הכיסוי 'טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים' של הראל (תכנית 519, מהדורה 10/2023) מחזיר הוצאות על טכנולוגיה רפואית לטיפול, בארץ או בחו"ל: אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪, טיפולים בתא לחץ, הזרקות לטיפולים רפואיים, טכנולוגיות לטיפול בכאב וטכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית. התקרה היא עד 100,000 ₪ לתקופת ביטוח בסך הכול, לבעיה אחת או לכמה בעיות יחד, ולפי המסמך הסכום מתחדש אחת לשנתיים. ההשתתפות העצמית היא 20% מההוצאה בפועל. אם מקרה ביטוח קורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח, החברה לא משלמת עליו, והפוליסה לא מכסה אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם, וגם לא את המקרים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית.
הרופא הציע אביזר או טיפול, ואתם תוהים אם הביטוח מחזיר
אולי שמעתם את זה מאורתופד, מרופא כאב או מרופא אונקולוג. לפעמים מדובר באביזר רפואי, לפעמים בטיפולים בתא לחץ, בזריקה או בטכנולוגיה לטיפול בכאב. ואז עולה השאלה: יש לי ביטוח לזה?
בהראל יש לזה כיסוי בשם "טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים", תכנית 519, מהדורה 10/2023. גילוי הנאות שלו, כלומר המסמך הקצר שמסכם את תנאי הביטוח ("תמצית תנאי הביטוח", כך כתוב בראשו), הוא שני עמודים בלבד. בראש העמוד הראשון כתוב גם "תכנית טיפולים פרימיום". הנה מה שכתוב בו, ומה שלא.
על מה הכיסוי הזה מחזיר כסף?
לפי תיאור הכיסוי בעמוד 2 (סעיף 3 לתכנית), זה שיפוי, כלומר החזר על הוצאות שהיו לכם בפועל, "עבור הוצאות רפואיות בביצוע טכנולוגיה רפואית לטיפול בארץ או בחו"ל". המסמך מונה חמישה סוגים:
- אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪. אביזר שעולה 500 ₪ או פחות לא נכלל בתיאור הזה.
- טיפולים בתא לחץ.
- הזרקות לטיפולים רפואיים.
- טכנולוגיות לטיפול בכאב.
- טכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית. מחלה אונקולוגית היא מחלת סרטן (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
המסמך לא נותן דוגמאות לאביזרים או לטכנולוגיות, ולא מגדיר מה נחשב "טכנולוגיה רפואית". לפי המסמך, התנאים המלאים והמחייבים נמצאים בפוליסה עצמה.
כמה מזה תשלמו בעצמכם?
ההשתתפות העצמית, החלק שנשאר עליכם, היא "20% מההוצאה בפועל בגין טכנולוגיות רפואיות לטיפול" (עמוד 1, לפי סעיף 3 לתנאי התכנית).
דוגמה שלנו, לא מהמסמך: נניח שאביזר רפואי עולה 10,000 ₪. ההשתתפות העצמית היא 20% מההוצאה בפועל, כלומר 2,000 ₪ עליכם. לפי החשבון שלנו, מה שנשאר לתביעה מהחברה הוא 8,000 ₪. המסמך עצמו לא מראה חישוב כזה, וההחזר כפוף לתקרה ולתנאי הפוליסה המלאים.
ומה התקרה?
בעמוד 2, בטור "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע", כתוב: "עד לסך של 100,000 ₪ לתקופת ביטוח, הן בשל בעיה רפואית או בשל כמה בעיות רפואיות. סכום זה יתחדש אחת לשנתיים."
בפשטות: 100,000 ₪ הם הסכום הכולל לתקופת ביטוח, גם אם ההוצאות נובעות מכמה בעיות רפואיות שונות. ובעמוד 1 כתוב שתקופת הביטוח "מתחדשת כל שנתיים", כמפורט בסעיף 10 לתכנית התנאים הכלליים.
המסמך גם אומר: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". כלומר ההחזר נקבע לפי מה שהוצאתם בפועל, ולא לפי סכום קבוע מראש. ההשתתפות העצמית של 20% מההוצאה, שתיארנו למעלה, עדיין חלה.
מתי הכיסוי מתחיל לעבוד?
יש תקופת אכשרה של 90 יום (עמוד 1, לפי סעיף 3 לתנאי התכנית). אכשרה היא זמן המתנה שמתחיל ביום תחילת הביטוח. לפי הערת השוליים בעמוד 1, אם מקרה ביטוח, כלומר האירוע שבגללו מבקשים תשלום, קורה בתוך התקופה הזאת, לא מקבלים עליו תשלום.
ויש עוד דבר שחשוב לדעת לפני שמצטרפים. לפי עמוד 1, הפוליסה לא מכסה "אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם", כלומר מקרה שקשור לבעיה רפואית שהייתה לכם כבר קודם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך; ההגדרה המחייבת נמצאת בפוליסה). היא גם לא מכסה את המקרים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית. מה נחשב מצב רפואי קודם, ומה המקרים בסעיף 4, לא מפורט בגילוי הנאות. המסמך אומר שאפשר לפנות לחברה ולקבל על זה מידע מפורט.
יש לי ביטוח נוסף שמכסה את אותו דבר. אקבל פעמיים?
לא יותר ממה שהוצאתם. בעמוד 2 כתוב: "במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה." המסמך לא מזכיר את השב"ן, הביטוח המשלים של קופת החולים, ולא אומר מה קורה כשיש לכם כיסוי דומה שם.
כמה זה עולה?
בטבלה בעמוד 1 מופיע "מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות", לפי גיל. כמה דוגמאות: 6.83 לילד עד גיל 20, 14.11 בגיל 36 עד 40, 18.55 בגיל 46 עד 50, 27.25 בגיל 56 עד 60, ו-44.38 מגיל 66 ומעלה. ליד המחירים בטבלה לא כתוב מטבע. מתחת לטבלה מצוין "מדד 13396".
המחיר לא קבוע. לפי המסמך, דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל ביום ההצטרפות, ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. הגיל נספר מהראשון לחודש שבו חל יום ההולדת. הדוגמה שבמסמך: מי שמגיע לגיל 40 ב-10.01.2024 נחשב כמי שהגיע לגיל 40 ב-01.01.2024. ועוד משפט מהעמוד: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה".
אם אתם עומדים מול קבלה עכשיו
אם הרופא כבר המליץ על אביזר או על טיפול, או שכבר שילמתם, אל תנחשו לבד אם זה נכנס לאחד מחמשת הסוגים. צלמו את ההמלצה של הרופא, את הקבלה או הצעת המחיר, ואת דף הפוליסה שלכם, ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם ומה הצעד הבא.
מה לא כתוב בגילוי הנאות
- רשימה של אביזרים או טכנולוגיות שמכוסים, או הגדרה של "טכנולוגיה רפואית".
- רשימת החריגים של סעיף 4, והגדרה של "מצב רפואי קודם".
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך אישור מראש לפני הרכישה או הטיפול.
- האם יש הסדר, כלומר הסכם של החברה עם ספקים או נותני שירות מסוימים.
- מה הקשר בין השם "תכנית טיפולים פרימיום" שבראש העמוד לבין הכיסוי הזה.
- גיל הצטרפות מינימלי או מקסימלי.
המסמך עצמו מסתיים במשפט: "התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה."
ומה איתכם?
אולי יש לכם את הכיסוי הזה ולא ידעתם. אולי יש לכם אותו במהדורה אחרת, עם מספרים אחרים. מה הרופא הציע לכם, ומה כתוב בדף הפוליסה שלכם? שלחו לנו, ונבדוק איתכם אחד לאחד.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי | כיסוי להוצאות רפואיות הקשורות בטכנולוגיות רפואיות ואביזרים לטיפול. סוג הביטוח: טיפולים רפואיים „כיסוי להוצאות רפואיות הקשורות בטכנולוגיות רפואיות ואביזרים לטיפול” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תיאור הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| על מה מחזירים | שיפוי (החזר על הוצאה בפועל) על ביצוע טכנולוגיה רפואית לטיפול, בארץ או בחו"ל: אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪, טיפולים בתא לחץ, הזרקות לטיפולים רפואיים, טכנולוגיות לטיפול בכאב, וטכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית „שיפוי עבור הוצאות רפואיות בביצוע טכנולוגיה רפואית לטיפול בארץ או בחו"ל שהינם אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪, טיפולים בתא לחץ, הזרקות לטיפולים רפואיים, טכנולוגיות לטיפול בכאב וטכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה | עד 100,000 ₪ לתקופת ביטוח בסך הכול, לבעיה רפואית אחת או לכמה בעיות רפואיות יחד. לפי המסמך, הסכום מתחדש אחת לשנתיים „עד לסך של 100,000 ₪ לתקופת ביטוח, הן בשל בעיה רפואית או בשל כמה בעיות רפואיות. סכום זה יתחדש אחת לשנתיים.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | 20% מההוצאה בפועל בגין טכנולוגיות רפואיות לטיפול „20% מההוצאה בפועל בגין טכנולוגיות רפואיות לטיפול” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, לפי סעיף 3 לתנאי התכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתגמולי ביטוח „בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, לפי סעיף 3 לתנאי התכנית; הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא מכוסה | אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם, והמקרים המפורטים בסעיף 4 לתכנית (לא מפורטים בגילוי הנאות). אפשר לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 4 לתוכנית זו.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "חריגים בפוליסה" (סעיף 4) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל (ללא הנחות ותוספות; בטבלה לא כתוב מטבע) | ילד עד גיל 20: 6.83; 21 עד 30: 12.45; 31 עד 35: 12.87; 36 עד 40: 14.11; 41 עד 45: 15.86; 46 עד 50: 18.55; 51 עד 55: 21.37; 56 עד 60: 27.25; 61 עד 65: 33.42; 66 ומעלה: 44.38 „מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" |
| איך המחיר משתנה | דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל במועד ההצטרפות ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. יום ההולדת נחשב כאילו חל בראשון לחודש. המחיר עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או עקב מתן הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה החברה מחזירה, ואם יש ביטוח נוסף | החברה משלמת לפי ההוצאות בפועל, עד התקרה, וההשתתפות העצמית של 20% מההוצאה עדיין חלה. אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, "הערות" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מדד | מתחת לטבלת המחירים ובכותרת הסכום המקסימלי מצוין מדד 13396. המסמך לא מציין תאריך למדד „(מדד 13396)” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות הביטוח"; עמ' 2, כותרת הטבלה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, כמפורט בסעיף 10 לתכנית התנאים הכלליים „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לתוכנית תנאים כלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תקופת הביטוח" |
| התנאים המחייבים | גילוי הנאות הוא תמצית. התנאים המלאים והמחייבים הם אלה שבפוליסה „התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה.” | עמ' 2 · סוף המסמך |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אילו אביזרים או טכנולוגיות בדיוק מכוסים, ומה נחשב "טכנולוגיה רפואית": לא מופיע בגילוי הנאות.
- רשימת החריגים של סעיף 4 והגדרת "מצב רפואי קודם": לא מופיעות בגילוי הנאות, שמפנה לחברה למידע מפורט.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- האם יש הסדר, כלומר הסכם של החברה עם ספקים או נותני שירות: לא מופיע במסמך.
- המטבע של המחירים בטבלת עלות הביטוח ותאריך המדד 13396: לא כתובים במסמך.
- הקשר בין הכותרת "תכנית טיפולים פרימיום" לבין הכיסוי הזה: לא מוסבר במסמך.
- גיל הצטרפות מינימלי או מקסימלי, והקשר לשב"ן: לא מופיעים במסמך.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪6.83 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪12.45 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 35 | ₪12.87 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 36 עד 40 | ₪14.11 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 45 | ₪15.86 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 46 עד 50 | ₪18.55 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪21.37 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪27.25 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪33.42 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪44.38 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא המליץ על אביזר רפואי. מגיע לי החזר?
לפי סעיף 3 (עמ' 2), הכיסוי מחזיר על אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪, לטיפול, בארץ או בחו"ל. ההשתתפות העצמית היא 20% מההוצאה בפועל, והתקרה היא עד 100,000 ₪ לתקופת ביטוח. מקרה ביטוח שקורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח לא מזכה בתשלום, והפוליסה לא מכסה אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם, וגם לא את המקרים שבסעיף 4 לתכנית. גילוי הנאות לא מפרט אילו אביזרים בדיוק מכוסים.
אני צריך טיפולים בתא לחץ. זה בכיסוי?
טיפולים בתא לחץ מופיעים ברשימה שבסעיף 3 (עמ' 2). ההשתתפות העצמית היא 20% מההוצאה בפועל, והתקרה היא עד 100,000 ₪ לתקופת ביטוח. מקרה ביטוח שקורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח לא מזכה בתשלום. הפוליסה לא מכסה אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם, וגם לא את המקרים שבסעיף 4 לתכנית. הכול בכפוף לתנאי הפוליסה המלאים.
יש לי עוד ביטוח שמכסה את זה. אקבל פעמיים?
לא מעבר למה שהוצאתם. לפי עמ' 2, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תהיו זכאים להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.