צריך ניתוח, ויש לכם ביטוח ניתוחים משלים שב״ן של כלל? הוא עובד יחד עם קופת החולים: פונים גם לקופה וגם לכלל.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, הכיסוי הזה משלים את השב״ן: כלל משלמת את ההפרש בין מה שהניתוח עלה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב״ן, עד תקרה שקבועה בפוליסה. ניתוח מכוסה רק אצל נותן שירות שבהסכם עם כלל, וכלל משלמת לו ישירות. יש גם עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח בקשר לניתוח.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1כשהרופא אומר שצריך ניתוחפנו גם לקופת החולים וגם לכלל
לפי המסמך, פונים לקופה כדי לממש את הזכויות בשב״ן, ולכלל כדי לממש את הזכויות בפוליסה. כלל משלמת את מה שמעבר למה שמגיע לכם מהשב״ן.
מקור: המסמך של כלל
- 2בקשו מכלל אישור מראש ובכתב
לפני ההליך מודיעים לכלל בכתב ומקבלים ממנה אישור בכתב. מי שלא ביקש אישור: כלל רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת. היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו ביקשתם אישור לפני ההליך.
מקור: המסמך של כלל
- 3בחרו מנתח שבהסכם עם כלל
ניתוח מכוסה רק אצל נותן שירות שבהסכם, וכלל משלמת לו ישירות. על ניתוח לא ניתן לכם החזר כספי. המסמך לא אומר אם גם המנתח וגם בית החולים צריכים להיות בהסכם, לכן שאלו על שניהם.
- 4לפני ההחלטהבדקו מה מגיע לכם על התייעצות
עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח, בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח. אצל רופא שבהסכם כלל משלמת לו ישירות. אצל רופא אחר מקבלים החזר של מה ששילמתם, עד 1,500 ₪, בניכוי מה שמגיע מהשב״ן.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- המנתח ובית החולים שבחרתי בהסכם איתכם?
- איך מבקשים אישור מראש, ותוך כמה זמן עונים?
- מה התקרה שקבועה בפוליסה לניתוח?
- אתם מכסים את ההשתתפות העצמית שאני משלם לקופה על הניתוח?
- מה מגיע לי מהשב״ן על הניתוח הזה, ואצל אילו מנתחים?
על מה לשים לב
- 90 יום מההצטרפות, ו-12 חודשים בהריון או לידה
מקרה שקורה בזמן ההמתנה לא מזכה בתשלום. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה.
- התקרה לא כתובה במסמך
המסמך מזכיר תקרה שקבועה בפוליסה, אבל לא נותן סכום. גם הסכום לטיפול מחליף ניתוח אצל נותן שירות שאינו בהסכם מופיע רק באתר של כלל.
- לפני שעוזבים את השב״ן, שאלו את כלל
הכיסוי הזה בנוי על השב״ן. המסמך לא אומר מה קורה אם עוזבים את השב״ן, או אם השב״ן לא משלם.
מקור: המסמך של כלל
- ניתוחים שהמסמך מוציא
בין השאר: פוריות ועקרות, אסתטיקה שלא נובעת מצורך רפואי, שיניים, השתלת איברים ומצב רפואי קודם. החריג האסתטי לא חל על שיקום השד אחרי כריתה, ועל ניתוח בריאטרי בתנאי ה-BMI שבמסמך.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של כלל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של מאי 2026. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של כלל לניתוחים פרטיים בישראל עובד יחד עם השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים: כלל משלמת את ההפרש בין מה שהניתוח עלה לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד תקרה. הניתוח מכוסה רק אצל מי שיש לו הסכם עם כלל, וכלל משלמת לו ישירות. על ניתוח אין החזר כספי אליכם, ולפני ההליך צריך אישור מראש ובכתב.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
האורתופד אומר שצריך ניתוח בברך, ומציע לעשות אותו אצלו, בבית חולים פרטי. לפני שמוציאים כרטיס אשראי, כדאי לדעת מה כתוב בפוליסה הזאת של כלל: ניתוח מכוסה רק אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל. כלל משלמת לו ישירות, ועל ניתוח היא לא מחזירה כסף לכם.
המסמך שקראנו הוא ה"מידע המהותי" של כלל לתכנית 4253, "ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית)". ארבעה עמודים. הנה מה שכתוב בהם, לפי הסדר שבו תצטרכו את זה.
מה זה "משלים שב"ן"?
שב"ן, כפי שהמסמך כותב, הוא "שירותי בריאות נוספים בקופות החולים". הפוליסה הזאת לא עומדת לבד. היא בנויה לעבוד יחד עם השב"ן.
לפי עמוד 2, כלל משלמת "את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן", עד תקרה שקבועה בפוליסה. את סכום התקרה הזאת המסמך לא נותן. בפועל זה אומר שכשצריך ניתוח, פונים לשני מקומות: לקופת החולים, כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לכלל.
אם אשלם למנתח בעצמי, אקבל החזר?
לפי המסמך, לא. המשפט הזה מופיע מודגש כבר בעמוד הראשון: כשהניתוח נעשה אצל נותן שירות שבהסכם עם כלל, כלומר מי שיש לו הסכם איתה, כלל משלמת לו ישירות, לפי ההסכם, "ולא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח".
ובעמוד 2 כתוב שהכיסוי לניתוח ניתן "באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד". במילים פשוטות: ניתוח מכוסה רק אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל, והכסף עובר מכלל אליו, לא אליכם.
מי נמצא בהסכם, המסמך לא מפרט. הוא גם לא אומר אם צריך שגם המנתח וגם בית החולים יהיו בהסכם. את זה בודקים מול כלל, לפני שקובעים תאריך.
אם אתם כבר באמצע הדבר הזה, עם מכתב הפניה ביד ותור לניתוח, ולא ברור לכם למי פונים קודם: זה מצב מבלבל, ואתם לא צריכים לפתור אותו לבד. כתבו לנו את שם המנתח, בית החולים והקופה שלכם. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור יחד על מה שכתוב בפוליסה שלכם.
מה בדיוק משולם בניתוח?
לפי עמוד 2, הכיסוי כולל שכר מנתח, שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח.
בעמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" כתוב: "כיסוי מלא בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן". בשורה הזאת לא מופיע סכום של השתתפות עצמית.
דוגמה להמחשה, המספרים שלנו ולא מהמסמך: ניתוח שעולה לפי ההסכם 20,000 ₪, והשב"ן אמור לשלם עליו 12,000 ₪. לפי הנוסח הזה, כלל משלמת לנותן השירות את ההפרש, 8,000 ₪, כל עוד הסכום בתוך התקרה שבפוליסה.
דבר אחד המסמך לא אומר במפורש: אם השב"ן גובה מכם השתתפות עצמית משלו, האם כלל מכסה גם אותה. שווה לשאול את זה את כלל לפני הניתוח.
הרופא מציע טיפול במקום ניתוח. זה מכוסה?
יש לזה כיסוי נפרד. המסמך קורא לזה "טיפול מחליף ניתוח", המסמך לא מגדיר מה בדיוק נחשב כזה, ומפנה לסעיף 3.1.3 בפוליסה. הכיסוי כולל את שכר הרופא המומחה, חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה, ואשפוז לתקופת האשפוז בפועל. גם כאן צריך אישור מראש ובכתב, וחלים זמן ההמתנה והחריגים שבהמשך.
כאן, בשונה מניתוח, יש כיסוי גם אצל מי שאין לו הסכם עם כלל:
- אצל נותן שירות בהסכם: "שיפוי מלא", כלומר כלל מכסה את ההוצאה במלואה. לפי עמוד 1, לנותן שירות שבהסכם כלל משלמת ישירות, לפי ההסכם איתו.
- אצל נותן שירות שאינו בהסכם: החזר של מה ששילמתם בפועל, עד סכום שמופרסם באתר של כלל, www.clal.co.il, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. הסכום עצמו לא כתוב במסמך.
ומה עם התייעצות עם רופא על הניתוח?
הפוליסה נותנת עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח, בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח. אם הרופא בהסכם עם כלל, היא משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. אם לא, מקבלים החזר של מה ששילמתם בפועל, "אך לא יותר מ-1,500 ₪", גם כאן בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן.
דוגמה, שוב במספרים שלנו: זו ההתייעצות הראשונה שלכם בשנת הביטוח. שילמתם 1,200 ₪ לרופא שאינו בהסכם, והשב"ן מחזיר לכם עליה 400 ₪. לפי הנוסח, ההחזר מכלל אמור להיות 800 ₪. המסמך לא אומר אם 1,500 ₪ הם לכל התייעצות או לכל השנה, ולכן בהתייעצות נוספת באותה שנה הסכום עלול להיות אחר.
צריך אישור לפני?
כן, ובכתב. לפי עמוד 2, מודיעים לכלל מראש ובכתב שצריך את ההליך הרפואי, ומקבלים ממנה אישור מראש ובכתב.
ומה אם לא ביקשתם? כלל רשאית להוריד מהתשלום. אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו ביקשתם אישור לפני ההליך.
הצטרפתי לא מזמן. אני מכוסה?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו עדיין אין כיסוי, היא 90 ימים. במקרה שנוגע להריון או לידה היא 12 חודשים. ואם המקרה נגרם בגלל תאונה, אין זמן המתנה בכלל.
מה לא מכוסה?
לפי סעיף 6 (עמוד 3): מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בזמן ההמתנה; מלחמה, פעולות איבה ופעילות בעלת אופי צבאי; אירוע גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; ניתוחים בגלל עקרות ופוריות, עיקור מרצון והפלה, חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית; ניתוחים וטיפולים ניסיוניים או למטרות מחקר; ניתוחים אסתטיים ותיקון קוצר ראייה שלא נובעים מצורך רפואי; שיניים וחניכיים, או ניתוח שעושה רופא שיניים; השתלת איברים, כפי שהמסמך מגדיר אותה: ריאה, לב, כליה, לבלב או כבד מאדם אחר, מח עצמות מתורם אחר, או לב מלאכותי; ומצב רפואי קודם, לפי תקנות משנת 2004 שהמסמך מפנה אליהן ולא מפרט.
מתוך החריג האסתטי, שני ניתוחים כן נשארים בכיסוי, בכפוף לשאר התנאים: שיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה) למי שמדד ה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40.
ומי שמשרת בצבא, בסדיר, במילואים או בקבע: השימוש בזכויות כפוף להנחיות הצבא, שעלולות להגביל או למנוע טיפול מחוץ לצבא.
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 1, בלי הנחות ותוספות: עד גיל 20, 19.18 ₪ בחודש; בגיל 41 עד 50, 83.50 ₪; מגיל 66 ומעלה, 372.80 ₪. הטבלה היא למצטרפים עד גיל 70, והסכומים צמודים למדד. המסמך מציין שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, ושתקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
מה לא כתוב במסמך
- האם כלל מכסה את ההשתתפות העצמית שאתם משלמים לשב"ן.
- מה בדיוק נחשב "טיפול מחליף ניתוח".
- מה התקרה בניתוח, ומי ברשימת נותני השירות שבהסכם.
- האם 1,500 ₪ בהתייעצות הם לכל התייעצות או לכל השנה.
- מה קורה אם עוזבים את השב"ן, ותוך כמה זמן מגישים בקשה. המסמך מפנה לתנאי הפוליסה המלאים.
יש לכם ניתוח באופק ואתם רוצים לדעת אם המנתח שבחרתם יעבוד מול הפוליסה הזאת? שלחו לנו את שם המנתח ואת בית החולים, ונבדוק איתכם מה כלל משלמת, ומה נשאר עליכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של כלל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "משלים שב"ן" | כלל משלמת את ההפרש בין ההוצאות בפועל של ניתוח מכוסה לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים), עד התקרה שקבועה בפוליסה. סכום התקרה הזאת לא מופיע במסמך „חברת הביטוח תשלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח פרטי בישראל: מה נכלל | שכר מנתח, שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח „הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה) |
| טיפול מחליף ניתוח בישראל | שכר הרופא המומחה, חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה, ואשפוז לתקופת האשפוז בפועל. אצל נותן שירות בהסכם: "שיפוי מלא", כלומר כיסוי מלא של ההוצאה, וכלל משלמת ישירות לנותן השירות (עמ' 1). אצל נותן שירות שאינו בהסכם: החזר של מה ששילמתם בפועל, עד הסכום שמופיע באתר www.clal.co.il, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן „לנותן שירות שאינו בהסכם - קיים. שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מהסכום שבאתר האינטרנט בכתובת www.clal.co.il, בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: טיפול מחליף ניתוח בישראל (מפנה לסעיף 3.1.3 בפוליסה) |
| התייעצויות בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח | עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח. אצל נותן שירות בהסכם: כלל משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. אצל נותן שירות שאינו בהסכם: החזר של מה ששילמתם בפועל, עד 1,500 ₪, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן „לנותן שירות שאינו בהסכם - שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מ-1,500 ₪, בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: התייעצויות בישראל (מפנה לסעיף 3.1.1 בפוליסה) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה משולם על ניתוח | "כיסוי מלא", בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. בשורה הזאת לא כתוב סכום השתתפות עצמית „כיסוי מלא בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל, "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 ימים; במקרה שנוגע להריון או לידה, 12 חודשים. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה. מקרה שקורה בזמן ההמתנה לא מזכה בתשלום „90 ימים, למעט למקרה ביטוח הנוגע ו/או הקשור להריון או לידה שאז תהא תקופת אכשרה של 12 חודשים. מובהר כי לא תהא תקופת אכשרה למקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה (מפנה לסעיף 5 בפוליסה) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בזמן ההמתנה | אין תשלום על מקרה שקרה לפני יום תחילת הביטוח, אחרי סוף תקופת הביטוח או בתקופת האכשרה „המבטח לא יהא חייב במתן תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו אם מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה” | עמ' 3 · סעיף 6.1 |
| ניתוחים וטיפולים שלא מכוסים | פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות בעלת אופי צבאי; ביקוע או היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה (חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית); ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר או על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל כאלה שדורשים אישור של ועדת הלסינקי עליונה; אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה שלא נובעים מצורך רפואי; שיניים וחניכיים, או ניתוח שעושה רופא שיניים; השתלת איברים (כפי שהמסמך מגדיר אותה, ראו בהמשך) „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או טיפול שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראיה” | עמ' 3 · סעיפים 6.2.1 עד 6.2.7 |
| שני ניתוחים שכן מכוסים למרות החריג האסתטי | ניתוח לשיקום השד אחרי כריתת שד; ניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה) למי שמדד ה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם בעיות של סוכרת או לחץ דם, או למי שמדד ה-BMI שלו גבוה מ-40 „ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40” | עמ' 3 · סעיפים 6.2.5.1, 6.2.5.2 |
| מה נחשב "השתלת איברים" שלא מכוסה | כריתה או הוצאה מהגוף של ריאה, לב, כליה, לבלב או כבד, וכל שילוב ביניהם, והשתלה במקומם של איבר שלם או חלק מאיבר שנלקח מגופו של אדם אחר; השתלה של מח עצמות מתורם אחר; השתלת לב מלאכותי „השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלת לב מלאכותי” | עמ' 3 · סעיף 6.2.7 |
| מצב רפואי קודם | אין תשלום על מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח משנת 2004 ולסעיף חריג מצב רפואי קודם בתנאים הכלליים. הפרטים עצמם לא מופיעים במסמך הזה „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד - 2004 כאמור בסעיף חריג מצב רפואי קודם בתנאים הכלליים” | עמ' 3 · סעיף 6.2.8 |
| בזמן שירות צבאי | בשירות סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות ולהנחיות של הצבא, שמשתנות מעת לעת ועלולות להגביל את החייל או למנוע ממנו טיפול רפואי מחוץ לצבא. מידע על כך יש אצל רשויות הצבא „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל (בלי הנחות ותוספות) | עד גיל 20: 19.18 ₪; 21 עד 30: 34.50 ₪; 31 עד 40: 60.00 ₪; 41 עד 50: 83.50 ₪; 51 עד 55: 133.50 ₪; 56 עד 60: 162.50 ₪; 61 עד 65: 239.10 ₪; 66 ומעלה: 372.80 ₪. הטבלה היא למצטרפים עד גיל 70. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „להלן סכומי הפרמיה החודשית בש"ח עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 70” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| למי פונים כשצריך ניתוח | גם לקופת החולים, כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לכלל, כדי לממש את הזכויות בפוליסה „למימוש כיסוי בגין ניתוח, על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות לחברת ביטוח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה” | עמ' 2 · הערות |
| אין החזר כספי על ניתוח | בניתוח, בטיפול מחליף ניתוח ובהתייעצות אצל נותן שירות בהסכם, כלל משלמת ישירות לנותן השירות, לפי ההסכם איתו. על ניתוח לא ניתן לכם החזר כספי או תשלום כלשהו „ישולמו על ידי המבטח ישירות לנותן השירות בהסכם ובהתאם להסכם עימו, ולא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח |
| אישור מראש ובכתב | מודיעים לכלל מראש ובכתב על הצורך בהליך הרפואי ומקבלים ממנה אישור מראש ובכתב. מי שלא ביקש אישור: כלל רשאית להוריד מהתשלום, אבל לא אל מתחת לסכום שהייתה משלמת אילו ביקשתם אישור לפני ההליך „על המבוטח להודיע למבטח מראש ובכתב על הצורך בביצוע ההליך הרפואי המכוסה על פי פוליסה זו, וכן לקבל את אישורו מראש ובכתב לכיסוי ההליך הרפואי במסגרת פוליסה זו” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח: רק אצל נותן שירות שבהסכם עם כלל | ניתוח מכוסה רק אצל נותן שירות שבהסכם עם כלל. כלל משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן „מובהר כי הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד, באופן שהתשלומים יבוצעו על ידי המבטח ישירות לנותן שירות שבהסכם, בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15.8.2023 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח (וגם עמ' 2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים. שינוי דמי הביטוח, ביטול וסיום מפורטים בתנאים הכלליים, שלא מצורפים למסמך הזה „מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח שמציעות את הפוליסה הזאת מציעות את אותו מוצר „חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים. כלומר, חברות הביטוח שמציעות פוליסה זו מציעות את אותו המוצר” | עמ' 2 · הערות |
| כיסויים חופפים בשב"ן | לפי המסמך, חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| טלפון שירות הלקוחות של כלל | *5454, מוקד שירות הלקוחות של כלל. לפי עמוד 4, מתקשרים אליו אם לא רוצים שכלל תעביר את נתוני הפוליסה ל„הר הביטוח”, או אם לא רוצים שמי שמשלם על הפוליסה של קטין (או, בפוליסה קבוצתית, המבוגר שדרכו הקטין צורף) יוגדר „בגיר לצורך זיהוי” (אפשר גם להוריד טופס מהאתר של כלל). „עליך ליצור עמנו קשר באמצעות מוקד שירות הלקוחות בטלפון שמספרו *5454” | עמ' 4 · העברת נתונים ל„הר הביטוח” |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה בדיוק נחשב "טיפול מחליף ניתוח": המסמך לא מגדיר, ומפנה לסעיף 3.1.3 בפוליסה.
- האם כלל מכסה את ההשתתפות העצמית שאתם משלמים לקופה כשהניתוח נעשה דרך השב"ן: המסמך לא אומר במפורש.
- מה "התקרה הקבועה בפוליסה" בניתוח: המסמך מזכיר אותה ולא נותן סכום.
- מי נחשב "נותן שירות שבהסכם", והאם צריך שגם המנתח וגם בית החולים יהיו בהסכם: המסמך לא מגדיר ולא כולל רשימה.
- האם 1,500 ₪ בהתייעצות אצל מי שאינו בהסכם הם לכל התייעצות או לכל ההתייעצויות בשנה, והאם הניכוי של השב"ן נעשה ממה ששילמתם או מהתקרה: המסמך לא מפרט.
- הסכום המרבי לטיפול מחליף ניתוח אצל מי שאינו בהסכם: המסמך מפנה לאתר של כלל ולא נותן סכום.
- מה קורה אם עוזבים את השב"ן או שהשב"ן לא משלם: לא מופיע במסמך הזה.
- תוך כמה זמן מגישים בקשה או תביעה, ואיך מבקשים את האישור מראש: לא מופיע במסמך הזה, שמפנה לתנאי הפוליסה המלאים.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 19.18 ₪ |
| 21 עד 30 | 34.50 ₪ |
| 31 עד 40 | 60 ₪ |
| 41 עד 50 | 83.50 ₪ |
| 51 עד 55 | 133.50 ₪ |
| 56 עד 60 | 162.50 ₪ |
| 61 עד 65 | 239.10 ₪ |
| מגיל 66 | 372.80 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של כלל על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.8.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
אם אשלם למנתח בעצמי, כלל תחזיר לי?
לפי המסמך, לא. בניתוח כלל משלמת ישירות לנותן שירות שבהסכם איתה, ולא נותנת לכם החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח (עמ' 1, תיאור הביטוח). לכן לפני שמשלמים משהו, פונים לכלל ומבקשים אישור מראש ובכתב (עמ' 2).
יש השתתפות עצמית בניתוח?
בעמוד 2, בשורה של הניתוח, כתוב "כיסוי מלא בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן", בלי סכום השתתפות עצמית. כלומר מנכים את מה שהשב"ן אמור לשלם. האם כלל מכסה גם את מה שאתם משלמים לקופה כהשתתפות עצמית בשב"ן, המסמך לא אומר במפורש.
הרופא הפרטי שאני רוצה להתייעץ איתו על הניתוח לא בהסכם עם כלל. יש החזר?
כן, עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח, בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח: החזר של מה ששילמתם בפועל, עד 1,500 ₪, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן (עמ' 2, מפנה לסעיף 3.1.1). אם הרופא בהסכם, כלל משלמת לו ישירות.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.