פעמיים אצל פסיכיאטר, נשארו לכם עוד 4 התייעצויות אצל רופאים אחרים באותה שנת ביטוח. ההשתתפות העצמית אצל פסיכיאטר שבהסכם היא 220 ₪, ובמסלול המהיר 350 ₪.
ואם למגדל אין רופא בהסכם שמתמחה במה שיש לי?
זה המקרה היחיד בטבלה שבו מופיע החזר על רופא שהוא לא בהסכם. סעיף 3.1.5 חל כשלמגדל אין נותן שירות בהסכם שהוא רופא מומחה בתחום הרפואי שרלוונטי למצב שלכם, והמסמך מוסיף: "בכל המסלולים" (סעיפים 3.1.1 עד 3.1.3). במקרה כזה יש "החזר הוצאות התייעצות עד 800 ש"ח", עם השתתפות עצמית של 20%.
המסמך לא מפרט את החשבון: הוא לא אומר במפורש אם 800 ₪ הם לכל התייעצות, ולא אומר מאיזה סכום בדיוק מחשבים את ה-20%. וגילוי הנאות לא מתייחס למקרה שבו יש רופא בהסכם בתחום הרפואי שמתאים למצב שלכם ובכל זאת הלכתם לרופא אחר. לפני שאתם קובעים תור אצל רופא פרטי, כדאי לשאול את מגדל אם יש לה רופא בהסכם בתחום הרפואי שמתאים למצב שלכם.
הרופא נתן לי הפניה ל-MRI. מה מכוסה?
בדיקות אבחנתיות מכוסות כשיש לכם הפניה בכתב (סעיף 3.2). התקרה היא עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח, והמסמך קורא לה "סכום הביטוח המירבי". הסכום הזה מחושב לפי תעריף הבדיקה במחירון של משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים, שהמסמך קורא לו "תעריף א'". (אמבולטורי פירושו שירות שלא בזמן אשפוז. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.)
ההשתתפות העצמית היא 20% מתעריף הבדיקה במחירון הזה. דוגמה: נניח שבמחירון של משרד הבריאות הבדיקה מתומחרת ב-2,000 ₪. ההשתתפות העצמית שלכם היא 20% מזה, כלומר 400 ₪. את מחיר הבדיקה במחירון המסמך לא מביא, ולכן צריך לברר אותו.
ועוד כלל אחד, מודגש במסמך: "לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪". בדיקה שעלתה לכם 180 ₪, למשל, לא מכוסה.
אפשר לעשות את הבדיקה מהר?
כן, יש לזה מסלול נפרד (סעיף 3.2.5): "שירות תור מהיר" לבדיקות שברשימה, אצל נותן שירות שבהסכם. ברשימה: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צינתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT ובדיקת שמיעה. לפי המסמך הבדיקה נעשית "תוך 2 ימי עבודה", והפענוח (הקריאה של תוצאות הבדיקה על ידי רופא וכתיבת התשובה. זה הסבר כללי, לא מהמסמך) "בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה". על המסלול הזה חלות התקרות של סעיף 3.2, כולל ההשתתפות העצמית: 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות. המסמך לא אומר במפורש אם זו אותה תקרה של 20,000 ₪, משותפת לשני המסלולים, או תקרה נוספת. הוא גם לא אומר אם במסלול הזה צריך הפניה בכתב, אם הכלל על בדיקה שעלתה פחות מ-250 ₪ חל גם עליו, ומאיזה רגע סופרים את 2 ימי העבודה עד הבדיקה.
הצטרפתי לפני חודש. אני כבר מכוסה?
עדיין לא. בכל הכיסויים בטבלה יש תקופת אכשרה של 90 יום. אכשרה היא תקופת המתנה מתחילת הביטוח: לפי הערת השוליים בתחתית העמוד הראשון (עמוד 6), מקרה ביטוח (כלומר, הדבר שבגללו מגיע לכם תשלום, כמו התייעצות או בדיקה) שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום. יש חריג אחד: מקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה. מי שהצטרף ב-1 בינואר והלך לרופא מומחה ב-1 בפברואר, עדיין בתוך 90 הימים.
יש לי גם שב"ן, או ביטוח אחר
שב"ן הם השירותים הנוספים שקונים בקופת החולים. בעמוד הראשון (עמוד 6) כתוב: "חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים". המסמך לא אומר אילו.
בנפרד, בעמוד האחרון (עמוד 8) כתוב שמגדל משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה, ושאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תהיו זכאים "להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל".
כמה זה עולה בחודש?
המחיר משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 71, ומגיל 71 הוא קבוע. בגיל 0 עד 20: 17.1 ₪ בחודש. בגיל 31 עד 55: 49.8 ₪. בגיל 66 עד 70: 94.0 ₪. מגיל 71: 108.4 ₪. המחירים צמודים למדד שפורסם ב-15.8.2023. הביטוח מתחדש כל שנתיים, לפי סעיף 7 בתנאים הכלליים.
על שינויים במחיר כתובים במסמך עוד שני משפטים, זה ליד זה. הראשון: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". השני: במהלך תקופת הביטוח המחיר לא ישתנה, חוץ מעדכון באישור הממונה על שוק ההון (הגוף בממשלה שמפקח על חברות הביטוח. זה הסבר כללי, לא מהמסמך) וחוץ מההצמדה למדד המחירים לצרכן. המסמך לא מסביר איך שני המשפטים האלה מתיישבים זה עם זה ועם המעבר בין קבוצות גיל. למשל, הוא לא אומר מתי בדיוק המחיר עולה כשעוברים לקבוצת גיל חדשה. את זה כדאי לברר מול מגדל.
מה אין בשלושת העמודים האלה
גילוי הנאות הוא תקציר. הוא מפנה לחריגים שב"סעיף 4" של הפוליסה, אבל לא מפרט אותם. מלבד המשפט על מחיר שעלול להשתנות לפי המצב הרפואי, המסמך לא אומר אם מצב רפואי שהיה לכם לפני ההצטרפות מכוסה או לא מכוסה. הוא לא מסביר איך מגישים תביעה, ולא אם צריך אישור מראש לפני בדיקה. (במסלול תור מהיר להתייעצות הוא כן מזכיר פנייה למוקד.) את רשימת הרופאים והמכונים שבהסכם אין בו: כתוב רק שהיא "עשויה להשתנות מעת לעת" ומתעדכנת באתר של מגדל. ובשורה האחרונה: "כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים".
אם אתם עכשיו בדרך לרופא או לבדיקה
כשכואב, או כשמחכים לתשובה מבדיקה, אין כוח לקרוא טבלאות. אתם לא צריכים לפענח את זה לבד. כתבו לנו איזה רופא או איזו בדיקה אתם צריכים ומתי הצטרפתם לביטוח, ואם יש לכם, צרפו צילום של דף הפוליסה. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם ועם הצעד הבא.
אז לאיזה רופא אתם מחפשים תור, ובתוך כמה זמן אתם צריכים אותו?
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג הביטוח | אמבולטורי. התכנית נקראת "תכנית ביטוח ייעוץ ובדיקות אבחנתיות" „תכנית ביטוח ייעוץ ובדיקות אבחנתיות” | עמ' 6 · לוח 1 |
| מה הכיסוי כולל | התייעצויות עם רופא מומחה בכמה מסלולים: אצל נותן שירות שבהסכם, בתור מהיר ואצל פסיכיאטר. וגם בדיקות אבחנתיות, כולל שירות מהיר לבדיקות שברשימה אצל נותן שירות שבהסכם „התייעצויות עם רופא מומחה במספר מסלולים: מסלול התייעצות עם נותן שירות בהסכם, התייעצות בתור מהיר, התייעצות עם פסיכיאטר, בדיקות אבחנתיות כולל שירות מהיר לביצוע בדיקות אבחנתיות על פי רשימה אצל נותן שירות בהסכם” | עמ' 6 · לוח 1: תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מספר ההתייעצויות עם רופא מומחה | עד 6 בשנת ביטוח, בכל המסלולים של סעיף 3.1 יחד „התייעצויות עם רופא מומחה שבהסכם על פי אחד מהמסלולים המפורטים - עד 6 בשנת ביטוח” | עמ' 7 · סעיף 3.1 |
| בדיקות אבחנתיות: מתי מכוסות | כשניתנה לכם הפניה בכתב לבדיקות רפואיות אבחנתיות „מבוטח שניתנה לו הפניה בכתב לקבלת בדיקות רפואיות אבחנתיות.” | עמ' 7 · סעיף 3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצות עם פסיכיאטר: כמה פעמים | עד 2 בשנת ביטוח, מתוך 6 ההתייעצויות בסך הכל (לא בנוסף להן) „עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח מתוך 6 התייעצויות להן המבוטח זכאי בסה"כ.” | עמ' 7 · סעיף 3.1.3 |
| כשאין למגדל רופא בהסכם שמומחה בתחום הרפואי שמתאים למצב שלכם | החזר הוצאות התייעצות עד 800 ₪, עם השתתפות עצמית של 20%. חל כשלמגדל אין נותן שירות בהסכם שהוא רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי, "בכל המסלולים" (סעיפים 3.1.1 עד 3.1.3) „החזר הוצאות התייעצות עד 800 ש"ח.” | עמ' 7 · סעיף 3.1.5 |
| בדיקות אבחנתיות: תקרה | עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח ("סכום הביטוח המירבי"). הסכום מחושב לפי תעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א') „עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") כאשר סכום זה יחושב לפי תעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')” | עמ' 7 · סעיף 3.2 |
| תור מהיר לבדיקות: תקרה והשתתפות עצמית | חלות התקרות של סעיף 3.2, כולל ההשתתפות העצמית: 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות (תעריף א') „תקרת סכום ביטוח המפורטים בסעיף 3.2 לרבות לגבי השתתפות עצמית ותקרות הסכומים” | עמ' 7 · סעיף 3.2.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצות אצל רופא שבהסכם | השתתפות עצמית של 120 ₪ להתייעצות „120 ₪ להתייעצות” | עמ' 7 · סעיף 3.1.1 |
| התייעצות בתור מהיר | התייעצות אצל נותן שירות שבהסכם מרשימה ייעודית, תוך שלושה ימי עבודה מהפנייה למוקד. השתתפות עצמית של 250 ₪ להתייעצות „התייעצות במסלול תור מהיר אצל נותן שירות שבהסכם (מרשימה ייעודית) תוך שלושה ימי עבודה ממועד פנייתו למוקד” | עמ' 7 · סעיף 3.1.2 |
| התייעצות עם פסיכיאטר: השתתפות עצמית | 220 ₪ אצל פסיכיאטר שבהסכם, 350 ₪ במסלול המהיר „בעת התייעצות עם פסיכיאטר שבהסכם 220 ₪. בעת התייעצות עם פסיכיאטר במסלול המהיר - 350 ₪.” | עמ' 7 · סעיף 3.1.3 |
| בדיקות אבחנתיות: השתתפות עצמית | 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א') „20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')” | עמ' 7 · סעיף 3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום מתחילת הביטוח, בכל הכיסויים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה. מקרה ביטוח בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום „90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 6 · לוח 1 והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקה זולה מ-250 ₪ | בדיקה אבחנתית ששילמתם עליה בפועל פחות מ-250 ₪ לא מכוסה „לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪” | עמ' 7 · סעיף 3.2 |
| חריגים | גילוי הנאות מפנה לחריגים שבסעיף 4 ולא מפרט אותם „החריגים המפורטים ב סעיף 4.” | עמ' 6 · לוח 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | 0 עד 20: 17.1 ₪. 21 עד 30: 37.7 ₪. 31 עד 40, 41 עד 50 ו-51 עד 55: 49.8 ₪. 56 עד 60: 59.7 ₪. 61 עד 65: 68.8 ₪. 66 עד 70: 94.0 ₪. מגיל 71: 108.4 ₪. הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 71, ומגיל 71 קבועה „פרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 71 ומגיל 71 ואילך הפרמיה קבועה” | עמ' 6 · לוח 1: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תור מהיר לבדיקות אבחנתיות | אצל נותן שירות שבהסכם, לבדיקות שברשימה: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צינתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT ובדיקת שמיעה. הבדיקה תוך 2 ימי עבודה, והפענוח בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה „תוך 2 ימי עבודה ופענוח בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה.” | עמ' 8 · סעיף 3.2.5 (הרשימה מתחילה בעמוד 7 וממשיכה בעמוד 8) |
| רשימת נותני השירות שבהסכם | עשויה להשתנות, ומתעדכנת באתר האינטרנט של מגדל. היא לא מופיעה במסמך „רשימת נותני השירות שבהסכם עשויה להשתנות מעת לעת והינה מעודכנת באתר האינטרנט של החברה” | עמ' 8 · סוף המסמך |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | המחירים צמודים ונכונים למדד 13684 נקודות שפורסם ב-15.8.2023. במסמך כתוב גם שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, וגם שבמהלך תקופת הביטוח הוא לא ישתנה, חוץ מעדכון באישור הממונה על שוק ההון וחוץ מההצמדה למדד. המסמך לא מסביר איך המשפטים האלה מתיישבים זה עם זה. „דמי הביטוח הינם צמודים ונכונים למדד 13684 נק' אשר פורסם ביום 15.8.2023” | עמ' 6 · לוח 1: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי בשב"ן (השירותים הנוספים של קופת החולים) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 6 · לוח 1 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | מגדל משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה. עם כיסוי זהה בפוליסה אחרת אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 8 · הערה מתחת ללוח 2 |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 7 בתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות „מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 7 לתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות” | עמ' 6 · לוח 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- החריגים: המסמך מפנה ל"סעיף 4" של הפוליסה ולא מפרט אותם.
- מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר אם הוא מכוסה. הוא מזכיר רק שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי.
- אם 800 ₪ בסעיף 3.1.5 הם לכל התייעצות, ומאיזה סכום מחשבים את ה-20%: המסמך לא מפרט.
- מה קורה אם יש למגדל רופא בהסכם בתחום הרפואי שמתאים למצב שלכם ובכל זאת הלכתם לרופא אחר: המסמך לא אומר.
- אם התור המהיר לבדיקות (סעיף 3.2.5) חולק את אותה תקרה של 20,000 ₪ עם סעיף 3.2 או שיש לו תקרה נוספת, ואם כלל ה-250 ₪ חל גם עליו: המסמך לא אומר במפורש.
- אם בתור המהיר לבדיקות (סעיף 3.2.5) צריך הפניה בכתב: המסמך לא אומר.
- מאיזה רגע סופרים את 2 ימי העבודה עד בדיקה בתור המהיר: המסמך לא אומר.
- מחיר הבדיקות לפי מחירון משרד הבריאות (תעריף א'): לא מופיע במסמך.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים צריך, ואם צריך אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- רשימת הרופאים והמכונים שבהסכם: לא מופיעה במסמך. כתוב שהיא מתעדכנת באתר של מגדל.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- מה ההבדל בין הגרסה "בסיס" לגרסאות אחרות, אם יש: המסמך לא מסביר.
- איך מתיישבים המשפטים 'המחיר עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי', 'המחיר לא ישתנה במהלך תקופת הביטוח' והמעבר בין קבוצות גיל, ומתי בדיוק המחיר עולה בקבוצת גיל חדשה: המסמך לא מסביר. צריך לברר מול מגדל.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪17.10 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪37.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪49.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪49.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪49.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪59.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪68.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 70 | ₪94 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 71 עד 120 | ₪108.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
כמה אני משלם על ביקור אצל רופא מומחה?
אצל רופא שבהסכם עם מגדל, ההשתתפות העצמית היא 120 ₪ להתייעצות (סעיף 3.1.1), ו-250 ₪ במסלול תור מהיר, שבו ההתייעצות היא תוך שלושה ימי עבודה מהפנייה למוקד (סעיף 3.1.2). יש עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח, אחרי 90 יום מתחילת הביטוח.
גם פסיכיאטר מכוסה?
כן, עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח, מתוך 6 ההתייעצויות בסך הכל ולא בנוסף להן. ההשתתפות העצמית אצל פסיכיאטר שבהסכם היא 220 ₪, ובמסלול המהיר 350 ₪ (סעיף 3.1.3).
הרופא שאני צריך לא בהסכם עם מגדל. יש החזר?
בגילוי הנאות מופיע החזר רק במקרה שלמגדל אין רופא מומחה בהסכם בתחום הרפואי שמתאים למצב שלכם: עד 800 ₪, עם השתתפות עצמית של 20% (סעיף 3.1.5). מה קורה כשיש רופא בהסכם בתחום ובחרתם אחר, המסמך לא אומר. כדאי לשאול את מגדל לפני שקובעים תור.
יש לי הפניה ל-MRI. כמה אשלם?
עם הפניה בכתב, ההשתתפות העצמית היא 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א'). התקרה היא 20,000 ₪ לשנת ביטוח (סעיף 3.2). MRI מופיע גם ברשימת התור המהיר אצל נותן שירות שבהסכם: בדיקה תוך 2 ימי עבודה ופענוח, כלומר קריאת התוצאות וכתיבת התשובה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך), תוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה (סעיף 3.2.5).
עשיתי בדיקה ב-200 ₪. מגיע לי משהו?
לא. לפי סעיף 3.2 לא מכוסות בדיקות אבחנתיות ששילמתם עליהן בפועל פחות מ-250 ₪.
הצטרפתי לפני חודש. אני מכוסה?
עדיין לא. תקופת האכשרה, זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, היא 90 יום, ומקרה ביטוח בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום. החריג: מקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה (העמוד הראשון, ממוספר 6).