צריך ניתוח, ויש לכם ניתוחים משלים שב״ן של הפניקס? הוא עובד יחד עם השב״ן של קופת החולים, ולכן מתחילים בקופה. כך משתמשים בו.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה כיסוי לניתוחים, להתייעצויות ולטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, מעל מה שמגיע לכם בשב״ן: פונים קודם לקופת החולים, ואחר כך להפניקס. על ניתוח שהשב״ן מימן, הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב״ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה. על ניתוח פרטי שהשב״ן לא מכסה, היא משלמת למנתח ולבית החולים דרך הסדר ניתוח, כולל אשפוז עד 30 ימים לניתוח. יש גם שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1כשהרופא אומר שצריך ניתוחפנו קודם לקופת החולים
לפי המסמך, קודם פונים לקופת החולים ומממשים את הזכויות בשב״ן, ואחר כך פונים להפניקס.
מקור: המסמך של הפניקס
- 2ניתוח דרך השב״ן: בקשו החזר על ההשתתפות העצמית
אם השב״ן מימן את הניתוח, לפי המסמך הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב״ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה. שמרו את הקבלה על מה ששילמתם לשב״ן.
מקור: המסמך של הפניקס
- 3ניתוח פרטי דרך הפניקס: ודאו שיש הסדר
כשתכנית השב״ן שלכם לא כוללת כיסוי לניתוח, או שהמנתח לא בהסדר עם קופת החולים ונמצא בהסדר עם הפניקס, הכיסוי הוא לניתוח פרטי דרך הסדר ניתוח. המסמך כותב הסדר עם הרופא ו/או המוסד הרפואי, ולא מיישב אם צריך הסדר עם שניהם. רשימה של מי שבהסדר הוא לא מביא. שאלו את הפניקס.
- 4לפני ההחלטהבדקו מה מגיע לכם על התייעצות
שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה. אצל רופא בהסדר: בלי תקרה. אצל רופא שאינו בהסדר: 800 ₪. המסמך לא אומר אם הסכום הוא לכל התייעצות או לכל השלוש.
מקור: המסמך של הפניקס
- 5בררו מראש איך מגישים
המסמך לא אומר אם צריך אישור מראש מהפניקס, ולא תוך כמה זמן מגישים תביעה. שאלו את הפניקס לפני הניתוח. לפי המסמך, הפניקס תמסור לכם לפי בקשתכם פירוט של תגמולי הביטוח שבתכנית.
מקור: המסמך של הפניקס
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- המנתח ובית החולים שבחרתי בהסדר איתכם?
- צריך אישור מראש לפני הניתוח?
- יש השתתפות עצמית בתכנית שלי?
- מה מגיע לי מהשב״ן על הניתוח הזה, ומה ההשתתפות העצמית?
על מה לשים לב
- 90 יום, ו-12 חודשים בהריון או לידה
זה זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, שבו עוד אין כיסוי. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה.
- אם השב״ן לא משלם בגלל משהו שנוגע לכם
למשל פיגור בתשלום דמי החבר לשב״ן או ביטול השב״ן. לפי המסמך, התשלום אז הוא לנותני שירות שבהסדר, עד „ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח” בתכנית השב״ן. מה זה אומר בפועל, ומה קורה אם הניתוח עולה יותר, המסמך לא מסביר. שאלו את הפניקס.
מקור: המסמך של הפניקס
- עזבתם את השב״ן? יש לכם 60 יום
כשהחברות בשב״ן מסתיימת, אפשר לבקש מהפניקס לעבור ברצף ביטוחי לתכנית „ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית”, תוך 60 ימים מהמאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין המועד שבו הביטול נכנס לתוקף. מה כולל הרצף הביטוחי, המסמך לא מפרט. שאלו לפני שעוזבים את השב״ן.
מקור: המסמך של הפניקס
- החריגים לא מפורטים כאן
הגילוי הנאות מפנה לסעיף 6 בתכנית, לסייגים בסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מונה את החריגים. בקשו מהפניקס את הרשימה.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של אפריל 2026. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של הפניקס לניתוחים עובד יחד עם השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים: קודם פונים לקופה, ואחר כך להפניקס. אם הניתוח מומן דרך השב"ן, הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן על הניתוח, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה, כלומר הרופאים שיש להם הסכם איתה. אם תכנית השב"ן שלכם לא כוללת את הניתוח, הפניקס משלמת על המנתח ועל בית החולים, בתנאי הסדר שהמסמך מנסח בכמה דרכים.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
הטלפון מהקופה מגיע כמה ימים אחרי שהרופא אמר "צריך לנתח". הניתוח אושר דרך השב"ן, אומרים לכם, ויש לשלם השתתפות עצמית. ואז אתם נזכרים שיש לכם גם ביטוח ניתוחים אצל הפניקס, ושואלים את עצמכם מי משלם עכשיו מה.
העמוד הזה מבוסס על הגילוי הנאות של תכנית 6783 של הפניקס, "ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית)", מהדורת אפריל 2026. שלושה עמודים. התשובה שלהם לשאלה "מי משלם" תלויה בדבר אחד: מה השב"ן עושה עם הניתוח שלכם.
שב"ן, שירותי בריאות נוספים, היא התכנית הנוספת של קופת החולים, שעליה משלמים דמי חבר. "משלים שב"ן" אומר שקודם פונים לקופה ומממשים את הזכויות בשב"ן, ורק אחר כך פונים להפניקס, שמכסה "מעל הזכאות בתכנית השב"ן" (עמוד 1).
הקופה אישרה את הניתוח דרך השב"ן, ושילמתי השתתפות עצמית. מה הפניקס מחזירה?
השתתפות עצמית היא החלק מהמחיר שאתם משלמים מהכיס. לפי סעיף 3.1.2, כשהניתוח מומן דרך השב"ן, הפניקס מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן, "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח" (הסדר, בהסבר כללי ולא מהמסמך, הוא הסכם בין חברת הביטוח לבין רופא או בית חולים). הסכום המרבי הוא "גובה ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח בשב"ן". במסמך זה נקרא "שיפוי", כלומר החזר של מה ששילמתם.
דוגמה, רק להמחשה: נניח שהשב"ן גבה מכם 3,000 ₪ השתתפות עצמית על הניתוח. לפי הסעיף הזה, אלה 3,000 השקלים שאפשר לתבוע מהפניקס.
ועוד פרט מאותו מקום (סעיף 3.1.3): אם בניתוח שהשב"ן מממן יש אביזר שהשב"ן לא מכסה, והפוליסה כן מכסה אותו, הפניקס מחזירה גם את רכישת האביזר. תקרה לאביזר לא כתובה בגילוי הנאות.
ומה אם השב"ן לא מכסה את הניתוח, או שהמנתח לא בהסדר עם הקופה?
כאן המסמך מונה כמה מצבים (סעיפים 3.1.1 ו-3.3):
- תכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח הזה.
- הניתוח לא מכוסה בתכנית השב"ן "לכלל העמיתים" (כך כתוב במסמך). לפי המסמך זה חל "לרבות במהלך תקופת אכשרה/המתנה בשב"ן", כלומר גם כשאתם בתקופה שבה השב"ן עוד לא מכסה אתכם, כפי שהשב"ן מגדיר אותה.
- המסמך מוסיף לסעיף הזה גם "מקרים בהם המבוטח הינו חייל בשירות סדיר".
- המנתח שבחרתם לא בהסדר ניתוח עם קופת החולים, אבל כן בהסדר ניתוח עם הפניקס.
במצבים האלה הפניקס משלמת לפי סעיף 4. שכר המנתח משולם רק למנתח "שהנו בהסדר ניתוח בלבד", בלי תקרה בסכום (סעיף 4.2). הוצאות בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית כוללות, בין היתר, רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים לניתוח, כולל האשפוז שלפניו. בתיאור הכיסוי כתוב שכל אלה ניתנים "באמצעות הסדר ניתוח בלבד". בעמודת הסכום המרבי כתוב "החזר ניתוח בלבד- ללא תקרה". המסמך לא מסביר את ההבדל בין שני הניסוחים (סעיף 4.3).
שימו לב: המסמך עצמו מנסח את זה בשתי דרכים. בסעיפים 3.1.1 ו-3.3 כתוב שהכיסוי כפוף להסדר ניתוח "עם הרופא ו/או המוסד הרפואי". בסעיפים 4.2 ו-4.3 כתוב "בלבד": מנתח "שהנו בהסדר ניתוח בלבד", והוצאות בית החולים "באמצעות הסדר ניתוח בלבד". מה קורה כשרק אחד מהם בהסדר, המסמך לא אומר. את זה שואלים את הפניקס לפני שקובעים תאריך: האם המנתח בהסדר, האם בית החולים בהסדר, ומה משולם אם רק אחד מהם.
ואם אתם עכשיו בדיוק בנקודה הזאת, עם תאריך ניתוח ותשובה לא ברורה מהקופה, זה מצב מבלבל, ולא צריך לפענח אותו לבד. כתבו לנו מה הקופה אמרה לכם ואצל איזה רופא אתם מתכננים להיות, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, כדי לעבור יחד על מה שכתוב בפוליסה שלכם.
הפסקתי לשלם לשב"ן, או שביטלתי אותו. מה עכשיו?
זה מקרה אחר, וסעיף 3.2 מטפל בו: השב"ן לא משתתף במימון בגלל "נסיבות מסוימות הנוגעות למבוטח מסוים". הדוגמאות במסמך הן פיגור בתשלום דמי החבר, אי תשלום שלהם, ביטול השב"ן, "או מכל סיבה אחרת".
במקרה כזה הפניקס משלמת לנותני שירות שבהסדר. הסכום המרבי כתוב כך: "ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב"ן הרלוונטית על פי המידע הקיים אצל המבטח". המסמך לא מסביר במילים אחרות מה פירוש "ההשתתפות הנדרשת". את הסכום המדויק למקרה שלכם כדאי לשאול את הפניקס.
ומה אם החברות שלכם בשב"ן מסתיימת, למשל כי ביטלתם אותו? בעמוד 2 כתוב שבמצב כזה אפשר לפנות להפניקס ולבקש לעבור לתכנית "ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית" שהיא משווקת במועד המעבר. זו תכנית שמשלמת בלי תלות בשב"ן. המסמך אומר שהמעבר הוא "ברצף ביטוחי", אבל לא מסביר מה זה כולל: אם תהיה בדיקה רפואית, אם תהיה תקופת אכשרה חדשה, ובאיזה מחיר. את הבקשה מגישים תוך 60 ימים, וסופרים מהמאוחר מבין שני מועדים: ההודעה של הקופה על ביטול השב"ן, או היום שבו הביטול נכנס לתוקף.
צריך להתייעץ עם רופא מומחה על ניתוח. זה מכוסה?
לפי סעיף 4.1 יש שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה בישראל, בקשר לניתוח או לטיפול במקום ניתוח. ההתייעצויות מופיעות במסמך בתוך סעיף 4, שכותרתו "כיסוי ביטוחי עבור ניתוח אשר לא מכוסה במסגרת השב"ן עבור כלל העמיתים בשב"ן". מה קורה בהתייעצות על ניתוח שהשב"ן כן מכסה, המסמך לא אומר. אצל רופא שבהסדר אין תקרה. אצל מי שאינו בהסדר, הסכום המקסימלי שכתוב הוא 800 ₪. אם זה לכל התייעצות או לכל השלוש, המסמך לא אומר.
טיפול מחליף ניתוח הוא, בהסבר כללי ולא מהמסמך, טיפול שנותנים במקום ניתוח. לפי סעיף 4.4, כשרופא מומחה שבהסדר נותן אותו, אין תקרה. כשנותן השירות לא בהסדר, התשלום הוא "עד לסכום המופיע באתר האינטרנט של החברה בגין עלות מחליף הניתוח שבוצע". אם אין באתר סכום כזה, התשלום הוא "עד הסכום שייקבע עבור עלות הניתוח המוחלף בישראל כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה". זה השתנה: במהדורה הקודמת, ממרץ 2024, התקרה הייתה רק עלות הניתוח שהטיפול מחליף.
הצטרפתי לפני חודש. אני מכוסה?
אם המקרה לא נגרם בתאונה, עדיין לא. תקופת האכשרה, כלומר הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד אין כיסוי, היא 90 יום. במקרה שנוגע להריון או לידה, 12 חודשים. ואם המקרה נגרם בתאונה, אין תקופת אכשרה בכלל (עמוד 1).
כמה זה עולה?
זו הפרמיה, כלומר המחיר החודשי בשקלים, לפי הטבלה בעמוד 1:
| גיל | גבר | אישה |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | 19.28 | 18.52 |
| 21 עד 30 | 37.49 | 46.60 |
| 31 עד 40 | 55.71 | 72.41 |
| 41 עד 50 | 87.59 | 105.05 |
| 51 עד 55 | 139.21 | 126.30 |
| 56 עד 60 | 174.89 | 150.60 |
| 61 עד 65 | 252.30 | 208.28 |
| 66 ומעלה | 396.52 | 325.93 |
הפרמיה צמודה למדד, ולפי המסמך היא "עלולה להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה". הביטוח הוא לכל החיים, ומתחדש כל שנתיים.
בעמוד 3 מופיעים גם שני מסלולים אחרים של הפניקס. לגבר בגיל 41 עד 50, למשל: 160.24 ₪ ב"שקל ראשון ללא השתתפות עצמית", ו-68.32 ₪ במשלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪.
ועוד כלל אחד מעמוד 2: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר למה שהוצאתם בפועל.
מה הגילוי הנאות הזה לא אומר
- מה לא מכוסה. המסמך רק מפנה לחריגים בסעיף 6 בתכנית, לסעיף 13, ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- מי בהסדר עם הפניקס. הרשימה לא מופיעה.
- אם צריך לבקש אישור מראש לפני ניתוח, ותוך כמה זמן מגישים תביעה.
- מה בדיוק כולל "רצף ביטוחי" במעבר לשקל ראשון: בדיקה רפואית, תקופת אכשרה חדשה, מחיר.
מה שכן כתוב: הפניקס תמסור לכם, לפי בקשתכם, פירוט של תגמולי הביטוח שבתכנית, כלומר מה התכנית משלמת ובאילו מקרים. ואם יש סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים (עמוד 2).
אז איפה אתם עומדים: ניתוח שהקופה כבר אישרה, ניתוח שהקופה לא מכסה, או שב"ן שכבר לא פעיל? כתבו לנו במשפט אחד מה קרה, ונעבור איתכם אישית על מה שהפוליסה שלכם אומרת על המקרה הזה.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "משלים שב"ן" בכיסוי הזה | כיסוי מעל הזכאות בתכנית השב"ן (שירותי בריאות נוספים) להוצאות בישראל שקשורות בניתוח, בהתייעצות ובטיפול מחליף ניתוח. קודם פונים לקופת החולים ומממשים את הזכויות בשב"ן, ואחר כך פונים להפניקס „כלומר על המבוטח לפנות קודם לקופת החולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן ולאחר מכן לפנות למבטח כמפורט בתיאור הכיסויים בפוליסה במסמך זה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח שמומן דרך השב"ן | הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לפי תכנית השב"ן על ניתוח שמומן דרך השב"ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה. הסכום המרבי: גובה ההשתתפות העצמית ששילמתם בשב"ן „שיפוי בשל ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לפי תכנית שב"ן שהוא עמית בה, בעד ניתוח שמומן באמצעות תכנית השב"ן, אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.1.2 |
| אביזר שהשב"ן לא מכסה | כשהשב"ן מממן את הניתוח, והאביזר לא בכיסוי השב"ן אבל כן בכיסוי הפוליסה, הפניקס מחזירה את רכישת האביזר. תקרה לאביזר לא כתובה במסמך „שיפוי בגין רכישת אביזר במקרה בו קיים אביזר שלא נמצא בכיסוי השב"ן, אך נמצא בכיסוי פוליסת הביטוח אצל המבטח, כאשר מימון הניתוח יהיה על ידי השב"ן” | עמ' 2 · סעיף 3.1.3 |
| ניתוח שתכנית השב"ן שלכם לא כוללת, או מנתח שבהסדר רק עם הפניקס | ניתוח פרטי בישראל מכוסה לפי סעיף 4 אם תכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או אם המנתח לא בהסדר ניתוח עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם הפניקס. בכפוף לכך שלהפניקס יש הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי. "בהסדר" פירושו שיש הסכם בין הרופא או המוסד הרפואי לבין חברת הביטוח או קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). „הניתן רק אם תוכנית השב"ן שהמבוטח עמית בה אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם המבטח” | עמ' 2 · סעיף 3.1.1 |
| ניתוח שלא מכוסה בשב"ן "לכלל העמיתים" | ניתוח פרטי בישראל מכוסה לפי סעיף 4 אם תכנית השב"ן לא מכסה את המקרה לכלל העמיתים, כולל בזמן תקופת האכשרה או ההמתנה בשב"ן, וגם כשאתם חיילים בשירות סדיר. בכפוף לכך שלהפניקס יש הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי „אינה מכסה את מקרה הביטוח לכלל העמיתים בשב"ן, לרבות במהלך תקופת אכשרה/המתנה בשב"ן (כהגדרתה בשב"ן) וכן במקרים בהם המבוטח הינו חייל בשירות סדיר” | עמ' 2 · סעיף 3.3 |
| שכר המנתח | שכר מנתח שבהסדר ניתוח עם הפניקס בלבד. בלי תקרה בסכום „שכר מנתח לביצוע הניתוח שהנו בהסדר ניתוח בלבד” | עמ' 2 · סעיף 4.2 |
| הוצאות בית החולים | בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית בישראל: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים לניתוח, כולל אשפוז לפני הניתוח. הכל רק דרך הסדר ניתוח. בעמודת הסכום המרבי כתוב "החזר ניתוח בלבד- ללא תקרה" „הוצאות האשפוז עד תקרה של 30 ימי אשפוז לניתוח (כולל אשפוז טרום-ניתוח). הכל באמצעות הסדר ניתוח בלבד” | עמ' 2 · סעיף 4.3 |
| התייעצויות עם רופא מומחה | שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח, עם רופא מומחה בישראל, בהסדר או לא בהסדר „שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח אגב ניתוח/טיפול מחליף ניתוח עם רופא מומחה” | עמ' 2 · סעיף 4.1 |
| טיפול מחליף ניתוח | טיפול על ידי רופא מומחה. בהסדר: בלי תקרה. לא בהסדר: עד הסכום שהפניקס מפרסמת באתר האינטרנט שלה לעלות הטיפול שבוצע. אם אין באתר סכום כזה, עד הסכום שנקבע לעלות הניתוח שהטיפול מחליף, כפי שמתפרסם באתר. במהדורה הקודמת (מרץ 2024) התקרה הייתה רק עלות הניתוח שהטיפול מחליף „עד לסכום המופיע באתר האינטרנט של החברה בגין עלות מחליף הניתוח שבוצע ובהיעדר סכום כאמור, עד הסכום שייקבע עבור עלות הניתוח המוחלף בישראל כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה” | עמ' 2 · סעיף 4.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה משולם על התייעצות | רופא מומחה בהסדר: בלי תקרה. רופא שאינו בהסדר: 800 ₪. זה הסכום שכתוב בעמודת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע". המסמך לא אומר אם הסכום הוא לכל התייעצות או לכל השלוש „נותן שירות שאינו ניתוח/ טיפול מחליף ניתוח- 800 ₪” | עמ' 2 · סעיף 4.1 |
| אם השב"ן לא משלם בגלל משהו שנוגע לכם | למשל פיגור בתשלום דמי החבר לשב"ן, אי תשלום שלהם, ביטול השב"ן, או כל סיבה אחרת. התשלום הוא לנותני שירות שבהסדר. הסכום המרבי, כלשון המסמך: "ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב"ן הרלוונטית על פי המידע הקיים אצל המבטח" „ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב"ן הרלוונטית על פי המידע הקיים אצל המבטח” | עמ' 2 · סעיף 3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן מתחילת הביטוח שבו עוד אין כיסוי) | 90 יום. 12 חודשים למקרה ביטוח שנוגע להריון או לידה. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה „12 חודשים למקרה ביטוח הנוגע להריון או לידה. (סעיף 4 לתכנית) במקרה של תאונה לא תחול תקופת אכשרה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: אכשרה (המסמך מפנה ל"סעיף 4 לתכנית", כלומר לתכנית המלאה, לא לסעיף 4 בטבלת הכיסויים) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים (מה לא מכוסה) | הגילוי הנאות לא מפרט אותם. הוא מפנה לסעיף 6 בתכנית, לסייגים בסעיף 13, ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים לפוליסות ביטוח בריאות „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 6 בתכנית זו” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: חריגים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (ר' סעיף 7 ו- 8 לתנאים הכלליים לתוכניות ביטוח בריאות)” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תקופת הביטוח |
| המחיר לפי גיל (פרמיה חודשית, גבר / אישה) | 0 עד 20: 19.28 / 18.52 ₪. 21 עד 30: 37.49 / 46.60 ₪. 31 עד 40: 55.71 / 72.41 ₪. 41 עד 50: 87.59 / 105.05 ₪. 51 עד 55: 139.21 / 126.30 ₪. 56 עד 60: 174.89 / 150.60 ₪. 61 עד 65: 252.30 / 208.28 ₪. 66 ומעלה: 396.52 / 325.93 ₪. הפרמיה עלולה להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! הפרמיה עלולה להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פירוט תגמולי הביטוח שבתכנית | הפניקס תמסור לכם, לפי בקשתכם, וגם כשאתם פונים לברר זכויות בגלל מקרה מסוים, פירוט של תגמולי הביטוח שבתכנית, במתכונת שמפורסמת באתר שלה, באתר המידע האישי או במוקד הטלפוני „המבטח ימציא למבוטח, על פי דרישתו, וכן במקרה שבו פנה המבוטח למבטח לבירור זכויותיו בשל מקרה ביטוח מסוים, את פירוט תגמולי הביטוח הנכללים בתוכנית” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הסדר עם הרופא ועם בית החולים | בסעיפים 3.1.1 ו-3.3 הכיסוי כפוף לכך שלהפניקס יש הסדר ניתוח "עם הרופא ו/או המוסד הרפואי". בסעיף 4.2 שכר המנתח משולם רק למנתח שבהסדר, ובסעיף 4.3 כתוב "הכל באמצעות הסדר ניתוח בלבד" בתיאור, ו"החזר ניתוח בלבד- ללא תקרה" בעמודת הסכום. רשימת נותני השירות שבהסדר לא מופיעה במסמך „ובכפוף לכך שלמבטח קיים הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי” | עמ' 2 · סעיפים 3.1.1, 3.3, 4.2, 4.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה של הפרמיה | הפרמיה צמודה למדד. מדד הפוליסה: 13396, שפורסם ב-15.02.2023 „וצמודה למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב 15.02.2023” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | הפניקס משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה שבתכנית. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי תכנית הביטוח” | עמ' 2 · הערות |
| אם החברות בשב"ן מסתיימת | אפשר לבקש מהפניקס לעבור ברצף ביטוחי לתכנית "ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית" שהיא משווקת באותו מועד, תכנית שמשלמת בלי תלות בזכויות בשב"ן. את הבקשה מגישים תוך 60 ימים מהמאוחר מבין שני מועדים: הודעת הקופה על ביטול השב"ן, או המועד שבו הביטול נכנס לתוקף „תוך 60 ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול תכנית השב"ן או מהמועד בו יכנס הביטול לתוקף, לפי המאוחר מבין שני המועדים האמורים” | עמ' 2 · הערות |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח שמציעות את הפוליסה הזאת מציעות את אותה תכנית ביטוח „חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים. כלומר, חברות הביטוח שמציעות פוליסה זו מציעות את אותה תכנית הביטוח” | עמ' 2 · הערות |
| המחיר מול שני המסלולים האחרים של הפניקס שבמסמך | בעמוד 3 מופיעים גם מחירי "ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית" ו"ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪". לגיל 41 עד 50, למשל, גבר: 87.59 ₪ בכיסוי הזה, 160.24 ₪ בשקל ראשון, 68.32 ₪ במשלים שב"ן עם 5,000 ₪. אישה: 105.05 / 192.18 / 81.94 ₪ „להלן פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים לכיסוי ניתוחים בישראל, המוצעים על ידי הפניקס חברה לביטוח” | עמ' 3 · תמצית פרטי הפוליסה של המסלולים הנוספים |
| מה גובר | אם יש סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים. המידע נכון למועד גרסת המסמך „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו” | עמ' 2 · הערות |
| טלפון של הפניקס | 03-7332222 או *3455. שני המספרים מופיעים בעמוד 1, בפרטי החברה, אחרי „טל'”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליהם. „טל': 03-7332222/ *3455” | עמ' 1 · פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר עם הפניקס: לא מופיעה במסמך. בודקים מול החברה.
- מה קורה כשרק אחד מהשניים, המנתח או בית החולים, בהסדר עם הפניקס: בסעיפים 3.1.1 ו-3.3 כתוב "הרופא ו/או המוסד הרפואי", בסעיף 4.2 כתוב "שהנו בהסדר ניתוח בלבד", ובסעיף 4.3 כתוב "הכל באמצעות הסדר ניתוח בלבד". המסמך לא מיישב בין הניסוחים.
- בעמודת הסכום המרבי של סעיף 4.3 כתוב "החזר ניתוח בלבד- ללא תקרה", ובתיאור הכיסוי כתוב "הכל באמצעות הסדר ניתוח בלבד". המסמך לא מסביר את ההבדל בין הניסוחים.
- סעיף 3.2 (השב"ן לא משלם בגלל נסיבות שנוגעות לכם): המסמך כותב שהסכום המרבי הוא "ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב"ן הרלוונטית", ולא מסביר במילים אחרות מה פירוש הדבר, ולא מה קורה אם הניתוח עולה יותר.
- תקרה לאביזר בסעיף 3.1.3: לא כתובה.
- אם 800 ₪ בהתייעצות אצל רופא שאינו בהסדר הם לכל התייעצות או לכל השלוש: המסמך לא אומר.
- ההתייעצויות והטיפול המחליף מופיעים תחת סעיף 4, שכותרתו "ניתוח אשר לא מכוסה במסגרת השב"ן עבור כלל העמיתים בשב"ן". המסמך לא אומר מה קורה בהם כשהשב"ן כן מכסה אותם.
- החריגים עצמם: הגילוי הנאות רק מפנה לסעיף 6 בתכנית, לסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- אם צריך אישור מראש מהפניקס לפני ניתוח, ותוך כמה זמן מגישים תביעה: לא מופיע במסמך.
- מה כולל בדיוק "רצף ביטוחי" במעבר לשקל ראשון (בדיקה רפואית חדשה, תקופת אכשרה חדשה, מחיר): המסמך לא מפרט.
- אם המחיר מגיל 66 ומעלה ממשיך לעלות: בטבלה יש שורה אחת "66+", והמסמך לא אומר יותר.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 18.52 ₪ |
| 21 עד 30 | 46.60 ₪ |
| 31 עד 40 | 72.41 ₪ |
| 41 עד 50 | 105.05 ₪ |
| 51 עד 55 | 126.30 ₪ |
| 56 עד 60 | 150.60 ₪ |
| 61 עד 65 | 208.28 ₪ |
| מגיל 66 | 325.93 ₪ |
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 19.28 ₪ |
| 21 עד 30 | 37.49 ₪ |
| 31 עד 40 | 55.71 ₪ |
| 41 עד 50 | 87.59 ₪ |
| 51 עד 55 | 139.21 ₪ |
| 56 עד 60 | 174.89 ₪ |
| 61 עד 65 | 252.30 ₪ |
| מגיל 66 | 396.52 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הפניקס על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.2.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
הניתוח שלי עובר דרך השב"ן. מה הפניקס מחזירה?
את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן על הניתוח, עד הסכום ששילמתם בפועל, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר של הפניקס (סעיף 3.1.2). אם בניתוח היה צריך אביזר שהשב"ן לא מכסה והפוליסה כן, גם עליו יש החזר (סעיף 3.1.3).
השב"ן לא מכסה את הניתוח שאני צריך. יש לי כיסוי?
לפי סעיפים 3.1.1 ו-3.3, יש כיסוי לפי סעיף 4, בכפוף לחריגים ולתקופת האכשרה: הפניקס משלמת את שכר המנתח רק אם הוא בהסדר ניתוח איתה, ואת הוצאות בית החולים, עד 30 ימי אשפוז (בתיאור כתוב "באמצעות הסדר ניתוח בלבד", ובעמודת הסכום "החזר ניתוח בלבד- ללא תקרה"). זה חל גם בתקופת האכשרה או ההמתנה בשב"ן, וגם כשהמבוטח חייל בשירות סדיר. המסמך כותב "הרופא ו/או המוסד הרפואי" במקום אחד ו"בלבד" במקום אחר, ולא אומר מה קורה כשרק אחד מהם בהסדר. לפני שקובעים ניתוח, שואלים את הפניקס.
ביטלתי את השב"ן. הביטוח הזה עוד עוזר לי?
לפי סעיף 3.2, אם השב"ן לא משתתף בגלל נסיבות שנוגעות לכם, כמו ביטול או פיגור בדמי החבר, הפניקס משלמת לנותני שירות שבהסדר, עד "ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב"ן הרלוונטית" (כך כתוב במסמך). בנוסף, כשהחברות בשב"ן מסתיימת אפשר לבקש לעבור לתכנית "שקל ראשון ללא השתתפות עצמית" תוך 60 ימים, לפי המאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין המועד שבו הביטול נכנס לתוקף (עמוד 2).
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
המהדורה הקודמת
קראנו קודם את המהדורה של מרץ 2024. בין המהדורות השתנתה התקרה לטיפול מחליף ניתוח אצל נותן שירות שלא בהסדר: קודם, עד עלות הניתוח שהטיפול מחליף. עכשיו, עד הסכום שהפניקס מפרסמת באתר לעלות הטיפול שבוצע, ורק אם אין סכום כזה, עד הסכום שנקבע לניתוח שהטיפול מחליף. השתנו גם כתובת החברה והעיצוב. שאר הכיסויים, הסכומים והמחירים זהים.