'ביטוח לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח בישראל - משלים שב"ן' של מגדל הוא כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל שעובד יחד עם השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים: קודם ממצים את מה שמגיע מהשב"ן, ומגדל משלמת את מה שמעבר, עד התקרות שבפוליסה. בניתוח צריך הסדר עם מגדל. בסעיף אחד כתוב שגם המנתח וגם בית החולים, ובסעיפים אחרים כתוב "ו/או". בתנאים לא נקבע סכום השתתפות עצמית, ובטבלת המחירים התכנית מופיעה בעמודה "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית". ניתוח שנעשה במסגרת השב"ן אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל: מגדל מחזירה לכם את מה ששילמתם בפועל במסגרת השב"ן על שכר המנתח ועל הוצאות הניתוח והאשפוז. יש גם שלוש התייעצויות בשנת ביטוח, עד 1,500 ₪ להתייעצות אצל רופא שלא בהסדר. תקופת המתנה של 90 יום, והמחיר לגיל 41 עד 50: 83.7 ₪ בחודש (לפי המדד שפורסם ב-15.8.2023).
האורתופד בקופה אמר שצריך לנתח את הברך. התור בבית החולים הציבורי רחוק, ומישהו במשפחה אומר: "יש לך ביטוח ניתוחים במגדל, תבדוק". אתם פותחים את המסמך, ורואים בשורה הראשונה את המילים "משלים שב"ן". מה זה אומר בשבילכם?
הנה מה שכתוב במסמך, מהדורת ינואר 2024, בשמונה עמודים.
מה זה "משלים שב"ן", במילים פשוטות?
שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הוא התכנית הנוספת של קופת החולים, זו שמשלמים עליה דמי חבר. הפוליסה הזאת לא עומדת לבד. היא בנויה לעבוד יחד עם השב"ן.
בעמוד 8 זה כתוב כך: חברת הביטוח "תשלם את ההפרש בין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". כלומר, קודם פונים לקופה ומממשים את מה שמגיע לכם בשב"ן. מגדל משלמת את מה שנשאר מעבר לזה, רק על ההוצאות שהפוליסה מכירה בהן ועד התקרות שבה (סעיף 4.1 ועמוד 8).
לפי סעיף 2.1, מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח", כלומר האירוע שמזכה בתשלום, הוא ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שנעשה בישראל בתקופת הביטוח אצל נותני שירות שיש למגדל הסדר איתם, או התייעצות שנעשתה בישראל בתקופת הביטוח. טיפול מחליף ניתוח הוא טיפול שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה. עם זאת, סעיפים אחרים משלמים עד תקרה גם על התייעצות ועל טיפול מחליף ניתוח אצל מי שלא בהסדר (סעיפים 4.2.2 ו-4.7.2). המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם סעיף 2.1.
מה בדיוק מגדל משלמת בניתוח?
לפי סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3, מעבר למה שמגיע מהשב"ן: שכר המנתח, רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שהן חלק מהניתוח, ואשפוז בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית "עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח". "בית חולים פרטי" בפוליסה הזאת כולל גם בית חולים ציבורי כללי שקיבל אישור לתת שירות של בחירת רופא בתשלום (הגדרות, עמוד 1).
הכסף עובר ישירות ממגדל לרופא ולבית החולים שבהסדר (סעיף 4.3.1). ומה אם הניתוח נעשה במסגרת השב"ן עצמו, ושילמתם לקופה? אם נותן השירות נמצא בהסכם גם עם מגדל, מגדל מחזירה לכם את מה ששילמתם בפועל במסגרת השב"ן על שכר המנתח ועל הוצאות הניתוח והאשפוז (סעיף 4.3.2).
ומה עם השתתפות עצמית?
בתנאי התכנית אין סעיף שקובע סכום של השתתפות עצמית. בטבלת המחירים בעמוד 8 מגדל מציגה שלוש תכניות ניתוחים זו לצד זו, והמחירים של התכנית הזאת מופיעים בעמודה "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית".
חשוב לדעת: בהגדרות של "הסדר ניתוח" ו"הסדר התייעצות" בעמוד 1 כתוב שמגדל משלמת לנותני השירות "למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה". המסמך לא קובע סכום כזה, אבל גם לא אומר במפורש שאין השתתפות עצמית. לכן בודקים בדף פרטי הביטוח שלכם ושואלים את מגדל.
המנתח בהסדר. זה מספיק?
לא בהכרח. המסמך מנוסח כאן בשתי דרכים. בסעיף 6.10, ברשימת מה שלא מכוסה, כתוב שהזכאות קיימת "רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי". אבל בסעיפים 4.4 ו-4.6 כתוב "הרופא ו/או המוסד הרפואי", כלומר אחד מהם או שניהם. גם בהגדרת "הסדר ניתוח" בעמוד 1 ובסעיף 2.2 כתוב "ו/או". המסמך לא אומר איזה נוסח קובע כשרק אחד מהשניים בהסדר. הסדר הוא הסכם בין מגדל לבין הרופא או בית החולים, שלפיו מגדל משלמת להם ישירות.
לכן לפני שקובעים תאריך, שואלים את מגדל ומבקשים תשובה בכתב: האם המנתח בהסדר, האם בית החולים בהסדר, והאם הניתוח הזה מכוסה אם רק אחד מהם בהסדר. רשימת נותני השירות שבהסדר לא מופיעה במסמך.
ועוד צעד לפני: כשאתם יודעים שתצטרכו ניתוח, מודיעים למגדל ומקבלים ממנה אישור מראש לתשלום (סעיף 7.1). מי שלא ביקש אישור מראש עלול לקבל פחות ממה שביקש, אבל ההפחתה מוגבלת: לפי סעיף 7.2, מגדל לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו קיבלה הודעה מראש.
אם אתם כבר עם תאריך ביד, או עם שם של מנתח ואתם לא יודעים מה לשאול, זה בסדר גמור. לפי ניסיוננו, זה מבלבל הרבה אנשים. כתבו לנו את שם המנתח, בית החולים והקופה שלכם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, כדי לעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
אפשר ללכת להתייעצות אצל רופא פרטי לפני שמחליטים?
כן. הפוליסה נותנת "שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח" עם רופא מומחה, לפני ניתוח או אחריו, גם אם בסוף לא מנתחים (סעיף 3.1.1). אם הרופא בהסדר, מגדל משלמת את ההתייעצות במלואה. אם לא, היא משלמת עד 1,500 ₪ לכל התייעצות, סכום שצמוד למדד שפורסם ב-15 באוגוסט 2023 (סעיף 4.2).
דוגמה: התייעצות אצל רופא שאין לו הסדר עלתה 1,800 ₪. מגדל משלמת עד 1,500 ₪ (צמוד למדד). ואם השב"ן נותן משהו על ההתייעצות הזאת, מגדל משלמת רק על מה שנשאר מעבר לזה (סעיף 4.1). המסמך לא מראה חשבון שמשלב את התקרה של 1,500 ₪ עם מה שהשב"ן נותן, ולכן כדאי לשאול את מגדל כמה יוחזר במקרה שלכם.
גם טיפול מחליף ניתוח מכוסה אצל מי שלא בהסדר, עד סכום מירבי שמגדל מפרסמת באתר שלה (סעיף 4.7.2). והזכות לניתוח לא נעלמת אם אחרי הטיפול תצטרכו טיפול נוסף (סעיף 3.1.4).
מה אם השב"ן לא משלם?
המסמך מבחין בין שני מצבים:
- השב"ן לא מממן את ההוצאה לאף אחד מחבריו, או שהייתם בתקופת ההמתנה של השב"ן כשהצטרפתם לביטוח. אז מגדל משלמת את ההוצאות בפועל, על ההוצאות שהפוליסה מכירה בהן לפי סעיף 3 (סעיף 4.6). בסעיף הזה כתוב "הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי". בסעיף 6.10 כתוב "וגם" (ראו למעלה).
- השב"ן לא משלם לכם בגלל "נסיבות אישיות", למשל פיגור בתשלום דמי החבר או ביטול השב"ן. אז מגדל משלמת רק את ההפרש בין ההוצאות בפועל לבין מה שהשב"ן היה משלם, בתנאי שיש למגדל הסדר "עם הרופא ו/או המוסד הרפואי" (סעיף 4.4). מביאים מהקופה אישור על הסכום שהשב"ן היה נותן. בלי אישור, מגדל קובעת את הסכום לפי המידע שיש לה (סעיף 4.5).
ומי שהחברות שלו בשב"ן הסתיימה, או שעבר לשב"ן בקופה אחרת ונמצא בתקופת ההמתנה שלו? לפי סעיף 5 אפשר לבקש ממגדל לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון", שמשלמת בלי תלות בשב"ן, בלי בדיקה מחודשת של המצב הרפואי. אם תקופת ההמתנה בפוליסה הזאת כבר הסתיימה, גם בלי תקופת המתנה חדשה לכיסויים החופפים. את הבקשה שולחים תוך 60 יום. בעמוד 8 כתוב שסופרים מהמאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין המועד שבו הביטול נכנס לתוקף. מי שלא ביקש בזמן, מאבד את הזכות הזאת. הפרמיה תהיה של הפוליסה החדשה. שימו לב: ביטול השב"ן מופיע גם בסעיף 4.4 כאחת מ"הנסיבות האישיות", שבהן מגדל משלמת את ההפרש. המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים חלים יחד על מי שביטל את השב"ן. את זה שואלים את מגדל.
ממתי הכיסוי מתחיל, ומה הוא לא מכסה?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו עדיין אין כיסוי, היא 90 יום. בכל מה שקשור להריון או לידה, 12 חודשים. על מקרה שנגרם בגלל תאונה, 90 הימים לא חלים (סעיף 8).
בין מה שלא מכוסה (סעיף 6): פוריות ועקרות, עיקור מרצון והפלה (חוץ מהפלה מסיבה רפואית); ניתוח אסתטי ותיקון קוצר ראייה כשאין צורך רפואי; ניתוחים הקשורים בשיניים או בחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלות איברים; ניתוחים ניסיוניים; מלחמה, פעולות איבה ופעילות בעלת אופי צבאי; אירוע גרעיני ונשק לא קונבנציונלי; מצב רפואי קודם (המסמך מפנה לתקנות משנת 2004 ולא מגדיר את המונח בעצמו); ומקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או בתקופת ההמתנה. שני ניתוחים יוצאים מהחריג האסתטי: שיקום שד אחרי כריתה, וניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) ב-BMI מעל 36 עם סוכרת או לחץ דם, או ב-BMI גבוה מ-40 (סעיף 6.3).
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 6, המחיר נקבע לפי קבוצת גיל ועולה איתה עד גיל 66. בן 45 משלם 83.7 ₪ בחודש. בגיל 51 המחיר עולה ל-133.7 ₪, ומגיל 66 הוא 372.8 ₪ וקבוע. הסכומים צמודים למדד שפורסם ב-15 באוגוסט 2023, ובעמוד 6 מופיעה גם האזהרה שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". הפוליסה מתחדשת כל שנתיים.
מה לא כתוב במסמך
- מי הרופאים ובתי החולים שבהסדר.
- האם ניתוח מכוסה כשרק המנתח או רק בית החולים בהסדר: סעיף 6.10 אומר "וגם", וההגדרה וסעיפים 2.2, 4.4 ו-4.6 אומרים "ו/או". המסמך לא מיישב.
- כמה זמן לוקח למגדל לתת אישור מראש, ומה קורה בניתוח דחוף.
- לפי סעיף 4.3.1, מגדל משלמת לרופא ולבית החולים שבהסדר, לא לכם. גם אם שילמתם להם בעצמכם, מגדל לא תחזיר לכם את הכסף. הכיסוי יינתן בדרך אחרת: מגדל תשלם לנותן השירות, עד הסכום שהייתה משלמת לו לפי ההסדר. המסמך לא אומר איך הכסף ששילמתם חוזר אליכם מנותן השירות. לכן לפני שמשלמים בעצמכם, שואלים את מגדל. (ניתוח שנעשה במסגרת השב"ן הוא מקרה אחר, ובו יש החזר אליכם, לפי סעיף 4.3.2.)
- סעיף 6 אומר שהחריגים שבתנאים הכלליים לא חלים על התכנית, ובעמוד 6 כתוב שחלים גם סעיפים 20 ו-21 שבתנאים הכלליים. התנאים הכלליים לא נמצאים במסמך הזה, והמסמך לא אומר איזו משתי האמירות קובעת.
יש לכם ניתוח באופק, ואתם רוצים לדעת מה מגדל תשלם ומה תשלמו אתם? שלחו לנו צילום של דף הפוליסה ואת שם המנתח, ונענה לכם אישית על המקרה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל בתקופת הביטוח, על ידי נותני שירות שיש לחברה הסדר איתם, או התייעצות שבוצעה בישראל בתקופת הביטוח. סעיפים 4.2.2 ו-4.7.2 משלמים עד תקרה גם על התייעצות ועל טיפול מחליף ניתוח אצל מי שלא בהסדר; המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם סעיף 2.1 „מקרה הביטוח הינו ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח ע"י נותני שירות שבהסכם שלחברה איתם יש הסדר ניתוח או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח” | עמ' 2 · סעיף 2.1 |
| מה זה "משלים שב"ן" | מגדל משלמת את ההפרש בין מה שהניתוח עלה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, על ההוצאות שהפוליסה מכירה בהן ועד התקרה שבפוליסה. קודם פונים לקופה כדי לממש את הזכויות בשב"ן, ואחר כך למגדל „כלומר חברת הביטוח תשלם את ההפרש בין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה” | עמ' 8 · "לתשומת ליבך", סעיפים 1 ו-2; סעיף 4.1 |
| מה זה "הסדר ניתוח" | הסכם בין מגדל לבין המנתח ו/או בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית, שלפיו מגדל משלמת להם את מלוא התשלומים הקשורים לניתוח המכוסה, למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה „הסכם בין החברה לבין המנתח ו/או בית החולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות: הסדר ניתוח |
| מה זה "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, ולפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה לזו של הניתוח „טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות: טיפול מחליף ניתוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי משלם בניתוח | מעבר לזכויות בשב"ן: שכר המנתח, והוצאות הניתוח והאשפוז שאחריו בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שהן חלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח. "בית חולים פרטי" בפוליסה כולל גם בית חולים ציבורי כללי שקיבל אישור לתת שירות של בחירת רופא בתשלום (הגדרות, עמ' 1) „עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח” | עמ' 2 · סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3 |
| התייעצויות | שלוש התייעצויות עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח, לפני או אחרי ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, גם אם בסוף לא בוצע ניתוח. רופא בהסדר: מגדל משלמת את ההתייעצות במלואה. רופא בלי הסדר: עד 1,500 ₪ לכל התייעצות, צמוד למדד. בכל מקרה מגדל משלמת רק מעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן (סעיף 4.1) „תישא החברה בעלות ההתייעצויות עד לסך של 1,500 ₪ לכל התייעצות” | עמ' 3 · סעיפים 3.1.1, 4.2.1 ו-4.2.2 |
| טיפול מחליף ניתוח | מכוסה. אצל נותן שירות שבהסכם: במלואו. אצל נותן שירות אחר: עד סכום הביטוח המירבי שמגדל מפרסמת באתר שלה במועד המקרה. הטיפול לא שולל את הזכות לניתוח, אם אחריו תצטרכו טיפול נוסף „עד לסכום הביטוח המירבי הקבוע עבור השירות הרפואי שבוצע במבוטח, כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה במועד קרות מקרה הביטוח” | עמ' 4 · סעיפים 3.1.4 ו-4.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח שנעשה דרך השב"ן | אם הניתוח נעשה במסגרת השב"ן של הקופה, אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל, מגדל מחזירה לכם את מה ששילמתם בפועל במסגרת השב"ן על שכר המנתח ועל הוצאות הניתוח והאשפוז „יהיה המבוטח זכאי לקבל מהחברה החזר עבור התשלום שנשא בפועל, במסגרת תוכנית השב"ן, בגין אותו ניתוח” | עמ' 3 · סעיף 4.3.2 |
| השתתפות עצמית בפוליסה | בתנאים אין סעיף שקובע סכום השתתפות עצמית. בטבלת המחירים בעמוד 8 המחירים של התכנית הזאת מופיעים בעמודה "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית". אבל בהגדרות "הסדר ניתוח" ו"הסדר התייעצות" כתוב "למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה", והמסמך לא אומר במפורש שאין השתתפות עצמית. בודקים בדף פרטי הביטוח ומול מגדל „משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית” | עמ' 8 · טבלת דמי הביטוח; סעיף 1, הגדרות |
| אם השב"ן לא משלם בגלל "נסיבות אישיות" | נסיבות אישיות הן למשל פיגור בתשלום דמי החבר לשב"ן, אי תשלום שלהם או ביטול השב"ן. אז מגדל משלמת רק את ההפרש בין ההוצאות בפועל לבין מה שהשב"ן היה משלם, בתנאי שיש למגדל הסדר "עם הרופא ו/או המוסד הרפואי". מביאים מהקופה אישור על מה שהשב"ן היה נותן; בלי אישור, מגדל קובעת את הסכום לפי המידע שיש לה. ביטול השב"ן מופיע גם בסעיף 5 (מעבר לפוליסת "מהשקל הראשון"); המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים חלים יחד „"נסיבות אישיות" - נסיבות מסוימות הנוגעות למבוטח מסוים (כגון פיגור בתשלום דמי החבר לתכנית השב"ן או אי תשלום דמי החבר כאמור או ביטול השב"ן)” | עמ' 3 · סעיפים 4.4 ו-4.5 |
| אם השב"ן לא מממן את ההוצאה לאף אחד מחבריו | אם השב"ן לא משתתף בהוצאה לכלל החברים בו, או שהייתם בתקופת אכשרה בשב"ן כשהצטרפתם לביטוח: מגדל משלמת את ההוצאות בפועל, על ההוצאות שהפוליסה מכירה בהן לפי סעיף 3, בתנאי שלמגדל יש "הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי" (בסעיף 6.10 כתוב "וגם") „במקרה שבו תוכנית השב"ן אינה משתתפת במימון ההוצאות לכלל העמיתים בשב"ן לרבות במקרה שבו המבוטח נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן במועד ההצטרפות לביטוח, ישולם למבוטח סך ההוצאות בפועל” | עמ' 3 · סעיף 4.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | 90 ימים מתחילת הביטוח, למעט מקרה שנגרם בגלל תאונה; בכל מה שקשור להריון או לידה 12 חודשים. חלה פעם אחת בתקופות ביטוח רצופות במגדל „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח, או התייעצויות תהיה 90 ימים ממועד תחילת הביטוח של הכיסוי הביטוחי על-פי תכנית זו, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 5 · סעיף 8; סעיף 1, הגדרות: תקופת אכשרה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח מחוץ להסדר | סעיף 6.10 אומר שניתוח מכוסה רק אם יש למגדל הסדר ניתוח גם עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי. בהגדרת "הסדר ניתוח" ובסעיפים 2.2, 4.4 ו-4.6 כתוב "ו/או". המסמך לא אומר איזה נוסח קובע. „קרי הזכאות לכיסוי ביטוחי הינה רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי” | עמ' 5 · סעיף 6.10 |
| מה עוד לא מכוסה | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה (למעט הפלה מסיבה רפואית); ניתוח אסתטי או קוסמטי ותיקון קוצר ראייה בלי צורך רפואי (למעט שיקום שד לאחר כריתה, וניתוח בריאטרי ב-BMI מעל 36 עם סוכרת או לחץ דם, או ב-BMI גבוה מ-40); ניתוחים הקשורים בשיניים או בחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלות איברים, השתלת מח עצם מתורם אחר ולב מלאכותי; ניתוחים וטיפולים ניסיוניים; מלחמה, פעולות איבה ופעילות בעלת אופי צבאי; אירוע גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; מצב רפואי קודם (המסמך מפנה לתקנות הפיקוח משנת 2004 ולא מגדיר את המונח בעצמו) „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה” | עמ' 4 · סעיפים 6.1 עד 6.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים (סעיף 7 לתנאים הכלליים) „מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 7 לתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות” | עמ' 6 · לוח 1: תמצית פרטי הפוליסה |
| המחיר לפי גיל | פרמיה חודשית: עד 20: 18.3 ₪; 21 עד 30: 34.5 ₪; 31 עד 40: 60.4 ₪; 41 עד 50: 83.7 ₪; 51 עד 55: 133.7 ₪; 56 עד 60: 162.8 ₪; 61 עד 65: 239.1 ₪; 66 ומעלה: 372.8 ₪. משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומגיל 66 קבועה. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66. מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה.” | עמ' 6 · לוח 1: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך משולם הניתוח | מגדל משלמת לרופא ולבית החולים שבהסדר, לא לכם, לפי הסדר הניתוח בלבד. גם אם שילמתם להם בעצמכם, מגדל לא תחזיר לכם את הכסף. הכיסוי יינתן בדרך אחרת: מגדל תשלם לנותן השירות, עד הסכום שהייתה משלמת לו לפי ההסדר. המסמך לא אומר איך הכסף ששילמתם חוזר אליכם מנותן השירות. (ניתוח שנעשה במסגרת השב"ן הוא מקרה אחר, ובו יש החזר אליכם, לפי סעיף 4.3.2) „לא ישולם למבוטח החזר בגין הוצאות שהוציא, אף אם שולמו על ידיו לנותני שירות שבהסדר כאמור” | עמ' 3 · סעיף 4.3.1 |
| אישור מראש | כשיודעים על ניתוח צפוי, מודיעים למגדל ומקבלים ממנה אישור מראש לתשלום. מי שלא ביקש אישור מראש עלול לקבל פחות ממה שביקש, אבל ההפחתה מוגבלת: מגדל לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו קיבלה הודעה מראש „העדר פנייה של המבוטח לחברה לקבלת אישור מוקדם, עלול לגרום להפחתה בסכום תגמולי הביטוח עד לגובה הסכום שהייתה משלמת החברה לו הייתה נמסרת לה הודעה מראש” | עמ' 5 · סעיפים 7.1 ו-7.2 |
| שיתוף פעולה עם הקופה | צריך לפעול למימוש מלוא הזכויות בשב"ן, להודיע למגדל מראש ולמסור לה את החלטות הקופה על התביעה ועל כל התחייבות או תשלום „המבוטח יפעל למימוש מלוא זכויותיו בתוכנית השב"ן בגין מקרה הביטוח ולשתף פעולה עם החברה” | עמ' 2 · סעיף 2.3 |
| איך מגישים | מוסרים למגדל תוך זמן סביר את המידע והמסמכים הדרושים. אפשר להגיש העתקים גם בדרך דיגיטלית, כולל בדואר אלקטרוני ובאזור האישי באתר „החברה תאפשר למבוטח להגיש העתק של המסמכים גם באופן דיגיטאלי” | עמ' 5 · סעיף 7.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | דמי הביטוח ותקרת ההתייעצות (1,500 ₪) צמודים למדד שפורסם ב-15.8.2023, 13684 נקודות „סכום זה צמוד למדד: 13684 נק' אשר פורסם ביום 15.8.2023” | עמ' 3 · סעיף 4.2.2; עמ' 6 ו-8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אם עוזבים את השב"ן | מי שחברותו בשב"ן הסתיימה ולא חידש אותה בקופה אחרת, או שעבר לשב"ן בקופה אחרת והוא בתקופת האכשרה שלו, יכול לבקש ממגדל תוך 60 יום לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון", בלי בדיקה מחודשת של מצב רפואי קודם, ובלי תקופת אכשרה לכיסויים החופפים אם האכשרה בפוליסה הזאת כבר הסתיימה. בעמוד 8 כתוב שסופרים את 60 הימים מהמאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין המועד שבו הביטול נכנס לתוקף. הפרמיה תהיה של פוליסת ההמשך. מי שלא ביקש בזמן, הזכות פוקעת. ביטול השב"ן מופיע גם בסעיף 4.4 כ"נסיבות אישיות"; המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים חלים יחד „יהא המבוטח רשאי לפנות בהודעה שתמסר לחברה תוך 60 יום מיום הפסקת השב"ן” | עמ' 4 · סעיפים 5.1 עד 5.4 |
| חפיפה עם השב"ן | לפי תמצית הפוליסה, חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופת החולים „חלק הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 6 · לוח 1 |
| התכניות שבטבלה אחת | בעמוד 8 מופיעים זה לצד זה המחירים של שלוש תכניות ניתוחים של מגדל. לגיל 41 עד 50: משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ₪: 67.0 ₪; משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית (התכנית הזאת): 83.7 ₪; שקל ראשון ללא השתתפות עצמית: 187.8 ₪ לחודש „ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל דמי הביטוח בש"ח - פרמיה חודשית” | עמ' 8 · טבלת דמי הביטוח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר עם מגדל: לא מופיעה במסמך. בודקים מול מגדל.
- האם ניתוח מכוסה כשרק המנתח או רק בית החולים בהסדר: סעיף 6.10 אומר "וגם", וההגדרה וסעיפים 2.2, 4.4 ו-4.6 אומרים "ו/או". המסמך לא מיישב.
- כמה זמן לוקח למגדל לתת אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- ניתוח דחוף: המסמך לא מתייחס אליו בנפרד. הכלל הכללי בסעיף 7.2 חל על מי שלא ביקש אישור מראש.
- לפי סעיף 4.3.1, מגדל משלמת לנותן השירות שבהסדר ולא לכם, גם אם שילמתם לו בעצמכם; הכיסוי יינתן בתשלום לנותן השירות, עד הסכום שלפי ההסדר. המסמך לא אומר איך הכסף ששילמתם חוזר אליכם מנותן השירות.
- ההגדרות "הסדר ניתוח" ו"הסדר התייעצות" מזכירות "השתתפות עצמית ככל שנקבעה", אבל בשום מקום במסמך לא נקבע סכום כזה.
- חריגים: סעיף 6 אומר שהחריגים שבתנאים הכלליים לא חלים על התכנית ובמקומם באים החריגים שבסעיף 6. בתמצית בעמוד 6 כתוב שהחריגים הם לפי סעיף 6 וגם לפי סעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים. התנאים הכלליים לא כלולים במסמך הזה. המסמך לא אומר איזו משתי האמירות קובעת.
- סכום הביטוח המירבי לטיפול מחליף ניתוח אצל נותן שירות שלא בהסכם: מתפרסם באתר מגדל, לא במסמך.
- איך החלק של השב"ן והתקרה של 1,500 ₪ להתייעצות מחושבים יחד: המסמך לא מראה חשבון.
- מי שביטל את השב"ן: המסמך מזכיר את זה גם בסעיף 4.4 (נסיבות אישיות, מגדל משלמת את ההפרש) וגם בסעיף 5 (מעבר לפוליסת "מהשקל הראשון"), ולא מסביר איך השניים חלים יחד.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪18.30 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 21 עד 30 | ₪34.50 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 31 עד 40 | ₪60.40 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 41 עד 50 | ₪83.70 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 51 עד 55 | ₪133.70 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 56 עד 60 | ₪162.80 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 61 עד 65 | ₪239.10 | גילוי נאות · עמ' 6 |
| 66 עד 120 | ₪372.80 | גילוי נאות · עמ' 6 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
יש בפוליסה הזאת השתתפות עצמית?
המסמך לא אומר במפורש "אין השתתפות עצמית". בתנאים אין סעיף שקובע סכום השתתפות עצמית, ובטבלת המחירים בעמוד 8 התכנית מופיעה בעמודה "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית". אם הניתוח נעשה במסגרת השב"ן אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל, מגדל מחזירה לכם את מה ששילמתם בפועל במסגרת השב"ן על שכר המנתח ועל הוצאות הניתוח והאשפוז (סעיף 4.3.2). בהגדרות בעמוד 1 כתוב "למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה", בלי סכום. בודקים בדף פרטי הביטוח ומול מגדל.
המנתח שלי בהסדר עם מגדל, אבל בית החולים לא. זה מכוסה?
המסמך לא עונה על זה בבירור. סעיף 6.10 אומר שהכיסוי קיים "רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי", אבל בסעיפים 4.4 ו-4.6 כתוב "הרופא ו/או המוסד הרפואי", וגם בהגדרה ובסעיף 2.2 כתוב "ו/או". לפני שקובעים תאריך, מבקשים ממגדל תשובה בכתב על המנתח ועל בית החולים שלכם.
צריך לפנות קודם לקופה?
כן. לפי סעיף 4.1 מגדל משלמת רק מעבר למלוא הזכויות שלכם בשב"ן, ואחרי שפניתם לממש אותן. לפי סעיף 7.1 מודיעים גם למגדל על הניתוח הצפוי ומקבלים ממנה אישור מראש.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.