ילד שחל עליו חוק לימוד חובה, ושהרשות המקומית צירפה לביטוח התלמידים, מבוטח בתאונות בישראל בכל שעה, גם מחוץ לבית הספר, אבל לא בתאונת דרכים בישראל. שני התשלומים הגדולים בביטוח הם: כשבגלל הפציעה הילד לא יכול ללמוד 55 ימים רצופים לפחות, או כשנשארה פגיעה קבועה שנקבעו לה 5% לפחות. לשבר שהתאחה בלי שנשארה פגיעה, התקנות שהפוליסה נשענת עליהן קובעות במפורש "אין נכות" או 0% בכמה מקרים, למשל שבר בצלעות שהתרפא, שבר במרפק שהתרפא בלי הגבלה, וחבלה בשורש כף היד בלי הפרעה בתנועה.
ילד שנפצע זה רגע מפחיד. ואחריו באות השאלות: כמה זמן יחלים, מה עם הלימודים, ומה מגיע לו. את הפוליסה לא צריך לפענח לבד. ספרו לנו מה קרה ומה הרופאים אמרו, ונחזור אליכם מיד עם מה שכתוב בפוליסה על מקרה כמו שלכם.
מה עושים עכשיו
- 1שמרו כל מסמך רפואי מהיום הראשון
סיכום מהמיון, צילומים, מכתבים של רופאים, אישורי אשפוז וקבלות. את התביעה מגישים עם "מסמכים רפואיים מתאימים התומכים בתביעה". כדי לקבל תשלום על ימים שהילד לא יכול ללמוד, צריך אישור של רופא מומחה בתחום הפגיעה, או של בית החולים או המוסד הרפואי המוכר שבו אושפז או טופל. לפי ניסיוננו, כדאי לבקש מהרופא לכתוב במפורש כמה זמן הילד לא יכול ללכת לבית הספר.
- 2ספרו את הימים שהילד לא למד
התשלום על תקופה שבה הילד לא יכול ללמוד (בפוליסה קוראים לזה "נכות זמנית") מגיע רק אם התקופה נמשכה 55 ימים רצופים לפחות. אם הילד צריך אישור היעדרות מבית הספר, בפורטל ההורים של משרד החינוך כתוב שמנהלי בתי הספר יסייעו בקבלת אישור כזה, גם אם הפציעה לא קרתה בפעילות של בית הספר.
- 3אחרי ההחלמה, בדקו מה נשאר
תשלום על פגיעה קבועה נקבע באחוזים, לפי תקנות של הביטוח הלאומי שהפוליסה מפנה אליהן. "פגיעה קבועה" היא מה שנשאר אחרי שהגוף החלים, למשל הגבלה בתנועה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). את האחוזים קובע רופא שחברת הביטוח ממנה, והיא רשאית לשלוח את הילד לבדיקה אצלו. התשלום מגיע תוך 30 יום מהיום שבו נקבעו אחוזי הנכות.
- 4הגישו את התביעה
ההורים פונים לחברת הביטוח, איילון, או לסוכן הביטוח, עם טופס תביעה ממולא וחתום ועם המסמכים הרפואיים. בפורטל ההורים יש קישור לטופסי התביעה, ושם כתוב גם שמנהלי בתי הספר יסייעו ליצור קשר עם סוכנות הביטוח של הרשות המקומית. לא צריך דוח תאונה, ולא צריך להוכיח שמישהו אשם. למוקד השירות להורים של משרד החינוך מתקשרים ל-*6552, שלוחה 2 ואז 2, בימים א' עד ה' 7:30 עד 17:00 וביום ו' 7:30 עד 13:00. זה מוקד של משרד החינוך, לא של חברת הביטוח.
- 5ספרו לנו
מה קרה, איפה, כמה ימים הילד לא למד, ומה הרופאים כתבו. שלחו את מה שיש לכם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור איתכם על מה אפשר לתבוע ואיך.
חמש שאלות לבדוק לפני שמגישים
הביטוח מכסה תאונה בכל מקום בישראל ובשטחים, בכל שעה, בין שיש לה קשר לבית הספר ובין שאין. לפי פורטל ההורים, זה כולל חופשות, גם את החופש הגדול, ופציעה בבית או בחוג. הביטוח לא משלם על תאונת דרכים בישראל, כפי שהיא מוגדרת בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. בחו"ל הוא מכסה רק כשהילד נמצא שם מטעם בית הספר, הרשות המקומית או משרד החינוך, ואז גם תאונת דרכים מכוסה. עוד מקרים שהביטוח לא משלם עליהם: מלחמה ומעשי איבה וטרור, רעידת אדמה, נזק מרשלנות רפואית או כתוצאה ישירה מטיפול רפואי, תאונת עבודה שמזכה בפיצוי מהביטוח הלאומי (אלא אם הפיצוי הוא בתור מתנדב), פעילות צבאית שמזכה בתגמול לפי דין, וילד בן 14 ומעלה שנפגע כתוצאה ישירה מהשתתפות פעילה בעבירה מסוג פשע.
אם כן, משלמים 178 ₪ לכל יום, מהיום שבו המצב התחיל, עד שישה חודשים בסך הכל. ביום שבו הילד מאושפז בבית חולים מוסיפים 50%, כלומר 89 ₪. לפי הפוליסה, נחשבים ימים שבהם, לפי אישור רופא מומחה או מוסד רפואי, הילד היה רתוק למיטה, לבית, או למוסד רפואי, שיקומי או סיעודי, או נזקק "למכשור רפואי מיוחד", או קיבל טיפול רפואי או שיקומי, כולל גם פיזיותרפיה, טיפול נפשי והתעמלות רפואית, ובגלל זה נעדר מבית הספר. בימים שאין בהם לימודים, נחשבים ימים שבהם היה נעדר אילו היו לימודים. בפחות מ-55 ימים רצופים, אין תשלום על החלק הזה.
"אחוזי נכות" הם מספר שנקבע לפגיעה שנשארה. הפוליסה לוקחת את הטבלה מתקנות של הביטוח הלאומי שנכתבו לנפגעי עבודה. הביטוח הלאומי עצמו לא משלם כאן ולא בודק את הילד: את האחוזים קובע רופא שחברת הביטוח ממנה. הביטוח משלם את האחוז הזה מתוך 336,180 ₪. אם נקבעו פחות מ-5%, אין תשלום על פגיעה קבועה. מ-80% ומעלה מוסיפים עוד 50% מהתשלום שחושב, והפוליסה קוראת לתוספת הזאת "מענק חומרה". על נכות מלאה משלמים 504,270 ₪. שתי תקנות שמאפשרות להגדיל את האחוזים בהתחשב במקצוע, בגיל ובסיכוי לעבוד (תקנות 15 ו-16) לא חלות בביטוח הזה. גם צלקת אסתטית לא נחשבת נכות, אלא אם "ועדת החריגים" של הפוליסה מחליטה אחרת (פירוט בשאלות למטה).
הביטוח מחזיר הוצאות רפואיות שלא מכוסות בסל הבריאות של קופת החולים, חוץ מהוצאות ששולמו או ישולמו ממקור אחר, טיפולי שיניים, ויעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות. יש גם תקרה, וזה הנוסח המלא שלה: "הכיסוי הנ"ל מוגבל לסך 10% מההוצאה הרפואית בפועל לכל מקרה הבטוח או 10% מהתגמול לו זכאי הנפגע, הנמוך מביניהם". במילים פשוטות: ההחזר לא יעלה על עשירית (10%) ממה ששילמתם, וגם לא על עשירית מהתשלום שמגיע לילד מהביטוח ("תגמול"). מבין שני הסכומים מקבלים את הנמוך. "מקרה הבטוח" הוא התאונה. הפוליסה לא מסבירה מה קורה כשלא מגיע לילד תשלום אחר. שמרו כל קבלה.
לפי פורטל ההורים, אפשר לתבוע גם מפוליסות אחרות שיש לכם, למשל על נכות. אבל הוצאות ששולמו, או שעומדות להיות משולמות, ממקור אחר, כמו הוצאות רפואיות, לא מחזירים שוב. בגילוי הנאות של הפוליסה כתוב שאין בה קיזוז של תשלומים מביטוח אחר. אם יש לכם ביטוח תאונות פרטי, ראו בשאלות למטה.
דוגמה במספרים
- 60 ימים כפול 178 ₪
- 10,680 ₪
- תוספת לימי האשפוז: 3 ימים כפול 89 ₪
- 267 ₪
- סך הכל על התקופה
- 10,947 ₪
זו דוגמה שלנו, בתנאי שכל 60 הימים רצופים ועומדים בהגדרה של הפוליסה, עם אישור רופא. אילו הילד היה חוזר ללימודים אחרי 50 ימים, לא היה תשלום על החלק הזה, כי זה פחות מ-55 ימים רצופים.
- הסכום שממנו מחשבים
- 336,180 ₪
- אחוזי הנכות שנקבעו
- 10%
- התשלום על הפגיעה הקבועה
- 33,618 ₪
- ואילו נקבעו 4%
- 0 ₪
הרדיוס הוא אחת משתי העצמות של האמה, בין המרפק לכף היד (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). בטבלה של התקנות, לעצם שהתאחתה בצורה לא תקינה ("חיבור גרוע של הרדיוס") כתובים 10%. את האחוז בפועל קובע רופא מטעם חברת הביטוח, לפי מה שנשאר אצל הילד, וזו דוגמה שלנו.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק את זה בשבילכם?
ספרו לנו מה קרה, או שלחו צילום של דף הפוליסה. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
השבר התאחה, והילד חזר לבית הספר אחרי חודש. מגיע לו משהו?
על הימים בלי בית ספר, לא: חודש זה פחות מ-55 ימים רצופים. על פגיעה קבועה, זה תלוי במה שנשאר, ואת האחוזים קובע רופא מטעם חברת הביטוח, לפי הטבלה שבתקנות. לכמה מקרים התקנות כותבות תשובה במפורש. אחרי שבר בצלעות שהתרפא: "אין נכות" על הצלעות עצמן, ואם נשארה פגיעה בנשימה, היא נבדקת בנפרד. אחרי שבר או חבלה במרפק שהתרפאו בלי להשאיר שינויים או הגבלות: 0%. אחרי חבלה בשורש כף היד בלי הפרעות בתנועה: 0%. עצם הבריח או השכם שהתחברו לא טוב אבל בלי התקצרות: 0%. 0% ו"אין נכות" הם פחות מ-5%, ולכן במקרים האלה אין תשלום על פגיעה קבועה. כשהעצם התחברה בצורה לא תקינה, יש בתקנות מקרים עם אחוזים: למשל בעצם הירך או בשוקה, בלי הגבלת תנועה, 10%. יש גם שבר שהתאחה ובכל זאת מופיע בטבלה עם אחוזים: לשבר בגוף חוליה בעמוד השדרה שהתרפא, בלי תזוזה ניכרת ובלי הגבלת תנועה, כתובים בתקנות 5%. ליד האחוז הזה מופיע סימן (***), והתקנות לא מסבירות מה הוא אומר. לכן המסמכים לא מכריעים אם במקרה כזה מגיע תשלום. אם זה המקרה שלכם, שלחו לנו ונבדוק. בעצמות אחרות זה תלוי במה שהרופא מטעם חברת הביטוח ימצא. על הוצאות רפואיות ששילמתם מכיסכם יש בפוליסה תקרה, שקשורה גם לתשלום אחר מהביטוח, והפוליסה לא מסבירה מה קורה כשאין תשלום אחר. שמרו את הקבלות. אם זה המקרה שלכם, ספרו לנו איזו עצם נשברה ומה כתוב בסיכום של הרופא, ונבדוק איתכם.
הילד נפגע מרכב בדרך לבית הספר. הביטוח הזה משלם?
לא. הפוליסה לא משלמת על תאונת דרכים בישראל, כפי שהיא מוגדרת בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים משנת 1975. גם פורטל ההורים עונה על השאלה הזאת "לא". היוצא מן הכלל: תאונת דרכים בחו"ל, כשהילד נמצא שם מטעם בית הספר, הרשות המקומית או משרד החינוך. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: החוק הזה קובע פיצוי נפרד לנפגעי תאונות דרכים. אם זה מה שקרה, ספרו לנו ונעזור לכם להבין מאיפה מגיע הפיצוי.
הילד שבר שן. זה נכלל?
לא. טיפולי שיניים לא נכללים בהחזר ההוצאות של הפוליסה. בפורטל ההורים כתוב שיש הסדר לטיפול בחבלות שיניים לילדים ולנוער עד גיל 18, דרך קופת החולים, במרפאות של הקופה או במרפאות שיש להן הסכם איתה, ושאין החזר על טיפול במרפאה פרטית.
נשארה צלקת. מגיע משהו?
צלקת אסתטית, כלומר צלקת שמשפיעה על המראה, לא נחשבת "נכות" בפוליסה. אבל יש בפוליסה "ועדת חריגים": ועדה ארצית שיש בה נציגים של משרד החינוך, של החברה למשק וכלכלה של השלטון המקומי, של נציגות ההורים הארצית ושל חברת הביטוח. הוועדה רשאית לקבוע שצלקת אסתטית מזכה באחוזי נכות, לפי שיקול דעתה, ולא יותר מהאחוזים שבתקנות. בתקנות, למשל, צלקת בפנים שטחית ולא מכערת: 0%. צלקת בפנים שמכערת או משנה את צורת העפעפיים, האף, השפתיים או האוזניים: 10%. צלקת בגוף שלא מפריעה ולא מכערת: 0%, ומכאיבה או מכערת: 10%. ליד האחוזים האלה בתקנות מופיעים סימנים (** או ***), והתקנות לא מסבירות מה הם אומרים. אם יש צלקת, צלמו אותה ושמרו את המסמכים, וספרו לנו.
לא מסכימים עם האחוזים שנקבעו. מה אפשר לעשות?
לפי הפוליסה, ועדת החריגים רשאית, לבקשתכם או ביוזמתה, למנות רופא נוסף שיקבע שוב את הנכות, ולהחליט של מי הקביעה תתקבל. ההחלטה שלה סופית. הוועדה רשאית גם להגדיל את התשלום "עד 15% מהתגמול על פי אחוזי הנכות", עד תקרה שנקבעה בפוליסה, ומטעמים סוציאליים לממן על חשבון חברת הביטוח חלק מחוות דעת רפואית שנדרשה כדי להוכיח את הזכאות, או את כולה. זה יכול להיות גם על הוצאה שכבר הוצאתם. "חוות דעת" היא מסמך של רופא על מצב הילד (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
למי משלמים, ומתי?
כשהנפגע קטין, התשלום הולך להוריו. אם הילד גר רק עם אחד ההורים, התשלום הולך להורה הזה. על פגיעה קבועה משלמים תוך 30 יום מהיום שבו נקבעו האחוזים. על ימים בלי בית ספר, תוך 30 יום מתחילת הזכאות, בתנאי שהמסמכים הוגשו בזמן. כשהנכות הקבועה כבר מוכחת, החברה משלמת מקדמות (חלק מהסכום, מראש), או נותנת התחייבות שמאפשרת לקבל טיפול רפואי שהילד צריך בגלל התאונה. כשהבירור הרפואי מסתיים ונקבעו אחוזי הנכות, לפני התשלום חותמים על מסמך שהפוליסה קוראת לו "שטרי פיטורין", כלומר אישור שהתביעה סגורה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). סכומי הביטוח עצמם לא צמודים למדד, ומשתנים רק אם המדד עלה ב-5% לפחות לפי כלל שכתוב בפוליסה. אבל אחרי תאונה, התשלום שמגיע לכם צמוד למדד המחירים לצרכן, מיום התאונה ועד יום התשלום.
יש לנו ביטוח תאונות אישיות פרטי. גם הוא משלם על שבר?
זה ביטוח נפרד, לא ביטוח התלמידים. יש ביטוחי תאונות פרטיים שמשלמים סכום קבוע על השבר עצמו, לפי המקום בגוף. כך זה כתוב, למשל, אצל הראל, בנספח 530 "ביטוח לאירועים תאונתיים": שבר בגוף החוליה או באגן, 100% מהסכום לשברים וכוויות. שבר בזרוע או באמה (בפוליסה זה נקרא "יד", והיא לא כוללת את כף היד ואת שורש כף היד), ברגל (לא כולל הקרסול וכף הרגל), בכתף, בבית החזה, בגולגולת או בקשת החוליה, 35%. שורש כף היד, קרסול או עצם הזנב, 10%. כף היד והאצבעות, כף הרגל והאצבעות, או האף, 3%. כמה שברים באותו איבר נחשבים שבר אחד. השבר צריך להיגרם תוך שלושה חודשים מהתאונה ולהיות מוכח בצילום רנטגן, CT או MRI בלבד. על שבר ממחלה בעצם, על "שברי לחץ" או "שברי הליכה", ועל שבר שנגרם מעצמו, לא משלמים. על כוויה משלמים רק מדרגה שנייה או שלישית, בשטח של 4.5% מהגוף לפחות. יש בפוליסה גם חריגים כלליים (סעיף 9). בגילוי הנאות של הראל כתוב גם שקטין בגיל חינוך חובה מבוטח בביטוח התלמידים של הרשות המקומית. יש לכם ביטוח תאונות פרטי, בהראל או בכל חברה אחרת? שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בו על המקרה שלכם.