הכיסוי 'ייעוץ ובדיקות אבחנתיות מורחב' של מגדל מוגדר בגילוי הנאות "אמבולטורי" (הסבר כללי, לא מהמסמך: שירותים רפואיים שלא בזמן אשפוז). אצל רופא מומחה שיש לו הסכם עם מגדל אתם משלמים 120 ₪ להתייעצות, או 250 ₪ בתור מהיר; אצל רופא בלי הסכם ההשתתפות העצמית היא 20%, והסכום המרבי שאפשר לתבוע הוא עד 800 ₪ להתייעצות, או עד 1,500 ₪ באונקולוגיה, נוירולוגיה וקרדיולוגיה. סך הכול עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח. בבדיקות אבחנתיות כמו MRI, בהפניה בכתב: בהסכם אתם משלמים 20% מהמחיר במחירון משרד הבריאות, ובלי הסכם מגדל מחזירה עד 80% ממה ששילמתם, ולא יותר מהסכום שנקבע לכל בדיקה (הוא לא מופיע במסמך), עם תקרה של 20,000 ₪ לשנת ביטוח. יש גם בדיקות בהריון, בדיקות מניעה והשתתפות בהפריה חוץ גופית מילד שלישי. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, ולחלק מהשירותים 180 יום או 12 חודשים. החריגים עצמם לא מפורטים במסמך הזה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
קיבלתם הפניה ל-MRI. כמה זה יעלה לכם?
הרופא כותב הפניה ל-MRI, ובקופה נותנים לכם תור רחוק. בתכנית "ייעוץ ובדיקות אבחנתיות מורחב" של מגדל יש שתי דרכים לעשות בדיקה אבחנתית, כלומר בדיקה שנועדה לברר מה יש לכם. בשתיהן צריך הפניה בכתב (סעיף 4.5).
אצל נותן שירות שבהסכם, כלומר מכון שיש לו הסכם עם מגדל, אתם משלמים השתתפות עצמית: 20% מהמחיר של הבדיקה במחירון של משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים, שנקרא "תעריף א'" (סעיף 4.5.1). ה-20% מחושבים לפי המחירון, לא לפי מה שהמכון מבקש. כמה זה בשקלים, גילוי הנאות לא אומר. לרשימה של בדיקות, ביניהן MRI, CT, אולטרסאונד, ממוגרפיה, קולונוסקופיה וירטואלית ובדיקת שמיעה, יש גם תור מהיר: הבדיקה תוך 2 ימי עבודה, והפענוח תוך 2 ימי עבודה מיום הבדיקה (סעיף 4.6).
במכון בלי הסכם, מגדל מחזירה 80% ממה ששילמתם (סעיף 4.5.2). על MRI פרטי ב-3,000 ₪, ההחזר יכול להגיע עד 2,400 ₪, ואתם נשארים עם 600 ₪ לפחות. "עד", כי בטבלה כתוב גם שההחזר לא יעבור את "סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית", והסכום הזה לא מופיע בגילוי הנאות.
עוד שני מספרים. התקרה לבדיקות האבחנתיות היא 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח, ובפוליסה היא נקראת "סכום הביטוח המירבי" (סעיף 4.5). ובסעיף 4.5.4 כתוב שבדיקה אבחנתית ששילמתם עליה פחות מ-250 ₪ לא מכוסה.
אני צריך רופא מומחה. באיזה מסלול זה יוצא לי פחות?
הפוליסה נותנת סך הכול עד 6 התייעצויות עם רופא מומחה בשנת ביטוח, בשלושה מסלולים, א', ב' ו-ג', ועם כללים משלו להתייעצות עם פסיכיאטר (סעיף 4.1). "בהסכם" פירושו רופא שיש לו הסכם עם מגדל. הרשימה נמצאת באתר של מגדל ויכולה להשתנות (עמוד 6).
| המסלול | אצל מי | כמה אתם משלמים | הסכום המרבי שאפשר לתבוע |
|---|---|---|---|
| א' (סעיף 4.1.1) | רופא בהסכם | 120 ₪ להתייעצות | לא כתוב |
| ב' (סעיף 4.1.2) | רופא בהסכם, מרשימה מיוחדת, תוך שלושה ימי עבודה מהפנייה למוקד | 250 ₪ להתייעצות | לא כתוב |
| ג' (סעיף 4.1.3) | רופא מומחה בלי הסכם | 20% | עד 800 ₪ להתייעצות |
| ג' באונקולוגיה, נוירולוגיה וקרדיולוגיה (סעיף 4.1.3) | רופא מומחה בלי הסכם | 20% | עד 1,500 ₪ להתייעצות |
דוגמה: נוירולוג פרטי בלי הסכם שגובה 1,200 ₪. ההשתתפות העצמית היא 20%, כלומר 240 ₪, וההחזר הוא 960 ₪, מתחת לסכום המרבי של 1,500 ₪.
ומה אם הקבלה גבוהה מ-800 ₪, למשל אורתופד בלי הסכם שגובה 1,200 ₪? בגילוי הנאות כתוב רק ש"הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" הוא עד 800 ₪ להתייעצות, ושההשתתפות העצמית היא 20%. לא כתוב אם 800 ₪ הם הגבול על ההחזר עצמו, או הגבול על הסכום שממנו מורידים את ה-20%. זה משנה את הסכום שתקבלו, ולכן שאלו את מגדל לפני התור.
לפסיכיאטר יש כלל משלו: עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח, מתוך ה-6. אצל פסיכיאטר בהסכם אתם משלמים 220 ₪ להתייעצות, ובמסלול המהיר 350 ₪. אצל פסיכיאטר בלי הסכם ההשתתפות העצמית היא 20%, והסכום המרבי שאפשר לתבוע הוא עד 800 ₪ להתייעצות (סעיף 4.1.4).
בדיקות מניעה: סקר מנהלים, סקר סרטן ובדיקות מעל גיל 45
בפרק "בדיקות מניעה" (סעיף 4.11) יש ארבעה שירותים:
- סקר מנהלים, מעל גיל 20: פעם אחת לתקופת ביטוח. בהסכם אתם משלמים 250 ₪. בלי הסכם ההשתתפות העצמית היא 50%, ובטור של הסכום המרבי כתוב "50% ולא יותר מ 500 ₪". המסמך לא מסביר אם 500 ₪ הם הגבול על ההחזר או על משהו אחר.
- סקר סרטן, מעל גיל 20: פעם אחת לתקופת ביטוח, רק אצל ספק בהסכם. אתם משלמים 400 ₪.
- בדיקות לרפואה מונעת, מעל גיל 45: פעם אחת לתקופת ביטוח, עד 300 ₪ לכל בדיקה, עם השתתפות עצמית של 20%.
- CT של הלב לצורך מניעה, מעל גיל 45: עד 2,000 ₪, עם השתתפות עצמית של 20%, למי שמצבו הבריאותי עומד בהגדרה של תכנית הביטוח.
תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (עמוד 1). גילוי הנאות לא אומר אם "פעם אחת לתקופת ביטוח" חוזרת אחרי כל חידוש. שלושת הסעיפים הראשונים כוללים בדיקות "הרשומות ברשימה סגורה", והרשימה הזאת לא מופיעה בגילוי הנאות. גם ההגדרה של מי זכאי ל-CT של הלב לא מופיעה.
הריון, ומי שמתכננת ילד שלישי
בהריון, הפוליסה מחזירה עד 5,000 ₪ להריון על כל הבדיקות בהריון כפי שהן מוגדרות בסעיף 1 של הפוליסה (ההגדרה לא מופיעה בגילוי הנאות), עם השתתפות עצמית של 20%. בדיקה בסכום נמוך מ-250 ₪ לא מכוסה (סעיף 4.9). בנוסף יש "סל הריון": בדיקות גנטיות, עד 250 ₪ לבדיקה ועד 1,000 ₪ לכולן בהריון, ואיסוף ושמירה של דם טבורי, עד 700 ₪ להריון (סעיף 4.10). בטור ההשתתפות העצמית של סל ההריון לא כתוב דבר. לכל אלה זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 12 חודשים.
ולמי שכבר יש לה לפחות 2 ילדים: השתתפות בהפריה חוץ גופית (IVF), בהפניה של רופא גינקולוג מומחה לטיפול בליקויי פריון. ההחזר הוא על ההוצאה בפועל, עד 8,800 ₪ לכל ילד (סעיף 4.8). גם כאן טור ההשתתפות העצמית ריק, כלומר לא כתוב.
שירותים נוספים שכתובים בטבלה
- רשימת רופאים מומחים בתחום הבעיה שלכם, תוך יום עבודה אחד, בלי השתתפות עצמית (סעיף 4.4).
- בעיות שינה: רופא מומחה או פסיכולוג קליני שמתמחה בהפרעות שינה, עד 3 פגישות בשנת ביטוח ועד 450 ₪ לפגישה, השתתפות עצמית 20% (סעיף 4.3).
- חוות דעת נוספת של רדיולוג מומחה על בדיקה: עד 800 ₪ (סעיף 4.5.3.1). טור ההשתתפות העצמית כאן ריק.
- הרדמה לבדיקה, כשרופא קבע בחוות דעת שצריך הרדמה, בגלל מצב בריאותי לקוי או כשמדובר בילד עד גיל 11: עד 6,000 ₪, והסכום נספר בתוך תקרת 20,000 השקלים (סעיף 4.5.3.2).
- אבחון וייעוץ גנטי, פעם אחת, אם אצל הורה, אח או ילד שלכם התגלתה לראשונה, בזמן תקופת הביטוח שלכם, מחלה שמוכרת כתורשתית: עד 4,000 ₪, בתוך אותה תקרה, השתתפות עצמית 20% (סעיף 4.7).
- חוות דעת שנייה בחו"ל, אחרי חוות דעת ראשונה בישראל: עד 5,000 ₪ לתקופת ביטוח, השתתפות עצמית 20%. אם המומחה בחו"ל קבע בכתב שאי אפשר לתת את הייעוץ בלי לבדוק אתכם ושהנסיעה חיונית, יש החזר של כרטיס טיסה אחד הלוך ושוב במחלקת תיירים רגילה, ולקטין גם לשני מלווים (סעיף 4.2).
כמה זמן מחכים מההצטרפות
תקופת האכשרה היא הזמן שמתחיל ביום שהביטוח מתחיל, ומקרה שקורה בו לא מזכה בתשלום. כאן היא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. ל-CT של הלב היא 180 יום. לבדיקות בהריון, לסל ההריון, לסקר מנהלים ולסקר סרטן, 12 חודשים (עמוד 1).
כמה זה עולה
דמי הביטוח החודשיים נקבעים לפי קבוצת גיל: 19.8 ₪ עד גיל 20, 73.5 ₪ בין 31 ל-55, ו-158.9 ₪ מגיל 71 (עמוד 2). בעמוד כתוב "פרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 71 ומגיל 71 ואילך הפרמיה קבועה". בכותרת הטבלה עצמה כתוב "גיל כניסה", והמסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם המשפט הזה. המחירים צמודים למדד המחירים לצרכן, והם יכולים להשתנות לפי מצבכם הרפואי או בגלל הנחה.
מה לא כתוב בגילוי הנאות הזה
הדבר הבולט: החריגים. המסמך רק מפנה אליהם, לסעיף 5 בפוליסה ולסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים, ולא מפרט מה לא מכוסה. הוא גם לא אומר מה קורה עם בעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות, אם צריך אישור מראש, ואיך ותוך כמה זמן מגישים תביעה.
שני דברים כן כתובים, בשני מקומות נפרדים. בעמוד 1: "חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים", כלומר בשב"ן, בלי לפרט אילו. ובעמוד 6: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו בסך הכול יותר ממה ששילמתם בפועל. המסמך לא אומר אם הכלל הזה חל גם על השב"ן.
אם יש לכם הפניה ביד, או קבלה שלא ברור אם מגיע עליה החזר, צלמו אותה ואת דף הפוליסה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור איתכם על מה שכתוב אצלכם.
איזו בדיקה או איזה רופא אתם צריכים עכשיו, ובאיזה מסלול זה יוצא לכם? כתבו לנו, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "תקופת אכשרה" (זמן ההמתנה מההצטרפות) | תקופה שמתחילה ביום שהביטוח מתחיל. מקרה שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום „תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח” | עמ' 2 · הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| רופא מומחה, מסלול א': רופא שבהסכם עם מגדל | השתתפות עצמית 120 ₪ להתייעצות. בטור הסכום המקסימלי לא כתוב סכום. עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח בכל המסלולים יחד „מסלול א' - התייעצות על ידי נותן שירות שבהסכם” | עמ' 3 · סעיף 4.1.1 |
| רופא מומחה, מסלול ב': תור מהיר אצל רופא שבהסכם | התייעצות אצל רופא מרשימה מיוחדת של רופאים בהסכם, תוך שלושה ימי עבודה מהפנייה למוקד. השתתפות עצמית 250 ₪ להתייעצות „התייעצות במסלול תור מהיר אצל נותן שירות שבהסכם (מרשימה ייעודית) תוך שלושה ימי עבודה ממועד פנייתו למוקד” | עמ' 3 · סעיף 4.1.2 |
| רופא מומחה, מסלול ג': רופא בלי הסכם עם מגדל | השתתפות עצמית 20%. הסכום המרבי שאפשר לתבוע: עד 800 ₪ להתייעצות, ובאונקולוגיה, נוירולוגיה וקרדיולוגיה עד 1,500 ₪ להתייעצות „מסלול ג' - התייעצות עם רופא מומחה שאינו בהסדר” | עמ' 3 · סעיף 4.1.3 |
| התייעצות עם פסיכיאטר | עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח, מתוך 6 ההתייעצויות. השתתפות עצמית: פסיכיאטר בהסכם 220 ₪, במסלול המהיר 350 ₪, פסיכיאטר בלי הסכם 20%. אצל פסיכיאטר בלי הסכם, הסכום המרבי שאפשר לתבוע הוא עד 800 ₪ להתייעצות „עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח מתוך 6 התייעצויות להן המבוטח זכאי בסה"כ.” | עמ' 3 · סעיף 4.1.4 |
| חוות דעת רפואית שנייה בחו"ל | אחרי חוות דעת ראשונה בישראל. עד 5,000 ₪ לתקופת ביטוח, השתתפות עצמית 20%. אם המומחה בחו"ל קבע בכתב שאי אפשר לתת את הייעוץ בלי לבדוק אתכם, ושהנסיעה חיונית: החזר כרטיס טיסה אחד הלוך ושוב במחלקת תיירים רגילה, ולקטין גם לשני מלווים „עד 5,000 ₪ לתקופת ביטוח.” | עמ' 3 · סעיף 4.2 (ממשיך בעמ' 4) |
| התייעצות בנושא בעיות שינה | עם רופא מומחה או פסיכולוג קליני שמתמחה בהפרעות שינה: עד 3 פגישות בשנת ביטוח, עד 450 ₪ לפגישה, השתתפות עצמית 20% „עד 3 פגישות בשנת ביטוח ועד 450 ₪ לפגישה.” | עמ' 4 · סעיף 4.3 |
| עזרה במציאת רופא מומחה | רשימה של רופאים מומחים בתחום הבעיה הרפואית שלכם, תוך יום עבודה אחד, בלי השתתפות עצמית „העברת רשימה של רופאים מומחים בתחום הבעיה הרפואית למבוטח בתוך יום עבודה אחד.” | עמ' 4 · סעיף 4.4 |
| בדיקות אבחנתיות אצל נותן שירות שבהסכם | בהפניה בכתב. אתם משלמים 20% מהמחיר של הבדיקה במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א'). הסכום בשקלים לא מופיע במסמך „20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')” | עמ' 4 · סעיפים 4.5, 4.5.1 |
| בדיקות אבחנתיות אצל נותן שירות בלי הסכם | החזר של 80% ממה ששילמתם על הבדיקה, ולא יותר מ-20,000 ₪ „שיפוי בשיעור 80% מההוצאות המבוטח בפועל בגין הבדיקה אך לא יותר מ- 20,000 ₪” | עמ' 4 · סעיף 4.5.2 |
| חוות דעת נוספת של רדיולוג מומחה | עד 800 ₪. בטור ההשתתפות העצמית לא כתוב דבר „שיפוי עבור חוות דעת נוספת של רדיולוג מומחה” | עמ' 4 · סעיף 4.5.3.1 |
| הרדמה לצורך בדיקה אבחנתית | כשרופא קבע בחוות דעת שצריך הרדמה, בגלל מצב בריאותי לקוי או כשמדובר בילד עד גיל 11: עד 6,000 ₪, והסכום נספר בתוך התקרה של 20,000 ₪. אצל נותן שירות בהסכם, השתתפות עצמית 20% ממחיר ההרדמה במחירון משרד הבריאות (תעריף א). ההשתתפות העצמית בלי הסכם לא כתובה „החזר הוצאות הרדמה עד 6,000 ₪ כאשר סכום זה יובא בחשבון במסגרת מיצוי סכום הביטוח המירבי” | עמ' 5 · סעיף 4.5.3.2 |
| אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות | פעם אחת, אם אצל הורה, אח או ילד שלכם התגלתה לראשונה, בזמן תקופת הביטוח שלכם, מחלה שמוכרת כתורשתית. עד 4,000 ₪, בתוך התקרה של 20,000 ₪, השתתפות עצמית 20% „ביצוע אבחון וייעוץ גנטי חד פעמי לגילוי מחלות תורשתיות” | עמ' 5 · סעיף 4.7 |
| השתתפות בהפריה חוץ גופית (IVF), מילד שלישי ואילך | למבוטחת שיש לה לפחות 2 ילדים, בהפניה של רופא גינקולוג מומחה לטיפול בליקויי פריון: החזר ההוצאה בפועל, עד 8,800 ₪ לכל ילד. זמן המתנה 90 יום. בטור ההשתתפות העצמית לא כתוב דבר „החזר בגין ההוצאה בפועל ועד 8,800 ₪ לכל ילד” | עמ' 5 · סעיף 4.8 |
| בדיקות אבחנתיות לנשים בהריון | עד 5,000 ₪ להריון לכל הבדיקות בהריון כהגדרתן בסעיף 1, השתתפות עצמית 20%. בדיקה בסכום נמוך מ-250 ₪ לא מכוסה. זמן המתנה 12 חודשים. ההגדרה של הבדיקות נמצאת בסעיף 1 של הפוליסה, שלא מופיע במסמך הזה „עד 5,000 ₪ להריון עבור כל הבדיקות בהריון” | עמ' 5 · סעיף 4.9 |
| סל הריון: בדיקות גנטיות ודם טבורי | בדיקות גנטיות בהריון: עד 250 ₪ לבדיקה ועד 1,000 ₪ לכל הבדיקות הגנטיות בהריון. איסוף ושמירת דם טבורי: עד 700 ₪ לכל הריון. זמן המתנה 12 חודשים. בטור ההשתתפות העצמית לא כתוב דבר „עד 250 ₪ לכל בדיקה ועד 1,000 ₪ לכלל הבדיקות הגנטיות בהריון.” | עמ' 6 · סעיפים 4.10.1, 4.10.2 |
| סקר מנהלים, מעל גיל 20 | פעם אחת לתקופת ביטוח, בדיקות מרשימה סגורה. בהסכם: השתתפות עצמית 250 ₪. בלי הסכם: השתתפות עצמית 50%, ובטור הסכום המרבי כתוב "50% ולא יותר מ 500 ₪" (לא מוסבר ממה נגזרים 500 ₪). זמן המתנה 12 חודשים „בעת ביצוע הסקר אצל נותן שירות שלא בהסכם 50% ולא יותר מ 500 ₪.” | עמ' 6 · סעיף 4.11.1 |
| סקר סרטן, מעל גיל 20 | פעם אחת לתקופת ביטוח, בדיקות מרשימה סגורה, רק אצל ספק בהסכם. השתתפות עצמית 400 ₪. זמן המתנה 12 חודשים „פעם אחת לתקופת ביטוח – אצל ספק שבהסכם בלבד” | עמ' 6 · סעיף 4.11.2 |
| בדיקות לרפואה מונעת, מעל גיל 45 | בדיקות מרשימה סגורה, פעם אחת לתקופת ביטוח, עד 300 ₪ לכל בדיקה, השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 90 יום „פעם אחת לתקופת ביטוח עד 300 ₪ עבור כל בדיקה.” | עמ' 6 · סעיף 4.11.3 |
| CT קרדיאלי (של הלב) לצורך מניעה, מעל גיל 45 | למי שמצבו הבריאותי עומד בהגדרה של תכנית הביטוח (ההגדרה לא מופיעה במסמך): עד 2,000 ₪, השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 180 יום „C.T קרדיאלי לצרכי מניעה למבוטח מעל גיל 45” | עמ' 6 · סעיף 4.11.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לבדיקות אבחנתיות ("סכום הביטוח המירבי") | עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח, ולא יותר מהסכום שנקבע לכל בדיקה. הסכום לכל בדיקה לא מופיע בגילוי הנאות „עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") ולא יותר מסכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית” | עמ' 4 · סעיף 4.5 |
| בדיקה זולה מ-250 ₪ | בדיקה אבחנתית ששילמתם עליה פחות מ-250 ₪ לא מכוסה „לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגין שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪” | עמ' 4 · סעיף 4.5.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | משתנה לפי הכיסוי, כמפורט בלוח 2: סכום קבוע בשקלים אצל נותן שירות בהסכם (למשל 120 ₪ להתייעצות, 250 ₪ לסקר מנהלים, 400 ₪ לסקר סרטן), 20% בהרבה מהשירותים, 50% בסקר מנהלים בלי הסכם. בסעיף 4.4 כתוב "ללא השתתפות עצמית". בסעיפים 4.5.3.1, 4.8 ו-4.10 הטור ריק, כלומר לא כתוב „קיימת על פי המפורט בכל סעיף בלוח 2” | עמ' 1 · לוח 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. CT קרדיאלי למניעה: 180 יום. בדיקות בהריון, סל הריון, סקר מנהלים וסקר סרטן: 12 חודשים „90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 1 · לוח 1 (מפנה לסעיף 6 בפוליסה) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים (מה לא מכוסה) | המסמך רק מפנה לחריגים ולא מפרט אותם: סעיף 5 בפוליסה, וסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים לביטוח בריאות „החריגים המפורטים בסעיף 5 ובתנאים הכלליים לביטוח בריאות בסעיפים 20,21” | עמ' 1 · לוח 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| דמי ביטוח חודשיים לפי קבוצת גיל | 0 עד 20: 19.8 ₪; 21 עד 30: 54.7 ₪; 31 עד 40, 41 עד 50 ו-51 עד 55: 73.5 ₪; 56 עד 60: 75.5 ₪; 61 עד 65: 89.1 ₪; 66 עד 70: 129.8 ₪; 71 ומעלה: 158.9 ₪. בכותרת הטור כתוב "גיל כניסה". המחיר יכול להשתנות לפי מצב רפואי או בגלל הנחה „פרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 71 ומגיל 71 ואילך הפרמיה קבועה” | עמ' 2 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תור מהיר לבדיקות אבחנתיות | בהפניה בכתב, אצל נותן שירות בהסכם: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT ובדיקת שמיעה. בדיקה תוך 2 ימי עבודה, ופענוח תוך 2 ימי עבודה מיום הבדיקה. אותן תקרות ואותה השתתפות עצמית כמו בסעיף 4.5 „תוך 2 ימי עבודה ופענוח בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה.” | עמ' 5 · סעיף 4.6 |
| רשימת נותני השירות בהסכם | הרשימה יכולה להשתנות, והרשימה המעודכנת נמצאת באתר של מגדל „רשימת נותני השירות שבהסכם עשויה להשתנות מעת לעת והינה מעודכנת באתר האינטרנט של החברה” | עמ' 6 · הערה בסוף לוח 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | דמי הביטוח צמודים למדד המחירים לצרכן, ונכונים למדד 13684 נקודות שפורסם ב-15.08.2023. המחיר לא משתנה בתקופת הביטוח, חוץ מעדכון באישור הממונה על שוק ההון ומשינויים בגלל ההצמדה „צמודים ונכונים למדד 13684 נק' אשר פורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 2 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג הביטוח ותקופת הביטוח | סוג הביטוח: "אמבולטורי" (הסבר כללי, לא מהמסמך: שירותים רפואיים שלא בזמן אשפוז). תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 7 לתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות” | עמ' 1 · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסה |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | מגדל משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו בסך הכול יותר ממה ששילמתם „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 6 · הערה בסוף לוח 2 |
| שב"ן (השירותים הנוספים של קופת החולים) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 1 · לוח 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- החריגים עצמם, כולל מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך מפנה לסעיף 5 בפוליסה ולסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- הסכום לכל בדיקה אבחנתית ("סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה"): מוזכר בסעיף 4.5 ולא מופיע במסמך.
- כמה עולה בשקלים 20% ממחירון משרד הבריאות (תעריף א') לכל בדיקה: לא מופיע.
- תקרה לסכום שמגדל משלמת במסלולים א' ו-ב' אצל רופא בהסכם: הטור ריק.
- ברופא בלי הסכם (800 ₪, או 1,500 ₪ באונקולוגיה, נוירולוגיה וקרדיולוגיה, וגם 800 ₪ אצל פסיכיאטר): לא כתוב אם זה הגבול על ההחזר עצמו או על הסכום שממנו מורידים את ה-20%.
- הרשימות הסגורות של סקר מנהלים, סקר סרטן ובדיקות לרפואה מונעת, וההגדרה של מי זכאי ל-CT קרדיאלי: לא מופיעות.
- ההשתתפות העצמית בהרדמה אצל נותן שירות בלי הסכם: לא כתובה.
- האם תקרות "לתקופת ביטוח" (חוות דעת שנייה בחו"ל, בדיקות מניעה) מתחדשות כשתקופת הביטוח מתחדשת: לא כתוב.
- האם כרטיסי הטיסה לחוות דעת שנייה בחו"ל נספרים בתוך 5,000 ₪: לא כתוב.
- האם צריך אישור מראש, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן: לא מופיע.
- האם דמי הביטוח עולים עם הגיל או נקבעים לפי גיל הכניסה: בעמוד 2 כתוב שהפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 71, ובכותרת הטבלה כתוב "גיל כניסה".
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- בסקר מנהלים בלי הסכם כתוב '50% ולא יותר מ 500 ₪' בטור הסכום המרבי: לא מוסבר אם 500 ₪ הם הגבול על ההחזר או על משהו אחר.
- השתתפות עצמית בחוות דעת נוספת של רדיולוג, בהפריה חוץ גופית ובסל הריון: הטור ריק.
- האם הכלל על כיסוי זהה בפוליסה אחרת חל גם על השב"ן: לא כתוב.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪19.80 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 21 עד 30 | ₪54.70 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 31 עד 40 | ₪73.50 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 41 עד 50 | ₪73.50 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 51 עד 55 | ₪73.50 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 56 עד 60 | ₪75.50 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 61 עד 65 | ₪89.10 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 66 עד 70 | ₪129.80 | גילוי נאות · עמ' 2 |
| 71 עד 120 | ₪158.90 | גילוי נאות · עמ' 2 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
רופא הפנה אותי ל-MRI. כמה זה יעלה לי?
אצל מכון שבהסכם עם מגדל אתם משלמים 20% מהמחיר של הבדיקה במחירון משרד הבריאות (תעריף א'), וב-MRI יש תור מהיר של 2 ימי עבודה ופענוח תוך 2 ימי עבודה (סעיפים 4.5.1, 4.6). במכון בלי הסכם מגדל מחזירה עד 80% ממה ששילמתם, ולא יותר מהסכום שנקבע לכל בדיקה. הסכום הזה לא מופיע בגילוי הנאות (סעיפים 4.5, 4.5.2). בדיקה ששילמתם עליה פחות מ-250 ₪ לא מכוסה. התקרה לכל הבדיקות האבחנתיות היא 20,000 ₪ לשנת ביטוח, והבדיקה מכוסה רק אחרי 90 יום מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה.
הלכתי לנוירולוג פרטי שאין לו הסכם עם מגדל. מגיע לי החזר?
במסלול ג' ההשתתפות העצמית היא 20%, והסכום המרבי שאפשר לתבוע באונקולוגיה, נוירולוגיה וקרדיולוגיה הוא עד 1,500 ₪ להתייעצות (סעיף 4.1.3). סך הכול עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו יותר ממה ששילמתם (עמ' 6). ההתייעצות מכוסה רק אחרי 90 יום מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה.
אני בהריון. מה הפוליסה נותנת?
עד 5,000 ₪ להריון לכל הבדיקות בהריון כפי שהן מוגדרות בסעיף 1 של הפוליסה, עם השתתפות עצמית 20%, ובדיקה מתחת ל-250 ₪ לא מכוסה (סעיף 4.9). בנוסף, בדיקות גנטיות עד 250 ₪ לבדיקה ועד 1,000 ₪ לכולן, ודם טבורי עד 700 ₪ להריון (סעיף 4.10). כל זה רק אחרי 12 חודשים מתחילת הביטוח.