משלים שב״ן של מגדל משלם את ההפרש בין מה שהניתוח עלה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב״ן, עד התקרה שבפוליסה, כולל אשפוז של עד 30 ימים, וניתוח פרטי דרך מגדל מכוסה רק בהסדר שלה עם הרופא וגם עם בית החולים. זה חל על ניתוח אחרי 90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה, ובהריון או לידה ההמתנה ארוכה יותר.
צריך ניתוח, ויש לכם ניתוחים משלים שב״ן של מגדל? הוא עובד יחד עם השב״ן של קופת החולים, ולכן פונים גם לקופה וגם למגדל. כך משתמשים בו.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, מגדל משלמת את ההפרש בין מה שהניתוח עלה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב״ן, עד התקרה שבפוליסה. הכיסוי כולל שכר מנתח, והוצאות הניתוח והאשפוז בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, כולל אשפוז עד 30 ימים. יש גם שלוש התייעצויות עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח, וטיפול מחליף ניתוח.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1כשהרופא אומר שצריך ניתוחפנו לקופת החולים וגם למגדל
לפי המסמך, פונים לקופת החולים כדי לממש את השב״ן, וגם למגדל. צריך לפעול למימוש מלוא הזכויות בשב״ן, ולמסור למגדל את החלטות הקופה.
מקור: המסמך של מגדל
- 2בקשו ממגדל אישור מראש
כשיודעים על ניתוח צפוי, מודיעים למגדל ומקבלים ממנה אישור מראש לתשלום. לפי המסמך, מי שלא ביקש אישור מראש, מגדל רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו פניתם אליה מראש. כמה זמן לוקח לקבל אישור, המסמך לא אומר.
מקור: המסמך של מגדל
- 3ודאו שהמנתח ובית החולים בהסדר
לפי המסמך, מגדל משלמת לרופא ולבית החולים שבהסדר, לא לכם, לפי הסדר הניתוח בלבד. סעיף 8.10 דורש הסדר גם עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי, ובהגדרה כתוב ו/או. רשימה של מי שבהסדר לא מופיעה במסמך. שאלו את מגדל.
מקור: המסמך של מגדל
- 4לפני ההחלטהבדקו מה מגיע לכם על התייעצות
שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, גם אם בסוף לא בוצע ניתוח. אצל רופא בלי הסדר: עד 1,500 ₪ לכל התייעצות, צמוד למדד.
מקור: המסמך של מגדל
- 5איך מגישים
מוסרים למגדל תוך זמן סביר את המידע והמסמכים הדרושים. אפשר להגיש העתקים גם בדרך דיגיטלית, כולל בדואר אלקטרוני ובאזור האישי באתר.
מקור: המסמך של מגדל
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- המנתח ובית החולים שבחרתי בהסדר איתכם?
- צריך הסדר גם עם המנתח וגם עם בית החולים?
- יש השתתפות עצמית בתכנית שלי?
- כמה אתם משלמים על טיפול מחליף ניתוח אצל מי שלא בהסכם איתכם?
- מה מגיע לי מהשב״ן על הניתוח הזה?
על מה לשים לב
- אם שילמתם לרופא בעצמכם
לפי המסמך, גם אם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסדר, מגדל לא תחזיר לכם את הכסף. היא תשלם לנותן השירות, עד הסכום שלפי ההסדר. מה קורה עם הכסף ששילמתם לו, המסמך לא אומר. שאלו את מגדל לפני שמשלמים.
מקור: המסמך של מגדל
- 90 ימים, ו-12 חודשים בהריון או לידה
זה זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה.
מקור: המסמך של מגדל
- השתתפות עצמית: לא כתוב במפורש
בטבלת המחירים התכנית מופיעה בעמודה „משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית”. אבל בהגדרות כתוב „למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה”, והמסמך לא אומר במפורש שאין. בדקו בדף פרטי הביטוח ומול מגדל.
- ניתוחים שלא מכוסים
בין השאר: עקרות ופוריות, ניתוח אסתטי או קוסמטי בלי צורך רפואי, שיניים וחניכיים, השתלות איברים, ניתוחים ניסיוניים ומצב רפואי קודם. החריג האסתטי לא חל על שיקום שד לאחר כריתה, ועל ניתוח בריאטרי בתנאי ה-BMI שבמסמך.
מקור: המסמך של מגדל
- עזבתם את השב״ן? בדקו אם יש לכם „ברות ביטוח”
אם רכשתם את ההרחבה „ברות ביטוח”, אפשר לבקש ממגדל תוך 60 יום לעבור לפוליסת ניתוחים „מהשקל הראשון”, בלי בדיקה מחודשת של מצב רפואי קודם. אם אינכם בטוחים שיש לכם אותה, שאלו את מגדל. מי שלא ביקש בזמן, הזכות פוקעת.
מקור: המסמך של מגדל
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של מגדל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של יוני 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של מגדל לניתוחים פרטיים בישראל עובד יחד עם השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים. לפי סעיף 4, על שכר המנתח והוצאות הניתוח מגדל משלמת רק בשלושה מקרים, למשל כשתכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח. גם סעיפים 5.1 ו-5.2 מתארים תשלום של מגדל כשהשב"ן לא משתתף בהוצאה, והמסמך לא אומר איך הם מתיישבים עם "רק במקרים הבאים" שבסעיף 4. בניתוח צריך הסדר עם מגדל, כלומר הסכם איתה, אבל סעיפים שונים במסמך מנסחים את התנאי הזה אחרת. לכן כדאי לבדוק מול מגדל לפני הניתוח.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
האורתופד בקופה אמר שצריך לנתח את הברך. התור בבית החולים הציבורי רחוק, ומישהו במשפחה אומר: "יש לך ביטוח ניתוחים אצל מגדל, תבדוק". אתם פותחים את המסמך, ורואים בשורה הראשונה את המילים "משלים שב"ן". מה זה אומר בשבילכם?
הנה מה שכתוב במסמך, מהדורת יוני 2024, בשמונה עמודים.
מה זה "משלים שב"ן", במילים פשוטות?
שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הוא התכנית הנוספת של קופת החולים, זו שמשלמים עליה דמי חבר. הפוליסה הזאת לא עומדת לבד. היא בנויה לעבוד יחד עם השב"ן.
בעמוד 8 זה כתוב כך: חברת הביטוח "תשלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". לפי סעיף 2.2, הכיסוי הוא מעבר למלוא הזכויות שלכם בשב"ן. לפי עמוד 8 פונים לקופת החולים כדי לממש את השב"ן, וגם למגדל. המסמך לא קובע מה קודם. אבל על שכר המנתח והוצאות הניתוח, סעיף 4 בתנאים מגביל את התשלום לשלושה מקרים (בהמשך).
לפי סעיף 2.1, מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח", כלומר האירוע שמזכה בתשלום, הוא ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שנעשה בישראל בתקופת הביטוח אצל נותני שירות שיש למגדל הסדר איתם, או התייעצות שנעשתה בישראל בתקופת הביטוח. טיפול מחליף ניתוח הוא טיפול שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה. ההתייעצות כתובה שם בנפרד, בלי תנאי של הסדר, וסעיף 3.1.1 משלם עליה עד 1,500 ₪ גם אצל רופא בלי הסדר. טיפול מחליף ניתוח, לעומת זאת, כתוב בסעיף 2.1 אצל נותני שירות שבהסכם, אבל סעיף 6.2 משלם עליו עד תקרה גם אצל נותן שירות אחר. המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים מתיישבים.
מה בדיוק מגדל משלמת בניתוח?
לפי סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3: שכר המנתח, רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שהן חלק מהניתוח, ואשפוז בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית "עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח". לפי סעיף 2.2, הכיסוי הוא מעבר למלוא הזכויות שלכם בשב"ן. "בית חולים פרטי" בפוליסה הזאת כולל גם בית חולים ציבורי כללי שקיבל אישור לתת שירות של בחירת רופא בתשלום (הגדרות, עמוד 1).
הכסף עובר ישירות ממגדל לרופא ולבית החולים שבהסדר (סעיף 5.3). ומה אם הניתוח מומן דרך השב"ן, ושילמתם לשב"ן השתתפות עצמית? לפי סעיף 4.2, מגדל מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית הזאת, "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה".
לפי סעיף 4, שנכתב מחדש בתנאים של יוני 2024, על שכר המנתח ועל הוצאות הניתוח זכאים לתגמולים "רק במקרים הבאים". הוא מונה שלושה: ניתוח פרטי כשתכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או כשהמנתח לא בהסדר עם הקופה ונמצא בהסדר עם מגדל; החזר ההשתתפות העצמית בשב"ן; ואביזר שהשב"ן לא מכסה והפוליסה כן. סעיף 5.3 מתאר תשלום ישיר לנותני השירות שבהסדר על ניתוח מכוסה. המסמך לא אומר איך הוא מתיישב עם סעיף 4. ניתוח שהשב"ן מכסה אצל מנתח שבהסדר עם הקופה לא מופיע ברשימה של סעיף 4, מלבד החזר ההשתתפות העצמית בשב"ן ואביזר שהשב"ן לא מכסה. אם זה המצב שלכם, שאלו את מגדל לפני הניתוח מה תקבלו.
גם סעיפים 5.1 ו-5.2 מתארים תשלום של מגדל כשהשב"ן לא משתתף: סעיף 5.1 כשהשב"ן לא משתתף במימון לכלל העמיתים (כולל בתקופת אכשרה בשב"ן ואצל חיילים בשירות סדיר), וסעיף 5.2 כשהוא לא משתתף בגלל נסיבות שנוגעות לכם. המקרה העיקרי של סעיף 5.1, כשהשב"ן לא משתתף לכלל העמיתים, קרוב למקרה הראשון של סעיף 4.1. מה שלא נמנה בין שלושת המקרים של סעיף 4 הן התוספות: תקופת ההמתנה בשב"ן וחיילים בשירות סדיר (5.1), ונסיבות שנוגעות לכם (5.2). המסמך לא אומר איך הם מתיישבים עם "רק במקרים הבאים" שבסעיף 4.
ומה עם השתתפות עצמית?
בתנאי התכנית אין סעיף שקובע סכום של השתתפות עצמית. בטבלת המחירים בעמוד 8 מגדל מציגה שלוש תכניות ניתוחים זו לצד זו, והמחירים של התכנית הזאת מופיעים בעמודה "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית".
חשוב לדעת: בהגדרות של "הסדר ניתוח" ו"הסדר התייעצות" בעמוד 1 כתוב שמגדל משלמת לנותני השירות "למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה". המסמך לא קובע סכום כזה, אבל גם לא אומר במפורש שאין השתתפות עצמית. לכן בודקים בדף פרטי הביטוח שלכם ושואלים את מגדל.
המנתח בהסדר. זה מספיק?
לא בהכרח. המסמך מנוסח כאן בשתי דרכים. בסעיף 8.10, ברשימת מה שלא מכוסה, כתוב שהזכאות קיימת "רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי". אבל בהגדרת "הסדר ניתוח" בעמוד 1 ובסעיף 2.2 כתוב "ו/או", כלומר אחד מהם או שניהם. המסמך לא אומר איזה נוסח קובע כשרק אחד מהשניים בהסדר. סעיף אחר אומר משהו שונה על מקרה אחד: לפי סעיף 4.2, על ניתוח שהשב"ן מימן מגדל מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה". איך שני הסעיפים מתיישבים, המסמך לא אומר. הסדר הוא הסכם בין מגדל לבין הרופא או בית החולים, שלפיו מגדל משלמת להם ישירות.
לכן לפני שקובעים תאריך, שואלים את מגדל ומבקשים תשובה בכתב: האם המנתח בהסדר, האם בית החולים בהסדר, והאם הניתוח הזה מכוסה אם רק אחד מהם בהסדר. רשימת נותני השירות שבהסדר לא מופיעה במסמך.
ועוד צעד לפני: כשאתם יודעים שתצטרכו ניתוח, מודיעים למגדל ומקבלים ממנה אישור מראש לתשלום (סעיף 9.1). מי שלא ביקש אישור מראש: לפי סעיף 9.2 מגדל רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת. היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו ביקשתם אישור לפני הניתוח.
אם אתם כבר עם תאריך ביד, או עם שם של מנתח ואתם לא יודעים מה לשאול, זה בסדר גמור. לפי ניסיוננו, זה מבלבל הרבה אנשים. כתבו לנו את שם המנתח, בית החולים והקופה שלכם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, כדי לעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
אפשר ללכת להתייעצות אצל רופא פרטי לפני שמחליטים?
כן. הפוליסה נותנת "שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח" עם רופא מומחה, לפני ניתוח או אחריו, גם אם בסוף לא מנתחים. אם הרופא לא בהסדר, מגדל משלמת עד 1,500 ₪ לכל התייעצות, סכום שצמוד למדד שפורסם ב-15 באוגוסט 2023 (סעיף 3.1.1). אם הוא בהסדר, לפי גילוי הנאות בעמוד 7 "תכוסה עלות ההתייעצות במלואה".
דוגמה: התייעצות אצל רופא שאין לו הסדר עלתה 1,800 ₪. מגדל משלמת עד 1,500 ₪ (צמוד למדד). ואם השב"ן נותן משהו על ההתייעצות הזאת, לפי גילוי הנאות בעמוד 7 הכיסוי הוא "מעל ומעבר לזכאות במסגרת השב"ן". המסמך לא מראה חשבון שמשלב את התקרה של 1,500 ₪ עם מה שהשב"ן נותן, ולכן כדאי לשאול את מגדל כמה יוחזר במקרה שלכם.
גם טיפול מחליף ניתוח מכוסה אצל מי שלא בהסדר, עד סכום מירבי שמגדל מפרסמת באתר שלה (סעיף 6.2). והזכות לניתוח לא נעלמת אם אחרי הטיפול תצטרכו טיפול נוסף (סעיף 3.1.4).
מה אם השב"ן לא משלם?
המסמך מבחין בין שני מצבים:
- השב"ן לא מממן את ההוצאה לאף אחד מחבריו, או שהייתם בתקופת ההמתנה של השב"ן כשהצטרפתם לביטוח, או שאתם חיילים בשירות סדיר. אז מגדל משלמת את ההוצאות בפועל, לפי הסכומים והכיסויים של תכנית הניתוחים "מהשקל הראשון" שלה (סעיף 5.1). בסעיף 5.1 עצמו לא כתוב דבר על הסדר. זה לא אומר שלא צריך הסדר: סעיף 8.10 דורש הסדר עם הרופא וגם עם בית החולים, ובהגדרה ובסעיף 2.2 כתוב "ו/או" (ראו למעלה).
- השב"ן לא משלם לכם בגלל "נסיבות אישיות", למשל פיגור בתשלום דמי החבר או ביטול השב"ן. אז מגדל משלמת "לפחות ההפרש" בין ההוצאות בפועל לבין מה שהשב"ן היה משלם (סעיף 5.2).
ומי שהחברות שלו בשב"ן הסתיימה, או שעבר לשב"ן בקופה אחרת ונמצא בתקופת ההמתנה שלו? לפי סעיף 7 אפשר לבקש ממגדל לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון", שמשלמת בלי תלות בשב"ן, בלי בדיקה מחודשת של המצב הרפואי. אם תקופת ההמתנה בפוליסה הזאת כבר הסתיימה, גם בלי תקופת המתנה חדשה לכיסויים החופפים. את הבקשה שולחים תוך 60 יום. בעמוד 8 כתוב שסופרים מהמאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין המועד שבו הביטול נכנס לתוקף. מי שלא ביקש בזמן, מאבד את הזכות הזאת. הפרמיה תהיה של הפוליסה החדשה. שימו לב: ביטול השב"ן מופיע גם בסעיף 5.2, כאחת הנסיבות שבהן מגדל משלמת לפחות את ההפרש. המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים חלים יחד על מי שביטל את השב"ן. את זה שואלים את מגדל.
ממתי הכיסוי מתחיל, ומה הוא לא מכסה?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו עדיין אין כיסוי, היא 90 יום. בכל מה שקשור להריון או לידה, 12 חודשים. על מקרה שנגרם בגלל תאונה, 90 הימים לא חלים (סעיף 10).
בין מה שלא מכוסה (סעיף 8): פוריות ועקרות, עיקור מרצון והפלה (חוץ מהפלה מסיבה רפואית); ניתוח אסתטי ותיקון קוצר ראייה כשאין צורך רפואי; ניתוחים הקשורים בשיניים או בחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלות איברים; ניתוחים ניסיוניים; מלחמה, פעולות איבה ופעילות בעלת אופי צבאי; אירוע גרעיני ונשק לא קונבנציונלי; מצב רפואי קודם (המסמך מפנה לתקנות משנת 2004 ולא מגדיר את המונח בעצמו); ומקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או בתקופת ההמתנה. שני ניתוחים יוצאים מהחריג האסתטי: שיקום שד אחרי כריתה, וניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) ב-BMI מעל 36 עם סוכרת או לחץ דם, או ב-BMI גבוה מ-40 (סעיף 8.3).
מה השתנה מהמהדורה הקודמת
בתנאים מינואר 2024, מגדל החזירה על ניתוח במסגרת השב"ן את מה ששילמתם בפועל במסגרת השב"ן, רק כשנותן השירות היה בהסכם גם איתה. סעיף 4.1 קבע שמגדל משלמת רק מעבר למלוא הזכויות בשב"ן, אחרי שפניתם לשב"ן. ביוני 2024 סעיף 4 נכתב מחדש, עם "רק במקרים הבאים". חיילים בשירות סדיר לא הוזכרו, וכשהשב"ן לא משלם בגלל נסיבות אישיות היה כתוב "ההפרש" ולא "לפחות ההפרש", עם תנאי של הסדר והסבר על אישור מהקופה. הסעיפים שאחרי קיבלו מספרים חדשים: החריגים עברו מסעיף 6 לסעיף 8, והאישור מראש מסעיף 7 לסעיף 9. המחירים לא השתנו. המסמך הזה הוא ממהדורת יוני 2024. אם קניתם את הפוליסה קודם, המסמך לא אומר אילו תנאים חלים עליכם, ואת זה בודקים מול מגדל.
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 6, המחיר נקבע לפי קבוצת גיל ועולה איתה עד גיל 66. בן 45 משלם 83.7 ₪ בחודש. בגיל 51 המחיר עולה ל-133.7 ₪, ומגיל 66 הוא 372.8 ₪ וקבוע. הסכומים צמודים למדד שפורסם ב-15 באוגוסט 2023, ובעמוד 6 מופיעה גם האזהרה שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". הפוליסה מתחדשת כל שנתיים.
מה לא כתוב במסמך
- מי הרופאים ובתי החולים שבהסדר.
- האם ניתוח מכוסה כשרק המנתח או רק בית החולים בהסדר: סעיף 8.10 אומר "וגם", וההגדרה וסעיף 2.2 אומרים "ו/או". המסמך לא מיישב.
- כמה זמן לוקח למגדל לתת אישור מראש, ומה קורה בניתוח דחוף.
- לפי סעיף 5.3, מגדל משלמת לרופא ולבית החולים שבהסדר, לא לכם. גם אם שילמתם להם בעצמכם, מגדל לא תחזיר לכם את הכסף. הכיסוי יינתן בדרך אחרת: מגדל תשלם לנותן השירות, עד הסכום שהייתה משלמת לו לפי ההסדר. המסמך לא אומר איך הכסף ששילמתם חוזר אליכם מנותן השירות. לכן לפני שמשלמים בעצמכם, שואלים את מגדל. (ניתוח שהשב"ן מימן הוא מקרה אחר: לפי סעיף 4.2 מגדל מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן.)
- סעיף 8 אומר שהחריגים שבתנאים הכלליים לא חלים על התכנית, ובעמוד 6 כתוב שחלים גם סעיפים 20 ו-21 שבתנאים הכלליים. התנאים הכלליים לא נמצאים במסמך הזה, והמסמך לא אומר איזו משתי האמירות קובעת.
יש לכם ניתוח באופק, ואתם רוצים לדעת מה מגדל תשלם ומה תשלמו אתם? שלחו לנו צילום של דף הפוליסה ואת שם המנתח, ונענה לכם אישית על המקרה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של מגדל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל בתקופת הביטוח, על ידי נותני שירות שיש לחברה הסדר איתם, או התייעצות שבוצעה בישראל בתקופת הביטוח. בסעיף 2.1 ההתייעצות כתובה בנפרד, בלי תנאי של הסדר, וסעיף 3.1.1 משלם עליה עד 1,500 ₪ גם אצל רופא בלי הסדר. טיפול מחליף ניתוח כתוב בסעיף 2.1 אצל נותני שירות שבהסכם, אבל סעיף 6.2 משלם עליו עד תקרה גם אצל נותן שירות אחר; המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים מתיישבים „מקרה הביטוח הינו ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח ע"י נותני שירות שבהסכם שלחברה איתם יש הסדר ניתוח או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח” | עמ' 2 · סעיף 2.1 |
| מה זה "משלים שב"ן" | מגדל משלמת את ההפרש בין מה שהניתוח עלה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, על ההוצאות שהפוליסה מכירה בהן ועד התקרה שבפוליסה. לפי עמוד 8 פונים לקופת החולים כדי לממש את השב"ן, וגם למגדל. המסמך לא קובע מה קודם. שב"ן הוא התכנית הנוספת שקופת החולים מוכרת לחברים בה, בתשלום (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). „כלומר חברת הביטוח תשלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה” | עמ' 8 · "לתשומת ליבך", סעיפים 1 ו-2 |
| מה זה "הסדר ניתוח" | הסכם בין מגדל לבין המנתח ו/או בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית, שלפיו מגדל משלמת להם את מלוא התשלומים הקשורים לניתוח המכוסה, למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה „הסכם בין החברה לבין המנתח ו/או בית החולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות: הסדר ניתוח |
| מה זה "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, ולפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה לזו של הניתוח „טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח” | עמ' 1 · סעיף 1, הגדרות: טיפול מחליף ניתוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי משלם בניתוח | שכר המנתח, והוצאות הניתוח והאשפוז שאחריו בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שהן חלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח. "בית חולים פרטי" בפוליסה כולל גם בית חולים ציבורי כללי שקיבל אישור לתת שירות של בחירת רופא בתשלום (הגדרות, עמ' 1). לפי סעיף 2.2, הכיסוי הוא מעבר למלוא הזכויות בשב"ן „עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח” | עמ' 3 · סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3 |
| התייעצויות | שלוש התייעצויות עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח, לפני או אחרי ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, גם אם בסוף לא בוצע ניתוח. רופא בלי הסדר: עד 1,500 ₪ לכל התייעצות, צמוד למדד (סעיף 3.1.1). רופא בהסדר: לפי גילוי הנאות (עמוד 7) "תכוסה עלות ההתייעצות במלואה", והכיסוי הוא מעל ומעבר לזכאות בשב"ן „תישא החברה בעלות ההתייעצות עד לסך של 1,500 ₪ לכל התייעצות” | עמ' 2 · סעיף 3.1.1; גילוי נאות, עמ' 7 |
| טיפול מחליף ניתוח | מכוסה. אצל נותן שירות שבהסכם: במלואו. אצל נותן שירות אחר: עד סכום הביטוח המירבי שמגדל מפרסמת באתר שלה במועד המקרה. הטיפול לא שולל את הזכות לניתוח, אם אחריו תצטרכו טיפול נוסף „עד לסכום הביטוח המירבי הקבוע עבור השירות הרפואי שבוצע במבוטח, כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה במועד קרות מקרה הביטוח” | עמ' 4 · סעיפים 3.1.4 ו-6 |
| מתי מגיעים תגמולים על שכר המנתח והוצאות הניתוח | סעיף 4 אומר שעל שכר המנתח ועל הוצאות הניתוח (סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3) זכאים לתגמולים "רק במקרים הבאים". הראשון (4.1): ניתוח פרטי בישראל, אם תכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או אם המנתח לא בהסדר ניתוח עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם מגדל. השניים האחרים: החזר ההשתתפות העצמית בשב"ן (4.2) ואביזר שהשב"ן לא מכסה (4.3). בינואר 2024 סעיף 4.1 קבע שמגדל משלמת רק מעבר למלוא הזכויות בשב"ן, אחרי שפניתם לשב"ן. ביוני 2024 סעיף 4 נכתב מחדש, עם "רק במקרים הבאים" „הניתן רק אם תוכנית השב"ן שהמבוטח עמית בה אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם החברה” | עמ' 3 · סעיף 4, סעיף 4.1 |
| אביזר שהשב"ן לא מכסה | כשהשב"ן מממן את הניתוח, והאביזר לא בכיסוי השב"ן אבל כן בכיסוי הפוליסה, מגדל מחזירה את רכישת האביזר. תקרה לאביזר לא כתובה „שיפוי בגין רכישת אביזר במקרה בו קיים אביזר שלא נמצא בכיסוי השב"ן, אך נמצא בכיסוי פוליסת הביטוח בחברה, כאשר מימון הניתוח יהיה על ידי השב"ן” | עמ' 3 · סעיף 4.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח שמומן דרך השב"ן | מגדל מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן על ניתוח שהשב"ן מימן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר של מגדל. במהדורה הקודמת (ינואר 2024) ההחזר היה על מה ששילמתם בפועל במסגרת השב"ן, וכשהניתוח נעשה אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל „שיפוי בשל ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לפי תוכנית שב"ן שהוא עמית בה, בעד ניתוח שמומן באמצעות תוכנית השב"ן, אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה” | עמ' 3 · סעיף 4.2 |
| השתתפות עצמית בפוליסה | בתנאים אין סעיף שקובע סכום השתתפות עצמית. בטבלת המחירים בעמוד 8 המחירים של התכנית הזאת מופיעים בעמודה "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית". אבל בהגדרות "הסדר ניתוח" ו"הסדר התייעצות" כתוב "למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה", והמסמך לא אומר במפורש שאין השתתפות עצמית. בודקים בדף פרטי הביטוח ומול מגדל „משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית” | עמ' 8 · טבלת דמי הביטוח; סעיף 1, הגדרות |
| אם השב"ן לא משלם בגלל "נסיבות אישיות" | נסיבות אישיות הן למשל פיגור בתשלום דמי החבר לשב"ן, אי תשלום שלהם או ביטול השב"ן. אז מגדל משלמת "לפחות ההפרש" בין ההוצאות בפועל לבין מה שהשב"ן היה משלם. במהדורה הקודמת היה כאן גם תנאי של הסדר "עם הרופא ו/או המוסד הרפואי", והסבר על אישור מהקופה; בנוסח החדש של הסעיף הם לא כתובים. ביטול השב"ן מופיע גם בסעיף 7 (מעבר לפוליסת "מהשקל הראשון"); המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים חלים יחד „בשל נסיבות מסוימות הנוגעות למבוטח מסוים (כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתוכנית השב"ן, אי-תשלום דמי החבר כאמור או ביטול השב"ן)” | עמ' 3 · סעיף 5.2 |
| אם השב"ן לא מממן את ההוצאה לאף אחד מחבריו | אם השב"ן לא משתתף בהוצאה לכלל החברים בו, כולל כשהייתם בתקופת אכשרה בשב"ן כשהצטרפתם לביטוח, וגם כשאתם חיילים בשירות סדיר: מגדל משלמת את ההוצאות בפועל, לפי הסכומים והכיסויים של תכנית הניתוחים "מהשקל הראשון" שלה. במהדורה הקודמת לא הוזכרו חיילים, והסעיף הזה דרש "הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי"; בנוסח החדש, סעיף 8.10 דורש הסדר גם עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי, ובהגדרת "הסדר ניתוח" ובסעיף 2.2 כתוב "ו/או" „במקרה שתכנית השב"ן איננה משתתפת במימון ההוצאות לכלל העמיתים בשב"ן, לרבות במקרה שבו המבוטח נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן במועד הצטרפותו לביטוח וכן במקרים בהם המבוטח הינו חייל בשירות סדיר, ישולם למבוטח סך ההוצאות בפועל” | עמ' 3 · סעיף 5.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 ימים מתחילת הביטוח, למעט מקרה שנגרם בגלל תאונה; בכל מה שקשור להריון או לידה 12 חודשים. חלה פעם אחת בתקופות ביטוח רצופות אצל מגדל „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח, או התייעצויות תהיה 90 ימים ממועד תחילת הביטוח של הכיסוי הביטוחי על-פי תכנית זו, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 5 · סעיף 10; סעיף 1, הגדרות: תקופת אכשרה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח מחוץ להסדר | סעיף 8.10 אומר שניתוח מכוסה רק אם יש למגדל הסדר ניתוח גם עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי. בהגדרת "הסדר ניתוח" ובסעיף 2.2 כתוב "ו/או". המסמך לא אומר איזה נוסח קובע. סעיף אחר אומר משהו שונה על מקרה אחד: לפי סעיף 4.2, על ניתוח שהשב"ן מימן מגדל מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה". איך שני הסעיפים מתיישבים, המסמך לא אומר. „קרי הזכאות לכיסוי ביטוחי הינה רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי” | עמ' 5 · סעיף 8.10 |
| מה עוד לא מכוסה | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה (למעט הפלה מסיבה רפואית); ניתוח אסתטי או קוסמטי ותיקון קוצר ראייה בלי צורך רפואי (למעט שיקום שד לאחר כריתה, וניתוח בריאטרי ב-BMI מעל 36 עם סוכרת או לחץ דם, או ב-BMI גבוה מ-40); ניתוחים הקשורים בשיניים או בחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלות איברים, השתלת מח עצם מתורם אחר ולב מלאכותי; ניתוחים וטיפולים ניסיוניים; מלחמה, פעולות איבה ופעילות בעלת אופי צבאי; אירוע גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; מצב רפואי קודם (המסמך מפנה לתקנות הפיקוח משנת 2004 ולא מגדיר את המונח בעצמו) „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה” | עמ' 4 · סעיפים 8.1 עד 8.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים (סעיף 7 לתנאים הכלליים) „מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 7 לתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות” | עמ' 6 · לוח 1: תמצית פרטי הפוליסה |
| המחיר לפי גיל | פרמיה חודשית: עד 20: 18.3 ₪; 21 עד 30: 34.5 ₪; 31 עד 40: 60.4 ₪; 41 עד 50: 83.7 ₪; 51 עד 55: 133.7 ₪; 56 עד 60: 162.8 ₪; 61 עד 65: 239.1 ₪; 66 ומעלה: 372.8 ₪. משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומגיל 66 קבועה. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66. מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה.” | עמ' 6 · לוח 1: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך משולם הניתוח | מגדל משלמת לרופא ולבית החולים שבהסדר, לא לכם, לפי הסדר הניתוח בלבד. גם אם שילמתם להם בעצמכם, מגדל לא תחזיר לכם את הכסף. הכיסוי יינתן בדרך אחרת: מגדל תשלם לנותן השירות, עד הסכום שהייתה משלמת לו לפי ההסדר. המסמך לא אומר איך הכסף ששילמתם חוזר אליכם מנותן השירות. (ניתוח שהשב"ן מימן הוא מקרה אחר: לפי סעיף 4.2 מגדל מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן) „לא ישולם למבוטח החזר בגין הוצאות שהוציא, אף אם שולמו על ידיו לנותני שירות שבהסדר כאמור” | עמ' 3 · סעיף 5.3 |
| אישור מראש | כשיודעים על ניתוח צפוי, מודיעים למגדל ומקבלים ממנה אישור מראש לתשלום. לפי סעיף 9.2, מי שלא פנה למגדל לאישור מוקדם: זה „עלול לגרום להפחתה” בתשלום, „עד לגובה הסכום שהייתה משלמת החברה לו הייתה נמסרת לה הודעה מראש” „העדר פנייה של המבוטח לחברה לקבלת אישור מוקדם, עלול לגרום להפחתה בסכום תגמולי הביטוח עד לגובה הסכום שהייתה משלמת החברה לו הייתה נמסרת לה הודעה מראש” | עמ' 5 · סעיפים 9.1 ו-9.2 |
| שיתוף פעולה עם הקופה | צריך לפעול למימוש מלוא הזכויות בשב"ן, להודיע למגדל מראש ולמסור לה את החלטות הקופה על התביעה ועל כל התחייבות או תשלום „המבוטח יפעל למימוש מלוא זכויותיו בתוכנית השב"ן בגין מקרה הביטוח ולשתף פעולה עם החברה” | עמ' 2 · סעיף 2.3 |
| איך מגישים | מוסרים למגדל תוך זמן סביר את המידע והמסמכים הדרושים. אפשר להגיש העתקים גם בדרך דיגיטלית, כולל בדואר אלקטרוני ובאזור האישי באתר „החברה תאפשר למבוטח להגיש העתק של המסמכים גם באופן דיגיטאלי” | עמ' 5 · סעיף 9.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | דמי הביטוח ותקרת ההתייעצות (1,500 ₪) צמודים למדד שפורסם ב-15.8.2023, 13684 נקודות „סכום זה צמוד למדד: 13684 נק' אשר פורסם ביום 15.8.2023” | עמ' 2 · סעיף 3.1.1; עמ' 6 ו-8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אם עוזבים את השב"ן | מי שחברותו בשב"ן הסתיימה ולא חידש אותה בקופה אחרת, או שעבר לשב"ן בקופה אחרת והוא בתקופת האכשרה שלו, יכול לבקש ממגדל תוך 60 יום לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון", בלי בדיקה מחודשת של מצב רפואי קודם, ובלי תקופת אכשרה לכיסויים החופפים אם האכשרה בפוליסה הזאת כבר הסתיימה. בעמוד 8 כתוב שסופרים את 60 הימים מהמאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין המועד שבו הביטול נכנס לתוקף. הפרמיה תהיה של פוליסת ההמשך. מי שלא ביקש בזמן, הזכות פוקעת. סעיף 7 נקרא „ברות ביטוח לפוליסה מהשקל הראשון”, ובעמוד 8 הזכות הזאת מוצגת רק למי שרכש את ההרחבה: „ככל שנרכשה על ידך הרחבה לברות ביטוח”. ביטול השב"ן מופיע גם בסעיף 5.2 כנסיבות אישיות; המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים חלים יחד „יהא המבוטח רשאי לפנות בהודעה שתמסר לחברה תוך 60 יום מיום הפסקת השב"ן” | עמ' 4 · סעיפים 7.1 עד 7.4 |
| חפיפה עם השב"ן | לפי תמצית הפוליסה, חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופת החולים „חלק הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 6 · לוח 1 |
| התכניות שבטבלה אחת | בעמוד 8 מופיעים זה לצד זה המחירים של שלוש תכניות ניתוחים של מגדל. לגיל 41 עד 50: משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ₪: 67.0 ₪; משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית (התכנית הזאת): 83.7 ₪; שקל ראשון ללא השתתפות עצמית: 187.8 ₪ לחודש „ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל דמי הביטוח בש"ח - פרמיה חודשית” | עמ' 8 · טבלת דמי הביטוח |
| טלפון לבירור גובה התשלום | 03-9201010, מוקד מגדל. לפי עמוד 8, פונים אליו כדי לברר את גובה תגמולי הביטוח שבתכנית (הסכומים שנקבעים לפי מחירי הסכם), או בודקים באתר של מגדל. „ניתן לפנות למוקד מגדל, בטלפון 03-9201010” | עמ' 8 · סכומים שאינם בערך נקוב |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר עם מגדל: לא מופיעה במסמך. בודקים מול מגדל.
- האם ניתוח מכוסה כשרק המנתח או רק בית החולים בהסדר: סעיף 8.10 אומר "וגם", וההגדרה וסעיף 2.2 אומרים "ו/או". המסמך לא מיישב.
- כמה זמן לוקח למגדל לתת אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- ניתוח דחוף: המסמך לא מתייחס אליו בנפרד. הכלל הכללי בסעיף 9.2 חל על מי שלא ביקש אישור מראש.
- לפי סעיף 5.3, מגדל משלמת לנותן השירות שבהסדר ולא לכם, גם אם שילמתם לו בעצמכם; הכיסוי יינתן בתשלום לנותן השירות, עד הסכום שלפי ההסדר. המסמך לא אומר איך הכסף ששילמתם חוזר אליכם מנותן השירות.
- ההגדרות "הסדר ניתוח" ו"הסדר התייעצות" מזכירות "השתתפות עצמית ככל שנקבעה", אבל בשום מקום במסמך לא נקבע סכום כזה.
- חריגים: סעיף 8 אומר שהחריגים שבתנאים הכלליים לא חלים על התכנית ובמקומם באים החריגים שבסעיף 8. בתמצית בעמוד 6 כתוב שהחריגים הם לפי סעיף 8 וגם לפי סעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים. התנאים הכלליים לא כלולים במסמך הזה. המסמך לא אומר איזו משתי האמירות קובעת. בסוף התמצית (עמוד 8) כתוב: "כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים". סעיף 8 הוא חלק מתנאי התכנית, אבל המסמך לא אומר במפורש אם גם החריגים שבסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים חלים על התכנית הזאת.
- סכום הביטוח המירבי לטיפול מחליף ניתוח אצל נותן שירות שלא בהסכם: מתפרסם באתר מגדל, לא במסמך.
- איך החלק של השב"ן והתקרה של 1,500 ₪ להתייעצות מחושבים יחד: המסמך לא מראה חשבון.
- מי שביטל את השב"ן: המסמך מזכיר את זה גם בסעיף 5.2 (נסיבות אישיות, מגדל משלמת לפחות את ההפרש) וגם בסעיף 7 (מעבר לפוליסת "מהשקל הראשון"), ולא מסביר איך השניים חלים יחד.
- סעיף 4 אומר שעל שכר המנתח והוצאות הניתוח זכאים לתגמולים "רק במקרים הבאים", ומונה שלושה (4.1 עד 4.3). סעיף 5.3 מתאר תשלום לנותני השירות שבהסדר על ניתוח מכוסה. המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים מתיישבים, למשל בניתוח שהשב"ן מכסה אצל מנתח שבהסדר עם הקופה.
- גם סעיפים 5.1 ו-5.2 מתארים תשלום של מגדל כשהשב"ן לא משתתף: סעיף 5.1 כשהשב"ן לא משתתף במימון לכלל העמיתים (כולל בתקופת אכשרה בשב"ן ואצל חיילים בשירות סדיר), וסעיף 5.2 כשהוא לא משתתף בגלל נסיבות שנוגעות לכם. המקרה העיקרי של סעיף 5.1, כשהשב"ן לא משתתף לכלל העמיתים, קרוב למקרה הראשון של סעיף 4.1. מה שלא נמנה בין שלושת המקרים של סעיף 4 הן התוספות: תקופת ההמתנה בשב"ן וחיילים בשירות סדיר (5.1), ונסיבות שנוגעות לכם (5.2). המסמך לא אומר איך הם מתיישבים עם "רק במקרים הבאים" שבסעיף 4.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 18.30 ₪ |
| 21 עד 30 | 34.50 ₪ |
| 31 עד 40 | 60.40 ₪ |
| 41 עד 50 | 83.70 ₪ |
| 51 עד 55 | 133.70 ₪ |
| 56 עד 60 | 162.80 ₪ |
| 61 עד 65 | 239.10 ₪ |
| מגיל 66 | 372.80 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה בתנאי הפוליסה של מגדל, בעמוד 6, לפי המדד של 15.8.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
יש בפוליסה הזאת השתתפות עצמית?
המסמך לא אומר במפורש "אין השתתפות עצמית". בתנאים אין סעיף שקובע סכום השתתפות עצמית, ובטבלת המחירים בעמוד 8 התכנית מופיעה בעמודה "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית". אם הניתוח מומן דרך השב"ן, מגדל מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה (סעיף 4.2). בהגדרות בעמוד 1 כתוב "למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה", בלי סכום. בודקים בדף פרטי הביטוח ומול מגדל.
המנתח שלי בהסדר עם מגדל, אבל בית החולים לא. זה מכוסה?
המסמך לא עונה על זה בבירור. סעיף 8.10 אומר שהכיסוי קיים "רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי", אבל בהגדרה של "הסדר ניתוח" ובסעיף 2.2 כתוב "ו/או". לפני שקובעים תאריך, מבקשים ממגדל תשובה בכתב על המנתח ועל בית החולים שלכם.
צריך לפנות קודם לקופה?
המסמך לא קובע מה קודם. לפי עמוד 8 פונים לקופת החולים כדי לממש את השב"ן, וגם לחברת הביטוח. לפי סעיף 2.2 הכיסוי הוא מעבר למלוא הזכויות שלכם בשב"ן, ולפי סעיף 2.3 פועלים למימוש מלוא הזכויות בשב"ן ומודיעים למגדל בהקדם. לפי סעיף 9.1 מודיעים למגדל על הניתוח הצפוי ומקבלים ממנה אישור מראש.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
המהדורה הקודמת
קראנו קודם את המהדורה של ינואר 2024. בתנאים של יוני 2024 סעיף 4 נכתב מחדש. בינואר 2024 הוא קבע שמגדל משלמת רק מעבר למלוא הזכויות בשב"ן, אחרי שפניתם לשב"ן. עכשיו הוא קובע שעל שכר המנתח והוצאות הניתוח משלמים רק בשלושה מקרים: כשתכנית השב"ן לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח או כשהמנתח לא בהסדר עם הקופה ונמצא בהסדר עם מגדל; החזר ההשתתפות העצמית בשב"ן; ואביזר שהשב"ן לא מכסה. ההחזר על ניתוח שהשב"ן מימן הוא עכשיו החזר ההשתתפות העצמית בשב"ן, גם כשהרופא לא ברשימת ההסדר של מגדל (קודם: החזר מה ששולם במסגרת השב"ן, אצל נותן שירות שבהסכם). כשהשב"ן לא משתתף לכלל העמיתים, התשלום לפי הסכומים של תכנית "מהשקל הראשון", וזה חל גם על חיילים בשירות סדיר. כשהשב"ן לא משלם בגלל נסיבות אישיות: "לפחות ההפרש". שאר הסעיפים קיבלו מספרים חדשים (החריגים מסעיף 6 לסעיף 8, התביעות מסעיף 7 לסעיף 9). המחירים זהים.