צריך ניתוח, ויש לכם ניתוחים משלים שב״ן של מנורה? הוא עובד יחד עם השב״ן של קופת החולים, ולכן מתחילים בקופה. כך משתמשים בו.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה כיסוי שמשלים את השב״ן, לניתוחים בישראל אצל נותן שירות בהסדר, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות עם רופא מומחה. בניתוח, מעבר למלוא הזכויות בשב״ן, נכללים שכר מנתח ומרדים בהסדר, חדר ניתוח, שתלים, תרופות ובדיקות, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח. בעמודת הסכום המירבי כתוב „כיסוי מלא לאחר מיצוי מלוא הזכויות בשב״ן”. מנורה משלמת ישירות לנותן השירות שבהסדר.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1כשהרופא אומר שצריך ניתוחפנו קודם לקופת החולים
לפי המסמך, כדי לקבל כיסוי לניתוח פונים קודם לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב״ן. מנורה נותנת כיסוי מעבר לזכויות בשב״ן.
מקור: המסמך של מנורה
- 2ודאו שהניתוח אצל נותן שירות בהסדר עם מנורה
לפי המסמך, הניתוח מכוסה רק אם הוא נעשה אצל נותן שירות בהסדר, ומנורה משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב״ן. רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר לא מופיעה במסמך. שאלו את מנורה לפני שקובעים.
- 3בררו מראש אם צריך אישור
המסמך לא אומר אם צריך לבקש ממנורה אישור מראש לפני ניתוח, ותוך כמה זמן היא עונה. שאלו את מנורה לפני הניתוח.
מקור: המסמך של מנורה
- 4לפני ההחלטהבדקו מה מגיע לכם על התייעצות
עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה בישראל. מנורה מחזירה את מה ששילמתם בפועל, אבל לא יותר מ-1,300 ₪. אם זה לכל התייעצות או לכולן יחד, המסמך לא אומר. שאלו את מנורה.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- המנתח ובית החולים שבחרתי בהסדר איתכם?
- צריך אישור מראש לפני הניתוח?
- הקופה גבתה ממני השתתפות עצמית על הניתוח. אתם מחזירים אותה?
- מה הסכום שלכם לטיפול מחליף ניתוח במקרה שלי?
- מה מגיע לי מהשב״ן על הניתוח הזה?
על מה לשים לב
- 90 יום, ו-12 חודשים בהריון או לידה
זה זמן ההמתנה מההצטרפות לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין תקופת אכשרה.
- השתתפות עצמית בקופה
אם הקופה גובה מכם השתתפות עצמית על ניתוח דרך השב״ן, המסמך לא אומר אם מנורה מחזירה אותה. שאלו את מנורה.
מקור: המסמך של מנורה
- אם עוזבים את השב״ן
לפי המסמך, הכיסוי מיועד לבעלי שב״ן. מה קורה למי שעוזב את השב״ן, או כשהשב״ן מסרב לשלם על ניתוח, המסמך לא אומר. שאלו את מנורה לפני שעוזבים.
- טיפול מחליף ניתוח: הסכום לא במסמך
ההחזר לא יעלה על הסכום שמנורה קובעת לטיפול שבוצע. המסמך מזכיר סכום באתר האינטרנט, אבל לא מביא אותו. בקשו את הסכום ממנורה.
- החריגים לא מפורטים כאן
המסמך מפנה לסעיף 20 בתנאים הכלליים לעניין מצב רפואי קודם, לסעיף 11 לעניין השירות הצבאי ולסעיף 9 בתכנית, ולא מפרט אותם. בקשו ממנורה את הרשימה.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של מנורה. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של אפריל 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של מנורה לניתוחים בישראל מיועד למי שיש לו שב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים: קודם פונים לקופה וממצים את הזכויות שם, ומנורה משלמת את מה שמעבר. היא משלמת רק לנותן שירות, כמו רופא או בית חולים, שיש לו הסדר איתה, כלומר הסכם, וישירות אליו. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
האורתופד אומר שצריך לנתח את הברך. יש לכם שב"ן בקופה, ויש לכם גם ביטוח ניתוחים של מנורה, "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית". השאלה הראשונה היא לאן מתקשרים קודם.
המסמך שעליו מבוסס העמוד הזה הוא תמצית קצרה של שלושה עמודים, נספח 708 של מנורה מבטחים מאפריל 2024. הוא לא כולל את התנאים המלאים, ולכן יש שאלות שהוא לא עונה עליהן. נגיע גם אליהן.
למי מתקשרים קודם, לקופת החולים או למנורה?
לקופת החולים. זה כתוב במסמך במפורש: "למימוש כיסוי בגין ניתוח, עליך לפנות לקופת החולים למימוש זכויותיך על פי השב"ן" (עמוד 2).
שב"ן, "שירותי בריאות נוספים", הוא התכנית הנוספת של קופת החולים. לפי המסמך, כך עובדת ה"השלמה": קודם ממצים את מה שהשב"ן נותן, ומנורה משלמת את מה שמעבר. בעמודת הסכום המירבי כתוב "כיסוי מלא לאחר מיצוי מלוא הזכויות בשב"ן" (עמוד 2).
איזה רופא ואיזה בית חולים?
הניתוח מכוסה רק כשהוא נעשה אצל נותן שירות "בהסדר". הסדר הוא הסכם בין מנורה לבין רופא או מוסד רפואי (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). לפי המסמך, הכיסוי ניתן "באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד", ומנורה משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן (עמוד 2).
מה נכלל בתשלום, מעבר לזכויות בשב"ן: שכר המנתח והמרדים שבהסדר, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח (עמוד 2). הכל בכפוף לתנאים בסעיפים 3 ו-4 של תכנית הביטוח, שלא נמצאים במסמך הזה.
רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר לא מופיעה במסמך. לפני שקובעים תאריך, בודקים מול מנורה שהמנתח שבחרתם בהסדר איתה, ושההסדר כולל את הניתוח הזה.
התייעצתי עם רופא מומחה לפני ניתוח. מחזירים לי?
לפי המסמך, יש עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה בישראל, לגבי ניתוח או טיפול שמחליף ניתוח, "בהתאם למפורט בסעיף 4.1". הסעיף הזה לא נמצא במסמך, ולכן לא ברור מאיזה מומחה אפשר לקבל החזר ובאילו תנאים. לפני שקובעים התייעצות, שואלים את מנורה. מנורה מחזירה את מה ששילמתם בפועל, "אך לא יותר מ 1,300 ₪" (עמוד 2). ההחזר הזה נקרא במסמך "שיפוי", כלומר תשלום בחזרה על כסף שכבר הוצאתם. גם כאן יש זמן המתנה מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה (מוסבר בהמשך).
דוגמה: שילמתם 1,800 ₪ להתייעצות. לפי המסמך, ההחזר לא יעלה על 1,300 ₪. שילמתם 900 ₪? ההחזר לא יעלה על 900 ₪, כי מחזירים רק את מה ששילמתם בפועל.
המסמך לא אומר במפורש אם 1,300 ₪ הם לכל התייעצות, או לכל ההתייעצויות בשנה יחד. את זה כדאי לברר מול מנורה לפני שמתכננים שתיים או שלוש.
הרופא הציע טיפול במקום ניתוח
טיפול מחליף ניתוח הוא טיפול שנעשה במקום ניתוח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). גם הוא מכוסה, עם תקרה: ההחזר לא יעלה על הסכום שמנורה קובעת לטיפול שבוצע. אם אין סכום כזה באתר האינטרנט (המסמך לא אומר איזה אתר, ולא מביא את הסכום), ההחזר לא יעלה על הסכום שנקבע לנותן שירות בהסדר עבור אותו טיפול (עמוד 2).
יש כאן פרט שצריך לדעת: בשורה הזאת במסמך, במקום תיאור הכיסוי, כתוב "כמפורט בסעיף 4.3 לתכנית הביטוח". תכנית הביטוח המלאה לא נמצאת במסמך הזה, ואת הפירוט מבקשים ממנורה. גם בשורת ההתייעצויות יש הפניה לסעיף 4.1, ושם מיד אחרי מספר הסעיף מודפס הכיתוב "שגיאה! מקור ההפניה לא נמצא."
אם אתם כבר בשלב שבו יש המלצה לניתוח או לטיפול, ואתם לא בטוחים מה מגיע לכם מהקופה ומה ממנורה, זה מבלבל, וזה בסדר. כתבו לנו מה הרופא המליץ, איפה אתם מתכננים לעשות את זה ובאיזו קופה אתם. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור יחד על מה שכתוב.
מתי הכיסוי מתחיל?
אחרי תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח. מקרה שקורה בזמן הזה לא מזכה בתשלום (עמוד 1, הערת שוליים):
- ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות: 90 יום.
- כל אלה, כשהם קשורים להריון או ללידה: 12 חודשים.
- מקרה שנגרם בגלל תאונה: אין תקופת אכשרה.
כמה זה עולה בחודש?
המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנה לפי הטבלה ככל שמתבגרים. בעמוד 1 מופיע המחיר למצטרפים עד גיל 70: למשל 32.9 ₪ לגיל 21 עד 30, 79.8 ₪ לגיל 41 עד 50, ו-355.4 ₪ מגיל 66 ומעלה. הסכומים צמודים למדד, לפי המדד הידוע ב-15.6.2022.
המחירים נכונים לתקופת הביטוח הראשונה. התקופה מתחדשת כל שנתיים, ובחידוש המחיר יכול להשתנות, אחרי אישור המפקחת על הביטוח והודעה למבוטחים (עמוד 1). לפי המסמך, המחיר עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה.
באותו מסמך, בעמוד 3, מנורה מציגה עוד שני מסלולים לניתוחים. לגיל 41 עד 50: 61.8 ₪ במסלול "משלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪", ו-170.2 ₪ במסלול "מהשקל הראשון", שמשלם בלי תלות בשב"ן. לפי עמוד 2, אם תרצו לעבור למסלול עם ההשתתפות העצמית, אפשר לעשות את זה ברצף, בלי בדיקה חוזרת של המצב הרפואי. במסלול שאליו עוברים, לפי המסמך, יש השתתפות עצמית של 5,000 ₪.
ואם יש לי עוד ביטוח ניתוחים?
לא מעבר למה שהוצאתם. לפי עמוד 2, מנורה משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה שבפוליסה. מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל "החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל". בנפרד, בעמוד 1 כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של הקופות.
מה לא כתוב במסמך הזה
- החריגים. המסמך רק מפנה אליהם: סעיף 20 בתנאים הכלליים (מצב רפואי קודם), סעיף 11 בתנאים הכלליים (הזכויות בזמן השירות הצבאי), סעיף 9 בתכנית, וחריג נוסף אם נכתב בדף פרטי הביטוח שלכם. הסעיפים עצמם לא נמצאים כאן.
- רשימת נותני השירות בהסדר.
- ההשתתפות העצמית בקופה. אם הקופה גובה מכם השתתפות עצמית על ניתוח דרך השב"ן, המסמך לא אומר אם מנורה מחזירה אותה.
- מה קורה למי שעוזב את השב"ן. המסמך אומר שהכיסוי מיועד "לבעלי שב"ן" (עמוד 1), ולא אומר מה קורה לכיסוי אם עוזבים את השב"ן.
- אישור מראש. אם צריך לבקש ממנורה אישור לפני ניתוח, ותוך כמה זמן היא עונה.
- הצטרפות אחרי גיל 70. הטבלה היא למצטרפים עד גיל 70.
יש לכם ניתוח על הפרק, או רק שאלה על השורה "משלים שב"ן" בדף הפוליסה? שלחו לנו צילום של הדף, וספרו מה הרופא אמר. מה בדיוק תרצו לדעת לפני שאתם מתקשרים לקופה?
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של מנורה. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי | כיסוי שמשלים את השב"ן, לבעלי שב"ן: ניתוחים בישראל שנעשים אצל נותן שירות בהסדר, טיפולים מחליפי ניתוח בישראל, והתייעצויות עם רופא מומחה בישראל לגבי ניתוח או טיפול מחליף ניתוח „כיסוי משלים לניתוחים בישראל לבעלי שב"ן שיבוצעו על ידי נותן שירות בהסדר וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, התייעצויות עם רופא מומחה בישראל אגב ניתוח / טיפול מחליף ניתוח” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "תיאור הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה משולם בניתוח | מעבר למלוא הזכויות בשב"ן: שכר מנתח בהסדר, שכר רופא מרדים בהסדר, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח. הכל בכפוף לתנאים בסעיפים 3 ו-4 של תכנית הביטוח, שלא נמצאים במסמך הזה „והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום-ניתוח.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, שורת "ניתוח בישראל על ידי מנתח בהסדר" |
| התייעצויות עם רופא מומחה | עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, בישראל, לגבי ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, "בהתאם למפורט בסעיף 4.1", סעיף שלא נמצא במסמך הזה. מיד אחרי מספר הסעיף מודפס הכיתוב "שגיאה! מקור ההפניה לא נמצא." מנורה מחזירה את מה ששילמתם בפועל, אבל לא יותר מ-1,300 ₪. המסמך לא אומר במפורש אם 1,300 ₪ הם לכל התייעצות או לכולן יחד „שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מ 1,300 ₪.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, שורת "התייעצות בישראל" |
| טיפול מחליף ניתוח | מכוסה. ההחזר לא יעלה על הסכום שמנורה קובעת לטיפול שבוצע. אם אין סכום כזה באתר האינטרנט (המסמך לא אומר איזה אתר, ולא מביא את הסכום), ההחזר לא יעלה על הסכום שנקבע לנותן שירות בהסדר עבור אותו הליך. במקום תיאור הכיסוי כתוב "כמפורט בסעיף 4.3 לתכנית הביטוח", שלא נמצאת במסמך הזה „ההחזר לא יעלה על הסכום הקבוע אצל המבטחת עבור הטיפול המיוחד שבוצע ובהיעדר סכום באתר האינטרנט כאמור – לא יעלה על הסכום שייקבע לנותן שירות בהסדר עבור אותו ההליך” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, שורת "טיפול מחליף ניתוח בישראל" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לניתוח | בעמודת הסכום המירבי כתוב "כיסוי מלא לאחר מיצוי מלוא הזכויות בשב"ן". זה על ההוצאות שברשימה בלבד, אצל נותן שירות בהסדר, עם אשפוז עד 30 ימים ובכפוף לתנאים בסעיפים 3 ו-4 של תכנית הביטוח. „כיסוי מלא לאחר מיצוי מלוא הזכויות בשב"ן” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות) | 90 יום לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות; 12 חודשים לכל אלה כשהם קשורים להריון או ללידה. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין תקופת אכשרה. אם מה שמזכה בתשלום (למשל ניתוח) קורה בזמן האכשרה, לא משלמים עליו „מובהר כי לא תהא תקופת אכשרה למקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע" והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | המסמך לא מפרט את החריגים. הוא מפנה לסעיף 20 בתנאים הכלליים (מצב רפואי קודם), לסעיף 11 בתנאים הכלליים (הזכויות בזמן השירות הצבאי), לסעיף 9 בתכנית, ולחריג נוסף "אם וכאשר הדבר צוין בדף פרטי הביטוח". הסעיפים עצמם לא נמצאים במסמך הזה „כמפורט בסעיף 20 לתנאים הכללים לעניין מצב רפואי קודם וכמפורט בסעיף 11 לתנאים הכלליים לעניין הזכויות בעת השירות הצבאי” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "הפוליסה אינה מכסה את המבוטח במקרים הבאים" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת אחת לשנתיים, לפי התנאים הכלליים (סעיף 6 בתנאים הכלליים, שלא נמצא במסמך הזה) „תקופת הביטוח מתחדשת אחת לשנתיים בהתאם למפורט בתנאים הכללים לתכנית הביטוח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "תקופת הביטוח" |
| המחיר לפי גיל | פרמיה חודשית בש"ח, למי שמצטרף עד גיל 70: גיל 0 עד 20: 17.5; 21 עד 30: 32.9; 31 עד 40: 57.6; 41 עד 50: 79.8; 51 עד 55: 127.4; 56 עד 60: 155.2; 61 עד 65: 227.9; מגיל 66 ומעלה: 355.4. המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה לפי הטבלה ככל שהגיל עולה. המחירים נכונים לתקופת הביטוח הראשונה, ויכולים להשתנות בחידוש, אחרי אישור המפקחת על הביטוח והודעה למבוטחים. המחיר עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| קודם פונים לקופת החולים | כדי לקבל כיסוי לניתוח, פונים קודם לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב"ן. מנורה נותנת כיסוי מעבר לזכויות בשב"ן, בהתאם לתקרות הכיסוי בתכנית „למימוש כיסוי בגין ניתוח, עליך לפנות לקופת החולים למימוש זכויותיך על פי השב"ן (שירותי בריאות נוספים).” | עמ' 2 · הערות, סעיף ראשון |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| רק אצל נותן שירות בהסדר, ומנורה משלמת לו ישירות | הניתוח מכוסה רק אם הוא נעשה אצל נותן שירות שיש לו הסדר (הסכם) עם מנורה. מנורה משלמת לו ישירות, ומנכה את מה שמגיע לכם מהשב"ן. רשימת נותני השירות בהסדר לא מופיעה במסמך „הכיסוי יינתן בגין ניתוח שיבוצע באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד באופן שהתשלומים יבוצעו על ידי המבטחת ישירות לנותן שירות שבהסדר, בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, שורת "ניתוח בישראל על ידי מנתח בהסדר" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד, ונכונים למדד הידוע ב-15.6.2022, שערכו 13045 נקודות „הסכומים הינם צמודי מדד ונכונים למדד הידוע ביום 15/06/2022 שערכו 13045 נקודות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חפיפה לשב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופות החולים. שב"ן הוא התכנית הנוספת שקופת החולים מוכרת לחברים בה, בתשלום (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "האם קיימים כיסויים חופפים" |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | מנורה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו "החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל" „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · הערות, פסקת סיום |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים, וכל החברות שמציעות אותה מציעות את אותו המוצר „חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים. כלומר, חברות הביטוח שמציעות פוליסה זו מציעות את אותו המוצר.” | עמ' 2 · הערות, סעיף שני |
| מעבר למסלול עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪ | אפשר לעבור לפוליסת ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית, ברצף ביטוחי, עם שמירה על הזכויות ובלי בדיקה חוזרת של מצב רפואי קודם. לפי המסמך, בפוליסה שאליה עוברים יש השתתפות עצמית של 5,000 ₪, וצריך לפנות לקופת החולים לפני שפונים לחברת הביטוח. „תוכל לעשות זאת ברצף ביטוחי תוך שמירה על זכויותיך ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם.” | עמ' 2 · הערות, סעיף רביעי |
| שני המסלולים האחרים של מנורה באותו מסמך | בעמוד 3 מופיעים עוד שני מסלולים לניתוחים בישראל: "משלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪" ו"מהשקל הראשון ללא השתתפות עצמית". לגיל 41 עד 50, למשל: 61.8 ₪ ו-170.2 ₪ לחודש, לעומת 79.8 ₪ בכיסוי הזה. לפי עמוד 2, המחיר בכיסוי הזה נמוך מהמחיר בתכנית "מהשקל הראשון", שמשלמת בלי תלות בזכויות מהשב"ן „להלן פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים לכיסוי ניתוחים בישראל, המוצעים על ידי חברת מנורה:” | עמ' 3 · פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים |
| טלפון לבירור זכויות ותגמולים | *2000, מוקד השירות של מנורה. לפי עמוד 2, פונים אליו כדי לברר זכויות במקרה ביטוח מסוים, וכדי לקבל פירוט של תגמולי הביטוח שבפוליסה. אפשר גם להשתמש במחשבון תגמולי הביטוח באתר של מנורה. „לבירור זכויות בשל מקרה ביטוח מסוים ולקבלת פירוט תגמולי הביטוח הנכללים בפוליסת הביטוח שברשותך ניתן לפנות למוקד השירות בטלפון *2000” | עמ' 2 · אחרי טבלת הכיסויים |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר עם מנורה: לא מופיעה במסמך. בודקים מול מנורה.
- אם 1,300 ₪ בהתייעצויות הם לכל התייעצות או לכל ההתייעצויות יחד: המסמך כותב "לא יותר מ 1,300 ₪" ולא אומר.
- פרטי ההתייעצויות: השורה מפנה לסעיף 4.1 בתכנית, ומיד אחרי מספר הסעיף מודפס הכיתוב "שגיאה! מקור ההפניה לא נמצא." הסעיף עצמו לא נמצא במסמך הזה, וגם לא סעיף 4.3 שאליו מפנה שורת הטיפול המחליף.
- מה הסכום שמנורה קובעת לכל טיפול מחליף ניתוח: המסמך מזכיר סכום באתר האינטרנט, אבל לא אומר איזה אתר ולא מביא את הסכום.
- החריגים עצמם (סעיפים 20 ו-11 בתנאים הכלליים, סעיף 9 בתכנית): לא מופיעים במסמך הזה, רק ההפניה אליהם.
- אם הקופה גובה מכם השתתפות עצמית על ניתוח דרך השב"ן: המסמך לא אומר אם מנורה מחזירה אותה.
- מה קורה לכיסוי אם עוזבים את השב"ן: המסמך אומר שהכיסוי מיועד "לבעלי שב"ן", ולא אומר מה קורה למי שעוזב. גם מה קורה אם השב"ן מסרב לשלם על ניתוח לא כתוב.
- אם צריך לבקש ממנורה אישור מראש לפני ניתוח, ותוך כמה זמן היא עונה: לא מופיע במסמך.
- אם אפשר להצטרף אחרי גיל 70: הטבלה היא למצטרפים עד גיל 70, והמסמך לא אומר אם אפשר להצטרף בגיל מאוחר יותר.
- הכוכבית בכותרת העמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע*": אין לה הערה במסמך.
- מאיזה רופא מומחה ובאילו תנאים מגיע החזר על התייעצות: המסמך מפנה לסעיף 4.1, שלא נמצא בו.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 17.50 ₪ |
| 21 עד 30 | 32.90 ₪ |
| 31 עד 40 | 57.60 ₪ |
| 41 עד 50 | 79.80 ₪ |
| 51 עד 55 | 127.40 ₪ |
| 56 עד 60 | 155.20 ₪ |
| 61 עד 65 | 227.90 ₪ |
| מגיל 66 | 355.40 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של מנורה על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.6.2022. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
צריך ניתוח. למי פונים קודם, לקופת החולים או למנורה?
לפי המסמך, קודם לקופת החולים, כדי לממש את הזכויות בשב"ן. מנורה משלמת את מה שמעבר לזכויות האלה, רק כשהניתוח נעשה אצל נותן שירות שבהסדר איתה, והיא משלמת לו ישירות (עמוד 2).
הלכתי להתייעצות אצל רופא מומחה לפני ניתוח ושילמתי 1,800 ₪. כמה אקבל?
לפי המסמך, יש עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, בישראל, לגבי ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, "בהתאם למפורט בסעיף 4.1", סעיף שלא נמצא במסמך. מנורה מחזירה את מה ששילמתם בפועל, אבל לא יותר מ-1,300 ₪ (עמוד 2). אם לא עברו 90 יום מההצטרפות, ואין מדובר בתאונה, אין החזר (עמוד 1). המסמך לא אומר אם 1,300 ₪ הם לכל התייעצות או לכל ההתייעצויות יחד, ולכן אם כבר קיבלתם החזר השנה, כדאי לשאול את מנורה.
יש לי גם ביטוח ניתוחים אחר. אקבל פעמיים?
לפי המסמך, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו יחד יותר ממה שהוצאתם בפועל (עמוד 2).
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
המהדורה הקודמת
קראנו קודם את המהדורה של ינואר 2024. בין המהדורות השתנה העיצוב, ונוספה פסקה על סכומים שאינם בערך נקוב (מחירי הסכם שמתעדכנים באתר החברה) ועל מחשבון התגמולים באתר. בשתיהן מודפסת הודעת שגיאה במקום מספר של סעיף אחד בטבלה (בכל אחת בשורה אחרת). הכיסויים, הסכומים והתנאים זהים.