נספח 535 של הכשרה הוא כיסוי לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות בישראל, שבנוי מעל השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים. קודם פונים לשב"ן, והכשרה משלימה לפחות את ההפרש בין מה שההוצאה עלתה לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד התקרות שבפוליסה. בשם התכנית כתוב "ללא השתתפות עצמית", ובתנאים אין השתתפות עצמית שמנוכה מהתשלום של הכשרה. על ניתוח שמומן דרך השב"ן, הכשרה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן, גם אם הרופא לא בהסדר איתה. יש שלוש התייעצויות בשנת ביטוח. אצל רופא שלא בהסדר, עד 1,200 ₪ להתייעצות; על התייעצות אצל רופא בהסדר אין בתנאים סכום נפרד, וכדאי לשאול את הכשרה. בגיל 41 עד 50 המחיר הוא 81.46 ₪ לחודש, בלי הנחות ותוספות.
האורטופד אומר שצריך ניתוח בברך. בנספח 535 של הכשרה, "ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית)", התשובה מתחילה בקופת החולים.
למה מתחילים מהקופה?
שב"ן (שירותי בריאות נוספים) היא התכנית הנוספת של קופת החולים. לפי עמוד 1, הכיסויים "הינם רובד משלים לשב"ן".
קודם פונים לקופה לממש את הזכויות בשב"ן (סעיף 5.1). אחר כך הכשרה משלימה לפחות את ההפרש בין מה שההוצאה עלתה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן (סעיף 5.2), עד התקרות שבסעיף 4 (סעיף 5.3).
בשם התכנית כתוב "ללא השתתפות עצמית", ובתנאים אין השתתפות עצמית שמנוכה מהתשלום של הכשרה.
תשלום מגיע על ניתוח, טיפול מחליף ניתוח (טיפול של רופא מומחה במקום ניתוח; סעיף 1.3) או התייעצות, שנעשו בישראל בתקופת הביטוח (סעיף 2, "מקרה הביטוח").
"בהסדר" או "בהסכם" פירושו שלרופא או לבית החולים יש חוזה עם מי שמשלם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). במסמך יש הסדר עם קופת החולים (סעיף 4.1.1) והסדר עם החברה (סעיף 4.1.2). בסעיפים 4.2 עד 4.4 לא כתוב עם מי.
הניתוח נעשה דרך השב"ן. מה הכשרה מחזירה?
לפי סעיף 4.1, במצב הרגיל הכשרה משלמת על ניתוח פרטי בישראל בשלושה מקרים, שניים מהם בניתוח שהשב"ן מממן. במקרים מיוחדים הכלל לא חל (סעיף 4.7, בהמשך).
הראשון: הכשרה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לפי תכנית השב"ן, "אף אם הרופא לא ברשימת ספקי שירות בהסדר עם החברה" (סעיף 4.1.2). לדוגמה (סכום להמחשה בלבד): שילמתם לקופה השתתפות עצמית של 2,000 ₪? הכשרה מחזירה אותם. אם יש לזה תקרה, המסמך לא אומר.
השני: הכשרה משלמת על רכישת אביזר שהשב"ן לא מכסה והפוליסה שלה מכסה (סעיף 4.1.3).
תכנית השב"ן שלכם לא כוללת את הניתוח, או שהמנתח לא בהסדר עם הקופה
המקרה השלישי: הכשרה משלמת על הניתוח עצמו אם תכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי לניתוח, או אם המנתח לא בהסדר ניתוח עם קופת החולים (סעיף 4.1.1).
מה משולם (סעיפים 3.2 ו-3.3): שכר המנתח, ובבית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לניתוח ולאשפוז הנלווה, ובהן רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח.
כמה משולם:
- נותן שירות "שבהסכם": "ללא תקרה", בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן (סעיף 4.2 ולוח 2 בעמוד 6).
- נותן שירות "שלא בהסכם": עד הסכום שהכשרה מפרסמת באתר שלה, בניכוי מה שמגיע מהשב"ן (סעיף 4.3). ניתוח שלא מופיע באתר: לפי הסכום שבאתר לניתוח דומה (סעיף 4.5). הסכומים לא כתובים במסמך.
הלכתי להתייעץ עם מומחה. כמה מקבלים?
שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה, לפני ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או אחריו (סעיפים 1.2 ו-3.1), גם אם בסוף לא עברתם אותו.
אצל רופא שלא בהסדר: עד 1,200 ₪ להתייעצות, ולא יותר ממה ששילמתם (סעיף 4.4). שילמתם 1,500 ₪? עד 1,200 ₪. שילמתם 900 ₪? עד 900 ₪.
בלוח הסיכום בעמוד 6 כתוב "עד 1,200 ₪ לכל התייעצות", בלי לומר אם הרופא בהסדר, ובאותו עמוד: אם יש סתירה בין הלוח לתנאים, "תנאי התכנית יגברו". סעיף 4.2 קובע "ללא תקרה" אצל ספק שירות שבהסכם, בלי לפרט אם גם בהתייעצויות. לפני התייעצות אצל רופא בהסדר, שאלו את הכשרה.
ואם השב"ן לא משלם בכלל?
לפי סעיף 5.4, זכאות בשב"ן היא לא תנאי לכיסוי. שימו לב: בפרק הקודם מדובר בתכנית שב"ן שלא כוללת את הניתוח; כאן השב"ן לא מכסה את המקרה לאף אחד מחבריו. המסמך לא מסביר את ההבדל; בררו מול הכשרה איזה מהם חל עליכם.
- השב"ן לא מכסה את זה לאף אחד מהחברים בו, כולל מקרה בתקופת האכשרה או ההמתנה של השב"ן עצמו (לא של הכשרה), או כשהמבוטח "חייל בשירות סדיר": הכשרה משלמת את ההוצאות בפועל, לפי הסכומים והכיסויים של תכנית הניתוחים שלה "מהשקל הראשון", כלומר תכנית שלא תלויה בשב"ן (זה הסבר כללי, לא מהמסמך; סעיף 4.7), עד התקרות שבסעיף 4 (סעיף 5.4.1).
- השב"ן לא משלם בגלל סיבה שלכם, כמו פיגור בתשלום דמי החבר או ביטול השב"ן: הכשרה משלמת לפחות את ההפרש בין מה שהוצאתם לבין מה שהשב"ן שלכם היה משלם (סעיף 5.4.2). את אופן תשלום ההפרש היא קובעת לפי המידע שלה על ההשתתפות בשב"ן בניתוח כזה (סעיף 4.6).
לא ברור מי משלם מה? זה מבלבל, וזה בסדר. שלחו לנו את שם המנתח, בית החולים והקופה, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
עזבתי את השב"ן. מה קורה לפוליסה?
תוך 60 יום מביטול החברות בשב"ן אפשר לבקש לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה, בלי בדיקה חוזרת של מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה (סעיף 8.1). זה חל גם כשעברתם לשב"ן בקופה אחרת, לתקופת האכשרה שם. סופרים מהמאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין כניסתו לתוקף. הפרמיה: זו שנהוגה בהכשרה ביום המעבר (סעיף 8.3).
אפשר גם לעבור בכל עת לגרסה עם השתתפות עצמית, בלי בדיקה חוזרת של מצב רפואי קודם ובלי אכשרה נוספת (סעיף 9).
כמה זה עולה, ומתי מתחילים לקבל
לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (לוח 1, עמוד 5). מחיר חודשי בלי הנחות ותוספות:
| גיל | מחיר לחודש (₪) |
|---|---|
| 0 עד 20 | 17.83 |
| 21 עד 30 | 33.57 |
| 31 עד 40 | 58.77 |
| 41 עד 50 | 81.46 |
| 51 עד 55 | 130.09 |
| 56 עד 60 | 158.44 |
| 61 עד 65 | 232.64 |
| 66 ומעלה | 362.84 |
המחיר משתנה לפי הגיל, ועלול להשתנות לפי מצב רפואי או הנחה. הסכומים צמודים למדד 13317 נקודות שפורסם ב-15.12.2022 (סעיף 10).
תקופת אכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות שבו עדיין אין כיסוי: 90 ימים, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה, ו-12 חודשים בנוגע להריון או לידה (סעיף 6).
מה לא מכוסה
לפי סעיף 7: מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, חוץ מהפלה מסיבה רפואית; ניתוח או טיפול שלא נובעים מצורך רפואי ונועדו לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראייה; ניתוח או טיפול הקשורים לשיניים או לחניכיים, וניתוחים שמבצע רופא שיניים; השתלת איברים; ניתוחים למטרות מחקר או בטכנולוגיות ניסיוניות; מקרה שנגרם באופן ישיר ממלחמה, פעולות איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי; אירוע גרעיני, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי; ומצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות משנת 2004 שהמסמך לא מפרט.
שני ניתוחים לא נכללים בחריג האסתטי: שיקום שד אחרי כריתה, וניתוח בריאטרי (לטיפול בהשמנה; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40 (סעיף 7.3).
מה לא כתוב במסמך
- מי הרופאים ובתי החולים שבהסכם, והסכומים שהכשרה מפרסמת באתר.
- אם יש תקרה להחזר ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן.
- איך מגישים תביעה, ואם צריך אישור מראש.
- מה קורה אם עברו 60 הימים לבקשת המעבר לפוליסת "מהשקל הראשון".
- כמה תעלה פוליסת "מהשקל הראשון" או הגרסה עם השתתפות עצמית.
מתכננים ניתוח ולא בטוחים מה הקופה תשלם ומה הכשרה תשלים? כתבו לנו מה אמר הרופא, ונעבור איתכם על המקרה.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "משלים שב"ן" | הפוליסה בנויה כשכבה שמעל השב"ן (שירותי בריאות נוספים, התכנית הנוספת של קופת החולים). הכיסויים ודמי הביטוח נקבעו בהתחשב בזכויות שיש לכם בשב"ן „מובהר, כי הכיסויים הביטוחיים בפוליסה הינם רובד משלים לשב"ן” | עמ' 1 · מבוא |
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שנעשה בישראל בתקופת הביטוח, או התייעצות שנעשתה בישראל בתקופת הביטוח „מקרה הביטוח הינו ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח” | עמ' 2 · סעיף 2 |
| מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי או סדרת טיפולים שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, שלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח „טיפול רפואי או סדרת טיפולים שמבצע רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח” | עמ' 1 · סעיף 1.3 |
| מה נחשב "ניתוח" | פעולה פולשנית-חדירתית דרך רקמות לטיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות, כולל פעולה בלייזר, לאבחון או לטיפול, הראיית איברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וריסוק אבני כליה או מרה בגלי קול „פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות” | עמ' 1 · סעיף 1.6 |
| מה נחשב "שתל" | אבזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, איבר מלאכותי, או מפרק מלאכותי או טבעי, שמושתל או מורכב בגוף במהלך ניתוח מכוסה, חוץ מתותבת שיניים ושתל דנטלי „למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי” | עמ' 1 · סעיף 1.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח פרטי: שלושת המקרים הרגילים (חוץ מהמקרים שבסעיף 4.7) | (1) תכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או שהמנתח לא בהסדר ניתוח עם קופת החולים; (2) החזר ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן על ניתוח שמומן דרך השב"ן; (3) רכישת אביזר שהשב"ן לא מכסה והפוליסה מכסה, כשהשב"ן מממן את הניתוח „החברה תשפה את המבוטח בשל ניתוח פרטי בישראל במקרים הבאים בלבד” | עמ' 2 · סעיף 4.1 (סעיפים 4.1.1 עד 4.1.3) |
| החזר ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן | על ניתוח שמומן דרך השב"ן, הכשרה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לפי תכנית השב"ן, גם אם הרופא לא ברשימת נותני השירות שבהסדר עם הכשרה „אף אם הרופא לא ברשימת ספקי שירות בהסדר עם החברה” | עמ' 2 · סעיף 4.1.2 |
| מה משולם בניתוח | שכר המנתח; בבית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית: כל ההוצאות הרפואיות לביצוע הניתוח והאשפוז הנלווה, כולל רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימי אשפוז כולל אשפוז לפני הניתוח „והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום- ניתוח” | עמ' 2 · סעיפים 3.2 ו-3.3 |
| התייעצויות | שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה, לגבי ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, לפניו או אחריו. התייעצות מכוסה גם אם בסוף הניתוח או הטיפול לא בוצע „התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח שההתייעצות נערכה לגביו” | עמ' 2 · סעיף 3.1 (וסעיף 1.2) |
| טיפול מחליף ניתוח לא מבטל את הזכות לניתוח | אם אחרי הטיפול החלופי תצטרכו טיפול נוסף, הזכות לניתוח נשמרת „כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף” | עמ' 2 · סעיף 3.4 |
| שני ניתוחים שלא נכללים בחריג האסתטי | ניתוח שיקום השד אחרי כריתת שד; ניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו בנוסף סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40 „ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם” | עמ' 3 · סעיפים 7.3.1 ו-7.3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה אצל נותן שירות שבהסכם (הסעיף לא אומר עם מי; לפי ההקשר, עם הכשרה) | בלי תקרה, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן „ספק שירות בהסדר – ללא תקרה, בניכוי סך התשלומים שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 6 · סעיף 4.2 ולוח 2 |
| תקרה אצל נותן שירות שלא בהסכם | עד הסכום שהכשרה מפרסמת באתר האינטרנט שלה, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. אם הניתוח או הטיפול לא מופיע באתר: הסכום שמופיע שם לניתוח או טיפול דומה, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות „עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה ובניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 2 · סעיפים 4.3 ו-4.5 |
| תקרה להתייעצות אצל רופא שלא בהסדר | עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, ולא יותר ממה ששילמתם בפועל. בלוח 2 בעמוד 6 כתוב "עד 1,200 ₪ לכל התייעצות" בלי הבחנה בין רופא בהסדר לרופא שלא בהסדר. לפי עמוד 6, כשיש סתירה בין הלוח לתנאים, תנאי התכנית גוברים. בתנאים, על רופא בהסדר אין סכום נפרד להתייעצות „יהיה סכום השיפוי המירבי 1,200 ש"ח לכל התייעצות אצל ספק שירות שלא בהסדר אך לא יותר מהסכום ששולם בפועל” | עמ' 2 · סעיף 4.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | שם התכנית הוא "ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית". בתנאים שבמסמך אין סכום השתתפות עצמית שמנוכה מהתשלום של הכשרה „(ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית)” | עמ' 1 · כותרת המסמך |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 ימים לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. בנוגע להריון או לידה: 12 חודשים. ההמתנה חלה פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח, או התייעצויות תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 3 · סעיפים 6.1 ו-6.2 (וסעיף 1.9) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | לא מכוסים: מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה (חוץ מהפלה מסיבה רפואית); ניתוח או טיפול שלא נובע מצורך רפואי ונועד לאסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה; שיניים וחניכיים, וניתוחים שמבצע רופא שיניים; השתלת איברים; ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר או בטכנולוגיות ניסיוניות; מלחמה, פעולות איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי; ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי „תוכנית ביטוח זו אינה מכסה את המקרים שלהלן” | עמ' 3 · סעיף 7 (סעיפים 7.1 עד 7.7) |
| מצב רפואי קודם | מקרה ביטוח שקרה בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות הפיקוח משנת 2004 שהמסמך מפנה אליהן „מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 7.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל (בלי הנחות ותוספות) | 0 עד 20: 17.83 ₪; 21 עד 30: 33.57 ₪; 31 עד 40: 58.77 ₪; 41 עד 50: 81.46 ₪; 51 עד 55: 130.09 ₪; 56 עד 60: 158.44 ₪; 61 עד 65: 232.64 ₪; 66 ומעלה: 362.84 ₪. המחיר משתנה לפי הגיל הביטוחי לאורך הביטוח, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 5 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| קודם פונים לשב"ן | כשקורה מקרה ביטוח, פונים קודם לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב"ן. אחרי זה הכשרה משלימה לפחות את ההפרש בין מה שההוצאה עלתה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד התקרות שבסעיף 4 (סעיף 5.3) „ישלים המבטח למבוטח לפחות את ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהוא זכאי לקבל על תנאי השב"ן” | עמ' 3 · סעיפים 5.1 עד 5.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | כל הסכומים בתכנית צמודים למדד 13317 נקודות שפורסם ב-15.12.2022 „כל הסכומים המפורטים בתכנית זו צמודים למדד 13317 נק' שפורסם ביום 15/12/2022” | עמ' 4 · סעיף 10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כשהשב"ן לא מכסה את זה לאף אחד מהחברים | אם השב"ן לא מכסה את המקרה לכל החברים בו, כולל מקרה שקרה בתקופת האכשרה או בתקופת ההמתנה של השב"ן (לא של הכשרה), או כשהמבוטח חייל בשירות סדיר: משולמות ההוצאות בפועל, לפי הסכומים והכיסויים של תכנית הניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה (סעיף 4.7), עד התקרות שבסעיף 4 (סעיף 5.4.1) „במקרים בהם השב"ן אינו מכסה את מקרה הביטוח לכלל החברים בשב"ן” | עמ' 2 · סעיפים 4.7 ו-5.4.1 |
| כשהשב"ן לא משלם בגלל סיבה אישית שלכם | פיגור או אי-תשלום של דמי החבר, או ביטול השב"ן: משולם לפחות ההפרש בין מה שהוצאתם בפועל לבין מה שהשב"ן היה משלם. את אופן תשלום ההפרש הכשרה קובעת לפי המידע שיש לה על ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח או בניתוח דומה באותה תכנית שב"ן „ישולם למבוטח לפחות ההפרש שבין סך ההוצאות שהוציא בפועל לבין ההוצאות שהיו משולמות לו” | עמ' 3 · סעיף 5.4.2 (וסעיף 4.6) |
| אם החברות בשב"ן נגמרת | תוך 60 יום מביטול החברות בשב"ן אפשר לבקש לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה, ברצף, בלי חיתום מחדש (בלי שהחברה בודקת אתכם מחדש), בלי בדיקה חוזרת של מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה. זה חל כשהחברות בשב"ן נגמרה ולא חידשתם אותה, וגם לא הצטרפתם לשב"ן בקופה אחרת; כשעברתם לשב"ן בקופה אחרת (לתקופת האכשרה שם, אם יש); או כשאחד הצדדים ביטל את החברות. מועד הביטול: המאוחר מבין הודעת הקופה לבין כניסת הביטול לתוקף. הפרמיה: הפרמיה הנהוגה בהכשרה במועד המעבר. הביטוח החדש מתחיל רטרואקטיבית, מיום ביטול החברות „תוך 60 יום ממועד ביטול חברותו בתכנית השב"ן” | עמ' 4 · סעיף 8 (סעיפים 8.1 עד 8.4) |
| מעבר לגרסה עם השתתפות עצמית | אפשר בכל עת לעבור לפוליסת ניתוחים משלים שב"ן של הכשרה שכוללת השתתפות עצמית, בלי בדיקה חוזרת של מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה נוספת „המבוטח רשאי בכל עת לעבור לפוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן של המבטח, הכוללת השתתפות עצמית” | עמ' 4 · סעיף 9 |
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 5 · לוח 1 |
| פוליסה נוספת עם אותו כיסוי | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 6 · לוח 2, הערות |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים, כלומר החברות שמציעות פוליסה זו מציעות את אותו המוצר „חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים” | עמ' 6 · לוח 2, הערות |
| סתירה בין הגילוי הנאות לתנאים | אם יש סתירה בין הגילוי הנאות (העמודים 5 ו-6) לבין תנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו” | עמ' 6 · לוח 2, הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסכם: לא מופיעה במסמך. בודקים מול החברה.
- הסכומים שהכשרה מפרסמת באתר לניתוחים אצל נותן שירות שלא בהסכם: לא מופיעים במסמך.
- בסעיפים 4.2 עד 4.4 כתוב "בהסכם" או "בהסדר" בלי לומר עם מי ההסכם.
- מה ההבדל בפועל בין תכנית שב"ן שלא כוללת כיסוי לניתוח (סעיף 4.1.1) לבין שב"ן שלא מכסה את המקרה לכלל החברים (סעיף 4.7): המסמך לא מסביר.
- האם יש תקרה להחזר ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן (סעיף 4.1.2): המסמך לא אומר.
- התייעצות אצל רופא שבהסדר: סעיף 4.4 קובע 1,200 ₪ לרופא שלא בהסדר; סעיף 4.2 קובע "ללא תקרה" אצל ספק שירות שבהסכם בלי לפרט אם זה חל על התייעצויות; ובלוח 2 כתוב "עד 1,200 ₪ לכל התייעצות" בלי הבחנה. המסמך קובע שתנאי התכנית גוברים על הגילוי הנאות. כדאי לברר מול החברה.
- האם בהתייעצות מנכים גם את מה שמגיע מהשב"ן: המסמך לא אומר במפורש לגבי התייעצויות.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים צריך ותוך כמה זמן משלמים: לא מופיע במסמך הזה.
- אם צריך אישור מראש מהחברה לפני ניתוח: המסמך הזה לא אומר.
- מה קורה אם לא מגישים את בקשת המעבר לפוליסת "מהשקל הראשון" תוך 60 יום: המסמך לא אומר במפורש.
- מחיר פוליסת "מהשקל הראשון" או של הגרסה עם השתתפות עצמית: לא מופיע במסמך.
- מה נחשב "שירות סדיר" (סעיף 4.7): המסמך לא מגדיר.
- לוח 1 בעמוד 5 מפנה ל"סעיף 1.13" להגדרת תקופת אכשרה. בתנאים שבמסמך ההגדרה מופיעה בסעיף 1.9.
- תנאי חידוש הפוליסה כל שנתיים: המסמך מפנה לסעיף 6 בתנאים הכלליים, שלא נמצאים במסמך הזה.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪17.83 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪33.57 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪58.77 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪81.46 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪130.09 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪158.44 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪232.64 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪362.84 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13317 (15.12.2022). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
יש השתתפות עצמית בפוליסה הזאת?
בשם התכנית כתוב "ללא השתתפות עצמית", ובתנאים שבמסמך אין סכום השתתפות עצמית שמנוכה מהתשלום של הכשרה. מה שכן מנוכה הוא מה שמגיע לכם מהשב"ן (סעיף 4.3 ולוח 2). ואם שילמתם לשב"ן השתתפות עצמית על ניתוח שמומן דרכו, הכשרה מחזירה אותה (סעיף 4.1.2).
המנתח שלי לא בהסדר עם הכשרה. יש כיסוי?
אם הניתוח ממומן דרך השב"ן, הכשרה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן, "אף אם הרופא לא ברשימת ספקי שירות בהסדר עם החברה" (סעיף 4.1.2). אם הכשרה משלמת על הניתוח עצמו אצל נותן שירות שלא בהסכם, היא משלמת עד הסכום שהיא מפרסמת באתר שלה, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן (סעיף 4.3). הסכומים האלה לא מופיעים במסמך.
צריך ללכת קודם לקופת החולים?
כן. לפי סעיף 5.1, כשקורה מקרה ביטוח פונים קודם לקופה כדי לממש את הזכויות בשב"ן. אחרי זה הכשרה משלימה לפחות את ההפרש בין מה שההוצאה עלתה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן (סעיף 5.2), עד התקרות שבסעיף 4 (סעיף 5.3). ולפי סעיף 5.4, זכאות בשב"ן היא לא תנאי לכיסוי: יש מקרים שבהם הכשרה משלמת גם כשהשב"ן לא משתתף בהוצאה.
כמה מקבלים על התייעצות עם מומחה?
יש שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח (סעיף 3.1). אצל רופא שלא בהסדר, עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, ולא יותר ממה ששילמתם (סעיף 4.4). התייעצות מכוסה גם אם בסוף לא עברתם את הניתוח או הטיפול. על התייעצות אצל רופא בהסדר אין בתנאים סכום נפרד; בלוח הסיכום בעמוד 6 כתוב "עד 1,200 ₪ לכל התייעצות", ובמקרה של סתירה המסמך קובע ש"תנאי התכנית יגברו". לפני התייעצות אצל רופא בהסדר, כדאי לשאול את הכשרה כמה תקבלו.
הפסקתי לשלם לשב"ן. מה קורה?
אם השב"ן לא משלם בגלל פיגור בתשלום, אי-תשלום או ביטול החברות, הכשרה משלמת לפחות את ההפרש בין מה שהוצאתם לבין מה שהשב"ן היה משלם (סעיף 5.4.2). אם החברות בשב"ן בוטלה, אפשר לבקש תוך 60 יום לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה, בלי בדיקה חוזרת של מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה (סעיף 8.1). 60 הימים נספרים מהמאוחר מבין הודעת הקופה על ביטול השב"ן לבין היום שבו הביטול נכנס לתוקף, כלומר ממועד ביטול החברות, לא מהיום שהפסקתם לשלם.
מתי מתחיל הכיסוי?
אחרי 90 ימים מההצטרפות, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. בכל מה שקשור להריון או לידה, אחרי 12 חודשים (סעיפים 6.1 ו-6.2).
כמה זה עולה?
לפי לוח 1 בעמוד 5, בלי הנחות ותוספות: למשל 58.77 ₪ לחודש בגיל 31 עד 40, 81.46 ₪ בגיל 41 עד 50, ו-362.84 ₪ מגיל 66. המחיר משתנה לפי הגיל לאורך הביטוח, והוא צמוד למדד.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.